Функциональная система мать - плод

От плода в различные периоды внутриутробного развития исходят многочисленные сигналы, посылаемые через различные системы его организма, которые воспринимаются соответствующими системами матери и под влиянием которых изменяется деятельность многих органов и функциональных систем материнского организма.

Вся деятельность организма женщины во время беременности должна быть направлена на максимальное обеспечение нормального развития плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих развитие плода по заданному генетическому плану.

Ведущее значение в осуществлении восприятий импульсов, поступающих в материнский организм от плода, принадлежит нервной системе; При беременности нервные окончания матки (рецепторы) первыми начинают реагировать на многочисленные раздражения; поступающие от растущего плодного яйца.

Наибольшие изменения во время беременности претерпевает центральная нервная система (ЦНС). Начиная со второй половины беременности происходит прогрессирующее усиление тормозного процесса в Коре головного мозга, которое достигает своего максимума к моменту родов

При появлении различных стрессовых ситуаций (страх, волнения, сильные переживания и пр.) в ЦНС беременной могут возникать другие очаги стойких возбуждений, что ослабляет действие доминанты беременности. А это в свою очередь нередко приводит к патологическому течению беременности и нарушениям развития плода. Именно поэтому всем беременным женщинам необходимо по возможности создавать оптимальные условия психического покоя как на работе, так и в домашних условиях.

Наряду с изменениями в ЦНС большие изменения во время беременности происходят в эндокринном аппарате женщины.

В течение первых 4 мес беременности в яичнике функционирует желтое тело, которое вырабатывает большое количество прогестерона, а также эстрогенов. Прогестерон способствует накоплению в децидуальной оболочке необходимых питательных веществ, ферментов и других важных веществ, необходимых для правильного развития эмбриона и плода. Кроме того, прогестерон расслабляет матку и тем самым предотвращает нежелательное воздействие на нее сокращающих веществ. После 4 мес в связи с обратным развитием желтого тела задача продукции прогестерона переходит к плаценте.

Большое значение в осуществление физиологических взаимоотношение системы мать - плод имеют изменения обмена веществ, наблюдаемые при беременности. Не существует ни одного вида обмена веществ, который бы в той или иной мере не изменялся во время беременности. Изменения белкового обмена характеризуются накоплением в организме беременной белковых веществ, которые являются пластическим материалом для построения тканей и органов плода. Накопление белковых веществ в материнском организме необходимо в основном для роста и развития матки и молочных желез - органов, которые во время беременности достигают наибольшего развития.

Значительным изменениям подвергается и обмен жиров. Отмечается повышенное отложение жира на бедрах, животе, в области молочных желез. В крови беременных отмечается увеличение концентрации нейтрального жира и холестерина. В крови плода липидов содержится в 1½-3 раза меньше, чем в крови матери. Накопление жиров в организме матери и плода необходимо для создания запасов энергии. Расход энергии особенно велик в родах.

Существенные изменения происходят и в обмене углеводов. Углеводы (в основном в виде гликогена) в повышенных количествах откладываются в печени матери и плода, в плаценте, в матке. Из организма матери углеводы (в основном в виде глюкозы) переходят к плоду. Глюкоза необходима плоду прежде всего для поддержания процессов так называемого анаэробного гликолиза - специфического процесса существования плода.

Существенные изменения происходят в водном и минеральном обмене во время беременности. Беременность сопровождается выраженной задержкой жидкости в организме женщины.

Повышенное количество жидкости жизненно необходимо плоду. Водная среда играет важнейшую роль в трансплацентарном переходе всех питательных веществ от матери к плоду и в выведении из организма плода продуктов обмена веществ. Вода необходима для образования амниотической жидкости. Большое количество воды содержится в организме плода и в плаценте.

Значительные изменения претерпевает электролитный обмен при беременности. В процессе развития плода возрастают его потребности в солях кальция, калия, фосфора, магния и железа. Соли кальция и фосфора необходимы плоду для построения скелета и других тканей. При дефиците этих солей в материнском организме у беременной начинают расходоваться депо этих соединении, что проявляется разрушением скелета и зубов. Соли фосфора, крометого, необходимы для построения нервной системы плода.

Во время беременности расходуется значительное количество железа, что связано с процессами синтеза гемоглобина у плода. Уменьшение содержания солей железа в материнском организме сопровождается развитием во время беременности железодефицитной анемии.

Большое значение для установления правильных взаимоотношений системы мать - плод имеет обмен витаминов. Витамины необходимы для физиологического течения беременности, правильного роста и развития плода, подготовки к родам и для дальнейшего развития новорожденного. Во время беременности средняя суточная потребность почти во всех витаминах возрастает в 2 раза и более. Поэтому для поддержания витаминного баланса на должном уровне во время беременности необходимо обеспечить повышенное поступление витаминов с пищей, а также в виде лечебных препаратов.

При беременности повышается нагрузка на все органы и системы материнского организма. Происходят выраженные сдвиги со стороны дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной и выделительной системы материнского организма. Эти изменения имеют физиологический характер и направлены на удовлетворение растущих потребностей плода.

Начиная с первого триместра беременности наблюдается увеличение минутного объема дыхания. А это в свою очередь обусловливает лучшее снабжение плода кислородом.

Существенным физиологическим изменениям подвергается и функция сердечнососудистой системы во время беременности. Начиная с первого триместра происходит заметное увеличение объема циркулирующей крови

Эти изменения сердечной деятельности беременной обеспечивают правильное функционирование маточно-плацентарного кровообращения и потребности растущего плода в кислороде и необходимых питательных веществах.

Во время беременности наблюдаются многообразные изменения со стороны пищеварительной системы, обеспечивающей непрерывное поступление в организм плода необходимых ему веществ.

Это касается прежде всего печени. Нормально развивающаяся беременность предъявляет повышенные требования к этому органу, поскольку растущий плод нуждается во все возрастающем количестве питательных веществ. В то же время от плода к матери поступают продукты его обмена, которые выводятся затем через материнский организм

Определенное напряжение во время беременности испытывает выделительная система матери. Снижается тонус мочевыводящих путей, возрастает емкость мочевого пузыря, что связано с воздействием прогестерона желтого тела, а затем и плаценты. Изменяется и функциональная активность почек, отмечается возрастание клубочковой фильтрации на 40-50% по сравнению с таковой у небеременных женщин. Усиленная функция почек способствует повышенному выделению с мочой продуктов обмена не только матери, но и плода.

Особого внимания во время беременности заслуживает иммунная система, поскольку возникшие изменения способствуют удержанию в матке гомотрансплантата (плод). Современными исследованиями установлено, что антигенная активность плода возникает постепенно.

Установлено, что все иммунные системы материнского организма находятся в состоянии некоторого торможения.

Иммунологические взаимоотношения между организмами плода и матери достигают такой выраженности, что зрелый и доношенный плод начинает изгоняться из матки в результате развития маточных сокращений.

До настоящего времени мы в основном рассматривали изменения, которые возникают в организме матери при беременности и которые в той или иной степени оказывают свое воздействие на плод.

Анатомо-физиологические особенности, резервные возможности Зародыши млекопитающих уже на самых ранних стадиях развития содержат антигены, контролируемые отцовским геномом, чужеродные для материнского организма. В связи с этим можно было бы ожидать проявлений специфического иммунного ответа со стороны иммуной системы матери. Наиболее опасной для плода формой иммунного ответа матери является клеточно-опосредованный иммунный ответ, при котором после распознавания чужеродных антигенов плода материнские Т-лимфоциты (Th1) активируются и начинают продуцировать цитокины (гамма-интерферон, туморнекротизирующий фактор), активирующие цитотоксические клетки - эффекторы (естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты CD8 +). В случае развития такой формы клеточно-опосредованного иммунного ответа против чужеродных антигенов плода активированные клетки-эффекторы могли бы проникнуть в организм плода через плаценту и вызвать прерывание беременности. Однако при нормальном течении беременности этого не происходит. Главными факторами, обеспечивающими сохранение беременности, являются изменения гормонального фона в сторону усиленной продукции стероидного гормона - прогестерона, анатомо-физиологические особенности плаценты, продукция фето-плацентарным комплексом биологически активных регуляторных молекул, в том числе - цитокинов, обеспечивающих превалирование механизмов гуморального иммунного ответа иммунной системы матери над клеточно-опосредованным ответом, что приводит к угнетению механизмов клеточно-опосредованного ответа антагонистическими цитокинами.

Беременность женщины протекает на фоне существенных изменений гормонального фона. Начиная с момента оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации в эндометрий, активизируется продукция гипоталамического люлиберина - рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона, контролирующего секрецию лютропина - лютеинизирующего гормона гипофиза, который, в свою очередь, инициирует продукцию желтым телом яичника стероидного гормона - прогестерона. Функции гонадотропного лютеинизирующего гормона гипофиза дублирует хорионический гонадотропин, также активирующий продукцию прогестерона желтым телом яичника, причем в организме беременной женщины даже мононуклеары крови продуцируют хорионический гонадотропин (Рис.3-4).

Прогестерон, как и другие половые стероидные гормоны, угнетает многие функции иммунной системы, чем частично обеспечивается торможение иммунного ответа на чужеродные (унаследованные от отца) антигены плода и сохранение беременности. В частности, под влиянием прогестерона лимфоциты беременной женщины начинают продуцировать вместо цитокинов, активирующих иммунный ответ, молекулы, угнетающие пролиферацию лимфоцитов и продукцию активирующих цитокинов естественными киллерами. Прогестерон избирательно активирует продукцию Т-лимфоцитами (Тh2) интерлейкина-4, угнетающего механизмы клеточного иммунного ответа, который мог бы привести к отторжению плода как источника чужеродных антигенов. Прогестерон индуцирует продукцию фактора, блокирующего активность естественных киллеров в синергизме с цитокинами Th2-типа (Рис.3-4).

Препятствием для эффективного иммунного ответа на месте имплантации в матке служит то, что лимфоциты эндометрия отличаются от циркулирующих лимфоцитов крови: их рецепторы не способны распознавать так называемые трансплантационные антигены (антигены гистосовместимости). Ограничение иммунного ответа иммунной системы матери на чужеродные антигены плода обеспечивается сниженным количеством антигенов гистосовместимости на клетках трофобласта и усиленной продукцией молекул, угнетающих активацию лимфоцитов. На ворсинах клеток трофобласта находятся особые антигены гистосовместимости (HLA-G), защищающие плод от литического действия естественных киллеров материнской крови. Даже в геноме эмбриона имеются гены, ответственные за синтез специального белка - фактора ранней беременности, основной функцией которого является снижение активности Т-лимфоцитов и естественных киллеров материнского организма. В период имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий и в последующий период клетками эндометрия и плаценты (трофобласта) и клетками региональных лимфатических узлов синтезируются разные молекулы, сходные по способности так или иначе препятствовать запуску иммунного ответа на чужеродные антигены плода. Нелимфоидными клетками эндометрия и трофобласта продуцируются и цитокины, среди которых особого внимания заслуживают интерлейкин-10 и трансформирующий ростовой фактор бета, которые дублируют функции друг друга в угнетении клеточно-опосредованного иммунного ответа. В эксперименте удавалось предотвратить самопроизвольный выкидыш у мышей путем введения им интерлейкина-10. Все эти молекулы угнетают процессы пролиферации Т-лимфоцитов, функциональную активность лимфоцитов, продукцию активирующих цитокинов, активность цитотоксических Т-лимфоцитов. В циркулирующей крови беременной женщины уменьшена доля активированных Т-лимфоцитов, способных участвовать в клеточном иммунном ответе.

Таким образом предотвращается возможность развития специфического клеточно-опосредованного иммунного ответа со стороны иммунной системы организма матери на чужеродные антигены плода, который мог бы привести к отторжению плода, т.е. к прерыванию беременности. Нормальная беременность характеризуется отсутствием выраженного материнского клеточно-опосредованного иммунитета против чужеродных (отцовских) антигенов плода, что является условием успешного вынашивания плода. При этом гуморальный (антительный) иммунный ответ на инфекционные антигены в организме беременных сохраняется на нормальном уровне. При беременности фетоплацентарные ткани спонтанно секретируют цитокины, угнетающие клеточный иммунный ответ и способствующие гуморальному ответу: интерлейкины 4, 5, 10 и трнсформирующий ростовой фактор бета. Клетки трофобласта на всех стадиях беременности активно продуцируют интерлейкин-10, биологическая активность которого проявляется угнетением клеточного иммунного ответа. Во втором и третьем триместрах беременности в крови у женщин существенно повышено количество лимфоцитов, отвечающих секрецией интерлейкина-4 на контакт с отцовскими лейкоцитами, которые содержат чужеродные антигены, унаследованные плодом. В третьем триместре беременности снижается способность мононуклеаров крови продуцировать интерлейкин-2. Это говорит о развитии в организме беременной специфического иммунного ответа на чужеродные антигены плода, но с перевесом гуморальной формы ответа над клеточной, чем обеспечивается отсутствие материнского клеточно-опосредованного иммунного ответа против чужеродных (отцовских) антигенов плода (Рис.3-5).

Прогрессирование беременности сопровождается также снижением функциональной активности естественных киллеров организма матери, что способствует сохранению плода, поскольку именно этим клеткам отводится роль основных клеток-эффекторов в отторжении плода. Способность угнетать функциональную активность естественных киллеров приписывают молекулам, секретируемым трофобластом. Естественные киллеры, продуцирующие гамма-интерферон, играют роль пусковых клеток при развитиии клеточно-опосредованного иммунного ответа. Угнетение естественных киллеров и снижение продукции гамма-интерферона способствует превалированию дифференцировки Th2, продуцирующих интерлейкин-10, угнетающий клеточно-опосредованный иммунный ответ (Рис.3-5).

Особенностью гуморального иммунного ответа в организме беременной женщины является переключение с продукции цитотоксических иммуноглобулинов подкласса G2 на продукцию нецитотоксических иммуноглобулинов подкласса G1. Тем самым предотвращается возможность развития реакций антитело-зависимой цитотоксичности, направленных на отторжение плода. В защите плода от цитотоксических антител матери имеет значение механизм связывания этих антител на антигенах гистосовместимости трофобласта. При этом трофобласт выполняет роль своеобразного иммуносорбента, защищающего плод от гуморальных факторов агрессии со стороны организма матери. Гистонесовместимость организмов матери и плода может привести к выработке в организме матери так называемых “блокирующих” антител, которые могут способствовать благоприятному развитию беременности, препятствуя созреванию цитотоксических лимфоцитов за счет блокирования антигенов на поверхности клеток.

Трофобласт устойчив к иммуноагрессии со стороны иммунной системы организма матери за счет присутствия на поверхности клеток трофобласта ингибиторов системы комплемента. Такие молекулы ингибируют активность любых компонентов комплемента, откладывающихся на мембранах плода. Этим исключается возможность цитотоксических последствий активации системы комплемента под влиянием комплексов антител с антигенами и комплемент - опосредованного повреждения трофобласта. Клетки трофобласта отличаются от всех других клеток организма пониженным содержанием антигенов гистосовместимости. Трофобласт дополнительно защищает плод от проникновения активированных материнских лейкоцитов благодаря способности связывать активированные лимфоциты и индуцировать в этих клетках программированную гибель - апоптоз.

Надежность иммунологической системы поддержания беременности обеспечивается дублированием факторов и воздействий, ограничивающих возможности развития клеточно-опосредованного иммунного ответа иммунной системы организма матери на чужеродные (отцовские) антигены плода (Табл.3-1). К числу внутренних резервов фето-плацентарного комплекса можно отнести способность вырабатывать регулирующие иммунный ответ молекулы, в том числе цитокины, присущая многим клеткам: нелимфоидным клеткам плода, трофобласта, эндометрия, и иммунокомпетентным клеткам региональных лимфоузлов. В гормональной цепочке, способствующей сохранности плода, также прослеживается принцип функционального дублирования: функция инициации синтеза прогестерона дублируется гонадотропным (лютеинизирующим) гормоном гипофиза и хорионическим гонадотропином.

Вместе с тем, защитные функции иммунной системы беременной женщины, обусловленные синтезом антител, не только не снижаются, но даже активизируются в отношении патогенных бактерий. Физиологическая беременность сопровождается компенсаторным увеличением количества активированных моноцитов в периферической крови, что в сочетании с продукцией специфических антител обеспечивает высокий уровень антибактериальной защиты. Хуже обстоит дело с противовирусной и противогрибковой защитой организма беременной, т.к. для защиты от вирусов и грибов необходимы механизмы клеточно-опосредованного иммунного ответа, которые при беременности резко ослаблены.

Плацента выполняет роль своеобразного фильтра, с одной стороны, препятствующего свободному транспорту антигенов, антител, клеток, а, с другой стороны, обеспечивающего прохождение из кровотока матери в кровоток плода специфических антител класса IgG, т.е. создание пассивного иммунитета плода, призванного защищать новорожденного ребенка в течение первых 3 - 4 месцев жизни.

Таблица3-1.

Иммунологические механизмы, влияющие на сохранение беременности

С началом функционирования кровообращения в фетоплацентарном комплексе у плода создается пассивный иммунитет за счет прямого трансплацентарного перехода материнских антител иммуноглобулинов G в кровоток плода. Проникновение иммуноглобулинов G через трофобласт связано с их способностью соединяться с Fc - рецепторами на внешней мембране трофобласта, что защищает молекулы IgG от разрушения лизосомальными ферментами в процессе пиноцитоза.

Факторы риска. К нарушению нормальных иммунологических взаимоотношений организма матери и плода и к прерыванию (невынашиванию) беременности приводят различные эндогенные и экзогенные факторы, которые рассматриваются как факторы риска: генетические дефекты, нейроэндокринная патология, различные заболевания матери, травмы, осложнения беременности и, в особенности, инфекционные заболевания матери. В большинстве случаев прерывания беременности (31%) оно наступает вскоре после имплантации. Причинами могут быть генетические дефекты (3 - 7% случаев), анатомические аномалии репродуктивного тракта, эндокринные нарушения, инфекции и др. Но в подавляющем большинстве случаев (60 - 70%) “необъяснимых” самопроизвольных абортов выявляется роль иммунологических факторов в их патогенезе.

Действие многих из перечисленных факторов риска (Табл.3-2) реализуется с участием иммунологических механизмов, включающихся под влиянием этих факторов и приводящих в конечном итоге к прерыванию беременности. Те же факторы риска могут привести к перинатальной патологии ребенка в случае благополучного завершения беременности родами.

Таблица.3-2

Факторы риска, влияющие на иммунную систему женщины и плода

в период беременности

Вирусные инфекции вызывают у беременных женщин активацию естественных киллеров, которая способствует самопроизвольному прерыванию беременности. У женщин, в анамнезе которых повторяются невынашивания беременности, в крови повышено количество естественных киллеров, проявляющих повышенную цитотоксическую активность.

Бактериальные инфекции нарушают характерные для беременных женщин свойства макрофагов. Под влиянием бактериального липополисахарида макрофаги начинают усиленно продуцировать и секретировать провоспалительные цитокины (интерлейкин-1, туморнекротизирующий фактор-альфа), усиливающие синтез простагландина Е2 амниотическими клетками, клетками хориона. В случаях избыточного синтеза простагландин Е2 вызывает сокращение гладкой мускулатуры матки, являясь одним из важных звеньев в развитии преждевременных родов. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у беременных с клиническими признаками невынашивания и инфекции уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови существенно повышен.

В случаях самопроизвольного аборта в тканях плаценты существенно повышено содержание гамма-интерферона, туморнекротизирующего фактора, интерлейкина-2 по сравнению с их содержанием в плаценте при нормальной беременности. Мононуклеары периферической крови женщин, имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты, реагируют усиленной пролиферацией и продукцией цитотоксических цитокинов на контакт с экстрагированными из трофобласта антигенами. У подавляющего большинства этих женщин в культурах мононуклеаров крови выявлена продукция цитокинов Th1 - типа(гамма-интерферона и туморнекротизирующего фактора), в то время как у здоровых женщин контрольной группы мононуклеары в тех же условиях продуцировали преимущественно цитокин типа Th2 - интерлейкин-10. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что иммуный ответ Th2 - типа является естественным ответом на антигены трофобласта, а развитие иммунного ответа Th1 - типа представляет собой отклонение от нормы и может вести к прерывнию беременности.

Среди факторов риска, влияющих на иммунную систему беременной женщины, важное место занимают осложнения беременности , а среди них - преэклампсия, которая ассоциирована с нарушениями плацентации и дисфункциями эндотелиальных клеток, с активацией Т-клеток, естественных киллеров, нейтрофилов, с усилением продукции цитокинов Th1-типа. Нарушение иммунорегуляции в организме беременной женщины предшествует клиническим признакам преэклампсии: уровни интерлейкина-2 и туморнекротизирующего фактора альфа повышены в первом триместре в сыворотке крови беременных женщин, у которых через 28 недель развивается преэклампсия. У женщин с клиническими признаками преэклампсии уровень интерлейкина-4 в крови повышен в большей степени, чем при физиологическом течении беременности.

Фактором риска, влияющим на иммунную систему, является для беременной женщины любой стресс , который влияет не только на ее иммунную систему, но и на иммунную систему плода. Рождение недоношенного, маловесного ребенка после стресса, перенесенного матерью, служит причиной дополнительного стресса для матери, у которой в этом случае проявляются признаки иммунодефицита. Стресс связан с повышением уровня эндогенных кортикостероидов, которые в организме беременной могут выступить в качестве антагонистов половых стероидов и нарушать гормональное равновесие, благоприятное для сохранения беременности.. Стресс может быть одной из причин повышения количества естественных киллеров и их активации., что ведет к прерыванию беременности. В результате длительного воздействия очень громких звуков в период беременности у новорожденных развивается иммунодефицитное состояние с клеточными и гуморальными дефектами, с неспособностью к антительному ответу на инфекцию.

Факторами риска для беременных женщин являются вредные привычки: курение и алкоголизм , которые влияют на их иммунную систему, на качество грудного молока и на иммунную систему плода. В частности, прием алкоголя во время беременности приводит к накоплению в крови и в грудном молоке провоспалительного цитокина интерлейкина-8, что способствует развитию мастита. Пренатальное воздействие алкоголя отражается на гормональном и иммунном статусе новорожденных, меняется характер ответа на стресс, снижается продукция АКТГ в ответ на провоспалительные цитокины, снижается способность отвечать лихорадкой на повышение уровня интерлейкина-1, параллельно снижается резистентность новорожденного к инфекциям.

Прием наркотиков в период беременности чреват развитием иммунодефицитов у новорожденных. В частности, прием кокаина во время беременности снижает продукцию иммуноглобулина G и продукцию цитокинов лимфоцитами новорожденного. Соответственно у такого новорожденного ребенка снижен и гуморальный и клеточный иммунный ответ и снижена противоинфекционная защита.

Пренатальный контакт плода с аллергенами, вдыхаемыми матерью , приводит к соответствующей перестройке его иммунной системы.. При наличии генетической предрасположенности к аллергии, т.е. при наличии аллергии хотя бы у одного из родителей, пренатальный контакт плода, начиная с 22 недель, с вдыхаемыми матерью аллергенами может привести к раннему развитию у него аллергического заболевания, например, бронхиальной астмы. В течение первых 6 месяцев жизни в крови ребенка обнаруживаются материнские иммуноглобулины G против пыльцовых аллергенов, а позднее в организме ребенка вырабатываются собственные антитела, относящиеся преимущественно к иммуноглобулинам G1 субкласса. Таким образом, вдыхаемые аллергены становятся факторами риска не только для матери, но и для ребенка во внутриутробном периоде его развития.

Недостаточность питания представляет наибольшую опасность для незрелой иммунной системы плода на ранних стадиях онтогенеза. Белково-энергетическое голодание беременной женщины приводит к развитию иммунодефицитов как у матери, так и у плода. У недоношенных маловесных новорожденных детей с гипотрофией, у которых вес не соответствует сроку беременности, стойко снижено количество Т-лимфоцитов, длительно сохраняются дефекты клеточного иммунитета и отставание в синтезе собственных иммуноглобулинов. В отличие от них, преждевременно родившиеся дети (нормотрофики) с весом, соответствующим сроку беременности, имели слабо выраженные и нестойкие иммунологические дефекты только в течение первых трех месяцев жизни.

Предупреждение невынашивания беременности направлено на нормализацию иммунологических взаимоотношений в системе мать - плод. Поскольку ведущим этиологическим фактором невынашивания являются инфекции, перенесенные в период беременности, предупреждение невынашивания включает профилактику и эффективное лечением таких инфекций. В качестве меры профилактики вирусных инфекций у беременных женщин (краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес и др.) используется предварительная вакцинация соответствующими вакцинами до беременности в случаях выявления среди женщин детородного возраста серонегативных лиц, не имеющих соответствующих специфических антител.

При лечении бактериальных инфекций, выявленных в половой сфере женщины, рекомендуется использовать не только антибактериальные, но и антипростагландиновые препараты для подавления воспаления, сопряженного с повышением уровня провоспалительных цитокинов в эндометрии, что может препятствовать имплантации.

При лечении бесплодия введение женщинам препарата хорионического гонадотропина для гормональной коррекции влечет за собой и иммунокоррекцию, т.к. половые гормоны непосредственно контролируют основные иммунологические механизмы, ответственные за поддержание беременности.

При иммунотерапии невынашивания беременности применяется иммунизация женщины лейкоцитами мужа, содержащими его антигены, часть из которых наследует ребенок. Такая иммунизация вызывает в организме беременной женщины преимущественно гуморальный иммунный ответ с дифференцировкой Th2, что благоприятствует сохранению беременности.

К числу эффективных мер профилактики невынашивания относится диспансерное наблюдение за беременными, всестороннее, в том числе и иммунологическое их обследование для своевременного принятия медицинских мер профилактики, разъяснительная работа с беременными женщинами о вреде курения, алкоголя, наркотиков, неконтролируемого приема лекарственных препаратов, о рациональном питании и образе жизни в период беременности, о том, как сказываются на иммунной системе ребенка любые неблагоприятные пренатальные воздействия.

Поскольку широкое распространение получил метод экстракорпорального оплодотворения для решения проблем бесплодия, профилактика невынашивания в этом случае осложняется необходимостью предшествующей высокой гормональной нагрузки организма женщины. При этом особое значение приобретает предварительная специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия вирусных инфекций (герпеса, цитомегаловирусной инфекции) путем вакцинации обоих потенциальных родителей или путем введения им препаратов противовирусных иммуноглобулинов.

Среди различных подходов к решению задачи контрацепции разрабатываются методы антифертильной вакцинации женщин, преследующей цель вызвать в организме женщины иммунный ответ, препятствующий имплантации или способствующий отторжению нежелательного плода. С этой целью возможна вакцинация против антигенов: спермы, яйцеклетки, зиготы или гормонов беременности. Иммунизация женщины антигенами спермы приводит к накоплению в организме женщины антител, иммобилизирующих сперматозоиды. Перспективными кандидатами в антигены для создания контрацептивных вакцин считаются: релизинг-фактор лютеинизирующего гормона, так как антитела против него будут блокировать секрецию лютеинизирующего гормона, который необходим для созревания яйцеклеток из ооцитов. В случае вакцинации против прогестерона, блокирующие его антитела будут препятствовать поддержанию зрелых яйцеклеток в матке. В случае вакцинации против хорионического гонадотропина, блокирующие его антитела будут ингибировать секрецию прогестерона желтым телом, необходимую для поддержания зрелых яйцеклеток в матке. В любом из вариантов вакцинация должна вызвать иммунный ответ, подавляющий функции гормонов, необходимых для поддержания беременности.

Причина отравления вод океана.

Американские ученые из штата Мичиган полагают, что в качестве главной причины отравления вод Мирового океана ртутью являются бактерии.

Секрет выживания лягушек.

Американским ученым удалось выяснить, как лягушкам удается продолжать жить даже после глубокой заморозки.

Секрет долголетия ночницы.

Биологи уже давно считают, что продолжительность жизни животного определяется очень просто: чем оно больше, тем дольше живет.

Взаимоотношение материнского организма и плода

Страница 1

В настоящее время в результате исследований акушеров-гинекологов, эмбриологов, эндокринологов, иммунологов и других специалистов создана стройная теория функциональной системы мать - плод, имеющая очень большое значение для самой широкой акушерской практики. Обоснование и развитие этой концепции дало возможность с новых позиций оценить все те многообразные изменения, которые происходят в организме матери и плода при физиологически протекающей беременности.

В результате многочисленных теоретических и клинических исследований было установлено, что изменения состояния матери во время беременности активно влияют на развитие плода. В свою очередь состояние плода также небезразлично для матери. Доказано, что плод не является чем-то пассивным, как это считали ранее. От плода в различные периоды внутриутробного развития исходят многочисленные сигналы, посылаемые через различные системы его организма, которые воспринимаются соответствующими системами матери и под влиянием которых изменяется деятельность многих органов и функциональных систем материнского организма. Все это позволило обосновать стройную теорию о существовании во время беременности многозвеньевой системы мать - плод.

Что же в настоящее время понимают под функциональной системой мать - плод? Согласно мнению большинства учёных, система мать - плод является совокупностью двух, самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного, физиологического развития плода. Действительно, конечным результатом физиологически протекающей беременности является рождение здорового ребенка. Поэтому вся деятельность организма женщины во время беременности должна быть направлена на максимальное обеспечение нормального развития плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих развитие плода по заданному генетическому плану.

Основным звеном, связывающим плод с матерью, является плацента. Однако этот орган, имеющий как материнское, так и плодовое происхождение, не имеет значения самостоятельной системы. И мать, и плод на определенной стадии развития могут существовать независимо от плаценты, однако плацента не может существовать вне системы мать - плод. Поэтому не совсем правы те ученые, которые пытаются говорить о возникновении во время беременности функциональной системы мать - плацента - плод.

Для того чтобы более наглядно представить себе, как функционирует во время беременности система мать - плод, необходимо отдельно рассмотреть важнейшие элементы этой системы применительно к организму как матери, так и плода и проследить, каким образом происходит взаимное влияние функциональных систем матери и соответствующих систем плода.

Ведущее значение в осуществлении восприятий импульсов, поступающих в материнский организм от плода, принадлежит нервной системе; При беременности нервные окончания матки (рецепторы) первыми начинают реагировать на многочисленные раздражения; поступающие от растущего плодного яйца. Уже давно было установлено, что матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов (хемо-, механо-, баро-, осморецепторы). Раздражение этих рецепторов приводит к изменению деятельности центральной и вегетативной нервной системы матери, направленному на обеспечение правильного развития будущего ребенка.

Наибольшие изменения во время беременности претерпевает центральная нервная система (ЦНС). Начиная со второй половины беременности происходит прогрессирующее усиление тормозного процесса в Коре головного мозга, которое достигает своего максимума к моменту родов. Постоянное поступление в ЦНС импульсов из матки, обусловленных ростом и развитием плодного яйца, приводит к возникновению в коре головного мозга местного очага повышенной возбудимости, вокруг которого образуется поле торможения. Создается так называемая гестационная доминанта (доминанта беременности). Наличие гестационной доминанты клинически проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением будущего ребенка.

Возникновение гестационной доминанты способствует правильному течению беременности и развитию плода. При появлении различных стрессовых ситуаций (страх, волнения, сильные переживания и пр.) в ЦНС беременной могут возникать другие очаги стойких возбуждений, что ослабляет действие доминанты беременности. А это в свою очередь нередко приводит к патологическому течению беременности и нарушениям развития плода. Именно поэтому всем беременным женщинам необходимо по возможности создавать оптимальные условия психического поко, я как на работе, так и в домашних условиях.

Наряду с изменениями в ЦНС большие изменения во время беременности происходят в эндокринном аппарате женщины. Как известно, уже в начале беременности хорионический гонадотропин трофобласта начинает тормозить продукцию передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В то же время продукция пролактина во время беременности прогрессивно возрастает.

Осознание противоречий трансплантационного иммунитета в системе мать - плод важно в научном и практическом отношении- Оно выводит иммунологию и иммуногенетику на понимание механизмов формирования естественной толерантности, которое, по- видимому, представит собой столь же значительное фундаментальное положение, как и понимание механизмов создания искусственной толерантности.

Нарушение противоречивой взаимосвязи мать - плод при патологически протекающей беременности имеет клинические последствия и потому подводит к практическим аппликациям, вытекающим из проблемы. Знакомя читателя с данным направлением как: с одной из перспектив развития клинической иммуногенетики, мы имели в виду, что в отечественной литературе недавно опубликованы обзорные материалы [Шевелев А. С., 1978; Головистиков И. Н., 1979] по разбираемому вопросу, поэтому даем сжатое изложение только его узловых моментов.

8.2.1. Фактология и гипотезы о причинах неотторгаемости плода

Значительное количество работ посвящено исследованию иммунокомпетентности лимфоцитов материнского типа, так как логично было предположить, что они теряют свою функциональную активность по отношению к антигенным детерминантам, кодируемым отцовским гаплотипом,

В-лимфоциТы матери способны к иммунизации против антигенных детерминант плода, что доказывается наличием HLA-анител разного спектра в крови беременных женщин (см. 3.1. и 4.1).

Большинство авторов утверждают, что функциональные возможности лимфоцитов матери к иммунной реакции in vitro не изменены или даже повышены. Однако A. Goldhofer и сотр. (1977) и P. Poskitt с соавт. (1977) не установили различий в реакции на митогены между лимфоцитами беременных и небеременных женщин. В опытах S. Birkeland и К. Kristoffersen (1980) MLC-реакция лимфоцитов матери, стимулированных клетками отца, росла с увеличением сроков беременности, снижалась во время родов и вновь возрастала после них. Подобный же характер имела и реакция на лимфоциты ребенка или на любые аллогенные лимфоциты.

К. Chardonnens и М. Jeannet (1980) сообщили, что лимфоциты матери в условиях in vitro развивали реакции клеточно-опосредованного лимфолизиса против клеток плода.

Однако очевидно, что в организме беременной женщины существуют механизмы, препятствующие в условиях in vivo инициации, иммунных реакций или их реализации.

Первые предположения, рассматривавшие эти механизмы, на органном уровне, оказались малопродуктивными.

Гипотеза о матке как об иммунологически привилегированном органе, не способном отвечать отторжением на трансплантат, была опровергнута A. Beer и R. Billingham, показавшими, что здоровая не беременная матка может осуществлять распознавание и иммунологический ответ на аллогенный трансплантат. Неотторжение сперматозоидов и их нормальная функциональная активность могут объясняться наличием высокомолекулярного неспецифического иммуносупрессивного фактора семени .

Оказалось несостоятельным представление о плаценте как местном механическом барьере, не пропускающем иммунокомпетентные клетки, так как лимфоциты матери и плода, так же как некоторые белки, проникают через плаценту, вызывая сенсибилизацию к антигенам гистосовместимости (см. 3.1).

Более повезло гипотезе, которая пытается объяснить отсутствие выраженного иммунологического конфликта между матерью и плодом особыми отношениями, возникающими в пограничной зоне, которой является плацента, и ее слоях "фетоплацентарная неиммуногенность.

Чрезвычайно важен вопрос о выраженности антигенов гистосовместимости на мембране трофобласта, которая является непосредственной границей раздела системы мать - плод и в первую очередь может быть атакована иммунокомпетентными клетками материнского организма.

В исследованиях последних лет было показано, что HLA-антигены отсутствуют на клетках трофобласта .

Плотность β 2 -мнкроглобулина (β 2 m) на клетках трофобласта вставляет лишь 5% от плотности на лимфоцитах селезенки [Веег А., Billingham R., 1978]. Отсутствием HLA-антигенов можно объяснить нераспознавание и неотторжение матерью попавших в кровоток клеток трофобласта, которые приобретают способность к злокачественной пролиферации (хорионэпителиома) . В то же время трофобласт не является иммунологически нейтральным. P. Taylor и Н. Hancock (1975) показали; что лимфоциты матери могут in-vitro сенсибилизироваться и развйвать реакцию против клеток трофобласта, даже без обработки этих клеток ферментами.

Следовательно, первый фактор, снижающий инициацию иммунологической активности иммунокомпетентных клеток матери против "чужих" детерминант плода, - это отсутствие или крайне низкая концентрация HLA-антигенов в трофобласте, т. е. "в контрольной защитной полосе" на границе системы мать - плод.

Второй механизм, по-видимому, связан с активной адсорбцией самой плацентой HLA-антител, возникающих за счет лимфоцитов плода, проникающих через плаценту и сохраняющих свою иммуногенность. Было показано, что HLA-антитела, направленные к плоду, отсутствуют в крови пупочного канатика, но встречаются в элюатах плаценты . HLA-антитела и иммуноглобулины к фетальным антигенам адсорбируются, возможно, на клетках мезенхимальной стромы ворсин хориона, несущих HLA-антигены и Fc-рецепторы и богатых микроглобулином β 2 , но не достигают тканей плода. Редкие случаи попадания HLA-антител в кровоток плода могут, вероятно, приводить к развитию неонатальной тромбоцитопении .

Недавно К. Chardonnens, M. Jeannet (1980) сообщили о нахождении в сыворотке плода антител, направленных против лимфоцитов матери, однако и эта активность "погашается" при нормальной беременности, по-видимому, через плаценту.

Открытие клеточных и гуморальных механизмов супрессии [Петров Р. В. (ред.), 1978] повлекло за собой гипотезу о том, что нормальная иммунокомпетентность и функциональная активность лимфоцитов матери подавляются супрессорными факторами или матери, или плода. Эти предположения имеют под собой фактическую почву. О. Olding и A. Oldstone (1976) сообщили, что Т-лимфоциты пупочного канатика ингибируют ответ материнских лимфоцитов на ФГА. С другой стороны, имеются данные, что материнские лимфоциты супрессируют in vitro киллерную активность клеток 3-го партнера против клеток отца в среднем на 40% .

О включении клеток-супрессоров в иммунологические механизмы беременности свидетельствуют данные И. М. Грязновой и Т. В. Златовратской (1980) об активации в 3-м триместре беременности клеток-супрессоров у рожениц с поздними токсикозами, выраженной более интенсивно, чем при нормально протекающих родах.

Наиболее продуктивной оказалось направление, связанное С поисками гуморальных супрессируюЩих факторов. Еще в 1973 г. А. van Leeuwen и сотр. обнаружили в сыворотке беременных женщин факторы, ингибирующие MLC-реакцию (см. 1.4.4). В. Bissenden и соавт. (1980) нашли неспецифический блокирующий реакцию в MLC фактор(ы), появляющийся в сыворотке беременных на 29-й неделе и достигающий пика активности на 38-й неделе беременности. Е. Hepva и A. Tiilikainen (1977), сравнивая группы женщин с 1 - 2 беременностями и с 6 и более беременностями, у многобеременных выявили сыворотки, которые более чем в 2 раза снижали интенсивность реакции в MLC, где лимфоциты матери отвечали на. лимфоциты отца; сыворотки же 1-й группы не обладали таким сильным эффектом. Угнетающее действие сыворотки беременных на клеточные реакции заметили и другие исследователи . При этом оказалось, что значительными MLC-ингибирующими свойствами (против лимфоцитов мужа) обладают примерно 50% сывороток у беременных женщин . По мнению авторов, ингибиция происходит за счет LD- и SD-антител. Разрабатывая иммунохимическую природу блокирующих факторов, W. Faulk с соавт. описали IgG, выделенный из трофобласта и угнетавший реактивность лимфоцитов на митогены и в MLC. Однако этот IgG не был направлен против антигенов HLA отца. P. Taylor и A. Hancock (1975) удалось показать присутствие в сыворотке беременных IgG, блокировавшего цитотоксическую активность лимфоцитов матери против клеток, трофобласта. Клинические наблюдения показали, что IgG отсутствует в сыворотке женщин с самопроизвольными выкидышами . R. Rocklin (1976) описывает случай появления сывороточного IgG у одной из таких женщин после нормальной беременности и родов; R. Lawrence с соавт. (1980) предполагают, что мать активно продуцирует IgG против невыявленного еще специфического антигена трофобласта, не связанного, возможно, с МНС.

На сегодняшний день из анализа работ по взаимоотношениям: внутри системы мать - плод следуют три общих положения:

1 . Иммунологическая компетентность материнских клеток по отношению к антигенам мужа не потеряна, а следовательно, не потеряна она и по отношению к антигенам плода.

2 . Открыты немногочисленные факторы, способные ингибировать активность клеток матери, в частности в MLC-реакции, на cтимvляцию лимфоцитами мужа или плода.

3 . Есть фактические данные, позволяющие считать, что "пограничная зона" между матерью и плодом в виде трофобласта лишена антигенных детерминат HLA и потому препятствует механизмам распознавания, необходимым для запуска реакций отторжения; плацента же в целом способна адсорбировать HLA-антитела, как направленные к антигенным детерминантам плода, так, по-видимому, и в обратном направлении.

Как следует из этих заключений, "загадка беременности" до сих пор остается неразгаданной, завеса над этим таинственным и в высшей степени обычным явлением едва лишь приоткрыта. Рассматривать ли плод истинным "трансплантатом" или считать его "просто плодом" - во всех случаях он остается живой развивающейся тканью, несущей генетически чужеродные детерминанты.

Сложность и пока необъяснимость механизмов, обеспечивающих, как правило, бесконфликтное существование плода в организме матери, породили попытки построить рабочие гипотезы, суммирующие сегодняшний экспериментальный и научный уровень значений о разбираемом процессе. По-видимому, наиболее логичная концепция предложена W. Faulk ; она объединяет механизмы аллогенной стимуляции и их "усиления" (enhancement) при беременности (рис. 37).

Из клеток синцитиотрофобласта автором выделен растворимый белок, имеющий две антигенные детерминанты - ТА1 и ТА2. ТА1 присутствует на трофобласте и некоторых культивируемых клеточных линиях, ТА2 - на трофобласте, на лейкоцитах, фибробластах и клетках плацентарного эпителия. Как считают авторы, ТА1 - носитель, ТА2 - гаптен. Предполагается, что при нормальной беременности развивается иммунный ответ на ТА2, приводящий к выработке enhancement-антител, блокирующих реакцию на ТА1. Реакция на ТА2 характерна для плацентарного отторжения.

При отсутствии, опосредованного Т-клетками ответа против носителя ТА1 необходимо одновременное выполнение двух условий: аллогенной стимуляции и реагирующих против своих антигенов В-клеток.

Аллогенная стимуляции обеспечивается попаданием клеток трофобласта в кровоток матери, которое доказано клинически (при ^образовании хорионэпителиомы). Существование реагирующих против своих антигенов В-клеток показано для некоторых обычных cостояний, например при системной красной волчанке . Отсутствие одного из условий приводит к распознаванию ТА1 и к аборту.

Исходя из этой концепции, ряд авторов связывают причину невынашиваемости при произвольных выкидышах со слабым распознаванием (низкий ответ в MLC) лимфоцитами женщины антигенных детерминант мужа и, следовательно, отсутствием "пускового" механизма в этой схеме . При генетической идентичности пар по HLA частота абортов повышается . Возможно, что при браке между партнерами, имеющими сходные антигены, яйцо после имплантации не может запустить механизм усиления, что приводит к отторжению .

Сложная гипотеза W. Faulk, несомненно, объясняет ряд явлений при нормальной и патологически протекающей беременности, однако ряд ее положений пока недостаточно проверен.

8.2.2. HLA-комплекс и осложненная беременность

Имеется другой, чисто клинический, аспект иммуногенетики взаимоотношений мать - плод, касающийся осложнений беременности, возникающих на основе продуктов активности HLA-комплекса.

Попытка выявить зависимость между фенотипом HLA и возникновением осложненных беременностей не дала позитивного или определенного результата . Однако, по-видимому, одно из осложнений - преэклампсия - имеет взаимосвязь с HLA-комплексом. Тяжелая преэклампсия чаще развивается у гомозиготных по HLA женщин . Лимфоциты женщин в состоянии преэклампсии менее реактивны в MLC-реакции с лимфоцитами мужа, чем лимфоциты женщин с нормально протекающей беременностью , а при тяжелой преэклампсии снижена продукция HLA-антител .

Однако если наличие HLA-антител есть фактор для матери, снижающий риск развития преэклампсии, то в отношении плода его роль скорее отрицательна, имея в виду давние наблюдения о том, что у матерей, имеющих высокие титры HLA-антител, чаще рождаются дети с врожденными аномалиями развития.

Детальное изучение роли антител, возникающих при беременности, их спектра, авидности, блокирующих характеристик, по- видимому, составит в ближайшие годы один из главных векторов Развития данного направления и явится основой для понимания Как механизмов естественной толерантности, так и путей предотвращения осложнений беременности.

Заканчивая труд, мы хотели ещё раз обратить внимание на те перспективные направления, которые пока известны лишь в форме исходного феномена, но представляют собой базу для развития новых ветвей клинической иммуногенетики. Назовем главные из них:

1 . Гипотеза о гене иммунного ответа у человека, существование которого убедительно постулировано, который, однако, пока не доказан безусловно и не картирован.

2 . Учение об иммунохимической структуре продуктов генов большой системы гистосовместимости; уже сейчас ясно, что антигены, являющиеся продуктами функциональной активности HLA-генов, принадлежат к различным "классам" и образуют на клеточной. мембране многофункциональную мозаику; один класс хорошо известен как;антигены гистосовместимости, присутствующие на всех ядерных клетках организма; другой класс, обнаруживаясь только на В-лимфОцитах, видимо, регулирует иммунный ответ через хелперное и супрессорное воздействие; возможно, существуют детерминанты, играющие важную роль в противоинфекционной защите.

3 . Концепция об определенном типе (статусе) иммунологической реактивности - "отвечающем" или "неотвечающем" типе - определяемом по характеру иммуногенетических феноменов, из которых, по-видимому, наиболее значимыми окажутся феномены распознавания и киллинга.

Дальнейшее развитие клинической иммуногенетики представляет реальную базу как для фундаментальных научных открытий, так и для серьезных клинических аппликаций.

Сохранение беременности осуществляется за счет антигенной незрелости плода, защитных (протективных) свойств матки, отсутствия общей сосудистой системы матери и плода и повышения продукции глюкокортикостероидов для супрессии иммунного ответа матери.

Иммунологические конфликты во многих случаях служат основой патологии взаимоотношений мать-плод. Плод по существу является своеобразным аллотрансплантатом. Причины того, что в одних случаях беременность развивается нормально, а в других возникают иммунологически обусловленные осложнения, разнообразны. Многочисленные специфические и неспецифические факторы обеспечивают выживаемость плода, несмотря на его антигенную несовместимость. К ним относятся:

Особая организация пограничных между матерью и плодом тканей (трофобласт, децидуальная оболочка);

Защитное влияние антител, вырабатываемых против специфических антигенов плода;

Блокирующее действие иммунных комплексов антиген+антитело на плаценте;

Общее супрессивное влияние на иммунные клетки плацентарных белковых и стероидных гормонов, возникших при беременности.

Супрессивное действие лимфоцитов плода;

Блокирующие антитела у беременных против HLA-DR антигенов плода.

Нормальное течение беременности обеспечивается определённым состоянием иммунной системы, при котором плод развивается нормально под влиянием изоантител, Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, привлекаемых в плаценту и выделяющих цитокины, стимулирующие рост и дифференцировку тканей плода. В этом заключается целесообразность несовместимости между матерью и плодом. Сдвиги в этой иммунологической сети, индуцированные различными факторами, могут привести к развитию патологии беременности. Причиной этого могут быть генетическая предрасположенность, обусловливающая особые варианты несовместимости (резус-антигены) и др. Некоторая степень иммунодепрессии при беременности, предохраняющая плод от гибели, обеспечивается гормональными и другими неспецифическими факторами. Целый ряд различных иммунологических показателей в течении беременности изменены (субпопуляции клеток, иммуноглобулины, реакция на антигены и аллергены). Еще более значительные изменения иммунореактивности выявлены при различной патологии беременности. При позднем токсикозе беременных обнаружена сенсибилизация лейкоцитов беременных к антигенам плода и плодных оболочек. Спонтанные первичные выкидыши и гибель плода могут обусловливаться наличием антифосфолипидных антител. Присутствие этих антител может сопровождаться тромбозами, тромбоцитопенией и другими признаками аутоиммунной реакции. Изучение уровня ЦИК при позних токсикозах показало, что они могут явиться причиной иммунокомплексных поражений органов и тканей (почки - нефропатия, эклампсия, печень, сосуды, кожа).

Резус-конфликт , лежащий в основе гемолитической болезни новорождённых, является другим примером иммунопатологии беременности. Основой этого конфликта служит наличие у плода Rh (D) антигена и отсутствие его у матери. Образующиеся при этом в организме матери неполные IgG-антитела могут проникать через плаценту и вызывать разрушение эритроцитов плода. Методом выявления антирезусных IgG-антител является непрямая проба Кумбса.

Непрямая проба Кумбса - непрямой антиглобулиновый тест (обнаруживает неполные антитела) позволяет выявить атипичные антитела в крови, в том числе аллоантитела, к чужим антигенам эритроцитов. Свое название - непрямая - получила вследствие того, что реакция протекает в два этапа. Первоначально сыворотка крови больного, содержащая неполные антитела, взаимодействует с добавленным корпускулярным антиген-диагностикумом без видимых проявлений. На втором этапе внесенная антиглобулиновая сыворотка взаимодействует с неполными антителами, адсорбированными на антигене, с появлением видимого осадка. Переливание гомологичных (аллогенных) эритроцитов или беременность резус-отрицательной матери Rh (-) резус положительным плодом Rh (+) - наиболее частые причины образования этих антиэритроцитарных антител.

Таким образом, значимая роль иммунологических реакций в патологии репродукции свидетельствует о целесообразности изучения показателей иммунной системы и проведения таким пациентам иммуномодулирующей терапии.
^ Задания для заключительного контроля знаний
11. Укажите основные причины неэффективности трансплантации костного мозга:

A) Болезнь "трансплантат против хозяина"

B) Отторжение трансплантату

C) Рецидив злокачественной опухоли

D) Инфекционные осложнения

E) Все ответы верны
12. Что такое аутологическая трансплантация?

A) Трансплантация между двумя генетически идентичными лицами

B) Трансплантация, при которой донором и реципиентом является одно и то же лицо

C) Трансплантация между генетически неидентичными лицами

D) Трансплантация между двумя разными биологическими видами

E) Все ответы верны
13. Что такое алогенетическая гетерологическая трансплантация?

A) Трансплантация, при которой донор и реципиент одно лицо

B) Трансплантация между генетически разными лицами одного вида

C) Трансплантация между существами разных видов

D) Трансплантация между двумя генетически идентичными лицами

E) Все ответы верны
14. Что такое трансплантация?

A) Это процесс, при котором клетки, ткани или органы берут у одного лица и перемещают к другому или на другое место тому же лицу

B) Это процесс хирургического перемещения тканей, органов от одного человека к другому

C) Это процесс обмена тканями между субъектами популяции

D) Это процесс, который отображает сущность хирургических манипуляций

E) Это процесс, при котором от одного человека берут или ткани, или органы и перемещают к другой или на другое место тому же лицу
15. Что такое болезнь "трансплантат против хозяина"?

A) Болезнь, которая возникла в результате активации зрелых Т-клеток реципиента при введении ему клеток от донора, отличных от его собственных по HLA-генотипу

B) Болезнь, которая передается трансмиссивным путем

C) Реакция на введение анатоксину

D) Болезнь, которая возникает у больных муковисцидозом после применения амброксола

E) Все ответы верны
16. Укажите этапы приживлення костного мозга:

A) Первичное приживление

B) Увеличение количества клеток

C) Дозревание

D) Все, кроме С

E) A, B, C
17. После трансплантации костного мозга первой возобновляется:

A) Эритроидная система

B) Лимфоидная система

C) Гранулоцитарная система

D) Возобновление всех систем происходит одновременно

E) Эритроидная и гранулоцитарная возобновляются одновременно первые
18. Реципиентам костного мозга антибиотикотерапия должна начинаться при наличии:

A) Лихорадки

B) Признаков поражения центральной нервной системы

C) Катаральных проявлений

D) Ни одно из приведенных состояний не требует проведения антибиотикотерапии

E) А, В и С
19. В течение позднего периода после трансплантации костного мозга к типичным проявлениям инфекционных осложнений не относится:

B) Инфекции кожи, особенно вызванные вирусом ветреной оспы, опоясывающего лишая

D) Бактериальная пневмония

E) Все ответы верны
20. В течение промежуточного периода после трансплантации костного мозга типичными проявлениями инфекционных осложнений является:

A) Интерстициальная пневмония

B) Инфекции кожи

C) Инфекции центральной нервной системы

D) Инфекции желудочно-кишечного тракта

E) Все ответы верны
21. Типичными инфекционными осложнениями в раннем периоде после трансплантации костного мозга является:

A) Бактериемия

B) Грибковые инфекции

C) Реактивация герпетической инфекции

D) Все вышеупомянутые верные

E) Все вышеупомянутые неверные
22. Для определения степени близости генотипа между мужем и женой при бесплодном браке первоочередно используют:

A) Смешанную лейкоцитарную реакцию

B) Определение группы крови

C) Пробу Кумбса

D) Исследование ДНК
23. Iмуноглобулiн какого класса преимущественно образуется в слизистых оболочках?

В) Секреторный IgA

Е) IgЕ
24. Отметьте, какой гуморальный фактор неспецифического иммунитета находится в клетках слизистых оболочек организма:

А) Лизоцимы

В) Пропердiни

С) Нормальные антитела

D) Iнтерлейкiни

Е) Дофамини
25. Отметьте характерную реакцию большинства физиологичных выделений, которые подавляють развитие микроорганизмов:

А) Кислотная

В) Щелочная

С) Нейтральная

D) Кислотный – нейтральная

Е) Кислотный – щелочная
26. Естественно приобретенный пассивный иммунитет - это:

А) иммунитет, который развивается при вакцинации

В) иммунитет, обусловленный введеням анатоксинов

С) иммунитет, обусловленный переносом антитела через плаценту

D) Иммунитет, обусловленный введением сывороток

Е) Иммунитет после перенесенных детских заболеваний.
27. Способностями преодолевать плацентный барьер владеют

D) белки матери

Е) Глобулины
28. У генетически близкого мужчины и женщины

А. чаще встречаются бесплодные браки

В. чаще встречается многоплодная беременность

С. чаще развивается несовместимость матери и плода по системе ABO

D. реже развивается несовместимость матери и плода по системе ABO

Е. Частише возникает резус – конфликт
29. Иммунные процессы во время беременности

А) активизируются

В) подавляются, формируется временная толерантность

С) извращаются

D) характеризуются индукцией цитотоксичности

Е) не изменяются
30. Материнские антитела к HLA-антигенам отца

А) появляются во время беременности

В) исчезают во время беременности

С) сорбируются плацентой

D) разрушаются плодом

Е) не выделяются
31. Резус-конфликт возможен

А) между Rh(+) -матерью и Rh(-) -отцом

В) между Rh(-) - матерью и Rh(+) -отцом

С) между Rh(-) - матерью и Rh(+) -плодом

D) между Rh(+) - матерью и Rh(-) плодом

Е) между Rh(+)-матерью и Rh(+)-плодом
32. Плацента есть:

A) функциональный барьер между тканями матери и плода

B) ткани, формирующие плаценту, содержат ту же генетическую информацию, что и ткани плода

C) плацента непроницаема для иммунокомпетентных клеток матери и плода

D) плацента проницаема для антител матери и плода

E) является органом гуморальной регуляции
33. К появлению антиспермальных антител в организме женщины приводят:

A) Нарушение целостности слизистых оболочек половых путей (химические способы контрацепции, воспаление, коагуляция эрозии шейки матки).

B) Высокие цифры лейкоцитов, в т. ч. лимфоцитов, в сперме.

C) Высокий процент аномальных и “старых” сперматозоидов (при редкой половой жизни).

D) Оральный и анальный секс (попадание спермы в желудочно-кишечный тракт).

E) Попадание большого количества сперматозоидов в брюшную полость (особенности морфологии половых путей, неправильное про ведение методов внутриматочной инсеминации).

F) Попытки экстракорпорального оплодотворения в прошлом (гормональный «удар» по гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, травма при заборе яйцеклеток).

G) Все вышеназванное

E) Ни один из вышеназванных факторов
34. Укажите, что является основной причиной развития гестозов:

A) функциональные изменения в ЦНС в результате нарушения водно-электролитного баланса

B) нарушение маточно-плацентарного барьера в сочетании со сниженной иммунологической толерантностью

C) сенсибилизация материнского организма антигенами плода

D) деструктивные изменения в печени и почках

E) все вышеперечисленное
35. Иммунологическое бесплодие у женщины может быть обусловлено:

A) несовместимость с партнером по HLA-системе

B) высокая совместимость с партнером по HLA-системе

C) выработка антиспермальных аутоантител у женщины

D) выработка антиспермальных аутоантител у мужчины

E) вторичный иммунодефицит
36. Иммунопатогенез гестозов включает в себя:

A) поступление в организм матери большого количества антигенов плода и выработка антител к ним;

B) фиксация циркулирующих иммунокомплексов в клубочках почек;

C) развитие аллергических реакций на антигены плода;

D) деструктивные процессы в печени;

E) снижение проницаемости маточно-плацентарного барьера;
37. Материнский организм сохраняет беременность посредством выработки следующих иммунорегуляторных агентов:

A) блокирующие антитела

B) глюкокортикостероиды

C) прогестерон

D) Т-супрессоры

E) Т-хелперы

F) HLA-антитела к плоду
38. Иммуносупрессивные агенты, вырабатываемые плацентой и плодом для сохранения беременности, следующие:

A) T-хелперы

B) T-супрессоры

C) B-лимфоциты

D) L-фетопротеин

E) хорионический гонадотропин

F) HLA-антигени плода
39. В основе спонтанных абортов лежат следующие дефекты иммунной системы матери:

A) продукция цитокинов или растворимых иммунных факторов, которым свойственно повреждающее влияние на плод или плаценту;

B) продукция аутоантител к фосфолипидам, которые выполняют функции молекул адгезии и необходимые для сливания клеток в синцитий при формировании синцитиотрофобласта;

C) продукция антиидиотипических антител, которые связывают блокирующие антитела.

D) слабое распознавание HLA-антигенов плода и недостаточная продукция блокировочных антител;

E) суттева разница женщины и мужчины за HLA-антигеним составом
40. Препаратом выбора для лечения обострения тяжелой формы хронической герпес-вирусной инфекции (генитальная форма) у беременной в сроки 15-16 недель является:

A) ацикловир

B) противогерпетический иммуноглобулин

C) валтрекс

D) амиксин

E) виферон
Верные ответы на вопросы: 11 E, 12 B, 13 B, 14 A, 15 A, 16 E, 17 A, 18 E, 19 A, 20 E, 21 D, 22 A, 23 D, 24 A, 25 A, 26 C, 27 C, 28 A, 29 B, 30 C, 31 C, 32 C, 33 G, 34 B, 35 ABCE, 36 ABCD, 37 ABC, 38 BDE, 39 ABCD, 40 B.
^ Технологіна карта проведення практичоного заняття