Артериальная гипертония у пожилых людей. Гипертония у пожилых людей — как бороться с недугом

Заболевание гипертония чаще отмечается у пожилых людей, потому как у них больше факторов риска ее развития. Патология в преклонном возрасте имеет несколько особенностей течения. То же касается лечения гипертонии, ведь у большинства пожилых есть и другие заболевания. Совместный прием нескольких лекарств бывает опасен для здоровья, поэтому каждое средство подбирают тщательно. Препараты назначают из разных групп в зависимости от механизма развития гипертонии. Неплохой эффект приносит и фитотерапия, но она только дополняет основное лечение.

Что такое гипертония у пожилых людей

В медицине гипертонией называют стойкое повышение систолического и диастолического артериального давления (АД). Эта патология характерна для разных людей, но чаще от нее страдают пожилые. Гипертония у них является тем же заболеванием, что и у лиц среднего возраста, но имеет несколько особенностей протекания. Кроме того, стареющих людей лечить от высокого давления сложнее. Это связано с особенностями здоровья в преклонном возрасте. К ним относят следующее:

1. Сосуды повреждаются быстрее из-за повышенной хрупкости. Им сложнее подстроиться под резкие перепады давления, поэтому есть риск кровоизлияний.
2. У некоторых больных наблюдаются атеросклеротические повреждения эндотелия. Это приводит к повышению сосудистого тонуса.
3. Из-за повышенной жесткости и хрупкости сосуды теряют свою эластичность.
4. Повышенное давление часто связано с работой почек и надпочечников.

Признаки болезни

Гипертоническая болезнь у пожилых людей представляет собой защитную реакцию организма, которая необходима для кровоснабжения тканей. Из-за изменений сосудов сердце начинает сильнее толкать по ним кровь, что приводит к снижению их тонуса. На фоне этого уменьшается количество вырабатываемого почками ренина, регулирующего уровень давления. В организме больше удерживается натрия и калия. Все это является общими причинами увеличения объема циркулирующей крови и гипертонии.

В норме в возрасте 60-70 лет нормальным является давление 130/80 мм рт. ст., в 70-80 лет – 140/85 мм рт. ст., в 80-90 лет – 140/90 мм рт. ст. Диагноз гипертония у пожилых людей ставится при повышении этих показателей более 155/95 мм рт. ст. Признаками этого заболевания у пожилых являются:

• боль в области затылка;
• мигрень;
• головокружение;
• сердечная боль;
• усталость;
• утомляемость;
• пульсация и тяжесть в голове;
• шум в ушах;
• тремор рук;
• расстройство сна;
• двоение в глазах;
• усиленное сердцебиение;
• отеки кистей, стоп;
• онемение конечностей;
• одышка при физической нагрузке, а затем и в покое.

Стадии развития

Одна из классификаций гипертонии выделяет несколько стадий ее развития. На каждой из них повышенное давление имеет определенную степень тяжести, способы лечения и осложнения. Список стадий включает:

1. Первую. Сопровождается кратковременным повышением артериального давления. Состояние приходит в норму после устранения причины развития гипертонии.
2. Вторую. В этом случае артериальное давление повышается стабильно, поэтому для лечения необходим прием медикаментов.
3. Третью. На последней стадии возможно развитие осложнений, включая нарушения функций сердца, кровеносных сосудов, почек, головного мозга. У пожилых отмечается преимущественно доброкачественное течение болезни, т.е. длительно развивающееся. Здесь не обойтись без стационарного лечения.

Осложнения

Гипертония не только ухудшает качество жизни пожилых пациентов, но и приводит к некоторым опасным осложнениям на разные органы и иногда даже смерти. В список последствий от этого заболевания входят:

• инфаркт миокарда;
• гипертоническая энцефалопатия;
• инсульт;
• сердечная недостаточность;
• ретинопатия;
• расслаивающая аневризма аорты;
• почечная недостаточность;
• приступы гипертонического криза.

Лечение

В течение длительного времени считалось, что эффективного лечения гипертонии для пожилых людей не существует. Такое ошибочное мнение было связано с тем, что с возрастом высок риск развития побочных реакций на препараты. Затем были проведены крупные научные исследования, благодаря которым выяснили, что лечение может принести положительный эффект. При грамотно назначенной схеме терапии риск побочных эффектов сведен к минимуму.

Основной целью лечения выступает улучшение качества жизни пациентов и ее продление. Обязательным является прием препаратов, снижающих давление, но этого недостаточно. В целом нормализовать состояние и справиться с гипертонией помогают и некоторые народные средства, но они используются в качестве вспомогательного метода. Дополнительно больному требуется изменить образ жизни:

• рекомендуется больше гулять пешком, в парках;
• обязательно необходимо исключить курение и алкогольные напитки;
• избегать стрессов;
• соблюдать особую диету.

Лекарство от давления для пожилых людей

Основным критерием для выбора препарата является совместимость с другими лекарствами и отсутствие множества побочных эффектов. Это объясняется тем, что у большинства пожилых после обследований обнаруживаются другие заболевания, которые тоже лечат медикаментами. Определенное средство назначают только после анализов, которые необходимы для диагностики причины патологии. Медикаментозная терапия имеет несколько принципов:

• курс лечения начинают с малых доз, после чего ее постепенно повышают;
• на фоне приема лекарств необходим контроль за работой почек, балансом электролитов и воды;
• при возрасте больного больше 60 лет лечение может занять несколько месяцев;
• у пожилых людей иная степень распределения, всасывания и выведения лекарства, поэтому может потребоваться корректировка дозы;
• препарат выбирают с учетом имеющихся заболеваний;
• при ишемической болезни сердца нельзя снижать давления до нормы;
• измерение давления производят в вертикальном и горизонтальном положениях.

Эти правила используются при лечении любыми средствами от гипертонии. Препараты разделяются на несколько категорий: длительного или короткого действия, сильные и более слабые. Основная классификация медикаментов проводится по механизму снижения давления. По этому критерию можно выделить следующие группы препаратов от гипертонии:

1. Диуретики. Обладают мочегонным эффектом, выводят из организма лишнюю жидкость, в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови и снижается давление. Диуретики предпочтительнее для пожилых.
2. Антагонисты ионов кальция. Тормозят проникновение этого микроэлемента в клетки сосудов и сердце. Из-за высокого уровня кальция происходит усиленное сокращение данных органов, из-за чего повышается АД.
3. Бета-блокаторы. Устраняют отрицательное влияние вегетативной нервной системы на сердце, ослабляют периферический тонус сосудов, снижают необходимость в кислороде. Назначаются, если у пациента ишемия, инфаркт миокарда или другие проблемы с сердцем.
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Блокируют указанное вещество, которое стимулирует выработку ангиотензина, повышающего давление.
5. Альфа-адреноблокаторы. Приносят хороший эффект при лечении мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Препараты блокируют альфа-адренорецепторы в стенках сосудов, что приводит к их расширению и уменьшению АД.

Диуретики

Лечение гипертонии у пожилых людей на ранних этапах проводится диуретиками. Это более безопасные и эффективные препараты. Действие диуретиков заключается в повышении объема жидкости, которая выводится с мочой. В результате увеличивается просвет сосудов, снижается отечность их стенок. Среди диуретиков часто назначаемыми являются:

1. Гидрохлортиазид. Назван по одноименному активному компоненту в составе. Обладает диуретическим свойством, относится к категории препаратов средней силы и продолжительности действия. Показания к использованию: отеки различного генеза, гипертензия, нефрогенный сахарный диабет. Дозировка составляет 25-50 мг. Для стойкого эффекта необходимо принимать в течение 3-4 недель. Гидрохлортиазид противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета, анурии, тяжелой почечной недостаточности, подагре, болезни Аддисона. Список побочных эффектов лучше уточнить в инструкции, потому как они многочисленны. Плюс медикамента в быстром развитии эффекта – уже через 2 часа.
2. Индап. Содержит индапамид – вазодилататор и диуретик. Лечебный эффект – гипотензивный, обусловленный нарушением реабсорбции ионов натрия в петле Генле. Индап имеет одно показание к применению – артериальная гипертензия. Принимают средство внутрь по 1,25-2,5 мг ежедневно. При отсутствии эффекта спустя 4-8 недель к лечению добавляют другой медикамент. Индап противопоказан при анурии, гипокалиемии, заболеваниях почек, печени. Побочные реакции проявляются со стороны пищеварительной, нервной, дыхательной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. Плюс Индапа – не влияет на углеводный и липидный обмен.

Антагонисты ионов кальция

Эти препараты от повышенного давления для пожилых расслабляют сосуды за счет уменьшения количества всасываемого кальция. В данной группе существуют средства как кратковременного, так и пролонгированного действия. Самыми эффективными считаются блокаторы кальциевых каналов второго поколения, потому как они отличаются замедлением высвобождения активных веществ. Среди таких выделяются Нифедипин, Дилзиатем, Кордафлекс и следующие препараты:

1. Галлопамил. Включает одноименный активный компонент. Используется при стенокардии, трепетании предсердий, артериальной гипертензии, наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, инфаркте миокарда, мерцательной аритмии. Дозировка подбирается индивидуально. После приема могут развиться тошнота, головная боль, заторможенность, утомляемость, брадикардия. Плюс Галлопамила – развитие эффекта спустя 1-2 ч после приема. К его противопоказаниям относят сердечную недостаточность, гипотензию, кардиогенный шок, недостаточность печени и почек, аортальный стеноз, дигиталисную интоксикацию.
2. Клентиазем. Это антагонист кальция второго поколения. Его предшественником выступает Дилзиатем. Клентиазем показан при стенокардии, аритмии, гипертензии. Одноименный компонент в составе лекарства обладает антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным действиями. К противопоказаниям относятся гипотензия, почечная недостаточность. Преимуществом выступает повышенная длительность действия. Дозировка составляет 30 мг 3-4 раза в день. Побочные реакции стоит изучить в подробной инструкции к препарату, потому как они представлены большим списком. Аналогичным действием обладает препарат Верапамил.

Бета-блокаторы

Лекарства из категории бета-блокаторов назначаются пациентам, перенесшим инфаркт. Также они актуальны при хронических запорах, сахарном диабете и циррозе печени. Действие бета-блокаторов заключается в угнетении гормонов, уменьшающих просвет сосудов. Эти препараты бывают неселективными (Бисопролол, Метопролол, Атенолол, Бетаксолол) и селективными (Анаприлин, Коргард 80, СотаГексал). Среди указанных медикаментов можно выделить особенно эффективные:

1. Атенолол. Назван по действующему веществу, обладает гипотензивными, антиангинальными и антиаритмическими свойствами. Показания к лечению Атенололом: гипертонический криз, артериальная гипертония, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, нейроциркуляторная дистония, абстинентный синдром, тремор, ажитация. Начальная дозировка составляет 25-50 мг. Спустя неделю ее увеличивают на 50 мг. Атенолол запрещен при выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, кардиомегалии, приеме ингибиторов МАО, SA-блокаде. Побочные реакции затрагивают пищеварительную, дыхательную, нервную, сердечно-сосудистую системы, органы чувств, кожные покровы. Плюс Атенолола – его прием повышает выживаемость пациентов после инфаркта миокарда.
2. Пропранолол. Это медикамент, проявляющий противоангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действия. Его используют при синусовой тахикардии, стенокардии напряжения, наджелудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, эссенциальном треморе, артериальной гипертонии, тревожности, феохромоцитоме. Побочные реакции и противопоказания Пропранолола лучше уточнить в инструкции к нему, потому как они многочисленны. Преимущество медикамента в коротком, но быстром действии. Максимальная концентрация достигается спустя 1,5-2 ч после приема.

Ингибиторы АПФ

Общими показаниями к применению ингибиторов АПФ являются стенокардия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, бронхиальная астма на фоне высокого АД. Такие лекарства при гипертонии в пожилом возрасте блокируют действие фермента, который способствуют преобразованию ангиотензина в ренин. Последнее вещество вызывает сужение сосудов, что повышает давление. Описанным эффектом обладают:

1. Каптоприл. Содержит одноименное вещество с гипотензивным эффектом. Его плюс в быстром всасывании из пищеварительной системы, поэтому в крови вещество регистрируется уже через 30-90 минут. Каптоприл показан при злокачественной гипертонической болезни, почечной гипертензии, эссенциальной и вторичной гипертонии. При гипертоническом кризе необходимо положить таблетку 25 мг под язык. Средняя дозировка Каптоприла для лечения гипертонии составляет 12,5 мг 3 раза в день. Список противопоказаний и побочных реакций включает много позиций, поэтому их стоит изучить в подробной инструкции к лекарству. Аналогичным действием обладает препарат Зокардис.
2. Лизиноприл. Основным компонентом состава выступает лизиноприла дигидрат. Преимущество его в том, что оно оказывает сразу несколько действий: гипотензивное, вазодилатирующее, натрийуретическое, кардиопротективное. Медикамент показан для лечения хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, острого инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Принимают Лизиноприл однократно – утром по 2,5 мг. Препарат имеет много противопоказаний и побочных эффектов, поэтому перед применением их стоит уточнить в инструкции. Аналогом является Эналаприл, но Лизиноприл эффективнее снижает давление и действует дольше.

Альфа-адреноблокаторы

Применение медикаментов этой категории постепенно прекращают, потому как они имеют множество побочных реакций. Эффект от их приема заключается в угнетении в стенках сосудов альфа-адренорецепторов, из-за чего артерии расширяются, а давление уменьшается. Часто применяемым в этой группе ранее был препарат Клофелин, но сегодня он считается устаревшим. Судя по отзывам, давление после его приема через некоторое время вновь повышается. Более современными считаются следующие альфа-адреноблокаторы:

1. Сермион. Содержит ницерголин, улучшающий мозговое и периферическое кровообращение. Дополнительно средство улучшает гемодинамические и метаболические процессы. Сермион показан для лечения хронических и острых церебральных метаболических и сосудистых нарушений, включая артериальную гипертензию, атеросклероз, эмболию, тромбоз сосудов головного мозга, сосудистую деменцию. Дозировка определяется в зависимости от заболевания. Среди противопоказаний отмечаются выраженная брадикардия, нарушение ортостатической регуляции, острые кровотечения, перенесенный инфаркт миокарда. После приема таблетки возможны бессонница, сонливость, жар, головокружение, диспепсия. Преимущество Сермиона в быстром развитии эффекта. Аналоги: Бутироксан, Дитамин – но эти препараты продаются не во всех аптеках.
2. Урорек. Основан на силодозине. Препарат показан для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Он снижает раздражение, обструкцию. Суточная дозировка составляет 8 мг 1 раз в день. к противопоказаниям относят недостаточность печени или почек тяжелой степени. Из побочных реакций отмечаются головокружение, ортостатическая гипотензия, ретроградная эякуляция, тошнота, диарея, сухость во рту. Плюс Урорека – его можно комбинировать со многими другими препаратами или использовать в качестве монотерапии.

Современные лекарства от гипертонии для пожилых

Отличием лекарств нового поколения является сниженное количество побочных эффектов. Это достигается за счет включения в одно средство нескольких активных компонентов. В результате удается снизить их дозировку, благодаря чему риск побочных реакций уменьшается. Кроме того, комбинированное лекарство позволяет действовать на несколько механизмов развития гипертонии. В категорию «современные препараты для снижения давления у пожилых людей» можно включить следующие средства:

1. Рениприл. Содержит эналаприл, поливинилпиридон. Медикамент проявляет диуретическое и антигипертензивное действия. Показанием к применению выступает артериальная гипертензия. При умеренной ее степени назначают по 10 мг/сут. Рениприл противопоказан при чувствительности к сульфаниламидам, заболеваниях почек, патологиях печени, первичном гиперальдостеронизме, трансплантации почек в анамнезе. Из побочных реакций отмечаются снижение аппетита, головкружение, головная боль, диспепсия, панкреатит, желтуха, фотосенсибилизация, артрит, нарушения слуха или зрения. Большой плюс Рениприла в доступной цене.
2. Нолипрел. Плюсом этого медикамента считается его мягкое действие. Состав средства включает индапамид и периндоприл. Этими веществами обусловлены диуретический и ингибирующий АПФ эффекты. Нолипрел используется при эссенциальной гипертензии и для профилактики микрососудистых осложнений. Принимают таблетки по 1 штуке ежедневно. Однократный прием и считается преимуществом Нолипрела. Противопоказано средство при недостаточности почек и печени, гипокалиемии, стенозе почечных артерий, ангионевротическом отек в анамнезе. Негативные реакции Нолипрела проявляются по отношению к мочеполовой, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной системам.

Диетическое питание

Эффективность медикаментозной терапии зависит и от питания пациента. Страдающим от гипертонии показана низкоуглеводная диета, которая является профилактикой ожирения и увеличения уровня холестерина. Для этого из рациона исключают картофель, белую муку, сахар. Запрещено употреблять и следующие продукты:

• с кофеином;
• хлебобулочные и кондитерские изделия;
• субпродукты;
• газировку;
• жирное мясо и рыбу;
• соленые, острые продукты;
• колбасные изделия;
• копчености;
• консервы;
• грибы.

Обязательно необходимо ограничить употребление соли, лучше вовсе ее исключить. Это поможет уменьшить отеки и понизить давление. Полезными при гипертонической болезни являются следующие продукты:

• супы на овощном и нежирном мясном бульоне;
• черствый хлеб;
• маложирная рыба;
• постная телятина и говядина;
• мясо индейки, куриное без кожи;
• морепродукты с йодом, включая кальмаров, морскую капусту;
• молочные продукты с низким процентом жирности;
• куриные яйца;
• листовая зелень;
• нежирный сыр;
• сухофрукты;
• зелень;
• малосладкие фрукты и ягоды;
• овощи – кабачок, топинамбур, тыква.

Народные методы лечения гипертонии в пожилом возрасте

Основой лечения являются только медикаменты. Народные рецепты могут выступать вспомогательным методом терапии. Используются отвары, настои на боярышнике, пустырнике и других лекарственных травах. Полезны при гипертонии и овощные соки, мед, некоторые ягоды. Эффективными считаются следующие натуральные средства:

1. Измельчить 2 ч.л. рябины. Постепенно залить стаканом кипятка. Через полчаса процедить. Пить средство по 5-6 ст.л. до 3 раз каждый день.
2. Свеклу натереть, отжать из нее сок. Разбавить водой в соотношении 5:1. Употреблять такой свекольный сок каждое утро натощак.
3. Взять цедру одного лимона, натереть. Добавить к ней 0,5 стакана меда, 1 ст.л. клюквы и половину столовой ложки измельченного шиповника. Все перемешать. Принимать средство утром и вечером по 1 ст.л.

Профилактика

Для больного гипертонией важен психологический комфорт. Ему нужно избегать депрессий, конфликтных ситуаций, ссор и других выяснений отношений. В семье необходимо стараться поддерживать доброжелательную обстановку. Среди других мер профилактики гипертонической болезни выделяются:

• активный режим дня с прогулками в парковых зонах;
• полноценный сон и отдых;
• оздоровительная гимнастика, обговоренная с врачом;
• полный отказ от алкоголя и курения;
• ограничение дневной калорийности пищи;
• исключение животных жиров, соли, острых приправ;
• своевременное лечение хронических заболеваний.

Видео

Пожилые пациенты требуют особого подхода при лечении гипертонии. У них, как правило, есть и другие заболевания, кроме повышенного кровяного давления. Они обычно уже принимают много лекарств от этих заболеваний. Совместное воздействие лекарств от гипертонии и прочих лекарств на организм пожилого пациента может оказаться негативным.

Если у пожилого человека есть трудности с памятью и концентрацией внимания, то ему нелегко будет соблюдать режим приема таблеток в домашних условиях. Это особенно касается тех пациентов, у которых нет помощи от родственников.

Проблемы с сосудами вызывают специфические явления постуральной гипертонии и «псевдогипертонии» у пожилых людей. Подробнее обо всем этом вы можете прочитать на нашем сайте в статьях в рубрике «Гипертония у пожилых людей».

Тем не менее, вопреки расхожему мнению, лечение гипертонии у пациентов пожилого возраста может принести большую пользу. Представляем вашему вниманию таблицу эффективности различных лекарств от гипертонии для лечения пожилых пациентов. Данные получены по результатам 1 года терапии группы больных, состоявшей из 1292 мужчин с гипертонией I и II стадии.

Лечение гипертонии у пожилых людей: особенности и основные принципы

Лечение гипертонии у пожилых людей, когда анамнез отягощен множеством диагнозов, многие из которых вызваны нелеченым высоким давлением. представляет собой уже борьбу за жизнь.

Повышенное давление в современном обществе – явление более чем распространенное. Настолько, что к этому показателю нездоровья некоторые люди относятся легкомысленно, перебиваясь приемом гипертензивных средств от случая к случаю.

В старшем возрасте нередко приходится расплачиваться за допущенную небрежность по отношению к своему здоровью.

Об особенностях почтенного возраста

По мере старения в организме происходят необратимые изменения, некоторые из них оказывают прямое воздействие на артериальное давление. В первую очередь это касается кровеносных сосудов и почек. Что же происходит?

1. Потеря упругости и эластичности; сосуды становятся все более жесткими (ригидными). Метаболические проблемы на фоне постоянного высокого давления дополнительно приводят к нарушению их функций и строения (ангиопатии). Поврежденные хрупкие сосуды уже не могут приспосабливаться к скачкам давления крови на их стенки. И всегда существует риск кровоизлияния.
2. Сужение просвета кровеносных сосудов (вазоконстрикция) различного патогенеза.
3. Повышение сосудистого тонуса на фоне атеросклеротических повреждений эндотелия.
4. Снижение активности гормона почек ренина в плазме с одновременным усилением выработки гормона надпочечников альдостерона; его избыток повышает концентрацию ионов натрия в плазме (гипернатриемию), что в итоге приводит к задержке воды почками и повышению давления.

При таком комплексном износе организма к старости лечение гипертонии не может сводиться к одному снижению АД. Нужно одновременно предотвратить поражение органов, которые могут стать мишенью при очередном его «выстреле». Прежде всего, сердца, головного мозга, почек, органов зрения.

Лечение гипертонии у пожилых людей предполагает выбор эффективных гипотензивных средств, замедляющих прогрессирование побочных заболеваний вплоть до полного устранения риска их развития.

Речь идет об инфарктах и микроинсультах, приводящих к снижению интеллекта (деменции), памяти, внимания, остроты зрения, а также почечной недостаточности.

В этом смысле опасным для жизни считается верхнее, систолическое давление, его иногда называют сердечным, что не совсем верно, поскольку в его создании участвуют и крупные артерии.

Лечить или не лечить?

Долгое время считалось, что активно лечить медикаментами артериальную гипертонию (АГ) у лиц старшей возрастной группы нецелесообразно ввиду развития побочных реакций на антигипертензивные средства. И врачи лишь наблюдали своих пациентов.

Но проводимые крупные научные исследования на предмет переносимости лекарственной терапии и ее влияния на частоту осложнений показали, что при грамотном назначении препаратов больным АГ инсульты сокращаются на 40%, а сердечнососудистые осложнения — на 30%.

При обнаружении артериальной гипертонии у пациентов от 60 лет, им должны быть сделаны соответствующие назначения, которые улучшат качество жизни и прогноз.

А если пожилой человек гипертоник «со стажем», то сводить на нет ранее регулярный прием лекарств, снижающих давление, нельзя категорически.

Именно продление жизни и ее качественный уровень являются конечной целью лечения систолической гипертонии у пожилых.

Основные принципы лечения медикаментами

Во избежание развития мозговой или почечной недостаточности систолическое АД необходимо снижать постепенно с 10-15% до 30%.

У больных старше 60 лет показатель должен опускаться до желаемого уровня за несколько недель или даже месяцев.

При ишемической болезни сердца давление до нормы снижать нельзя, иначе можно спровоцировать ухудшение коронарного кровообращения.

Начальная доза антигипертензивных препаратов должна быть низкой, повышается дозировка с осторожностью.

Согласно гериатрической практике медикаменты подбираются индивидуально с учетом существующего «букета» заболеваний.

Контрольные замеры давления в положениях лежа и стоя должны быть регулярные.

Необходимо следить за состоянием почек (балансом воды и электролитов), а также углеводным обменом.

У пожилых может отличаться эффективность препаратов. Возрастные изменения индивидуально влияют на фармакокинетику (всасывание, распределение, выведение и т.д.) гипотензивных средств, поэтому требуется их корректировка.

В условиях характерных особенностей возрастной категории больных АГ максимальный эффект можно ожидать от следующей группы антигипертензивных препаратов:

• диуретики;
• антагонисты кальция (АК);
• ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ).

Диуретики

Диуретики в этом списке являются средством первого ряда.

Их эффективность доказана, они хорошо переносятся, благотворно влияют на сердечно-сосудистую систему, снижая частоту ишемии и инсультов.

Каждый третий в мире больной АГ получает диуретик.

Российскому потребителю наиболее известны гидрохлортиазид и индап. Характеристика последнего как диуретика выбора объясняется в первую очередь положительным воздействием на сосуды и уже вторично — как непосредственно мочегонного средства.

Терапевтическая доза составляет 2,5 мг/сут, прием однократный. Показан больным сахарным диабетом, так как в отличие от традиционных диуретиков не снижает толерантность к глюкозе.

Длительное его применение безопасно ввиду отсутствия электролитных изменений на фоне его приема. Даже у 70-84-летних больных наблюдается положительный результат.

Антагонисты ионов кальция

Лечение гипертонии у пожилых людей препаратами этой группы имеет уже 25-летнюю клиническую практику.

К этой группе относятся препараты краткосрочного и пролонгированного действия.

Если к расслабляющему действию нифедипина (первое поколение АК) есть претензии из-за быстрого расширения просвета кровеносных сосудов (вазодилатации), приводящего к головной боли, приливам, тахикардии, то АК второго поколения лишены многих недостатков.

Это уже ретардные (замедленное высвобождение активного вещества), двухфазные и пролонгированные формы.

Последние предпочтительнее, так как побочные реакции проявляются в 2-3 раза реже по сравнению с обычными таблетками и капсулами. Достоинство современных АК в улучшении гемодинамики и в предотвращении нарушений мозгового кровообращения.

К средствам первого ряда относят амлодипин (монотерапия 5 или 10 мг), нифедипин-ретард (30 мг однократно в сутки), верапамил-ретард (240 мг однократно в сутки), исрадипин (2,5 — 5 мг 1 — 2 раза в сутки).

Бета-блокаторы

Достаточно надежные средства борьбы с гипертензией у людей пожилого и старческого возраста прежде всего перенесших инфаркт миокарда, а также при отсутствии противопоказаний, таких как ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, брадикардия.

Могут стать препаратом выбора при хронических запорах, рефлюкс-гастритах, циррозе печени.

Примеры первого ряд препаратов: атенолол (50 — 100 мг в сутки), пропранолол (20 — 80 мг 2 — 3 раза в сутки), метопролол (100 мг однократно в сутки), бетаксолол (5 — 10 мг в сутки).

Ингибиторы АКФ

Их действие основано на замедлении активности фермента АКФ.

Назначение имеет смысл с целью замедления прогрессирующего поражения почек, развития диабетической нефропатии. Оказывает благоприятное воздействие на мозг и центральную нервную систему.

На фоне торможения активности определенных ферментов, действие которых направлено на разрушение энкефалинов головного мозга, даже очень пожилые люди начинают проявлять интерес к окружающим, общественной жизни, чтению, у них повышается настроение.

Первый ряд включает такие препараты, как аналаприл (5-20 мг), каптоприл (25, 50 мг 2-3 раза в сутки), периндоприл (4 мг 1-2 раза) и др. «прилы».

Альфа-адреноблокаторы

Лечение гипертонии у пожилых мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы может быть рекомендовано препаратами этой группы. Они способны приостанавливать рост аденомы простаты.

Основной побочный эффект – кратковременная потеря сознания при смене положения с горизонтального на вертикальное и при длительном пребывании в положении стоя.

Медикаментозное лечение, безусловно, даст определенные результаты, но для поддержания давления в пределах допустимых значений чрезвычайно важен здоровый образ жизни.

В следующем видео Академик РАН Мартынов А.И. расскажет об особенностях лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста с учетом современных рекомендаций.

Гипертония у пожилых людей

В этой статье обсуждается выбор лекарства для лечения гипертонии у пожилых пациентов. Люди старшего возраста, страдающие гипертонией, являются категорией больных, к которой у врачей особое отношение. Практика показала, что лекарственное снижение артериального давления у пожилых людей имеет свои особенности, и далее вы узнаете, в чем они заключаются.

Стандартный подход, который используется в отношении пациентов от 30 до 60 лет, может оказаться не эффективным для людей пенсионного возраста. Тем не менее, это ни в коем случае не означает, что пожилым гипертоникам следует махнуть на себя рукой, отказавшись от всякой врачебной помощи. Эффективное лечение гипертонии у пожилых людей - реально! Для этого важны грамотные действия врача, жизнелюбие самого пациента, а также поддержка, которую могут оказать его родственники.

Если у пожилого человека, страдающего гипертонией, нет осложнений, рекомендуется начать лечение с тиазидного диуретика, который назначается и молодым людям с подобным состоянием. Однако пожилому человеку сле­дует начинать принимать препарат с половины нормаль­ной дозы. Для большинства пожилых людей оптималь­ной является дозировка 12,5 мг дихлотиазида. Увеличи­вать дозировку до 50 мг необходимо в крайне редких случаях. Если нет в наличии таблеток дозировкой 12,5 мг, следует разламывать 25-мг таблетку на две половинки.

Активность фармакологических средств по снижению артериального давления изменяется в зависимости от возраста больных. Это было подтверждено в исследовании 1991 года. В частности, удалось показать, что эффективность тиазидных диуретиков выше у лиц 55 лет и старше, чем у более молодых больных. Поэтому диуретики в малых дозах особенно показаны для лечения пожилых больных, страдающих гипертонией. Хотя у пожилых людей зачастую высокий уровень хо­лестерина и других вредных жиров в крови (например, триглицеридов), это не обязательно препятствует приему небольших доз тиазидного диуретика (в больших дозах повышающего уровень холестерина в крови). По всей видимости, прием тиазидного диуретика в малых дозах будет оказывать незначитель­ное влияние на уровень холестерина.

Если в организме низкий уровень калия или натрия либо высокий уровень кальция, тиазидный диуретик мож­но принимать в сочетании с калийсберегающим препара­том. Пожилым людям не рекомендуется употреблять до­полнительный калий, потому что в их возрасте это вызы­вает две проблемы: им трудно принимать таблетки, к тому же почки не справляются с выведением дополнительного калия из организма.

Антагонисты кальция для лечения гипертонии у пожилых людей

Антагонисты кальция из подкласса дигидропиридинов (нифедипин и его аналоги) вместе с тиазидными диуретиками являются весьма подходящими лекарствами от гипертонии для пожилых пациентов. Дигидропиридиновым антагонистам кальция присущ умеренный диуретический эффект, не приводящий к дальнейшему уменьшению объема циркулирующей плазмы крови, что вообще свойственно старым людям и обычно усиливают диуретики. Антагонисты кальция активны при низкорениновой форме гипертонии, поддерживают почечный и мозговой кровоток. Имеются указания и на то, что лекарства из этого класса могут улучшать свойства аортальной эластической камеры сердца, способствуя тем самым понижению систолического давления, что особенно важно для пожилых больных.

Очередное исследование в 1998 году подтвердило эффективность антагонистов кальция у больных с изолированной систолической гипертонией. Пациентам назначали нитрендипин в качестве монотерапии или в комбинации с эналаприлом или гипотиазидом (12,5-25 мг в сутки). Это позволило отчетливо снизить риск сердечно-сосудистых осложнений: внезапной смерти - на 26%, частоты инсультов - на 44%, общей смертности -на 42%. Несомненно, что диуретики, а также антагонисты кальция улучшают прогноз для пациентов при изолированной систолической гипертонии. Антагонисты кальция являются не только лекарствами от давления, но и эффективными средствами от стенокардии. Правда, больным, у которых гипертония сочетается с ишемической болезнью сердца, следует принимать эти препараты не слишком длительно и лучше с перерывами (паузами).

Хотим обратить внимание читателей этой статьи (это для врачей, пациенты - не занимайтесь самолечением!) на достаточно высокую эффективность антагониста кальция дилтиазема у пожилых больных с гипертонией. Особенно хорошие результаты можно получить, комбинируя дилтиазем с периндоприлом. Уместно рассмотреть еще один важный вопрос. Высказывалось мнение, что антагонисты кальция способствуют развитию онкологических заболеваний у больных старше 65 лет. В широкомасштабном исследовании, длившемся 3 года, эти предположения не получили подтверждения.

Лечение гипертонии у пожилых пациентов с помощью бета-блокаторов

Если пациент не может принимать тиазидный диуре­тик либо по какой-то причине препарат больному не подходит, рекомендуется принимать бета-блокатор. Бета-адреноблокаторы менее эффективны, чем тиазидные диуретики, к тому же они оказывают больше по­бочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы менее эффективны при лече­нии пожилых людей с сердечной недостаточностью, астмой, хроническими заболеваниями легких либо обструктивной болезнью кровеносных сосудов. Однако, если человек прежде принимал тиазидный диуретик, но при этом кро­вяное давление не нормализовалось, дополнительный прием бета-адреноблокатора зачастую способствует нор­мализации кровяного давления.

Прочие препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов

Ингибиторы апф, блокаторы рецепторов ангиотензина II не так эффек­тивны, как тиазидные диуретики либо бета-адреноблокаторы, но их можно использовать в тех случаях, когда тиазидные диуретики или бета-адреноблокаторы по какой-либо причине не подходят (к примеру - в случае аллер­гии на лекарства). Согласно результатам американского исследования vacs (Veterans Affairs Study), активность каптоприла у больных 60 лет и старше не превышала 54,5%. Ингибиторы апф более показаны для лечения у больных, страдающих сахарным диабетом. Проблема ин­гибиторов апф и блокаторов рецепторов ангиотензина II заключается в том, что хотя они все приводят к пониже­нию кровяного давления, но они меньше способствуют предотвращению заболеваний, вызванных гипертонией, и смер­тельных исходов.

Совместный прием ингибитора апф и диуретика может способствовать чрезмерному понижению кровяного давле­ния. За несколько дней до начала приема ингибито­ра апф следует прекратить принимать диуретик. Дозу ингибитора апф для пожилого человека нужно сократить. Обычная суточная доза составляет 10 мг, но пожилому человеку нужно сократить ее до 5 мг.

Другими препаратами, действующими на мозг, яв­ляются такие медикаменты, как метилдофа, клонидин (клофелин) и гуанабенз, а также блокаторы альфа-адренорецепторов. Это сильнодействующие медикаменты, вызывающие состояние дремоты и депрессию, а так­же понижение кровяного давления в положении стоя. Пожилым людям их назначают с осторожностью. Альфа-1-адреноблокаторы (доксазазин и др.) остаются препаратами выбора для лечения гипертонии у больных, страдающих доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Агонисты центральных альфа-2-адренергических рецепторов (клофелин) вызывают у пожилых больных гипертонией слабость, сонливость, психическую депрессию. Кроме того, при лечении клонидином (клофелином) нередко возникает «рикошетная» гипертония и, по-видимому, не происходит обратного развития гипертрофии левого желудочка сердца.

Особые случаи

• Применение бета-блокаторов целесообразно в тех случаях, когда у пожилого человека-гипертоника на­блюдается также боль в груди, вызванная коронарным атеросклерозом.
• Ингибиторы апф, как правило, продлевают жизнь людям с застойной сердечной недостаточностью, поэтому именно эти препараты стоит назначать людям в случае сердечного приступа и гипертонии.
• Ингибиторы апф и блокаторы рецепторов ангиотензина II особенно полезно принимать пожилым людям с повышенным кровяным давлением, у которых наблю­даются нарушения работы почек, зачастую связанные с диабетом.

Какие лекарства от гипертонии нужно использовать у пожилых пациентов, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Препараты первой линии (лекарства выбора) Препараты второй линии Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда) Бета-блокаторы Антагонисты кальция (недигидропиридиновые), ингибиторы апф Сердечная недостаточность Ингибиторы апф, диуретики Бета-блокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол), пролонгированные антагонисты кальция Сахарный диабет Ингибиторы апф Антагонисты кальция Почечная недостаточность Блокаторы рецепторов ангиотензина-2, ингибиторы апф Антагонисты кальция, диуретики

Эта информация представлена для врачей! Пациенты - пожалуйста, не назначайте себе таблетки от гипертонии самостоятельно! Обратитесь к квалифицированному доктору!

Драпкина О.М.

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11% - старше 80 лет. В докладе «Старение и здоровье человека» («Men ageing and health», ВОЗ, 2001) к пожилым отнесены люди в возрасте ≥ 65 лет. В возрасте старше 60 лет, по данным различных авторов, доля лиц с метаболическим синдромом (МС) составляет 42-43,5%.

Артериальная гипертензия (АГ) является не только составляющей, но и одним из важнейших звеньев патогенеза МС (табл. 1). Частота повышенного артериального давления (АД) у больных с МС составляет 30,5% и в подавляющем большинстве случаев (90%) сопряжена с различными его компонентами . У лиц старше 65 лет АГ встречается у 50% и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц профилактические и лечебные мероприятия имеют целью не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня качества жизни.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению АГ, под ИСАГ понимают повышение уровня систолического артериального давления (САД) до 140 мм рт.ст. и выше при диастолическом артериальном давлении (ДАД) менее 90 мм рт.ст. Повышенное САД при ИСАГ - уже установленный фактор риска развития всех сердечно-сосудистых осложнений (ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний .

Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. Хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фрамингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения АД . Они заключаются в следующем:

Повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;

Плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;

Повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;

Снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;

Относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что, в свою очередь, связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, глюкозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими, тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к увеличению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы, и наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ .

В основе патогенеза ИСАГ при метаболическом синдроме лежит инсулинорезистентность и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Предполагает-ся, что концентрация инсулина связана с АГ независимо от наличия нарушения толерантности к глюкозе или ожирения. В настоящее время не вызывает сомнений факт чрезвычайно частого сочетания АГ и нарушений углеводного обмена .

Как известно, инсулин является прямым вазодилататором, и формирование АГ при его участии происходит во взаимодействии с нейрогуморальными механизмами. Рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования АГ при гиперинсулинемии (рис. 1) :

Стимуляция активности симпатической нервной системы.

Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатоадреналовой системы и повышает содержание катехоламинов в крови. Кроме того, постоянная гиперсимпатикотония способствует нарушению микроциркуляции в скелетных мышцах, что ведет к снижению количества функционирующих капилляров , в результате происходит нарастание инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Таким образом, повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к повышению АД.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Одним из ведущих компонентов развития АГ при метаболическом синдроме является активация РААС, индуцированная гиперсимпатикотонией. Существует тесная связь между пострецепторными сигналами системы ангиотензина II и инсулина (рис. 2). Инсулин после взаимодействия со своими рецепторами на поверхности клеток индуцирует тирозинфосфолирирование белков IRS-1 и IRS-2. Далее молекулы IRS активируют PI3-K, через которую осуществляются передача сигнала и реализация метаболических и сосудорасширяющих эффектов инсулина (транспорт глюкозы в клетки, синтез оксида азота). Ангиотензин II блокирует PI3-K - сигнальный путь инсулина в клетках сосудов и других инсулинзависимых тканей, одновременно стимулируя другую сигнальную систему инсулина (ras, raf, MEK, MARK), ведущую к активации митогенных и пролиферативных процессов. Таким образом, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина - транспорт глюкозы в клетки - и усиливает атерогенное действие инсулина .

Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов.

Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (натрий, калий, кальций-зависимой АТФазы) повышает содержание натрия и кальция и уменьшает калий, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям.

Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления.

Гиперлептинемия.

В настоящее время активно обсуждается роль гиперлептинемии в патогенезе АГ в рамках МС. Оказалось, что концентрация лептина в плазме больных с МС прямо пропорциональна степени ожирения, а уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. В исследовании, проведенном в Японии, была выявлена причинная связь между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатической нервной системы и АГ у пациентов . страдающих ожирением .

Эндотелиальная дисфункция.

В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе продукция основного вазодилататора оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг . У больных с метаболическим синдромом в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии наблюдается снижение реакции эндотелия на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействие, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций (эндотелин-1, тромбоксан А2, простагландин F2).

Роль инсулинорезистентности в развитии АГ трудно переоценить. Однако и АГ может быть первичным звеном в патогенезе метаболического синдрома. Длитель-ная, нелеченная или неадекватно леченная гипертензия вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, а последняя, в свою очередь, запускает развитие всех составляющих метаболического синдрома (рис. 3) .

Клиническая картина и течение ИСАГ у пожилых больных имеет целый ряд особенностей :

Уровень САД позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск;

АГ характеризуется высоким пульсовым давлением, являющимся дополнительным фактором риска ССЗ. По данным Фрамингемского исследования, повышение пульсового давления до уровня более 60 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСАГ;

Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. Больные, как правило, имеют большую давность заболевания, а повышение АД дает очень скудную клиническую симптоматику, вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов . Вместе с тем клинически выявляются метаболические нарушения (дислипидемия, сахарный диабет, подагра и другие составляющие метаболического синдрома);

При ИСАГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления;

Во многих наблюдениях отмечается высокая солечувствительность АД ;

Частота симптоматических АГ значительно меньше, чем в молодой популяции пациентов . однако выявление гипертензии в пожилом возрасте часто требует исключения клинически значимого стеноза почечных артерий;

Кроме перечисленных особенностей течения АГ у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД.

Обследование больных с ИСАГ должно проводиться в соответствии с международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных с АГ . Кроме того, диагностический поиск должен быть направлен на выявление всех возможных компонентов метаболического синдрома, комплексная оценка которых позволяет определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Следует остановиться на некоторых особенностях измерения АД у пожилых больных. При измерении АД пожилым людям необходимо помнить о следующих обстоятельствах:

Существуют особые ситуации при измерении АД у больных пожилого возраста:

1. Псевдогипертония. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен «псевдогипертонии», феномен Ослера).

2. Изолированная «офисная» гипертензия (так называемая гипертензия белого халата). У ряда пациентов пожилого возраста имеется неоспоримое повышение АД исключительно на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 ч находятся в пределах нормы. Современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10% в общей популяции), а также о том, что он встречается достаточно часто у пожилых больных с уже диагностированной АГ. Данное состояние не является абсолютно «невинным» с клинической точки зрения и требует обязательного суточного мониторирования АД .

3. Аускультативный провал. У больных пожилого возраста часто регистрируется феномен аускультативного провала - период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова может продолжаться до 40 мм рт.ст. наблюдается при высоком САД. В этой ситуации необходимо нагнетать воздух не менее чем до 250 мм рт.ст. и спускать его очень медленно.

В настоящее время основным объективным методом оценки уровня АД является суточное мониторирование АД (СМАД). Анализ результатов СМАД позволяет определенным образом характеризовать суточный профиль, вариабельность, нагрузку давлением, величину и скорость утреннего подъема АД, которые являются независимыми факторами риска развития сердеч-но-сосу-дистых и церебральных осложнений. И, наконец, данная методика позволяет изучить действие различных антигипертензивных препаратов на все эти показатели во времени .

Суточный профиль АД у пожилых пациентов с ИСАГ имеет ряд особенностей , которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений:

Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и имеет тенденцию к росту вместе с увеличением возраста;

Выявлена высокая частота различных нарушений циркадного ритма АД (по различным данным от 75 до 85%), при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы и с ночной АГ. Преобладание в группе пожилых гипертоников non-dippers является прогностическим фактором, отражающим степень риска сердечно-сосудистых осложнений, поскольку частота осложнений именно на фоне ночной гипертонии приближается к 100%;

Вследствие высокой частоты атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у пациентов пожилого возраста с АГ они более чувствительны и к противоположному нарушению суточного профиля АД - чрезмерному его снижению во время сна и ночной гипотонии. Пациенты с таким изменением суточного профиля (т.е. степень ночного снижения АД>20%, или over-dippers) имеют больший риск развития как симптомных (транзиторные ишемические атаки, инсульты), так и немых повреждений головного мозга, в том числе лакунарных инфарктов;

У пожилых больных имеет свои особенности и утренний подъем АД. Так, по данным Carmona J. и др. при сравнении величины и скорости подъема АД в течение 6 утренних часов (3 ч до подъема пациента и 3 ч после), у пациентов старше 60 лет внезапный скачок АД регистрируется значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Краеугольным камнем в лечении ИСАГ у больных с метаболическим синдромом являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела путем изменения стереотипов питания и увеличения приверженности пациентов к дозированной физической активности. Кроме того, важными мерами являются отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Параллельно, учитывая оценку степени риска сердечно-сосудистых заболеваний, должна проводиться лекарственная терапия, направленная на достижение целевых уровней АД, а также коррекцию всех метаболических нарушений.

Препарат, использующийся для лечения ИСАГ у пожилых больных с метаболическим синдромом, не должен иметь отрицательного воздействия на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов. Он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (натрий-объем-зависимость, повышенная солечувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не вызывая ортостатическую гипотензию.

На вопрос, с чего начать лечение пожилого больного с ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: SYST-EUR (Европейское исследование плацебо против антагониста кальция, ингибитора АПФ), MRC - Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, b-блокатора и плацебо), SHEP (ИСАГ и лечение тиазидным диуретиком и при необходимости добавлялся b-блокатор), STOP-Hypertension 2 - Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 (сравнивалось влияние диуретиков, b-блокаторов и антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти у пожилых больных с гипертонией) . Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность диуретиков и антагонистов кальция в лечении пожилых пациентов с АГ.

Основу комбинированной антигипертензивной терапии составляют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Способность пролонгированных антагонистов кальция снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и улучшать качество жизни больных продемонстрирована в исследованиях: SYST-EUR, SYST CHINA, ELSA, STONE, STOP-Hypertension 2 и др. . Одним из эффективных и безопасных препаратов дигидропиридиново ряда является амлодипин. Препарат характеризуется высокой антигипертензивной способностью и метаболической нейтральностью, что делает его привлекательным в лечении пожилых коморбидных гипертоников. Доказана способность данного препарата уменьшать степень гипертрофии миокарда левого желудочка. И, что особенно важно для больных с метаболическим синдромом, амлодипин не оказывает неблагоприятного влияния на обмен углеводов и липидов. Напротив, имеются данные о благотворном влиянии амлодипина на процессы атеросклероза, особенно в сочетании со статинами. В клинической практике мы часто пользуемся качественным дженерическим препаратом амлодипина Теноксом («КРКА»): обладающий достоверным гипотензивным и органопротективным эффектами, он может быть рекомендован в качестве препарата выбора для моно- или комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертонией и при ее сочетании с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом.

Безусловно, эффективность лечения АГ в рамках метаболического синдрома напрямую зависит от комбинированной терапии всех его составляющих, а грамотно подобранная антигипертензивная терапия способствует улучшению показателей углеводного, липидного обменов, повышает чувствительность тканей к ин-сулину .

Таким образом, лечение изолированной систолической АГ у пожилых больных с метаболическим синдромом - это искусство, и оно требует от пациентов и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.

Литература

1. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6, приложение 2.

2. Zimmer P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine. 2003; 20 (9): 693-702.

3. Оганов Р.Г. Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study. Русский медицинский журнал. 2002; 10; 11: 486-491.

4. Моисеев В.С. Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. МИА, Москва. 2002.

5. Prospective Studies Collaboration. Age - specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903-1913.

6. Franklin S, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001; 103: 1245-1249.

7. Остроумова О.Д. Корсакова Н.К. и др. Артериальная гипертензия и сосудистая деменция: влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции у пожилых больных (клинические и фармакоэкономические аспекты). Consilium Medicum. 2003; 5; 5: 261-264.

8. Grundy S.M. Cleeman J.I. et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005. Sep. 12

9. Чазова И.Е, Мычка В.Б. Метаболический синдром. Consilium medicum. 2002; 4; 11: 587-592.

10. Метаболический синдром. Под редакцией Ройтберга Г.Е. МЕДпресс-информ. 2007.

11. Дедов И.И. Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. МИА, Москва. 2006.

12. Filer J.S. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60th scientific sessions of the American diabetes association. June 13, 2000; San-Antonio, Texas.

13. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия - причина или следствие метаболического синдрома? РМЖ. 2001; 9: 2.

14. Arcaro G. Cretti A. Balzano S. at al. Insulin causes endothelial dysfunction in humans: sites and mechanisms. Circulation. 2002; 105: 576-582.

15. Чазова И.Е. Мычка В.Б. Метаболический синдром. Медиа Медика, Москва. 2004.

16. Bihorac A. Tezcan H. Ozener C. et al. Association between salt sensitivity and target organ damage in essential hypertension. Am. J. Hypertens. 2000; 13: 864-872.

18. Sega R. Trocino G. Lanzarotti A. et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home hypertension. Data from the general PAMELA population. Circulation. 2001; 104: 1385-1392.

19. Горохова С.Г, Старостина Е.Г. Аракелянц А.А. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. НЬЮДИАМЕД, Москва. 2006.

20. Кобалава Ж.Д. Котовская Ю.Г. Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Реафарм, Москва. 2004.

21. Школьникова Е.Э. Изолированная систолическая артериальная гипертония: суточный профиль артериального давления, качество жизни, эффекты индапамида. Дисс. канд. мед. наук, Москва. 1998.

22. Seux M. Thijs L. Forette F. et al. Correlates of cognitive status of old patients with isolated systolic hypertension: the Syst - Eur Vascular Pementia Project. J. Hypertens. 1998; 16: 963-69.

23. Мычка В.Б. Чазова И.Е. Влияние гипотензивной терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium medicum. 2004; Приложение 1: 16-8.

Артериальная гипертензия в пожилом возрасте

Л.А. Мищенко, к.м.н. научный сотрудник отдела гипертонической болезни Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», г. Киев | 27.03.2015

Увеличение продолжительности жизни влечет за собой рост численности населения пожилого возраста.

В Украине в 2002 году насчитывалось около 10 млн человек старше 60 лет, что составило 20% населения страны. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) увеличивается с возрастом, она отмечается примерно у 60% пожилых людей. Уровень АД является фактором риска, устранение которого достоверно уменьшает опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, частота которых среди лиц пожилого возраста значительно выше, чем среди молодых.

С возрастом происходит повышение артериального давления: САД – до 70-80 лет, ДАД – до 50-60 лет; впоследствии отмечается стабилизация или даже снижение ДАД. Повышение САД у пожилых людей существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, сердечная и почечная недостаточность, а также смерти от них. В соответствии с результатами исследований последних лет пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим АД) рассматривается как наиболее точный предиктор сердечно-сосудистых осложнений у пациентов старше 60 лет в силу того, что он отражает патологическую ригидность стенок артерий. Наиболее убедительны результаты метаанализа, основанного на трех исследованиях, – EWPНE, SYST-EUR и SYST-CHINA. В них были получены доказательства того, что чем выше уровень систолического АД и ниже уровень диастолического АД, т. е. чем выше пульсовое АД, тем хуже прогноз в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

В настоящее время нормальные значения пульсового АД четко не определены, хотя в большинстве исследований показано существенное увеличение сердечно-сосудистого риска при пульсовом АД выше 65 мм рт. ст.

Патогенетические механизмы АГ в пожилом возрасте

Следует отметить следующие структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при старении.

Анатомические изменения

Сердце:

Увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка;

Кальцификация колец митрального и аортального клапанов.

Сосуды:

Увеличение диаметра и длины аорты;

Утолщение стенки аорты.

Физиологические изменения

Сердце:

Снижение податливости левого желудочка;

Нарушение диастолического наполнения левого желудочка (снижение раннего наполнения и увеличение наполнения во время систолы предсердий).

Повышение САД.

Гистофизиологические изменения

Увеличение содержания в тканях липидов, коллагена, липофусцина, амилоида.

Уменьшение количества миоцитов при увеличении их размеров.

Уменьшение скорости релаксации миоцитов.

Снижение чувствительности β-адренорецепторов.

Повышение длительности сокращения миоцитов.

Влияние антигипертензивной терапии в рамках доказательной медицины

на течение АГ в пожилом возрасте

Метаанализ 14 крупных исследований антигипертензивной терапии продемонстрировал уменьшение количества случаев фатальных и нефатальных инсультов на 42%, фатальных и нефатальных случаев ИБС – на 14% по сравнению с нелеченными больными. В исследования, которые проводились до 1985 года, пожилых пациентов либо вообще не включали, либо они были немногочисленны. Впоследствии был проведен ряд исследований, посвященных изучению влияния антигипертензивной терапии на прогноз у пожилых пациентов:

Три исследования по изучению изолированной систолической гипертензии (SHEP, SYST-EUR, SYST-China);

Пять исследований среди пожилых пациентов с эссенциальной гипертензией (EWPHE, STOP-Hypertension, STONE, Coope and Warrender, MRС);

Два исследования, в которых сравнивали эффективность различных антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов (MRC и STOP-Hypertension 2).

Результаты этих исследований доказывают несомненную эффективность антигипертензивной терапии у пожилых пациентов в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, определяют выбор оптимальных антигипертензивных препаратов для лечения АГ.

Несмотря на большое количество проведенных исследований, не решен вопрос об уровне целевого АД у больных пожилого возраста. С одной стороны, данные эпидемиологических исследований показывают, что снижение ДАД ниже 85 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением смертности от ИБС. С другой, в соответствии с результатами исследования HOT, приемлемым уровнем ДАД можно считать 80-90 мм рт. ст. так как количество случаев сердечно-сосудистых осложнений достоверно не отличалось в группах пациентов с уровнем ДАД – 85,2, 83,2 и 81,1 мм рт. ст. Эти результаты перекликаются с данными исследования SHEP, в котором снижение ДАД с 77 до 68 мм рт. ст. способствовало уменьшению количества случаев смертей от сердечных осложнений, хотя САД при этом оставалось достаточно высоким. Однако снижение ДАД меньше 60 мм рт. ст. в группе активного лечения сопровождалось увеличением количества случаев сердечно-сосудистых осложнений.

На сегодня отсутствуют данные рандомизированных контролируемых исследований о влиянии САД на прогноз у пожилых больных с АГ. Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что целевым уровнем САД можно считать 125 мм рт. ст. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) и Американского национального комитета по профилактике, выявлению и лечению высокого АД (2004, JNC 7) целевым уровнем САД у больных пожилого возраста является 140 мм рт. ст. В исследованиях HOT, EWPHE, SHEP и SYST-EUR целевое САД составляло 140-160 мм рт. ст. и достичь его удалось у 50-70% больных АГ. При этом 40% пациентов понадобилась комбинация двух и более антигипертензивных препаратов. Приходится констатировать, что при помощи современных антигипертензивных средств достаточно тяжело добиться низкого целевого АД. Необходимо учитывать, что у пожилых больных с АГ часто развивается ортостатическая гипотензия, а это ограничивает количество пациентов, у которых следует стремиться к значительному снижению АД. Таким образом, до получения более полной и убедительной информации по этой проблеме целевым уровнем АД у пожилых больных считается 140/90 мм рт. ст.

Особенности обследования пациентов пожилого возраста с АГ

В дополнение к рутинной диагностике, которая проводится всем больным с АГ, пациентов старше 60 лет необходимо обследовать на наличие псевдогипертензии, «гипертензии белого халата», ортостатической гипотензии и вторичной артериальной гипертензии.

Большое внимание следует уделять правильности измерения АД. Оно должно проводиться в положении сидя после 5-10-минутного отдыха. Уровень АД определяется как средний показатель двух или более измерений.

Иногда при измерении АД у пожилых людей можно получить ложные результаты вследствие «аускультативного провала» – отсутствия тонов в течение некоторого периода после того, как появился I тон, характеризующий САД. Это может приводить к снижению систолического АД на 40-50 мм рт. ст. Чтобы избежать ошибок и зарегистрировать тон, появляющийся до «аускультативного провала», рекомендуется накачивать манжету до 250 мм рт. ст. и медленно выпускать воздух. Диагноз гипертензии устанавливают в случае, если САД >140 мм рт. ст. или ДАД >90 мм рт. ст. во время нескольких обследований.

АГ у пожилых часто сопровождается повышением ригидности артериальной стенки вследствие ее утолщения и кальцификации. В некоторых случаях это способствует завышению показателей АД, так как манжета не может пережать ригидную артерию. В такой ситуации уровень АД при измерении с помощью манжеты (непрямой метод) может быть на 10-50 мм рт. ст. выше, нежели с использованием внутриартериального катетера (прямой метод). Этот феномен называется псевдогипертензией. Диагностировать ее иногда помогает проба Ослера: определение пульсации на а. radialis или а. brachialis дистальнее манжеты после нагнетания воздуха приблизительно до уровня САД пациента. Если пульс прощупывается, несмотря на сильное сдавление плечевой артерии, это указывает на наличие псевдогипертензии. Заподозрить ее следует в тех случаях, когда на фоне высоких цифр АД другие признаки поражения органов-мишеней отсутствуют. Если пожилому человеку с псевдогипертензией назначена антигипертензивная терапия, у него могут наблюдаться клинические признаки чрезмерного снижения АД, хотя при его измерении гипотензия отсутствует.

Высокая вариабельность АД – еще один признак повышения ригидности крупных артерий. По данным исследования с использованием амбулаторного суточного мониторирования АД, проведенного в отделе гипертонической болезни Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», у пожилых пациентов с АГ II стадии среднесуточная вариабельность САД на 33 и ДАД на 19% выше, чем у больных молодого возраста, и соответственно на 29 и 13% выше, чем у больных среднего возраста.

Клиническими проявлениями повышенной вариабельности АД могут быть:

Ортостатическое снижение АД;

Снижение АД после приема пищи;

Усиленный гипотензивный ответ на антигипертензивную терапию;

Усиленная гипертензивная реакция на изометрический и другие виды стрессов;

«гипертензия белого халата».

Пациентам с жалобами на выраженные перепады АД, головокружения и обмороки в анамнезе или больным с высоким АД на приеме у врача и отсутствием признаков поражения органов-мишеней показано амбулаторное суточное мониторирование АД или измерение АД в домашних условиях 4-5 раз в день. Кроме того, у пожилых больных с АГ часто наблюдаются нарушения суточного ритма АД, которые требуют выявления и коррекции, поскольку могут вызвать сердечно-сосудистые осложнения.

По данным отдела гипертонической болезни Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», нарушение суточного ритма АД по типу non-dipper (недостаточное снижение АД в ночные часы) встречается у 57% больных с АГ старше 60 лет, у 40% пациентов среднего возраста и у 13% больных молодого возраста. Нарушение суточного ритма АД по типу over-dipper (чрезмерное снижение АД в ночные часы) отмечается у 16% пожилых, у 11% больных среднего возраста и не характерно для молодых пациентов с АГ. Проведение амбулаторного суточного мониторирования АД помогает выявить указанные нарушения и осуществить контроль эффективности лечения.

Для диагностики ортостатической гипотензии (в соответствии с рекомендациями JNC 7) всем больным старше 50 лет показано измерение АД в положении лежа, а через 1 и 5 мин – стоя. Нормальной реакцией АД на переход из положения лежа в положение стоя является незначительное повышение ДАД и снижение САД. Ортостатическая гипотензия имеет место в случае, когда САД снижается более чем на 20 мм рт. ст. или повышается ДАД более чем на 10 мм рт. ст. По данным американских исследователей (Honolulu Heart Study), распространенность ортостатической гипотензии зависит от возраста и регистрируется приблизительно у 7% людей старше 70 лет, у лиц с ортостатической гипотензией смертность на 64% выше, чем в контрольной популяции. Причинами ортостатической гипотензии, как указывалось выше, являются снижение ОЦК, дисфункция барорецепторов, нарушение деятельности автономной нервной системы, а также применение антигипертензивных препаратов с выраженным вазодилатирующим эффектом (a-адреноблокаторов и комбинированных a- и b-адреноблокаторов). Диуретики, нитраты, трициклические антидепрессанты, седативные средства и леводопа также способны усугублять ортостатическую гипотензию.

Для уменьшения выраженности ортостатической гипотензии рекомендуется придерживаться следующих правил:

Лежать на высокой подушке или приподнять головную часть кровати;

Подниматься из положения лежа медленно;

Перед тем как передвигаться, по возможности, выполнять изометрические упражнения, например сжимать резиновый мячик в руке, и выпить хотя бы стакан жидкости;

Принимать пищу небольшими порциями.

Еще один важный момент в обследовании пациентов пожилого возраста с АГ – это исключение вторичной гипертензии. По данным G. Anderson и соавт. (1994), распространенность вторичной гипертензии среди пациентов старше 70 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц в возрасте 18-29 лет. Наиболее частыми причинами вторичной гипертензии у пожилых пациентов являются почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия. Последний, как возможная причина повышения АД, регистрируется у 6,5% гипертоников в возрасте 60-69 лет и менее чем у 2% пациентов 18-39 лет.

Лечение лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) и рекомендациями JNC 7 антигипертензивная терапия у пожилых больных должна проводиться на основе общих принципов лечения больных с АГ. Цель лечения пожилых пациентов с АГ – снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст.

Нелекарственная терапия – обязательный компонент лечения пожилых больных с АГ. У пациентов с мягкой АГ она может привести к нормализации АД, у больных с более тяжелой гипертензией – позволяет уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов и их дозировки. Нелекарственное лечение заключается в изменении образа жизни.

Снижение массы тела при ее избыточности и ожирении способствует снижению АД, улучшает метаболический профиль у этих пациентов.

Уменьшение потребления поваренной соли до 100 мэкв Na, или 6 г поваренной соли в сутки, может оказать значительное влияние на уровень АД у пожилых людей. По данным исследования TONE, снижение потребления поваренной соли до 2 г в день через 1,5 года привело к существенному снижению АД; около 40% пациентов, соблюдавших такую диету, смогли отказаться от приема антигипертензивных препаратов. В целом, результаты контролируемых исследований показывают незначительное, но стабильное снижение АД в ответ на ограничение потребления соли до 4-6 г/сут.

Увеличение физической активности (35-40 мин в день динамических нагрузок, например, быстрой ходьбы) также оказывает антигипертензивное действие и имеет ряд других положительных эффектов, в частности метаболических.

Уменьшение потребления алкоголя в день до 30 мл чистого этанола (максимум 60 мл водки, 300 мл вина или 720 мл пива) для мужчин и 15 мл – для женщин и мужчин с небольшой массой тела также способствует снижению АД.

Включение в пищевой рацион продуктов с высоким содержанием калия (приблизительно 90 ммоль/сут). Влияние калия на уровень АД окончательно не доказано, однако, учитывая его влияние на профилактику инсультов и течение аритмий, пожилым больным с АГ рекомендуется потребление овощей и фруктов, богатых этим элементом.

Обогащение пищевого рациона кальцием и магнием благоприятно отражается на общем состоянии организма, а кальций к тому же замедляет прогрессирование остеопороза.

Прекращение курения и уменьшение в рационе доли насыщенных жиров и холестерина способствуют улучшению состояния сердечно-сосудистой системы.

Необходимо помнить, что одной из причин повышения АД в пожилом возрасте может быть лечение сопутствующих заболеваний с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, поэтому необходимо уменьшить их использование.

Лекарственная терапия

В случае, когда нелекарственное лечение не позволяет нормализовать АД, необходимо рассмотреть вопрос о назначении лекарственной антигипертензивной терапии.

Пациентам с уровнем САД выше 140 мм рт. ст. и сопутствующим сахарным диабетом, стенокардией, сердечной, почечной недостаточностью или гипертрофией левого желудочка лечение АГ нужно начинать с фармакотерапии на фоне изменения образа жизни.

Режим приема лекарственных средств должен быть простым и понятным для больного, лечение необходимо начинать с низких доз (вдвое меньших, чем у молодых), постепенно их увеличивая до достижения целевого АД – 140/90 мм рт. ст. Такой подход способствует предотвращению ортостатической и постпрандиальной (после приема пищи) гипотензии.

Форсированное снижение АД может ухудшить мозговой и коронарный кровоток на фоне облитерирующего атеросклеротического поражения сосудов.

Оптимальная антигипертензивная терапия у пациентов пожилого возраста должна соответствовать следующим требованиям:

Быть гемодинамически состоятельной, т. е. сохранять или улучшать системный кровоток на фоне снижения ОПСС;

Уменьшать жесткость артерий и улучшать эндотелиальную функцию;

Сохранять или улучшать кровоток в органах-мишенях и предупреждать или уменьшать их поражение;

Снижать симпатический тонус и быть метаболически нейтральной;

Обеспечивать 24-часовой контроль АД, обладая постепенным началом действия;

Хорошо переноситься пациентами – сохранять или улучшать качество их жизни;

Не взаимодействовать с другими часто используемыми в пожилом возрасте лекарственными средствами;

Быть доступной для пациента.

Фармакотерапия, применяемая у пожилых больных с АГ, не отличается от назначаемой больным молодого возраста. Рекомендации по лечению больных старше 60 лет базируются на результатах вышеописанных крупных исследований. В соответствии с их данными, диуретики (исследования SHEP, EWPHE, STOP, MRC) и дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (исследования SYST-EUR, STONE) являются препаратами, эффективными для предотвращения инсульта и основных сердечно-сосудистых осложнений.

Для пожилых больных с АГ нежелательны следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция из-за риска дисфункции левого желудочка и брадиаритмий;

Ингибиторы АПФ и калийсберегающие диуретики из-за риска гиперкалиемии и почечной недостаточности;

α-адреноблокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция в связи с высоким риском ортостатической гипотензии.

Таким образом, алгоритм ведения пожилых больных с АГ следующий:

Установление диагноза (исключение вторичного характера гипертензии, «гипертензии белого халата» и псевдогипертензии);

Оценка риска с учетом наличия сопутствующих заболеваний;

Нелекарственное лечение;

Лекарственная терапия.

Однако необходимо помнить, что только индивидуальный подход к обследованию и лечению больных пожилого возраста может улучшить качество их жизни и прогноз у конкретного больного.

Артериальная гипертензия у пожилых

Артериальная гипертензия является самым распространенным хроническим заболеванием, с которым сталкивается каждый 10 взрослый человек. В России около 40% взрослого населения имеет повышенное артериальное давление. Половина из них знает, что у них повышенное артериальное давление и только половина из тех, кто знает, лечится. С возрастом повышается вероятность развития артериальной гипертензии: у мужчин после 55, у женщин после 65 лет. Но повышение артериального давления не является неизбежным признаком старения.

В научных исследованиях установлена тесная, независимая от возраста, связь давления с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Но у пожилых людей систолическое артериальное давление позволяет лучше прогнозировать риск осложнений и при снижении систолического артериального давления ниже 140 мм.рт.ст. приводит к отчетливому уменьшению этого риска.

Показатели артериального давления не являются постоянной величиной. Они изменяются, варьируя в течение дня, зависят от нашего настроения, физической или эмоциональной нагрузки, приема пищи или алкоголя, метеолабильности. Эти колебания артериального давления в течение дня являются абсолютно нормальными.

Длительное повышение артериального давления выше 140/90 является основанием для установления диагноза гипертонической болезни и началом лечения.

Эффективное лечение гипертонической болезни у пожилых приводит к достоверному снижению инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности и смертности. Доказана польза антигипертензивной терапии по крайней мере до 80 летнего возраста. Однако, если регулярное лечение артериальной гипертензии начато раньше, то оно должно продолжаться и в более пожилом возрасте.

В большинстве случаев причины артериальной болезни неизвестны. Однако некоторые факторы могут увеличить риск развития артериальной гипертензии (наследственность, повышенная масса тела, малоподвижный образ жизни, употребление в пищу большого количества соли, чрезмерное употребление алкоголя, неадекватные психоэмоциональные нагрузки, длительная или хроническая депрессия).

Часто артериальная гипертензия может протекать бессимптомно. Когда нет головных болей, головокружения, тошноты и т.д. Но отсутствие жалоб не означает отсутствие болезни. Повышенное давление опасно тем, что вызывает повреждение ряда органов. К ним относятся головной мозг, сердце, сосуды, глаза, почки. Высокое давление заставляет сердце работать с повышенной нагрузкой и со временем приводит к увеличению или гипертрофии его стенок и дальнейшему нарушению функций сердца.

При высоком давлении растет риск развития инсульта, ИБС- и в частности инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, заболеваний почек, кровоизлияний в сетчатку глаза.

Принципы лечения пожилых людей имеющих повышенное артериальное давление, существенно не отличаются от лечения лиц более молодого возраста. Лечение артериальной гипертензии, в том числе и у пожилых людей следует начинать с нормализации образа жизни: нормализация питания и веса, адекватные физические нагрузки, снижение употребления соли и жирной пищи, отказ от курения и алкоголя.

При высоких цифрах АД необходимо совмещать прием препаратов с нормализацией образа жизни, это в ряде случаев позволит снизить дозу, а иногда и количество принимаемых препаратов.

Индивидуальный контроль уровня артериального давления можно проводить при помощи бытовых автоматических тонометров. Лучше приобрести тонометр на плечо. полностью автоматический и с интеллектуальной системой. Такие тонометры сами определяют необходимый уровень накачки давления в манжету. Это очень удобно в особенности для тех людей у кого могут случаться скачки высокого давления.

Все больные до 80 лет страдающие гипертонической болезнью и имеющие общий холестерин более 3,5 ммоль/л должны принимать статины, препараты снижающие холестерин.

Особенно в пожилом возрасте необходимо избегать применения таких препаратов как клофелин, метилдопа, резерпин, так как они могут вызывать депрессию и снижение умственных способностей. А клофенлин принимать только в экстренных ситуациях, однократно, под язык, при очень высоких цифрах артериального давления.

До каких же цифр необходимо снижать артериальное давление? АД должно быть снижено до цифр менее 140/90 мм рт. ст. и это не зависит ни от пола, ни от возраста человека. Оптимальное АД 120/80 мм рт. ст. Нормальное менее 130/85.

Хотя первичная АГ не может быть полностью излечена, она обычно поддается адекватному контролю, если начать своевременное лечение, риск осложнений можно либо избежать полностью, либо свести его к минимуму. Поэтому, лекарственная терапия должна быть пожизненной, ежедневной, строго следующей рекомендациям Вашего лечащего врача. Даже если Вы чувствуете себя хорошо, и АД уже нормализовалось.

Для чего же необходимо иметь нормальное артериальное давление? Таким образом, Вы можете удлинить свою жизнь, уберечь себя от осложнений в виде инсульта и инфаркта, да и просто улучшить качество жизни, улучшив свое самочувствие, избавив себя от головных болей, одышки, раздражительности и других симптомов сопровождающих повышенное АД. Какие принимать препараты, в каких дозировках Вы должны обсудить с вашим лечащим врачом. Выясните, какой из ваших препаратов является быстродействующим и его можно принимать при необычном повышения АД или кризовой ситуации. Основные принципы лечения гипертонии- это длительный, пожизненный прием препаратов, ведение здорового образа жизни. Если Вы будете выполнять все предписания лечащего врача, вести борьбу с факторами риска и вести здоровый образ жизни Вы сведете к минимуму прогрессирование гипертонической болезни, риск развития гипертонических кризов и их грозных осложнений.

У большинства пациентов к этому уважаемому возрасту, как правило, уже имеется несколько сопутствующих заболеваний, которые усугубляют течение гипертонии. Замедление выведения медикаментов, противопоказания к их применению при некоторых сопутствующих заболеваниях, а также высокий риск возникновения побочных реакций значительно ограничивают выбор лекарственных средств для терапии гипертонии у пожилых.

Течение заболевания в пожилом возрасте

Гипертоническая симптоматика у возрастных пациентов не так выражена, как в более молодом возрасте. Частыми симптомами, выявляемыми при повышенном давлении у пожилых, являются:

• головные боли;
• головокружения;
• шум в ушах;
• расстройства памяти;
• нарушения координации движений;
• неуверенность походки.

Адаптивные возможности при старении организма прогрессивно снижаются, поэтому частота возникновения гипертонических кризов у стариков-гипертоников в разы больше, чем у пациентов помоложе.

К этому возрасту изменения в органах-мишенях становятся органическими. В сосудах прогрессируют атеросклеротические поражения, которые усугубляют течение гипертонии и приводят к тяжелым, часто необратимым осложнениям. У пожилых пациентов, кроме гипертонии, выявляются сопутствующие патологии внутренних органов, симптоматика которых маскирует типичную клиническую картину гипертонической болезни.

Показатели нормального «рабочего» давления у пожилых пациентов увеличиваются с их возрастом: в 60-69 лет «рабочее» артериальное давление повышено до 130-135/80 мм рт.ст., в 70-79 лет - до 135-140/85 мм рт.ст., а после 80 лет - до 140/85-90 мм рт.ст. Учитывая такие цифры, у людей после 60 лет повышенным считается давление от 155/95 мм рт.ст.

Кровяное давление с возрастом претерпевает возрастные изменения: возникает тенденция к изолированному выраженному повышению диастолического (нижнего) давления.

Лечение пожилых гипертоников

У пациентов зрелого возраста предпочтительной является монотерапия, то есть назначение одного препарата. Для амбулаторного приема это должны быть пероральные формы медикаментов с невысокой токсичностью и небольшим количеством побочных эффектов.

Гипотензивными препаратами выбора для пожилых пациентов являются мочегонные средства, антагонисты кальция, блокаторы бета-адренорецепторов, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензин-2-рецепторов.

При этом для каждой группы медикаментов есть свои особенности назначения, которые учитывают наличие у пациента той или иной сопутствующей патологии:

• при ишемии сердечной мышцы, стенокардии, после инфаркта миокарда - бета-адреноблокаторы;
• при недостаточности сердца - ингибиторы АПФ в комбинации с диуретиками;
• при недостаточности почек - блокаторы ангиотензин-2-рецепторов;
• при сахарном диабете - ингибиторы АПФ.

При назначении препаратов выбора, кроме показаний, следует учитывать также противопоказания к их применению. Некоторые ингибиторы АПФ (эналаприл) противопоказаны при бронхиальной астме, а бета-адреноблокаторы - при недостаточности сердца и блокадах.

Диуретики при гипертонии

При гипертонической болезни, которая протекает без осложнений, рекомендовано назначение тиазидных мочегонных средств (Гидрохлортиазида, Хлорталидона). Начальная доза для пожилых людей при первом назначении этих средств должна быть уменьшена вдвое. По мере необходимости дозировку препаратов постепенно увеличивают.

При низкой концентрации калия, натрия или высоком уровне кальция в крови тиазидные мочегонные средства необходимо заменять на калийсберегающие диуретики (Верошпирон, Альдактон). Лишний калий опасен для здоровья пожилых людей, поэтому при приеме калийсберегающих мочегонных нужно контролировать содержание калия в крови.

Терапия антагонистами кальция

Еще одно эффективное лекарство от давления для пожилых людей - дигидропиридиновые антагонисты кальция (Нифедипин, Амлодипин). Они улучшают микроциркуляцию в почках и головном мозге, расслабляют стенки артерий и обладают умеренным мочегонным действием. При этом они мало влияют на сократительную способность миокарда. Эти средства показаны к применению в качестве монотерапии или в сочетании с тиазидными мочегонными средствами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

Хорошо снижают кровяное давление у возрастных больных антагонисты кальция из подгруппы бензотиазепинов (Дилтиазем) и фенилалкиламинов (Верапамил).

Бета-блокаторы в лечении пожилых

Бета-блокаторы при гипертонии у стариков являются менее эффективными, чем тиазидные мочегонные средства, но показывают хорошие результаты в сочетании с ними.

Если сопровождается стенокардией или нарушениями сердечного ритма, назначается Анаприлин. При наличии у пациентов бронхиальной астмы рекомендован кардиоселективный бета-блокатор Беталок. Прием Анаприлина (Пропранолола, Обзидана) противопоказан при выраженном атеросклерозе сосудов ног, синдроме Рейно.

Другие препараты в лечении

Ингибиторы АПФ у возрастных пациентов не так результативны, как в более молодом возрасте. У стариков их применяют для снижения давления при сахарном диабете, а также в качестве препарата выбора второй линии при аллергии на тиазидные мочегонные средства или бета-адреноблокаторы. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Лозартан, Эпросартан) назначаются пациентам в преклонном возрасте, у которых имеется на фоне почечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение

Лечение гипертензии немедикаментозными методами у возрастных людей практикуют только в составе комплексной терапии. Таблетки от повышенного давления для пожилых людей немедикаментозными методами лечения заменить невозможно.

Ведущими направлениями в нелекарственной гипотензивной терапии у возрастных пациентов являются изменение ритма и образа жизни, дозированная физическая нагрузка и рациональное питание. Поскольку главным механизмом повышения давления в зрелом возрасте является задержка жидкости в их организме, возрастным пациентам нужно уменьшать соль в блюдах до 1 чайной ложки в сутки.

Принципы питания возрастных гипертоников можно сформулировать несколькими основными тезисами:

1. Ограничение употребления жидкости, в том числе в первых блюдах, до 1,5 л в сутки.
2. Общее уменьшение калорийности рациона.
3. Меньше жира - больше клетчатки. В рационе необходимо уменьшить долю насыщенных жиров (жирного мяса, сливочного масла, жирных молочных продуктов), увеличить долю ненасыщенных (морской рыбы, растительных масел, орехов), а также включить в рацион много овощей в любом виде.
4. Копчености, соления, маринады, соусы, алкогольные и газированные напитки запрещены.
5. Сладости для гипертоников - это мед, зефир, мармелад, изюм, курага, фрукты, ягоды.

В комплексном лечении гипертензии у пожилых хорошо (ванны с отварами лекарственных трав, травяные чаи, настои, отвары). Самыми эффективными антигипертензивными лекарственными травами считаются корень валерианы, перечная мята, плоды боярышника, семена льна, белая омела, барвинок, калина обыкновенная.

К немедикаментозным методам терапии гипертонии у возрастных пациентов также относятся гирудотерапия (лечение пиявкам), физиопроцедуры, водолечение, санаторное лечение.

Гипертоническая болезнь у пациентов зрелого возраста редко бывает в первой стадии: обычно это уже вторая или третья стадия заболевания с выраженными поражениями органов-мишеней, недостаточностью кровообращения, неврологической симптоматикой. Вылечить такую гипертонию невозможно, но с помощью комплексного подхода к лечению можно предупредить ее дальнейшее прогрессирование.