Морфологические элементы сыпи таблица. Первичные элементы

ВЫСЫПАНИЯ НА КОЖЕ

Могут быть не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной природы.

Для дифференциальной диагностики высыпаний всегда необходимы

данные анамнеза

Заболевания среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода,

Ранее перенесенные заболевания,

Склонность к аллергии,

Принимаемые медикаменты,

Проведенные прививки),

осмотр - морфология и характер расположения сыпи:

Сроки появления сыпи от начала болезни,

Наличие сгущения сыпи

Размеры высыпаний

Данные картины крови и динамики заболевания,

Выделение специфического возбудителя при микробиологическом исследовании или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям.

Важно решить, представляют собой эти изменения первичное повреждение кожи или же клинические признаки претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).

Морфологические элементы кожи

Различаются первичные и вторичные элементы высыпаний.

Первичные элементы классифицируются как

Розеола,

Пятно,

Узелок(папула),

Волдырь,

Пузырек,

Пузырь,

Пустула,

К вторичным морфологическим элементам относятся

Пигментация и депигментация,

Чешуйка,

Корка,

Эрозия,

Трещина,

Экскориация (ссадина),

Язва,

Лихенификация,

Вегетация.

Первичные морфологические элементы

возникают на коже впервые при патологическом процессе.

Первичные элементы подразделяются на полостные и бесполостные.

Полостные элементы - это высыпания, имеющие полость, заполненную серозным, кровянистым или гнойным содержимым. К их числу относят пузырек, пузырь и гнойничок.

Бесполостные элементы - это пятно, узелок, узел, волдырь, бугорок.

Розеола (roseola) - пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм.

Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа.

(По М.П.Кончаловскому: "Одна звезда еще не звездное небо,

но одна розеола заставляет думать о брюшном тифе" .)

Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь (при скарлатине), в процессе разрешения они покрываются чешуйками или исчезают бесследно.

Пятно (makula) имеет такую же окраску, как розеола, размер - от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма чаще всего неправильная. Пятно исчезает при надавливании на кожу и снова появляется после прекращения давления. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе). Пятна размером 10- 20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (например, при кори, аллергии).

Классификация пятен:

1) сосудистые:

Пятна, связанные с расширением сосуда (розеолезные пятна). Примером служит эритема за счет ультрафиолетового облучения;

Постоянные пятна, связанные с парезом сосудов (телеангиэктазии). Примером служат сосудистые звездочки у женщин на бедрах;

2) геморрагические пятна связаны с травмой сосуда, с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Если сыпь мелкая, размером с просяное зерно, то это петехии . Более крупные носят название пурпура . Крупные кровоподтеки в результате травмы - это экхимозы ;

3) пигментные:

Гиперпигментированные пятна связаны с повышенным содержанием пигмента на определенном участке кожи. Например, родинки, веснушки;

Гипопигментированные и депигментированные пятна связаны с пониженным содержанием пигмента или полным его отсутствием. Примером является витилиго; примером всех трех процессов - лейодерма;

4) пятна от искусственного введения красителей в кожу после себя не оставляют изменений. Например, татуировки.

Геморрагия (haemorrhagia) - кровоизлияние в кожу в результате деструкции сосудов кожи. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения цвета хорошо заметны при более крупных геморрагиях.

Точечные кровоизлияния называются петехиями (реteсhiа) . Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура (ригрига hаетоггhagioe). Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм называются экхимозами (есhуmоses).

Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул. Как правило, это наблюдается при тяжелом течении заболевания.

Геморрагические высыпания выявляются при сыпном тифе (часто в сочетании с розеолами - розеолезно-петехиальная сыпь), других риккетсиозах, геморрагических лихорадках, сепсисе .

Геморрагические элементы неправильной формы на плотной основе (звездчатая сыпь) характерны для менингококкемии, пневмококкового сепсиса .

Экхимозы диаметром более 10 мм в последующем подвергаются некротизации. Мелкие кровоизлияния могут иметь и неинфекционное происхождение (капилляротоксикоз, токсико-аллергический васкулит, авитаминоз С и др .).

Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называются вибицес .

Кровоподтеки называются с игулляциями, более крупные кровоподтеки - суффузиями.

Эритема (erythema) - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему. Эритема наиболее типична для рожистого воспаления, термических, ультрафиолетовых ожогов.

Папула (papula) - элемент сыпи, возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь.

Имеет плоскую или куполообразную поверхность, размер - от 1 до 20 мм.

Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

В зависимости от формы и величины папулы бывают

- милиарные , величиной с просяное зерно, чаще конической формы и с расположением вокруг волосяного

фолликула; в центре такого элемента заметна роговая пробка или волос.

- Лентикулярные папулы размером с чечевицу или горошину могут быть выпуклыми, овальными, круглыми, плоскими,

многогранными.

- Нумулярные , монетовидные, - это папулы, возникшие в результате слияния между собой при периферическом росте

крупных папул плоской формы.

Слившиеся между собой папулы образуют бляшки, а при слиянии последних возникают площадки, располагающиеся на больших участках кожного покрова, величиной с ладонь и больше.

Нередко при обычном клиническом обследовании ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолы от папул. С другой стороны, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть и розеолы, и папулы (брюшной тиф, паратифы, инфекционный мононуклеоз ), папулы и пятна (корь ).

В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм.

Бугорок (tuberkulum) - ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм.

Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата.

Клинически бугорок сходен с папулой, однако отличается от нее тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.

Бугорки наиболее типичны для кожного лейшманиоза, лепры и туберкулезных поражений кожи, третичного и позднего врожденного сифилиса .

Узел (nodus) - бесполостное, ограниченное, глубоко уходящее в глубь кожи уплотнение, часто выстоящее над уровнем кожи.

В зависимости от расположения узелки различают на:

- эпидермальные - находящиеся поверхностно, в пределах эпидермиса. Например, бородавки, контагиозный

моллюск;
- эпидермодермальные - инфильтрат находится в эпидермисе и дерме. Примером служат псориаз, экзема,

нейродермит;
- дермальные - инфильтрат в дерме. Характерны для единственного заболевания - папуллезного сифилида (при

пальпации это плотные эластичной консистенции элементы, отсутствуют субъективные ощущения).

Величина узлов - от лесного ореха до куриного яйца и более.

Образуются в результате скопления клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно на дерме.

Узлы воспалительного характера имеют мягкую или тестоватую консистенцию, нечеткие границы, кожа над ними красного цвета, они склонны к быстрому разрешению.

Узлы, появившиеся вследствие специфического воспаления (колликвативный туберкулез, сифилитическая гумма ), имеют плотную консистенцию, резко отграничены от окружающих тканей, склонны к распаду и изъязвлению с последующим рубцеванием.

Волдырь (urtica) - островоспалительный, несколько возвышающийся над уровнем кожи бесполостной элемент величиной от 2-3 до 10-15 см и более, имеет круглую или овальную форму, часто сопровождается зудом.

Цвет - от белого до бледно-розового или светло-красного. Волдырь образуется обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи и одновременного расширения капилляров.

Появление уртикарных элементов характерно для аллергических реакций разного происхождения (лекарственная, пищевая, холодовая аллергия ), в том числе и инфекционной природы.

Иногда встречается в преджелтушном периоде гепатита В .

Пузырек (vesicula) - полостной элемент размером от 1 до 5 мм, представляет собой отслойку эпидермиса. Обычно пузырьки заполнены прозрачным, мутным или кровянистым содержимым, могут ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.

Если покров пузырька вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета.

Пузырьки не оставляют после себя рубцов на коже. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу (рustulа) .

Отмечаются воспалительные изменения в основании и вокруг пузырька. Пузырьки разграничиваются на однокамерные (ветряная оспа ) и многокамерные (натуральная оспа ). Группа пузырьков, располагающаяся на воспаленной коже, характерна для герпеса (herpes).

Везикулы характерны для герпетической и энтеровирусной инфекции, ветряной и натуральной оспы, эризипелоида и ящура.

Пузырь (bulla) - полостной элемент диаметром до 3-5 см, расположен в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом.

Содержимое пузырей может быть

Серозным,

Кровянистым,

Гнойным.

Они могут спадаться, образуя корочку, вскрываться, образуя эрозивную поверхность, переходящую в нестойкую пигментацию. Пузырь возникает чаще на фоне эритематозного пятна, реже - на фоне неизмененной кожи (пемфигоид новорожденных ).

Элементы могут располагаться как внутри эпидермиса, в шиповидном слое (вульгарная пузырчатка ), так и под эпидермисом (полиморфная экссудативная эритема, герпетиформный дерматоз ).

Наблюдается при буллезной форме рожи, иногда при ветряной оспе, термических ожогах.

Существует 3 механизма, за счет которых возникают полостные элементы:

спонгиоз . Происходит разрыв межклеточных связей под давлением жидкости;
вакуольная дегенерация . Под влиянием грибка в клетках шиповатого слоя происходит отек клеток и возникает пузырь;
баллонирующая дегенерация . Причиной является вирус герпеса, ветряной оспы, который губительно воздействует на клетки шиповатого слоя. Возникает жидкость, в которой плавают умершие клетки.

Пузырек (vesicula) - поверхностное, в пределах эпидермиса, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование, содержащее серозную жидкость. Величина колеблется от 1 до 3-5 мм. В процессе развития он может вскрыться, образовав эрозию, подсохнуть, образуя чешуйки, или оставить после себя временную гиперпигментацию (депигментацию).

Пузырь (bulla) - элемент, подобный пузырьку, но большей величины: от 5 мм до 5 см и более. Встречается при таких заболеваниях, как пузырчатка, эпидермофития стоп.

Гнойничок (pustula) - полостной островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Различают три вида: фолликулярный, фликтена, акне. Помимо эпидермиса, может захватывать более глубокие слои кожи, вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Гнойничок (pustula) - представляет собой образование, выполненное гнойным экссудатом, состоящим из большого числа лейкоцитов, альбуминов и глобулинов.

Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток чаще всего под влиянием действия на них продуктов жизнедеятельности микробов, например стафилококков, являющихся наиболее частой причиной образования гнойничков.

Внешне гнойничок - это ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, зеленоватого или белого цвета, окруженное розовым венчиком.

При проколе из полости гнойничка выделяется капля густого гноя. Особенно часто гнойнички образуются вокруг устья волосяных фолликулов. В этих случаях гнойничок бывает пронизан в центре волосом.

По локализации в слоях кожи гнойнички можно разделить на:

Поверхностные фолликулярные гнойнички – располагаются в фолликуле волоса, имею конусовидную форму и небольшие размеры до 5 мм в диаметре. Волосяной стержень в таких случаях располагается в центре гнойничка.

– располагаются вокруг фолликула волоса и затрагивают глубжележащие слои (глубжележащие слои дермы, возможен переход на подкожную жировую клетчатку).

В центре глубоких фолликулярных гнойничков также располагается волосяной стержень, который затем трансформируется в некротический стержень.

Поверхностные нефоликулярные гнойнички (flictena) – располагаются в поверхностных слоях кожи, чаще всего под эпидермисом, не связаны с волосяным фолликулом. Могут быть заполнены мутноватым содержимым.

Глубокие фолликулярные гнойнички – располагаются в глубоких слоях кожи с распространением воспаления на подкожную жировую клетчатку. Чаще всего воспаление начинается с потовой или сальной железы.

При трансформации глубокие нефоликулярные гнойнички образуют длительно незаживающие глубокие язвы, которые затягиваются с образованием рубца.

Скопление гнойного экссудата в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки с образованием большей или меньшей величины ограниченной полости носит название абсцесса .

Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содержимое которых становится мутным и принимает зеленоватый цвет. Подобное превращение обусловливается чаще всего вторичной инфекцией пиококками.

Вторичные морфологические элементы образуются в результате

эволюции первичных элементов сыпи.

Гиперпигментация (hyperpigmentatio) - изменение окраски кожи в результате увеличения в ней меланина или отложения гемосидерина первичных элементов.

Депигментация (depigmentatio) -возникает в результате уменьшения содержания меланина в коже, наблюдается после исчезновения узелка, бугорка - разрешения пятнисто-шелушащихся (отрубевидный лишай, экзематоиды) и папулезных (псориаз) элементов.

Чешуйка (sguama) - скопление отторгающихся клеток рогового слоя, иногда подлежащих к нему слоев эпидермиса. Чешуйки бывают на первичных морфологических элементах - папулах (псориаз, сифилис ), бугорках, после разрешения пузырьков (экзема ) и т. д.

В зависимости от формы и величины чешуек различаются

1. мукообразное (чешуйки отрубевидные), когда поверхность кожи выглядит как бы посыпанной мукой (ксеродермия),

2. пластинчатое шелушение - роговые пластинки различных размеров, вплоть до пергаментообразных масс, отделяющихся со значительных участков кожного покрова (десквамативная эритродермия Лейнера ).

Эрозия (erosio) - дефект кожи в пределах эпидермиса в результате вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка, повторяющий их форму и величину. При слиянии пузырьков и гнойничков эрозии имеют фестончатые края. Эрозии могут возникнуть и в результате мацерации кожи в области складок или при мацерации других элементов высыпания, чаще всего папул. При заживлении эрозии рубца не остается, обычно имеется лишь временная пигментация.

Ссадина (excoriatio) - нарушение целостности кожи, возникающее вследствие расчесов, царапин, других повреждений. Ссадины могут быть поверхностными - в пределах эпидермиса, иногда с вовлечением сосочкового слоя дермы, и заживают без рубца. Более глубокие ссадины, с вовлечением глубоких слоев дермы, оставляют после себя рубец. Ссадины характеризуются склонностью к инфицированию.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, достигающий дермы, подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, костей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла, эктимы). Величина ее - от 1 мм до размеров монеты или ладони и больше; форма может быть круглая, овальная, линейная, продолговатая, неправильная. Окружающая ткань либо воспалена (отек, гиперемия), либо инфильтрирована. Язвы всегда заживают с образованием рубцов.

Трещины, надрывы (fissura, rhagades) - линейное повреждение кожи в виде ее разрыва, возникающего вследствие чрезмерной сухости из-за потери эластичности при воспалительной инфильтрации или перерастяжения кожи.

Трещины могут располагаться в пределах эпидермиса и дермы. Обычно они локализуются в углах рта, межпальцевых складках, на ладонях, подошвах, над суставами, в области ануса. Поверхностная трещина после заживления не оставляет следов. После заживления глубоких трещин остаются линейные рубцы.

Обычно рубцы расположены ниже уровня кожи либо находятся на ее уровне, реже поднимаются над уровнем кожи - гипертрофические рубцы (келоидные - их разновидность).

Лихенификация (lichenificatio) - очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью.

Очаги лихенификации чаще всего локализуются в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок, мошонки и возникают при хронических дерматозах, сопровождающихся зудом (экзема, нейродермит ).

Вегетация (vegetatio) - сосочковидное утолщение кожи, возникающее вследствие разрастания шиловидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительно существующем воспалительном процессе.

Чаще она образуется в области папулезных элементов и язв. Вегетации могут эрозироваться, кровоточить, склонны к присоединению вторичной пиококковой инфекции.

Стрии
Рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва нижних слоев кожи при неповрежденном эпидермисе. Выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще они локализуются на животе и в верхней части бедер.

При любом характере расположения изменении на коже следует тщательно анализировать морфологические элементы кожной сыпи - сначала первичные, затем вторичные.

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи.

Как известно, все многообразие кожных заболеваний складывается из того или иного сочетания морфологических элементов («Морфологические элементы кожных сыпей»). Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы.

Знание особенностей первичных и вторичных морфологических элементов сыпи способствуют правильной постановке клинического диагноза.

Признаки кожных заболеваний - элементы кожной сыпи. Объективными признаками кожных болезней являются многочисленные морфологические элементы кожной сыпи.

Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не измененной коже, и вторичные – появляющиеся в результате эволюции первичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения. В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза, в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни.

Первичные морфологические элементы кожной сыпи

Первичными элементами принято называть кожные высыпания, появляющиеся первично, т.е. на неизмененной коже.

В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).

Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, аллергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).

Пузырь (bulla) – первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной.

Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (чаще стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококковые) гнойнички. Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1-5мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато-коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможна лишь временная гипо– или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе. Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При этом при фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней.

Поверхностные нефолликулярные пустулы – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с точным содержимым. Наблюдаются при импетиго. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация. Глубокие нефолликулярные пустулы – эктимы – формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хронической язвенной пиодермии и др. На их месте остаются рубцы. Пустулы также могут сформироваться вокруг выводных протоков сальных желез (например, при вульгарных угрях) и, так как проток сальной железы открывается в устье волосяного фолликула, тоже носят фолликулярный характер. Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие после себя рубцы.

Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Клинически волдырь представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением.

Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные.

Пятна сосудистые делятся на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров делятся на розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Примером розеолезной сыпи может служить сифилитическая розеола, эритематозной – проявления дерматита, токсидермии и др.

Невоспалительные пятна обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, не изменяют окраски при витропрессии. В частности, под воздействием эмоциональных факторов (гнев, страх, стыд) нередко отмечается покраснение кожи лица, шеи и верхней части груди, которое получило название эритемы стыдливости (erythema pudorum). Такое покраснение обусловлено кратковременным расширением сосудов. Стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовидно ветвящихся жилок (ливедо) встречается при диффузных болезнях соединительной ткани и др. При нарушении проницаемости сосудистых стенок образуются геморрагические невоспалительные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, которые не исчезают при надавливании и меняют окраску от красной до буровато-желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Геморрагические пятна встречаются при аллергических ангиитах кожи, токсидермии и др. Пятна пигментные появляются в основном при изменении содержания пигмента меланина в коже: при его избытке отмечаются гиперпигментированные, а при недостатке – гипо– или депигментированные пятна. Эти элементы могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные гиперпигментированные пятна представлены родимыми пятнами (невусами). Приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм. Пятна искусственные (татуаж, татуировка) представляют собой окрашивание кожи в результате отложения в ней нерастворимых красящих веществ. Они могут быть профессионального характера – обусловлены внедрением в кожу частиц угля, металла или другой пыли в процессе профессиональной деятельности или вводятся в кожу искусственно (татуаж).

Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные. Последние формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). Воспалительные папулы встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1-3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5-0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1-3 см в диаметре). При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно-эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло-везикулы, или серопапулы (при пруриго).

Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.

Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др.

Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).

В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов.

Кожная сыпь является одним из самых ярких клинических проявлений большого числа заболеваний в дерматологии. Вторичные морфологические элементы образуются в результате эволюции первичных элементов сыпи.

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно, волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел.

Пятно (macula) клинически характеризуется только изменени­ем цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уровню залегания очаг поражения не отличается от окружающей нормальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.

Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспалительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно- красного, который чаще наблюдается при длительном существова­нии воспалительного процесса и при наличии замедленного кро­вотока (венозного). Ярко-красная или розовая окраска характерна для- артериальной гиперемии. Важным дифференциально-диагно­стическим признаком воспалительных пятен, как и пятен, обуслов­ленных неправильным развитием и стойким расширением мелких поверхностных крювеносных сосудов кожи (телеангиэктазии), является их исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет пятна. При длительном.существовании воспалительных пятен через сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие чего пятна при­обретают буровато-желтый оттенок.

Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диа­метром от 2-3 до 20-25 мм или-немного больше) - розеолы. Они имеют округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявлением на коже общих инфекционных заболеваний. При не­которых инфекционных заболеваниях, такие как сифилис, брюш­ной и сыпной тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие слияния розеол.

Гистологическая, картина кожи в зонерозеолы характеризуется резким расширением и переполне­нием кровью сосудов верхней трети дермы, эндотелий которых чаще всего набухший, иногда с явлениями пролиферации. Вокруг сосудов могут образоваться небольшие инфильтраты, состоящиепреимущественно из лимфоцитов. При возникновении сифилитиче­ской розеолы к лимфоцитам примешиваются плазматические клетки. Эпидермис, как правило, не изменен (рис. 6).

Воспалительные пятна диаметром от 2 до нескольких, десятков сантиметров называют эритемой.

Множественные очаги эритемы, сливаясь, могут «захватить» весь кожный покров, в резуль­тате чего возникает эритродермия. Различают активную и пассив­ную эритему. Активная эритема чаще всего возникает остро, явля­ясь признаком воспаления, поэтому наряду с расширением сосу­дов и увеличением кровенаполнения она сопровождается отеком. При этом кожа горячая на ощупь, субъективно отмечается жжение или зуд. Форма и цвет очагов эритемы могут быть разнообраз­ными. Очаги эритемы, обычо имеющие овальную или круглую фор­му, могут увеличиваться и сливаться между собой, образуя гирляндоподобные очаги (erythema gyratum). В некоторых случаях вели­чина эритемы может не изменяться продолжительное время (фиксированная эритема). Ярко-красная окраска, наблюдающаяся в начале развития очагов эритемы, в дальнейшем может смениться желтовато-розовой, цианотической.

Гистологическая картина кожи при эри­теме характеризуется более выраженными изменениями воспа­лительного характера. В зависимости от этиологического фактора, кроме резкого расширения сосудов, наблюдается образование бо­лее или менее выраженного периваскулярного инфильтрата, состав которого зависит от характера заболевания, при котором разви­лась эритема. Эритематозные пятна возникают при экземе, нейро­дермите, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии и других заболеваниях. Общими признаками эритемы при указанных заболеваниях являются резкое расширение сосудов не только сосочкового слоя дермы, но и более глубоких ее отделов и выраженная отечность, особенно верхней трети дермы. Инфильтраты, как пра­вило, небольшие, периваскулярные, состоят в основном из лимфо­цитов, среди которых могут наблюдаться нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы (например, при экземе). Волокнистые субстанции в местах отека разрыхлены, но их структура и гистохимические свойства, как правило, не изменены. То же относится и к стенкам сосудов. Эпидермис чаще утолщен, иногда в состоянии выраженного акантоза (например, при нейродермите). При нали­чии выраженного экссудативного компонента в эпидермисе может наблюдаться межклеточный отек, иногда с образованием спонгио-тических пузырей (например, при экземе, токсикодермии).

В ряде случаев эритема может иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и пр.). В противополож­ность воспалительным эритемам, существующим обычно длитель­ное время, нервно-рефлекторная эритема исчезает, как и возника­ет, очень быстро.

Пассивная эритема (цианоз) чаще всего обусловлена венознымстазом вследствие расширения капилляров и венул. Цианотические участки кожи обычно имеют синюшный или синюшно-красный оттенок. Температура кожи на этих участках снижена. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидную (livedo racemosa) или сетчатую (cutis marmorata) форму. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.

Следствием спазма или облитерации кровеносных сосудов яв­ляется анемия - резкое побледнение кожи, сопровождающееся снижением температуры. Анемия, так же как эритема, может иметь нервно-рефлекторное происхождение и возникать вследст­вие моментальной реакции кровеносных сосудов на эмоциональ­ный стресс (испуг, гнев).

Невоспалительные пятна могут быть обусловлены неправиль­ным развитием в коже кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания меланина и введением в кожу красящих веществ. Из пятен, образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров, характеризующийся утолщением стенок сосудов, их стойким расширением или увеличением числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов могут возникнуть в период внутриутробного развития, т. е. быть врожденными (сосу­дистый невус), или появиться в любом периоде жизни человека. Цвет гемангиом изменяется вплоть до полного исчезновения сосу­дистой окраски при диаскопии, они не подвергаются самопроиз­вольному регрессу. Может наблюдаться врожденное недоразвитие, поверхностных кровеносных сосудовв кожи (анемический невус). Вариантом сосудистого воспалительного пятна являются также телеангиэктазии- стойкие расширения мелких сосудов, обычно образующиеся в результате нарушения иннервации поверх­ностно расположенных капилляров. Их можно наблюдать, напри­мер, при эритематозной стадии розацеа.

Гистологическая картина при розацеа ха­рактеризуется резким расширением просвета сосудов и утолще­нием их стенок, но без выраженного воспалительного компонента

(рис. 7), что указывает на наличие длительно существующих вазомоторных нарушений. Подобные изменения сосудов приводят к нарушению проницаемости их стенок, о чем свидетельствуют резкий отек дермы и трофические нарушения в коже, характери­зующиеся дистрофическими изменениями волокнистых суб­станций.

В результате кровоизлияний возникают геморрагические пятна. При этом наблюдается выхождение эритроцитов из русла кровеносных сосудов в окружающую ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (раз­рыва) или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие сроки после их появления красная, а затем она постепенно последовательно сменяется синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, темно-коричневой, грязно-се­рой.

Через 2-3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания) геморрагические пятна бесследно исчезают. По величине и форме принято различать: 1) петехии (petechiae) - точечные кровоизлияния; 2) пурпуру (purpura) - кровоизлияния диаметром до 1-2 см; 3) экхимозы (ecchymoses) - кровоизлияния диаметром более 2 см; 4) линейные крово­излияния (vibices); 5 кровоподтеки (sugillationes). При надавлива­нии на геморрагические пятна цвет их не изменяется.

Гистологическая картина в зоне геморра­гических пятен характеризуется резким расширением со­судов, иногда стазами с периваскулярными кровоизлияниями различной выраженности. Обычно наблюдается набухание эндоте­лия сосудистых стенок, местами с очагами деструкции, в связи с чем, кроме кровоизлияний, в дерме обнаруживают небольшие, инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также дистрофические изменения вол жнистых суб­станций. При экхимозах кровоизлияния, как правило, более об­ширные, иногда диффузные.

Пигментные пятна образуются главным образом вследствие изменения содержания меланина в коже, количество, которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна).

Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазма, пятна при болезни Реклингхаузена и др.), после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, препараты серебра, висмута), в результате проникновения в эпидермис патогенных грибов (на­пример, при отрубевидном лишае), а также после поверхност­ных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодермии и др.).

Форма гиперпигментированных пятен может быть различной. Самыми мелкими гиперпигментированными пятнами являются ве­снушки (ephelides), локализующиеся обычно на коже лица.

Гистологическая картина при веснушках характеризуется увеличением в пигментном пятне количества меланоцитов, меланосомы которых по структуре несколько отличаются от обычных: они длиннее и тоньше. Отмечается увеличение содержания меланина в клетках эпидермиса.

Более крупными (0,5-1 см в диаметре) являются элементы лентиго (lentigo).

Гистологическая картина при лентиго ха­рактеризуется увеличением количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса вдоль дермо-эпидермальной границы. Наблю­даются большие скопления меланина не только в ростковом слое, но и в вышележащих отделах эпидермиса вплоть до рогового слоя, а также в меланофагах сосочков дермы, которые, как и эпидермальные выросты, удлинены (рис. 8).

Крупнопятнистые гиперпигментированные элементы харак­терны для хлоазмы, болезни Реклингхаузена и др. Очаговые и разлитые пигментные пятна наблюдаются при склеродермии, лекарственной токсикодермии, красной волчанке и др. Меланиновые гиперхромии больших размеров носят название «меланодермйи» (например, токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечном загаре). Цвет гиперпиг­ментированных пятен от светло-желтого до коричневого или они, с цианотическим оттенком. Нередко интенсивность окраски гипер­пигментированных пятен в пределах очага поражения неодинако­ва, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок.

Депигментированные (или гипопигментированные) пятна, как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать в процессе жизни человека (витилиго), развиватьсяна очагах склеродермии, псориаза, нейродермита, рубцовых изме­нений кожи и др.

Депигментированные пятна бывают белыми, цвета слоновой кости или розовато-белыми. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или ограниченными, мелкопятнистыми (сифилитическая и псориатическая лейкодерма, мелкие пятна витилиго и др.). Волосы в пре­делах очага депигментации также лишены пигмента. Депигмен­тированные пятна, например при витилиго, особено четко видны в летнее время, когда окружающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигментированной.

Гистологическая картина при витилиго характеризуется следующими изменениями: эпидермис обычной толщины или слегка истончен, отростки его сглажены. Роговой слой чаще всего утолщен, зернистый, как правило, состоит из одного ряда клеток со скудной зернистостью. Шиповатый слой без особых изменений, клетки базального слоя не содержат пигмен­та. Меланоциты в депигментированнои коже встречаются редко. В дерме могут наблюдаться набухание и гомогенизация некоторых коллагеновых волокон, эластическая сеть без особых изменений. Сосуды, как правило, расширены, стенки их набухшие, вокруг них определяются гнездные скопления фибробластов, гистиоцитов и лаброцитов. Волосяные фолликулы на участках депигментации не­сколько атрофичны, устья их расширены, заполнены роговыми пробками.

Иногда депигментированные пятна необходимо дифференциро­вать от анемического невуса. Последний не чисто-белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознавания целесообразно путем растирания вызвать гиперемию окружающей кожи.

В пределах депигментированных пятен кожный рисунок, темпе­ратуры, а также процессы сало- и потоотделения обычно не изме­нены. Лишь в очагах лейкомеланодермии при лепре нарушается чувствительность, что необходимо учитывать при дифференциаль­ной диагностике депигментированных пятен.

Что касается пятен, возникающих при отложении в коже окра­шенных инородных веществ, то их цвет и форма зависят от вида вещества и характера его введения. Так, при аргирии, кароти-нодермии иногда поражаются Значительные участки кожи. Отло­жения в коже частиц угля и пороха имеют точечный или мелко­пятнистый характер, так же как и при искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка). Гиперпигментированные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, характерны для васкулитов кожи.

Волдырь (urtica ) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие рас­ширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения прони­цаемости их стенок и выхода через сосудистую стенку безбелково­го серозного экссудата [Шапошников O.K., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные, различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышаю­щиеся над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окраску в связи с расширением сосудов сосочко­вого слоя дермы, но вскоре бледнеют вследствие сдавления экс­судатом кровеносных сосудов в зоне развития волдыря. Таким об­разом, в типичном случае развившийся уртикарный элемент имеет фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по пери­ферии.

Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в не­которых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно уртикарные элементы имеют выражен­ную тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой с образованием кольцевидных, гирляндоподобных очагов, напоми­нающих географическую карту.

В редких случаях вследствие резко выраженного экссудативного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузы­рек или даже пузырь, наполненный серрзным или серозно-гемор-рагическим содержанием. При возникновении волдыря, как пра­вило, отмечаются зуд и жжение. Нередко развитие уртикарных высыпаний сопровождается повышением температуры тела и об­щим недомоганием.

Гистологическая картина характеризуется выра­женным отеком сосочкового и подсосочкового отделов дермы, сопровождающимся резким расширением сосудов, особенно лим­фатических. Воспалительных инфильтратов обычно не обнаруживают, но иногда они наблюдаются в небольшом количестве. В эпи­дермисе может отмечаться умеренный спонгиоз.

Волдыри являются основным морфологическим элементом крапивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке и при ряде дерматозов (токсикодермия, герпетиформный дерматит Дюринга, флеботодермия и др.). У некоторых лиц волдыри развиваются на внешне не измененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria factitia). При разрешении волдыря изменений на коже обычно не остается, за исключением в редких случаях пигмента­ции (urticaria cum pigmentatione).

Пузырек (vesicula) - мелкое полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек обычно возвышается над уровнем кожи в виде элемента полуша­ровидной формы диаметром 1,5-5 мм. Однако в ряде случаев, на­пример при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над кожей, а как бы просвечивать, находясь с ней на одном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анатомо-гисто-логических особенностей кожи (толщина рогового слоя и др.). Обычно вследствие отека, являющегося неотъемлемым условием развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (например, при герпесе, экземе). На ладонях и подошвах пузырь­ки могут располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (например, при дисгидрозе). Обычно образуется большое количество пузырьков. Они имеют тенденцию сливаться между собой, образуя многокамерные эле­менты. Высыпания могут располагаться группами (герпетиформные пузырьки), возникать на поверхности узелков (например, при почесухе).

Гистологическая картина характеризуется экссудативными изменениями, сопровождающимися спонгиозом и обра­зованием однокамерных пузырьков, как, например, при буллезном дерматите (рис. 9), экземе, или многополостных, как, например, при герпесе. При появлении однокамерных пузырьков спонгиоз может быть выражен в различных отделах эпидермиса. Затем во­круг пузырька происходит пролиферация эпидермиса и пузырек, как бы поднимаясь кверху, локализуется уже в верхних отделах росткового слоя или под роговым слоем. Иногда наблюдается акантоз, в роговом слое - различное количество паракератотических клеток и корки. Воспалительный инфильтрат в дерме лока­лизуется в основном вокруг расширенных сосудов и состоит из лимфоидных клеток, иногда с примесью нейтрофильных лейко­цитов и эозинофилов. После того как пузырек лопается, на его месте остается эрозия, по размерам соответствующая пузырьку. Содержимое пузырька ссыхается в корку. В некоторых случаях, в частности при экземе, экссудат продолжает выделяться из пу­зырька, не ссыхаясь. Это приводит к мокнутию, нередко захваты­вающему большие участки кожи, на которой имеется масса слив­шихся пузырьков.

При герпесе эрозивные участки на месте бывших пузырьков имеют полициклические очертания, а при опоясывающем лишае располагаются группами по ходу пораженного нерва, что имеет важное значение, в дифференциальной диагностике. После разре­шения пузырька изменений на коже не остается.

Пузырь (bulla) - полостное образование диаметром 0,5 -7 см и более, содержащее жидкость. Границы пузыря обычно чет­кие, очертания округлые или овальные. Пузырь выступает над уровнем окружающей кожи.

В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии нескольких пузырей или крупных пузырьков (в частности, при эпидермофитии) могут образоваться многокамерные пузыри.

В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и по форме и размерам могут соответствовать участку воздействия экзогенного раздражителя (в частности, при ожогах, токсическом действии некоторых растений). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой, содержимое - серозным или геморра­гическим. Пузыри, подобно пузырькам, могут располагаться на воспалительном основании и быть окружены зоной гиперемии (при герпетиформном дерматите Дюринга, буллезной форме рожи, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии). В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера и др.) пузыри возникают на внешне неизмененной коже.

Г истологическая картина. Место расположения пузырей, определяемое при гистологическом исследовании, имеет важное значение в дифференциальной диагностике. Пузырь может находиться внутри- или субэпидермально. Различают несколько ти­пов пузырей.

В основе развития субкорнеальных, спонгиотических пузырей лежит межклеточный отек (спонгиоз), сопровождающийся ин­фильтрацией мононуклеарными элементами, мигрирующими в эпи­дермис из верхних отделов дермы, и растяжением десмосом, кото­рые затем исчезают.

Акантолитические пузыри образуются в результате растворения межклеточной цементирующей субстанции, что приводит к нару­шению связей между отдельными эпидермальными клетками. Акантолитические пузыри возникают преимущественно в супраба-зальной области при вульгарной пузырчатке (рис. 10), болезни Дарье и в субкорнеальной при листовидной пузырчатке.

Вирусные пузыри образуются в результате проникновения в эпидермалъные клетки вирусов.

Существуют два типа изменений эпидермальных клеток баллонирующая и ретикулярная дистрофия. Баллонирующая ди­строфия резко выражена при вторичном акантолизе в базальном слое. Пузыри, образующиеся в результате деструктивных изме­нений базальных клеток эпидермиса, имеют субэпидермальную локализацию (рис. 11), так же как пузыри, развивающиеся вслед­ствие деструктивных изменений базальной мембраны. При гисто­логическом исследовании таких пузырей отмечается истончение или отсутствие ШИК-положительной базальной мембраны, а при электронной микроскопии - повреждение полудесмосом, базальной пластинки или крепящих фибрилл. Изменения в дерме при указанных разновидностях пузырей зависят от вида заболевания, при котором они развились.

Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологиче­ские факторы, главную роль в образовании внутриэпидермального пузыря играют предварительное дегенеративное повреждение эпителиальных клеток (бзллонирующая и вакуольная дистрофия), утрата связей между ними, развитие спонгиоза и акантолиза. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Ни­кольского (отслаивание верхних слоев эпидермиса при механиче­ском воздействии) являются критериями дифференциальной диаг­ностики истинной пузырчатки и других пузырных дерматозов (см. главу 8).

При подэпидермальных пузырях, образующихся вследствие отека сосочкового слоя дермы и нарушения структуры базальной мембраны, скопившийся экссудат отслаивает эпидермис от со­сочкового слоя дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра).

При регрессе пузыря его покрышка лопается и образуется эро­зия, по краям которой расположены обрывки покрышки. Осо­бенно быстро вскрываются пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке полости рта и в естественных складках кожи. Образовав­шиеся эрозивные поверхности могут долго не эпителизироваться (например, при вульгарной пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и др.). Однако чаще содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой не остается никаких следов. В случае подэпидермального расположения пузыря в ре­зультате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (например, при врожденном буллезном эпидермолизе, порфириновой болезни, ожогах и др.).

Пустула, или гнойничок (pustula), - полостное образование с гнойным содержанием. Величина пустулы различна - от 1,5- 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Форма пустулы мо­жет быть шаровидной, конусообразной, плоской. В зависимости от глубины залегания в коже различают поверхностные пустулы, располагающиеся в пределах эпидермиса, и глубокие, локализую­щиеся в дерме. Поверхностные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная гиперпигментация кожи, называют импе­тиго.

Гистологическая картина при импетиго, вызываемом как стрептококковой, так и стафилококковой инфек­цией, характеризуется наличием пустулы под роговым слоем, заполненной фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами с небольшим содержанием лимфоцитов. Иногда в ней можно видеть акантолитические клетки, образующиеся в результате воздействия протеолитических ферментов лейкоцитов. В ростковом слое эпи­дермиса, под пустулой, выявляют спонгиоз и нейтрофильные лей­коциты. В верхнем слое дермы расположен умеренный воспали­тельный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и лимфоцитов.

Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, назы­вают фолликулитами. Они имеют вид конусообразного гной­ничка, окруженного эритематозным венчиком. Различают остиофолликулиты, при которых пустула локализуется в устье волося­ного фолликула (в центре она пронизана волосом), поверхностные фолликулиты, характеризующиеся тем, что пустула захватывает верхнюю часть или две трети волосяного фолликула, и глубокие фолликулиты, когда гнойный процесс распространяется на весь волосяной фолликул. Для глубоких фолликулитов характерны более яркая окраска элемента и болезненность инфильтрата. В глубокой фолликулярной пустуле может образоваться некроти­ческий стержень (например, при фурункуле), после нее остается рубец.

Нефолликулярная поверхностная пустула - фликтена - напоминает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрепто­кокковых поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, называют э к т и м о и. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вследствие то­го, что продолжается нагноительный процесс, и в результате обра­зуется рупия. При разрушении покрышки эктимы или насильствен­ном отторжении корки рупии возникает глубокий дефект - язва, после заживания которой остается рубец.

Гистологическая картина при эктиме в от­личие от импетиго характеризуется распространением

патологического процесса с эпидермиса на дерму с образованием язвен­ного поражения. Эпидермис по краям язвы, как правило, в состоя­нии акантоза, соединительная ткань подлежащих участков дермы может быть некротизирована и инфильтрирована лейкоцитами. Капилляры в верхней трети дермы расширены как по периферии, так и в центре очага, может возникнуть тромбоз.

Гнойнички, образующиеся вокруг сальных желез, называют акне (угри). Они имеют конусовидную форму и могут распо­лагаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной желе­зы) или глубоко в дерме (при вовлечении в процесс всей сальной железы). В последнем случае при разрешении акне остается рубец.

Основной причиной возникновения гнойничков являются пато­генные микроорганизмы - стафилококки и стрептококки. Раз­витию пиогенного процесса способствует снижение защитных сил организма, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммуно­логических процессов и др.

К разновидности гнойничка с гистологических позиций можно отнести спонгиоформную пустулу Кого я, представляющую собой многокамерную пустулу, локализующуюся в верхней части эпидермиса и характеризующуюся наличием мелких полостей, заполненных нейтрофилами, среди которых находятся деструк­тивно измененные эпителиальные клетки в виде остатков оболочек (рис. 12). Эпидермис обычно в состоянии акантоза, местами в нем выражен межклеточный отек. В дерме отмечаются различные изменения в зависимости от заболевания, при котором встречается пустула Когоя, но всегда наблюдаются отек, особенно сосочкового слоя, расширение сосудов и инфильтрация различной сте­пени выраженности (в основном нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов). Этот тип пустулы встречается при пусту­лезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и кандидозе.

Папула, или узелок (papula) - бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся об­ратному развитию без образования рубца.

Папулы могут быть воспалительными или невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно такие папулы при надавли­вании на них бледнеют. Воспалительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного сифилиса, нейродермита, крас­ного плоского лишая и других дерматозов.

Папулы невоспалительного характера возникают вследствие разрастания эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложения в дерме продуктов обмена - холестерина, амилоида, слизи, кальция и др. (например, ксантома) или разрастания ткани дермы (например, папиллома). В зависимости от преимуществен­ной локализации патологического процесса в различных слоях кожи принято различать дермальные, эпидермальные и смешан­ные - эпидермально-дермальные папулы, хотя подобное деление условное.

Гистологическая картина. Эпидермальные папулы могут образоваться в результате эпителиальной гиперплазии, как, например, при бородавках, контагиозном моллюске (рис. 13), псориазе и эпителиоме, а также меж- и внутриклеточного отека, в частности при экземе. В основе эпидермальных папул лежит пролиферация клеток эпидермиса (например, при псориазе) или увеличение их объема вследствие отека и дистрофических измене­ний (например, при экземе). При папулах дермального происхожде­ния, например сифилитических (рис. 14), наблюдается воспалительная инфильтрация дермы. Инфильтраты в папулезных элементах в основном имеют периваскулярную локализацию, но иногда, сли­ваясь, располагаются более диффучно. Состав инфильтрата может быть различным в зависимости от этиологического фактора, но в основном он содержит лимфоидные клетки, гистиоциты, фибробласты.

Иногда среди них находится большое количество плазма­тических (например, при сифилисе) или эпителиоидных и гигант­ских клеток. Примером эпидермально-дермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае (рис. 15), при кото­ром гиперпластические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкератозом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. В этом случае инфильтрат со­стоит в основном из лимфоидных элементов.

Величина папул различна. Различают милиарные (диаметром 1 -1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) папулы и более крупные папулы - бляшки. Последние нередко образуются вследствие слияния более мелких папул.

Форма и очертания папул различны. Они могут быть заострен­ными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), упло­щенными (при красном плоском лишае, нейродермите, плоских бородавках), полигональными (при красном плоском лишае), округлой, полушаровидной формы.

Поверхность папул может быть гладкой или покрыта чешуйка­ми. При одних дерматозах (болезнь Девержи и др.) чешуйки при­креплены плотно и отторгаются с трудом, при других (каплевид­ный парапсориаз, псориаз) - отторгаются довольно легко. На поверхности папул при красном плоском лишае можно видеть пуп-ковидное вдавление и сероватые полоски (сетка Уикхема). По­верхность папул может быть покрыта плотными гиперкератотическими бородовчатоподобными наслоениями (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).

В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологи­ческие элементы: пузырьки (папуловезикулы), пустулы (папуло-пустулы). При некоторых дерматозах (папулонекротический ту­беркулез кожи) папулы сочетаются с некротическим процессом или геморрагическими изменениями, что приводит к их изъязвле­нию (некоторые формы васкулитов кожи). В подобных случаях на месте папул может образоваться рубец. При локализации па­пул в складках, местах трения отмечается их избыточный рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию с образованием кондилом. Яркий пример такого процесса - широкие кондиломы при вторич­ном сифилисе.

Тенденция к периферическому росту и слиянию папул - до­вольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейро­дермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных слу­чаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рас­сасываются, что приводит к образованию кольцевидных элементов (например, при псориазе, красном плоском лишае).

Окраска папул может быть разной: розовато-красной, желтова­то-серой, цианотической, ливидной, черной; они могут быть также цвета нормальной кожи.

Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование, возника­ющее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки) или разви­тия фиброзной ткани и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалительные бугорки).

При разных заболеваниях бугорки различаются гистологическими особенностями, имеющими решающее значение в диффе­ренциальной диагностике.

Гистологическая картина. Бугорок как типичный элемент сыпи наблюдается при таких заболеваниях, как туберку­лез, сифилис, лепра. Для гистологической картины бугорка харак­терно наличие гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток с примесью гигантских, т. е. бугорок имеет туберкулоидное строение (рис. 16). Туберкулезной инфекции свойственно образование вокруг эпителиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка, с последующим размягче­нием и замещением его соединительной тканью. Для сифилитиче­ской гранулемы характерно наличие большого количества плазма­тических клеток и фибробластических элементов, в результате чего она склонна к рубцеванию. Могут наблюдаться также некробиотические изменения.

При лепре бугорок сходен с туберкулез­ным, однако некроз в нем никогда не развивается.

Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цве­ту, консистенции имеют большое сходство с узелками. Они пред­ставляют собой элементы, незначительно возвышающиеся над окру­жающей кожей или находящиеся на одном уровне с ней и залега­ющие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до 2-3 см, цвет может быть различным - от розовато-красного или желто-красного до медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может меняться (туберкулезные бугорки), это используют с диагностической целью. Консистенция бугорков плотная или тестоватая. Таким образом, важной характе­ристикой бугорка с точки зрения диагностики является сопротив­ляемость элемента давлению пуговчатого зонда. В частности, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд проваливается, вызывая кровотечение, или (при легком надавливании) оставляет ямку (симптом Поспелова). Цвет и консистенция бугорков, как и гистологическая характери­стика, имеют важное значение в дифференциальной диагностике.

Бугорки обычно имеют четкие границы, возникают на ограни­ченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группиров­ке. При этом в одних случаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (например, при сифилисе), в других - сливаются, образуя ограниченный инфильтрат (например, при ту­беркулезе). В отличие от узелка на месте бугорка остается рубец (в случае его распада с образованим язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).

Узел (nodus) - ограниченное плотное образование диаметром от 1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов, чаще воспалительного характера (воспалительные узлы). Воспалительные узлы характерны для узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут развиваться остро, напри­мер, при узлов

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.

Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).

Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации.

Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.

Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.

Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).

Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.

Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.

Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.

Из книги Кожные и венерические болезни автора Олег Леонидович Иванов

Глава IV МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичныеморфологические

Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович Гусев

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

11.1.1.2. Вторичные гнойные менингиты Этиология и патогенез. Микроорганизм может проникать непосредственно в ЦНС через раневое или операционное отверстие, фистулу либо возможен источник инфекции в крови, ушах, синусах или в других областях головы и шеи, легких и т.д.

автора

11.3.2. Вторичные энцефалиты Вторичные энцефалиты наблюдаются при общих

Из книги Патологическая физиология автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

2. Вторичные иммунодефицитные состояния Вторичные иммунодефицитные состояния характеризуются нарушением гуморального и клеточного иммунитета, синтеза компонентов комплемента, отсутствием или снижением активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов. В детском

Из книги Прививки: мифы и реальность автора Галина Петровна Червонская

35. Вторичные ИДС Вторичные ИДС развиваются под влиянием различных экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, предложенный экспертами ВОЗ:1) инфекционные

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

Вторичные ИДС Вторичные ИДС развиваются под влиянием различных экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, предложенный экспертами ВОЗ.1. Инфекционные заболевания:а)

Из книги Новейшие успехи науки о преступнике автора Чезаре Ломброзо

Из книги Общая патологическая анатомия: конспект лекций для вузов автора Г. П. Демкин

Вторичные менингиты Вторичные менингиты являются осложнением при гнойных заболеваниях любой локализации, особенно расположенных рядом с мозгом. Возбудитель – чаще всего стафилококк или стрептококк – попадает в мозговые оболочки через кровь и

Из книги Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия автора Генрих Николаевич Ужегов

Из книги Головные боли. Как победить? автора Николай Григорьевич Месник

Лекция 6. Морфологические проявления приспособительных и восстановительных процессов 1. Гипертрофия и гиперплазия, атрофия; их характеристика и классификация 2. Регенерация отдельных видов тканей и органов. Полная и неполная регенерация 3. Метаплазия, сущность,

Из книги Фитокосметика: Рецепты, дарующие молодость, здоровье и красоту автора Юрий Александрович Захаров

Вторичные циррозы печени Развиваются вследствие длительного застоя крови при заболеваниях сердца и при длительных застоях желчи в печени.Одной из причин цирроза является алкоголизм. Все циррозы делятся на ряд форм, из которых наибольший интерес представляют

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Вторичные головные боли

Из книги Преступный человек (сборник) автора Чезаре Ломброзо

Вторичные элементы Эрозия - поверхностное нарушение эпидермиса круглых или овальных очертаний. При заживлении эрозии рубцов не остается.Ссадина - результат травмы, расчесов, царапин, а также других поверхностных повреждений кожи.Трещины - дефекты кожи,

Из книги автора

Из книги автора

Глава 1. Морфологические аномалии Если верно, что плодовитость семьи есть истинный признак здоровья, то уголовная антропология, по моему мнению, не нуждается в доказательствах своего процветания, хоть и находятся люди, которые считают ее мертворожденной и отказывают ей в

Своеобразие анатомического строения детской кожи и ее физиологические особенности влияют на клиническую симп­томатику патологических процессов, возникающих в ответ на действие экзогенных и эндогенных факторов. Вследствие оби­лия лимфатических и кровеносных сосудов, значительного со­держания воды и недифференцированных соединительноткан­ных элементов в коже детей воспалительные изменения склонны к диссеминации и бурным проявлениям.

Начальные отдельные составные части сыпи, появляю­щиеся впервые в коже при ее заболевании, называются пер­вичными морфологическими элементами. Большинство дерма­тологов считают первичными эффлоресценциями только воспалительные изменения кожи, которые подразделяются в за­висимости от характера воспалительной реакции на инфильтративные и экссудативные. Воспалительной реакции в коже свойственны пять классических симптомов: покраснение (rubor), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повы­шение температуры (color) и расстройство функции (functio laesa).

При остром воспалении классические признаки пора­жения характеризуются некоторыми особенностями, которые рельефно выделяются у детей. Покраснение бывает яркое, интенсивное, насыщенное. Припухлость обусловлена отечно­стью за счет преобладания экссудативного компонента вос­палительной реакции. При этом возникают полостные, сероз­ные или гнойные образования. Отчетливо ощущается мест­ное очаговое повышение температуры, зуд, болезненность или чувство жжения, сопровождающееся нарушением функции. Границы пораженных участков нечеткие.

Неостровоспалительное поражение кожи проявляется ме­нее выраженным покраснением с разнообразными застойны­ми оттенками (ливидная, буроватая, синюшная кожа). Вме­сто экссудации превалирует инфильтративный компонент вос­паления с выраженной пролиферацией клеточных элементов. Температура часто не повышена. Болезненность, зуд и другие субъективные ощущения незначительны или совсем отсутст­вуют. Границы очагов поражения четкие.

В соответствии с патологоанатомическим разграничением воспалительных изменений кожи на островоспалительные и неостровоспалительные, первичные эффлоресценции подразде­ляют на экссудативные и инфильтративные. Своеобразие пер­вичных элементов при различных дерматозах чрезвычайно значительно и наряду с другими важными факторами яв­ляется существенным обоснованием диагноза кожного забо­левания.

Выделяют восемь первичных эффлоресценций - четыре ин­фильтративные и четыре экссудативные. Инфильтративные: пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum) и узел’ (nodus). Экссудативные: пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula) и волдырь (urtica) (рис. 4).

Инфильтративные первичные элементы

Пятно (macula) представляет собой очаговое изменение окраски кожи. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Со­судистые пятна обусловлены расширением сосудов поверх­ностного сосудистого сплетения и выявляются клинически ог­раниченным покраснением кожи. В зависимости от механиз­ма действия сосудорасширяющих факторов различают пятна! воспалительные и невоспалительные. Воспалительное сосуди­стое пятно представляет собой ограниченное покраснение ко­жи различных размеров.

Мелкое розовое пятно с 1-2-копе­ечную монету называется,розеолой. Островоспалительная ро­зеола отличается яркой розовой окраской, отечностью, нечет­кими очертаниями, склонностью к слиянию и шелушению, ча­сто сопровождается зудом. В качестве первичного элемента’, островоспалительная розеола появляется у больных розовым; лишаем, дерматитами, экземой, детскими инфекционными за­болеваниями (корь, скарлатина, краснуха).

Неостровоспали­тельная розеола бывает бледно-розовой, едва заметной, с ли- видным оттенком и четкими очертаниями. Располагается она чаще изолированно, не шелушится и не зудит. Возникает не­островоспалительная, розеола как первичный элемент у боль­ных вторичным сифилисом, отрубевидным лишаем, эритраз- мой. Обширное покраснение кожи размером с ладонь или.

больше называется эритемой. Она, как правило, возникает вследствие островоспалительного расширения сосудов, быва­ет ярко-красной, отечной, с неправильными очертаниями, со­провождается зудом. Образуется эритема в качестве первич­ного морфологического элемента у больных дерматита­ми, диффузным нейродермитом, экземой, полиморфной экссудативной эритемой, герпетиформным дерматозом Дю­ринга.

Невоспалительные пятна, образующиеся вследствие рас­ширения сосудов поверхностного сосудистого сплетения при эмоциональном возбуждении и невротических реакциях, ча­сто бывают крупными, сливными, но не сопровождаются зу­дом и шелушением. Они называются эритемой смущения, гне­ва или стыдливости.

Геморрагическими пятнами называются изменения кожи, возникающие вследствие кровоизлияний в эпидермис или со­сочковый слой дермы при поражении стенок сосудов воспали­тельным процессом с повышением их проницаемости или при невоспалительном нарушении целостности сосудов в резуль­тате ушибов или других механических повреждений.

Геморрагические пятна различаются по, размерам. Точеч­ные, единичные мелкие кровоизлияния именуются петехия- ми, более крупные и множественные - пурпурой, большие пятна неправильной формы - вибицесс, а еще более круп­ные - экхимозами. Отличаются геморрагические пятна по желтовато-бурому оттенку окраски, обусловленному наличием пигмента гемосидерина.

Характерно для этих пятен посте­пенное изменение цвета с переходом от ярко-красного в зе­леновато-желтый по мере превращения гемоглобина в гемоси- дерин и гематоидин. Клинически геморрагические пятна отли­чаются от обычных воспалительных пятен тем, что они не исчезают при давлении. Геморрагические пятна появляются при гиповитаминозе С «(скорбут) и некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тифы, корь, скарлатина, краснуха).

Стойкое расширение сосудов - телеангиэктазия - обра­зуется вследствие нарушения иннервации поверхностно рас­положенных капилляров и возникает под влиянием неблаго­приятного воздействия климатических факторов и нервноре­флекторного возбуждения у подростков в период полового со­зревания.

В этих слу­чаях на местах высыпаний пигмент меланин образуется в обычных количествах, но на фоне загоревшей здоровой кожи, где меланин отложился в избытке, они кажутся бледными, гипопигментированными и поэтому называются еще псевдо­лейкодермой. Обширные участки кожи, лишенные мелани­на,- витилиго - образуются вследствие значительных тро­фических расстройств кожи, обусловленных нервно-эндокрин­ной функциональной патологией. Врожденное отсутствие меланина в коже с недостаточной окраской ресниц, бровей и волос на голове называется альбинизмом.

Гиперпигментированные пятна обусловлены увеличенным отложением меланина в эпидермисе и дерме. В зависимости от величины пятен и механизма их возникновения выделяют веснушки, лентиго и хлоазмы.

Веснушки - мелкие участки гиперпигментации, образую­щиеся в основном весной под влиянием увеличения интен­сивности ультрафиолетового облучения.

Лентиго -врожденные гиперпигментированные очаги с яв­лением гиперкератоза.

Хлоазмы - крупные, темно окрашенные участки кожного покрова, возникающие при нарушении функции печени у боль­ных с эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, болезнь Аддисона) и у девушек при наличии воспалительного процесса в области придатков.

Инфильтративным элементом является также узелок (papula). Это инфильтративный бесполостной элемент, плот­новатой консистенции, возвышающийся над уровнем кожи, образующийся за счет пролиферации клеток мальпигиева слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы и разрешающийся бесследно. Узелки, возникающие в эпидермисе, называются эпидермальными, а залегающие в дерме - дермальными. Ча­ще процесс пролиферации происходит как в эпидермисе, так и в дерме и в этих случаях папулы имеют эпидермо-дермальное расположение.

Инфильтрат узелков не распадается, не подвергается некрозу и под влиянием лечения полностью раз­решается. Поэтому папулы не изъязвляются и не оставляют по исчезновении стойких рубцовых изменений. Существуют папулы различных размеров: милиарные с просяное зер­но, лентикулярные - размером не более чечевицы и нумму- лярные, напоминающие монеты. Нередко встречаются круп­ные плоские папулы, возникающие за счет периферического роста или слияния мелких папул.

Размеры крупных папул варьируют от больших монет до ладони ребенка. Они назы­ваются бляшками. Поверхностные эпидермальные папулы возникают в начальной стадии процесса у больных псориа­зом, а затем присоединяются пролиферативные изменения в сосочковом слое дермы и первичный элемент приобретает эпидермо-дермальное расположение. Эпидермо-дермальные папулы образуются также у больных красным плоским ли­шаем. Дермальные узелки наблюдаются у больных вторич­ным сифилисом.

В связи с преобладанием неостровоспалительной реакции при образовании папул цвет их чаще бывает красно-розовым (при псориазе), малиновым или красно-лиловым (у больных красным плоским лишаем) и красно-желтым, напоминающим цвет меди, при вторичном сифилисе.

Бугорок (tuberculum)-инфильтративный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, умеренно плотной или мягкой консистенции, в процессе эволюции которого возмож­но образование язв или разрешение сухим путем с обяза­тельным образованием рубца. Образуется бугорок в сетча­том слое дермы и, постепенно увеличиваясь, проникает в со­сочковый слой дермы и в эпидермис.

В центре пролиферативных изменений происходит некро­тическое расплавление с изъязвлением и последующим руб­цеванием. Поэтому на месте бугорков всегда остаются вто­ричные изменения - рубцы или рубцовая атрофия. Величина бугорков бывает различной - от просяного зерна до вишни или лесного ореха. Форма их возвышенная, сферическая, чем бугорки и отличаются от более плоских папул. Окраска ча­ще красно-бурая, например у больных третичным сифилисом, красно-желтая при туберкулезной волчанке или буровато­ржавая при лепре.

Узел (nodus) представляет собой инфильтративное об­разование, залегающее в гиподерме, характеризующееся крупными размерами, изъязвляющееся и рубцующееся в про­цессе эволюции. Узел может быть величиной с горошину, сливу и грецкий орех. Начинаясь в подкожножировой клет­чатке, узел постепенно увеличивается и вовлекает в процесс все слои дермы и эпидермиса. Так как в центре пролифера­тивных участков всегда имеется некроз, узел изъязвляется и рубцуется. Консистенция узла варьирует в зависимости от степени некротического процесса: от мягкой, флюктуирующей при колликвативном туберкулезе до плотно-эластической у больных третичным сифилисом и лепрой. Своеобразие окрас­ки менее выражено. Чаще это различные оттенки красно-бу­рого и красно-синюшного цвета.

Особенности внешнего вида узлов, их консистенции, ха­рактера отделяемого позволили дерматологам дать им осо­бое наименование при различных заболеваниях. Так, у боль­ных третичным сифилисом узел называется гуммой, при кол- ликвативном туберкулезе - скрофулодермой, а при лепре - лепромой.

Экссудативные первичные элементы

Пузырек (vesicula) - экссудативный полостной эле­мент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, содержа­щий серозную жидкость и располагающийся в мальпигиевом; слое эпидермиса. Для пузырька характерны мелкие размеры: с булавочную головку, просяное зерно. Образуется он за счет экссудативных изменений в эпидермисе - спонгиоза у боль­ных экземой и дерматитами, баллонирующей дегенерации при герпетических заболеваниях (herpes simplex и herpes zoster) и внутриклеточной вакуолизации у больных дисгидротической экземой, эпидермофитией.

Пузырь (bulla) - крупный полостной экссудативный элемент, наполненный серозным содержимым, располагаю­щийся между слоями эпидермиса или под ним. Наиболее ча­сто пузыри образуются под эпидермисом (субэпидермально) при разрушении базальной мембраны эндогенными и экзо­генными неблагоприятно действующими факторами у боль­ных дерматитами, полиморфной экссудативной эритемой, врожденным буллезным эпидермолизом.

У больных пузырчаткой пузыри возникают внутри эпидер­миса (интраэпидермально) в шиповидном слое. В этих слу­чаях происходит расплавление межклеточных связей (аканто- лизис), а клетки шиповидного слоя претерпевают глубокие дистрофические изменения. Они приобретают неправильную форму, уменьшаются, а иногда увеличиваются в размерах и часто содержат по нескольку ядер. Наличие акантолитиче- ских клеток (одиночных или расположенных небольшими скоплениями) является важным диагностическим симптомом пузырчатки. Содержимое пузыря быстро инфицируется или приобретает геморрагический характер из-за проникно­вения в полость пузыря лейкоцитов, микрофлоры и эритро­цитов.

Гнойничок (pustula) - экссудативный полостной эле­мент, наполненный гнойным содержимым. Гнойнички могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гнойнички называются импетиго. Разнообразные микробные факторы обусловливают возникновение пустул. У детей этиологическим фактором чаще всего служат стафилококки и стрептококки.

Стафилококковые пустулы являются фолликулярными, так как в процесс вовлекаются в основном волосяные фолликулы и сальные железы. Стрептококковые гнойнички (нефоллику­лярные) напоминают по внешнему виду пузыри. Глубокие пу­стулы залегают в дерме или в подкожножировой клетчатке. Стафилококковые глубокие фолликулярные пустулы - фу­рункул, карбункул, гидраденит - возвышаются над уровнем кожи, конические, напряженные, сопровождаются резкой бо­лезненностью.

Стрептококковая глубокая пустула - эктима - вялая, плоская, едва возвышается над окружающей кожей и не вызывает выраженного чувства болезненности и напряжения.

Волдырь (urtioa) - экссудативный бесполостной эле­мент плотной консистенции, быстро возникающий и так же быстро исчезающий. Волдырь формируется,в результате ост­рого ограниченного отека сосочкового слоя дермы и имеет бледно-розовый цвет вследствие сжатия экссудатом сосудов поверхностного сосудистого сплетения. Величина волдырей различная; от булавочной головки до монеты и более. Появ­ление волдырей в качестве первиуных элементов наблюдается у детей, больных крапивницей, при сывороточной болезни, ожогах крапивой, после укусов насекомых и всегда сопро­вождается интенсивным зудом или жжением.

Первичные морфологические элементы служат клиниче­ским проявлением патологических процессов, происходящих в различных слоях кожи. Они часто морфологически обосно­вывают диагноз и с этой точки зрения могут называться аз­букой дерматолога.

В процессе существования первичные элементы подвер­гаются эволюции и образуют различные вторичные.эффлорес- ценции, среди которых наиболее существенное значение име­ют пигментные пятна, чешуйки, корки, ссадины (экскориа­ции), трещины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации (рис. 5).

Пигментация образуется вследствие усиленного от­ложения меланина после исчезновения первичных (папулы, бугорки, пузырьки, пустулы) и вторичных (эрозии, язвы) эле­ментов.

Чешуйка (squama) - отторгнувшиеся роговые пла­стинки с примесью частиц пыли, водно-жировой эмульсии. У здорового человека процесс отторжения рогового слоя эпи­дермиса совершается незаметно вследствие регулярного мытья и трения одежды. Усиленное удаление клеток рогового слоя - шелушение - происходит особенно интенсивно при заболеваниях, протекающих с нарушением рогообразования (ихтиоз, псориаз, экзема, дерматиты). Избыточное орогове­ние и гиперкератоз наблюдаются у больных ихтиозом и со­провождаются образованием крупных плотных роговых че­шуек. При псориазе патологически измененное ороговение клеток эпидермиса - паракератоз - приводит к появлению серебристо-белых блестящих тонких пластинок на поверхно­сти папул, а у больных экземой и дерматитами острая воспа­лительная реакция и скопление экссудата в межклеточных слоях эпидермиса обусловливают явления паракератоза с возникновением обильного шелушения, образованием различ­ного вида чешуек (мелких отрубевидных и более крупных пластинчатых) и чешуйко-корок, пропитанных серозным экс­судатом.

Корка (crusta) представляет собой ссохшийся экссудат и наблюдается при изъязвлении бугорков и узлов или при подсыхании пузырьков, пузырей и пустул. В соответствии с этим различают серозные, гнойные и серозно-гнойные корки. На месте расчесов возникают геморрагические корки. Мас­сивные слоистые корки, возвышающиеся куполообразно, на­зываются рупиями (rupia). Они образуются вследствие по­степенного ссыхания гноя, крови и серозного отделяемого на месте глубоких пустул, осложнившихся некрозом и гной­ным расплавлением, распространяющимся вглубь и по пери­ферии.

Трещина (fissura rhagades) возникает вследствие ли­нейного разрыва кожи при ее сухости или наличии значитель­ной инфильтрации у больных с длительно существующим воспалительным процессом. Поверхностные и глубокие тре­щины чаще обнаруживаются в складках или местах перехода кожи в слизистую оболочку при таких заболеваниях, как impetigo fissurica, ороговевающая экзема, очаговый или диф­фузный нейродермит, эпидермофития, кандидамикозы и дру­гих дерматозах.

Ссадина (excoriatio) -линейный дефект кожи, обра­зующийся вследствие ее механического повреждения и часто покрытый геморрагической коркой. Возникают ссадины в большом количестве на месте расчесов у больных зудящими дерматозами - очаговым или диффузным нейродермитом, почесухой, кожным зудом. Заживление глубоких экскориаций происходит с образованием рубцов.

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект кожи в пре­делах эпидермиса округлых или овальных очертаний, возни­кающий после вскрытия поверхностных экссудативных эле­ментов- пузырька, пузыря и импетигинозных пустул. Дно и края эрозии располагаются на одном уровне. По краям вид­ны обрывки эпидермиса от предшествующего первичного эле­мента. Эрозия полностью эпителизируется, не оставляя руб­цовых или атрофических изменений.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, дно которого всегда располагается ниже краев и достигает сетчатого слоя дермы или гиподермы. Образуется язва при вскрытии некро­тически измененного инфильтрата бугорков, узлов и глубоких пустулезных элементов (гидраденитов, фурункулов, карбун­кулов, эктимы).

Рубец (cicatrix) представляет собой соединительную ткань, образующуюся в местах глубоких дефектов кожи 1 . Структура соединительной ткани отличается отсутствием кле­точных элементов и преобладанием грубых волокнистых суб­станций. Придатки кожи - волосы, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, а также сосуды в рубцовой ткани отсутствуют. Поэтому внешний вид рубца отличается от здо­ровой кожи. Рубны образуются на месте бугорков, узлов, глубоких пустул. Их величина и форма соответствуют пред­шествовавшим первичным элементам.

Избыточное новообра­зование соединительной ткани проявляется в виде гипертро­фических или келлоидных рубцов, а недостаточный рост сое­динительной ткани приводит к образованию атрофических рубцов. При поверхностных и глубоких инфильтративных про­цессах возможно замещение участков пролиферации грубой волокнистой соединительной тканью без предшествующего изъязвления и тогда образуется так называемая рубцовая атрофия (рис. 6), наблюдающаяся у больных дискоидной красной волчанкой, лепрой, туберкулезом кожи и третичным сифилисом.

Рис. 6. Рубцовая атрофия эпидермиса. 1 - сглаженный истонченный эпидермис; 2 - соединительная ткань.

Лихенизацией , или лихенификацией (licheni- satio, lichenificatio), называется усиление рисунка кожи, утол­щение ее с шелушением, шероховатостью, сухостью, красно­вато-буроватой окраской и нарушением эластичности. Лихени- зация возникает за счет инфильтрации всех слоев кожи. При этом имеет место выраженный акантоз, папилломатоз и диф­фузная инфильтрация сосочков дермы. В роговом слое эпидер­миса отмечается умеренный гиперкератоз.

Различают первич­ную лихенизацию, образующуюся при упорном, длительном расчесывании кожи у больных нейродермитом, и вторич­ную (диффузная папулезная инфильтрация), возникающую вследствие слияния папулезных элементов при псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, хронической экземе и длительно не заживающих язвах (пиококковые, трофические язвы голеней, хроническая вегетирующая язвенная пиодер­мия).

Вегетация (vegetatio) образуется за счет гипертрофи­ческого разрастания эпидермиса и сосочкового слоя дермы в области длительно существующего воспалительного процесса. Вегетации наблюдаются при раздражении кожи и слизистых оболочек трением или отделяемым у больных вторичным си­филисом (широкие кондиломы), бородавчатым туберкулезом.

Знание характерных особенностей вторичных морфологи­ческих элементов дает возможность предположить наличие определенных предшествующих первичных элементов и обо­сновать диагноз заболевания.

Дерматозы, при которых в период всего заболевания воз­никает только один первичный морфологический элемент, называются мономорфными. К ним относятся псориаз, крас­ный плоский лишай, крапивница, врожденный буллезный эпидермолиз, эпидемическая пузырчатка новорожденных, фу­рункул, гидраденит и др. Наличие двух и более первичных элементов, или истинный полиморфизм, характерен для эк­земы, аллергических дерматитов, полиморфной экссудативной эритемы, вторичного сифилиса, лепры.

Существует еще лож­ный полиморфизм, при котором один первичный морфологи­ческий элемент вследствие непрочности подвергается быст­рым эволютивным изменениям, образуя несколько одновре­менно существующих вторичных морфологических образова­ний. Среди таких заболеваний можно назвать некоторые фор­мы стафилококкового поражения у детей: эпидемическая пу­зырчатка новорожденных, множественные абсцессы кожи у детей, врожденный буллезный эпидермолиз.

В этих случаях пустула или пузырь, быстро вскрываясь, образуют эрозии или, подсыхая, превращаются в серозные или серозно-гемор­рагические корки. На месте эпителизирующихся эрозий и от­торгающихся корок возникают чешуйки и пигментные пятна. Кажущаяся пестрота клинических признаков по существу яв­ляется ложным полиморфизмом.

Оценка характерных особенностей первичных и вторичных морфологических элементов, необходимая для диагностики кожных и венерических заболеваний, производится визуаль­но, пальпаторно и с помощью специальных методов клиниче­ского исследования - диаскопии, поскабливания, флюорес­ценции. В особо трудных случаях производится биопсия для гистологического исследования участков поражения и выяв­ления тонкой структуры кожных сыпей.