Инфекционные заболевания при беременности нарушают её обычное течение, могут привести к ранним родам, аномалиям развития плода, его внутриутробным заболеваниям и смерти, могут неблагоприятно отразиться на здоровье самой дамы.
К более тяжелым последствиям для внутриутробного развития малыша приводят вирусные болезни мамы. К вирусам более чувствительны эмбрионы. Для этих возбудителей типично, что они предпочитают развиваться на эмбриональных, незрелых тканях. Недаром и в лабораториях вирусы культивируют на куриных эмбрионах. Потому вирусные инфекции опасны конкретно в первые 90 дней внутриутробного развития плода.
В фетальном периоде, то есть опосля 3 месяцев беременности, к плоду могут проникать не только вирусы. Бактерии и простые также способны преодолевать плацентарный барьер, что бывает, правда, не столь уж частенько. Таковой путь проникания возбудителя называют трансплацентарным. При этом плацента может быть поражена, что само по себе очень неблагоприятно для плода: он перестает получать необходимое количество кислорода и питательных веществ.
Но возбудители не постоянно поражают плаценту. Время от времени они попадают к плоду из влагалища мамы через околоплодный пузырь. В этом случае поначалу инфицируется полость матки и амниотическая жидкость, которая является неплохой средой для размножения возбудителей. Поражаются также плацента, пуповина и плодные оболочки. В организм малыша возбудитель проникает через кожу, пупочный канатик, дыхательные пути, глаза и уши. Болезнетворные микроорганизмы могут попадать к плоду и из брюшной полости по маточным трубам. Не исключен и контактный путь заражения, если очаг инфекции локализован в стенке матки либо плаценте.
Для предотвращения внутриутробного инфицирования плода проводится исцеление болезни у беременной дамы. Как правило, это антибактериальные средства, которые назначаются во втором триместре беременности, когда риск неблагоприятного действия лекарственных препаратов на плод существенно снижается. К огорчению, выбор препаратов, разрешенных к использованию при беременности, совсем ограничен, потому исцеление инфекций в условиях беременности представляет определенные трудности.
Кроме исцеления основного болезни проводится профилактика плацентарной недостаточности, т.к. здоровая плацента в большинстве случаев препятствует распространению инфекции к плоду. С данной целью назначают препараты, улучшающие кровообращение, снижающие тонус матки, метаболические комплексы, улучшающие питание плода.
Рассмотрим индивидуальности течения неких инфекций при беременности
ВИРУСНЫЕ Заболевания
Краснуха. Время от времени одного контакта мамы с нездоровым краснухой бывает довольно, для того чтоб плод заболел. Заболевание, которая у деток протекает, как правило, просто, часто даже без повышения температуры, производит трагические разрушения в организме малыша, если он внутриутробно поражен вирусом краснухи в первом триместре беременности.
Вирус попадает к эмбриону через кровь мамы. В этом случае совсем высока возможность рождения мертвого малыша либо малыша с пороками развития: поражениями мозга, сердца, слухового анализатора, кожи, костной системы, печени, селезенки, почек. Посреди поздних осложнений можно назвать глухоту, глаукому, микроцефалию, гидроцефалию, энцефалопатию (последствие органического поражения головного мозга), мощное отставание в психомоторном развитии, позже закрытие швов и родничков, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
Посреди живых деток, которые появляются у матерей, перенесших краснуху на 1-2-м месяце беременности, 50-80% имеют пороки развития, а на 2-3-м месяце - 15-30%. Потому, если дама переболела краснухой в течение первых 90 дней беременности, это рассматривается как абсолютное показание к искусственному аборту. В Австралии, где в первый раз в 1944 году было установлено пагубное влияние краснухи на плод, применялся типичный метод иммунизации девченок. К заболевшему краснухой ребенку приглашали в гости девченок со всей округи... Чтоб они заразились и переболели краснухой, которая отдаёт пожизненный иммунитет. Позже эта заболевание уже не могла нанести вред детям этих девченок.
Беременная дама, не болевшая краснухой, обязана держать в голове, что эта заболевание у взрослых протекает, как правило, в легкой форме, традиционно с небольшим повышением температуры либо без него, с высыпаниями на коже. Сыпь имеет вид маленьких бардовых точек. Так как температура бывает низкой и держится недолго, такую сыпь часто принимают за аллергическую и не обращают на нее внимания. Но неважно какая сыпь у беременной дамы, в особенности в первые 2-3 месяца, обязана быть поводом для обращения к врачу за консультацией.
Что различает краснуху от аллергии? При аллергии, как правило, не бывает температуры. Не считая того, при краснухе растут затылочные лимфатические узлы, что постоянно может найти врач.
Корь. У взрослых корь сейчас встречается достаточно редко, так как фактически все популяция иммунизируется. Но тем не менее следует знать, что иммунитет к кори, выработанный в процессе заболевания, и иммунитет, приобретенный в итоге прививки, различаются по длительности. Первый остается на всю жизнь, второй может ослабевать. Потому при контакте беременной с нездоровым корью ей вводят антикоревой и у-глобулин. Корь, перенесенная дамой на ранешних стадиях беременности, приводит к таковым же тяжелым последствиям для плода, как и краснуха. Если дама заболела корью в первом триместре беременности, это является абсолютным показанием для искусственного аборта.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Возбудитель относится к группе вирусов герпеса. Его называют также вирусом слюнных желез, потому что он локализуется в их клеточках. По статистическим данным, в России около 30% населения являются носителями этого вируса. Иными словами, он находится в организме, но ничем себя не проявляет. Но дама, носитель вируса цитомегалии, может через свою кровь заразить эмбрион либо плод, и тогда начинается патологический процесс, который частенько приводит к тяжелым поражениям малыша. Малыш возникает на свет до срока, желтушный, с пороками глаз, костной системы, слуха. В предстоящем развиваются глухота, слепота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени, поражения кишечного тракта, почек.
В настоящее время разработаны особые диагностикумы, дозволяющие по количеству антител, имеющихся в организме против вируса цитомегалии, установить, является человек носителем этого возбудителя либо нет. Лучше такое обследование пройти заблаговременно, чтоб в случае носительства и врач, и сама дама были насторожены в отношении цитомегалии. Коварство цитомегалии заключается в том, что заболевание частенько протекает бессимптомно либо признаки её напоминают обыденную простуду.
При носительстве цитомегалии беременная обязана при любом недомогании обратиться к врачу, который по увеличению слюнных желез может заподозрить цитомегалию. Положение с заболеваемостью цитомегалией усугубляется тем, что все еще неопознаны вне-утробные пути передачи возбудителя от человека к человеку, а поэтому не разработаны меры профилактики этого болезни. Не располагает отечественная медицина и радикальными средствами исцеления цитомегалии. Если беременной даме поставлен диагноз «цитомегалия», то, чтоб ослабить действие вируса на эмбрион либо плод, ей могут вводить особый у-глобулин - антитела против этого возбудителя. Вызывает трудности и прогнозирование здорового потомства у нездоровой дамы.
Хламидийная инфекция. Болезнь вызывается внутриклеточными микроорганизмами - хламидиями. Из четырех узнаваемых в настоящее время видов хламидий для человека наибольшую опасность представляют два. Один из них вызывает в большей степени патологию дыхательных путей, иной может поражать разные органы, в том числе половые (урогенитальный хламидиоз). Заражение при этом происходит в большей степени при половом контакте и частенько смешивается с иными ЗППП. Болезнь в большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случаем, при обследовании по другому поводу.
При наличии хламидийной инфекции у беременной дамы в 60% случаев происходит рождение недоношенного малыша. Хламидии вызывают воспаление в плаценте, вследствие которого нарушается её функция – развивается плацентарная недостаточность. В итоге недостаточности плаценты происходит задержка развития плода, замедление его роста и прибавки веса. Детки появляются с низким весом, сниженным иммунитетом, частенько болеют, плохо растут.
В 40-70% случаев возможна передача хламидиоза от мамы к плоду. Не исключено также заражение во время родов, если инфекция попадет в дыхательные пути новорожденного малыша.
При внутриутробном заражении у плода может развиться воспаление легких, оболочек головного мозга, болезнь органов желудочно-кишечного тракта и др.
Хламидии не имеют своей клеточной стены, потому иммунная система совсем плохо борется с этими микроорганизмами, вызывая не исцеление от болезни, а формирование хронического вялотекущего процесса. Исцеление проводится в зависимости от стадии болезни с применением антибактериальных и стимулирующих иммунитет препаратов во втором триместре беременности
Герпес. Как проявляет себя вирус герпеса, понятно всем. Это высыпания на теле, а почаще на губах - так называемая простуда. Большая часть людей являются носителями вируса герпеса. Он отдаёт о себе знать в тот момент, когда иммунная защита организма по той либо другой причине снижается. Но если герпес не причиняет огромного вреда ребенку и взрослому, то у плода он вызывает совсем серьезные повреждения.
В особенности опасен в этом отношении вирус II типа, который локализуется на слизистых оболочках половых органов дамы. В этом случае заражение плода происходит через инфицирование амниотической воды. Но почаще всего вирус попадает к плоду через плаценту, а к эмбриону - через кровь мамы.
Так как вирус герпеса предпочитает развиваться в нервной ткани, ребенок рождается, как правило, с поражением центральной нервной системы. Он может внутриутробно перенести менингоэнцефалит, последствием которого у новорожденного является микроцефалия, водянка мозга, слепота, замедленное развитие. Часто встречается укорочение конечностей.
В настоящее время разработан способ, позволяющий еще до беременности провести исцеление, чтоб ослабить действие вируса на плод. Такое же исцеление проводится и во время беременности, если у дамы возникли герпетические высыпания на теле.
Грипп. Может ли грипп, перенесенный дамой во время беременности, воздействовать на малыша? Получить ответ на этот полностью закономерный вопрос оказалось не так просто. На первый взор эпидемия гриппа 1953-1957 годов (возбудитель - вирус А-2, азиатский) не вызвала роста количества новорожденных с уродствами. Но позднее, когда были собраны и проанализированы статистические данные, выяснилось, что количество таковых деток все-таки несколько возросло.
Словом, если дама заболела в первом триместре беременности, опасность поражения малыша существует. Но если заболевание протекала сравнимо просто, то нарушений здоровья малыша традиционно не наблюдают. Лишь при совсем тяжелом течении гриппа у мамы ребенок может родиться с последствиями внутриутробно перенесенного инфекционного болезни. Из поздних осложнений можно назвать энцефалопатию, из-за которой малыш будет отставать в психомоторном развитии.
Совершенно иной прогноз дают врачи, если дама заболела гриппом на поздней стадии беременности. В таком случае ребенок может родиться ранее срока со сниженной реактивностью организма - он больше подвержен инфекционным заболеваниям. Как молвят, вирус гриппа прокладывает дорогу иной инфекции, которая «въезжает в организм верхом на гриппе». К примеру, у малыша почаще возникает сепсис. Потому даже к легкой форме гриппа на поздней стадии беременности необходимо отнестись совсем серьезно и, не прибегая к самолечению, сходу обратиться к врачу. Неправильно принимаемые лекарственные препараты могут разрушить ребенку.
Вирусный гепатит. Может ли рождать дама, перенесшая эту заболевание? Может, но до пришествия беременности она обязана узнать, в каком состоянии у нее печенка и каким возбудителем был вызван гепатит. Если дама перенесла гепатит типа А, то может не волноваться - к этому вирусу вырабатывается стойкий иммунитет, и вновь она уже не заболеет.
До недавнего времени числилось, что предпосылкой тяжелого течения заболевания является вирус типа В. Заболевание частенько приобретает хронический характер и приводит к серьезному осложнению - циррозу печени. Не считая того, часто встречается носительство вируса гепатита В.
Но оказалось, что и вирус В в чистом виде не вызывает тяжелого гепатита. Был найден третий тип вируса - дельта. В ассоциации с вирусом В он и обусловливает н...гоприятное течение заболевания. Та же ассоциация вирусов при носительстве мамы опасна и для плода. Если он заражен вирусами типа В и дельта, роды могут произойти ранее срока. Ребенок родится с гипотрофией и внутриутробным гепатитом. У новорожденного наблюдаются кровоточивость, увеличение печени, нарушение её функции. 20% таковых деток погибают в первые месяцы опосля рождения, 40% - доживают до 2 лет, 40% детей удается вылечить, и они растут бодрствующими.
Синдром обретенного иммунодефицита. Передается ли вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) от мамы к плоду - неувязка, нуждающаяся в доп исследовании. Но имеющиеся сведения разрешают предполагать, что возможность таковой передачи ВИЧ довольно высока и составляет от 30 до 50%. Бывают случаи, когда дама желает иметь малыша от мужики, у которого обнаружены антитела к ВИЧ. И хотя проявления СПИДа у него отсутствуют, то есть мужик пока не болен, а является носителем вируса, опасность заражения, дамы совсем велика.
В настоящее время все дамы обследуются в первые месяцы беременности на присутствие в крови антител к ВИЧ. В случае положительного ответа при тестировании даме показан искусственный аборт из-за высочайшей вероятности заражения плода. Естественно, она сама решает, бросить ей беременность либо нет.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ Заболевания
Туберкулез. Посреди заболеваний, вызываемых бактериями, сейчас особенное внимание завлекает туберкулез. Инфекция, с которой в свое время совладало отечественное здравоохранение, стала опять распространяться, в первую очередь поражая людей, живущих в местностях с неблагоприятными экологическими, социально-бытовыми и санитарно-эпидемиологическими условиями.
Если в окружении дамы есть нездоровой туберкулезом, ей нужна консультация врача. Если же она сама больна, то поначалу обязана вылечиться, потому что по другому ей, беременной, придется воспринимать лекарства, влияние которых на плод разносторонне.
Туберкулезный процесс может появиться либо обостриться во время вынашивания малыша. В нашей стране разработана и действует система исцеления беременных дам, нездоровых туберкулезом. В Москве для них открыт спец родильный дом. При соответственном наблюдении и лечении детки у таковых дам традиционно появляются бодрствующими.
Листериоз. Возбудитель данной заболевания - амеба. Заражение может произойти через плохо обработанное мясо и молоко, а также при контакте с нездоровыми животными. Об этом необходимо держать в голове дамам, которые по роду собственной трудовой деятельности имеют дело с животными,- дояркам, ветеринарам, работницам звероферм.
К плоду листерии попадают через плаценту. Но при этом может быть и вторичное заражение плода: выделяя возбудителя с мочой, он инфицирует околоплодные воды, которые попадают, в его дыхательные пути. Возникает тяжелая внутриутробная пневмония. Заражение околоплодных вод происходит и в том случае, если бактерии попадают в полость матки из влагалища мамы.
У дам, нездоровых листериозом, детки частенько появляются с генерализованной формой инфекции - сепсисом. У них увеличены печенка и селезенка, уже в первые день жизни развивается желтуха, на коже в 40% случаев возникает сыпь. Заражение малыша может быть и во время родов. В предстоящем у него могут развиваться водянка мозга и энцефалопатия.
Сифилис. Плод может заразиться только от нездоровой мамы. Заболевание у дам может протекать не только в острой, но и в скрытой форме. Бледная спирохета поражает плод почаще всего на 6-7-м месяце беременности. Плацента поначалу не меняется, признаки её поражения возникают уже опосля болезни плода. Следствием заражения может быть выкидыш либо рождение мертвого малыша. Если же он возник на свет живым, в случае ранешнего врожденного сифилиса признаки заболевания могут быть обнаружены уже к концу 1-й недельки либо 2-го месяца жизни. Но заболевание может заявить о себе в любом возрасте до 16-17 лет.
При ранешном врожденном сифилисе поражаются кожа (сифилитическая сыпь), слизистые оболочки, кости, поджелудочная железа, печенка, головной мозг, а в предстоящем развивается водянка мозга, сифилитический насморк. При позднем врожденном сифилисе в большей степени поражается центральная нервная система. При своевременном выявлении и лечении сифилиса дама в предстоящем может иметь здоровых деток.
Стрептококковая инфекция. Если у беременной дамы имеются очаги хронической инфекции, к примеру при тонзиллите, синуситах, воспалительных заболеваниях мочеполового тракта, они могут стать предпосылкой тяжелого поражения плода. Возбудителями заболевания являются маленькие бактерии шарообразной формы, которые традиционно объединяются в цепочки. Они могут проникать к плоду через плаценту либо заражая околоплодные воды.
Ребенок рождается с симптомами внутричерепной травмы, у него нарушено дыхание, наблюдаются кровоточивость, вялость. Частенько детки погибают сходу опосля рождения. У погибших деток обнаруживаются кровоизлияния в мозговые оболочки, вещество мозга, ткани легких. Если ребенок не погибает сходу, заболевание прогрессирует: поражаются легкие и центральная нервная система.
МИКОПЛАЗМОЗ
Заболевание вызывается микоплазмой - микроорганизмами различной формы. Это маленькие шары, короткие нити, лишенные клеточных стен. Они частенько являются предпосылкой болезней мочеполовой системы. К плоду возбудитель может попадать через плаценту и околоплодные воды.
При внутриутробном инфицировании болезнь плода носит генерализованный характер. Детки в большинстве случаев появляются недоношенными. У них наблюдаются желтуха, дыхательные расстройства и поражение мозга. Доношенные младенцы болеют врожденной пневмонией и кровоточивостью. Спустя некое время у них возникает менингоэнцефалит.
При поражении микоплазмой на ранешних сроках беременности ребенок рождается с различными пороками развития. В предстоящем у него возможны гидроцефалия и энцефалопатия. Микоплазмы способны вызывать формирование пороков развития плода, действуя на генетическом уровне.
В связи с тяжелыми осложнениями для плода, которые формируются при инфицировании его стрептококками и микоплазмой, очень принципиально, чтоб беременная дама кропотливо соблюдала правила личной гигиены. Не менее принципиально по направлению врача сделать анализы, чтоб впору найти и прервать воспалительный процесс в мочеполовой системе.
УРЕАПЛАЗМОЗ
Уреаплазмы, как и микоплазмы, относятся к одному роду микоплазм и достаточно частенько выявляются при обследовании фактически здоровых дам. Эти микроорганизмы не постоянно вызывают болезнь. Но при определенных условиях, ведущих к понижению иммунной защиты организма, они способны вызывать разные поражения органов половой и мочевыделительной системы.
Основной путь заражения – половой.
Совсем принципиальным является тот факт, что некие составляющие клеточной стены этих микроорганизмов имеют существенное сходство с клеточками человека. В связи с этим уреаплазмы часто не воспринимаются иммунной системой как чужеродные, а означает, организм не борется с этими инфекциями. С иной стороны, данные микробы способны совсем тесновато прикрепляться к клеточкам человека, при этом иммунная система принимает комплекс «клеточка – микроб» как единое целое и начинает биться с своими клеточками.
При активной уреаплазменной инфекции беременность протекает с осложнениями, к которым относятся раннее прерывание беременности, многоводие, неверное прикрепление плаценты, раннее отхождение околоплодных вод, воспаление оболочек плода, послеродовые осложнения у мамы, а также патология мочевой системы мамы.
Частота внутриутробного инфицирования при уреаплазменной инфекции составляет 45%, при микоплазменной - до 20%. В случае тяжелого болезни поражаются глаза, печенка, почки, нервная система, кожа, лимфатические узлы.
Но все эти осложнения развиваются лишь при наличии активной фазы инфекции. Носительство на течение беременности не влияет. Потому для решения вопроса о необходимости исцеления рекомендуется при обнаружении уреа- и микоплазм ДНК-методом проводить посев на эти инфекции. Это исследование включает также определение чувствительности к лекарствам, потому можно подобрать более действенное исцеление.
Исцеление проводится во втором триместре беременности с внедрением антибактериальных препаратов и стимуляторов иммунитета.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
В зависимости от длительности внутриутробного патологического процесса ребенок поражается по-разному: чем ранее заразился плод, тем тяжелее нарушения. Если инфекционный процесс начался на 4-5-м месяце беременности, ребенок родится с водянкой мозга либо микроцефалией, потому что возбудитель прежде всего поражает центральную нервную систему. При этом клеточки мозга, в которые проникла токсоплазма, в течение времени, оставшегося до рождения, успевают пропитаться известью. И тогда на рентгеновских снимках черепа у таковых деток видны кальцификаты, что типично для токсоплазмоза. Не менее частенько у нездоровых деток бывают поражены глаза.
Если плод был заражен на 6-7-м месяце беременности, то ребенок рождается с энцефалитом, если конкретно перед родами - то с желтухой, увеличенными печенкой и селезенкой. Позднее часто возникают симптомы менингоэнцефалита.
Если во время беременности даме пришлось ухаживать за нездоровым животным, у которого потом был диагностирован токсоплазмоз, ей необходимо немедленно обратиться к врачу и пройти обследование. В настоящее время беременных дам, нездоровых токсоплазмозом, лечат, так же как и младенцев, зараженных конкретно перед родами. Такое исцеление довольно эффективно. Ужаснее дело обстоит с теми детками, которые заболели на ранешних стадиях фетального периода и родились с грубыми нарушениями здоровья.
По материалам сайта: http://www.twolines.ru
Среди различных инфекционных заболеваний, при которых могут наблюдаться нарушения развития эмбриона и плода, важное место принадлежит вирусным инфекциям. Плацента человека практически проницаема для всех изученных в настоящее время вирусов, однако далеко не всегда вирусное заболевание приводит к поражению плода. Это зависит в первую очередь от характера самого инфекционного агента, а также от его способности вызывать патологические изменения в органах и тканях эмбриона и плода.
Вирусные поражения плода имеют разнообразный характер. На ранних стадиях внутриутробного развития вирусы могут вызывать гибель эмбриона, при этом беременность заканчивается самопроизвольным абортом. Если инфицирование эмбриона произошло в первые семь недель беременности, то возможно возникновение пороков развития, совместимых с жизнью. В таких случаях плод рождается обычно со множественными аномалиями развития. Наконец, проникновение вирусов в плод на поздних стадиях развития может приводить к развитию инфекционного заболевания, выявляемого уже в период новорожденности.
Наряду с этим одним из возможных исходов для плода при вирусных заболеваниях матери может быть возникновение так называемой иммунологической толерантности, то есть такого патологического состояния, когда организм, инфицированный вирусом во внутриутробном периоде развития, теряет способность к активной продукции антител при повторном заражении тем же вирусом.
При вирусных заболеваниях беременных поражения эмбриона и плода могут встречаться и при отсутствии прямого инфицирования. В таких случаях нарушения развития плода могут быть обусловлены косвенным путём (высокая лихорадка, выраженная интоксикация, нарушения обмена веществ в организме матери и пр.). Следует иметь в виду, что при вирусной инфекции степень поражения плода не всегда соответствует тяжести заболевания матери. В акушерстве известно немало клинических наблюдений, когда тяжёлые вирусные эмбриопатии возникали при сравнительно лёгких формах заболевания у матери и наоборот.
Плод человека наиболее чувствителен к вирусам на ранних стадиях внутриутробного развития, когда происходят образование важнейших органов и васкуляризации плаценты (период органогенеза и плацентации). Обладая особым сродством к клеткам, имеющим высокий уровень обменных процессов, вирусы особенно часто поражают эмбриональные ткани, находящиеся в момент инфицирования в активной стадии своего формирования.
Среди многообразных вирусных заболеваний плода наиболее полно изучены нарушения развития при краснухе, цитомегалии, герпесе, кори, ветряной оспе, паротите, гриппе, полиомиелите и инфекционном гепатите.
Наибольшую опасность для плода человека с точки зрения возникновения уродств представляет вирус краснухи . Частота поражения эмбриона при заболевании матери краснухой зависит от стадии внутриутробного развития в момент инфицирования. Если женщина заболевает краснухой в течение первых двух месяцев беременности, то инфицирование плода достигает 70-80%, если это происходит на третьем месяце, то частота инфицирования снижается до 50%. В дальнейшем происходит резкое снижение частоты внутриутробного заражения плода.
Высокая частота перехода вируса краснухи через плаценту обусловливает и высокий процент аномалий развития: 25% в первые 12 недель беременности. Вирус краснухи, проникший в межворсинчатые пространства, сравнительно быстро поражает эпителий ворсин и проникает в сосуда плаценты и плода. Вскоре возникает поражение эндокарда плода. Некротические массы, находящиеся на эндокарде и содержащие активный вирус, разносятся с током крови по организму плода и вызывают инфицирование многих тканей и органов. В дальнейшем внутриутробная инфекция приобретает хронический характер, при этом даже после рождения ребёнка нередко наблюдается сравнительно длительное выделение вируса через дыхательные пути, с мочой и калом.
Поражение эмбриона при внутриутробном заражении вирусом краснухи может закончиться его гибелью или возникновением разнообразных уродств (сердечно-сосудистой системы, органа слуха, зрения, центральной нервной системы и др.). Это проявляется в возникновении врождённых пороков сердца, глухоты, катаракты, микрофтальмии и микроцефалии. Наиболее типичны для краснухи патологические изменения со стороны органа зрения (у 75% новорожденных), а также сердца и органов слуха (у 50%).
Принимая во внимание высокую частоту поражений плода при краснухе, большинство акушеров с полным основанием рекомендуют искусственное прерывание беременности, если заболевание возникло в течение первых 12 недель. Профилактика внутриутробных нарушений развития плода при краснухе практически не разработана. Введение беременной гамма-глобулина (0,3-0,5 мл/кг) даёт ненадёжные результаты.
Весьма опасным для плода человека является вирус цитомегалии. Нарушения развития плода при цитомегалии возникают не только при переходе возбудителей через плаценту, но и в результате проникновения вируса к плоду из шейки матки и из матки.
Подобно вирусу краснухи вирус цитомегалии обладает высокой способностью проникать через плаценту и вызывать внутриутробное поражение плода. В плаценте возникают специфические тканевые изменения (гранулемы), содержащие особые гигантские клетки. Эти клетки, являющиеся наиболее достоверным доказательство цитомегалии, удаётся также обнаружить и в просветах сосудов плаценты.
Внутриутробное заражение плода вирусом цитомегалии может произойти при любом сроке беременности, причём у матери признаки заболевания, как правило, отсутствуют. Инфицирование на ранних стадиях беременности часто приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. Вопрос о возможности возникновения аномалий развития при цитомегалии остаётся до настоящего времени открытым. При инфицировании в более поздние стадии беременности у новорожденного обнаруживают увеличение селезёнки, психомоторные нарушения, желтуху, петехиальную сыпь, изменения со стороны органов зрения, отложения солей кальция вокруг сосудов головного мозга.
Если ребёнок рождается с признаками врождённой цитомегалии, то его необходимо тщательно обследовать вирусологически и иммунологически (определение титра антител в крови). Наряду с этим используют цитологические и морфологические методы диагностики, основанные на обнаружении специфических гигантских клеток в тканях и органах.
Профилактика врождённой цитомегалии не разработана. Некоторые акушеры, учитывая высокий риск цитомегалии для плода, рекомендуют прерывание беременности в тех случаях, если это заболевание было диагностировано в первой её половине. Лечение врождённой цитомегалии антибиотиками и сульфаниламидами себя не оправдало. В последнее время получены первые обнадёживающие результаты этого заболевания интерфероном.
Определённую опасность для плода и новорождённого представляет герпетическая инфекция . Чаще всего инфицирование плода при этом виде вирусной инфекции происходит при его прохождении по родовому каналу матери, страдающей герпесом половых органов. У новорожденного врождённое инфицирование вирусом герпеса обычно проявляется клинически в первые недели жизни. На фоне типичных герпетических высыпаний, располагающихся на наружных половых органах ребёнка, возникает тяжёлая общая интоксикация с желтухой, высокой температурой, цианозом, нарушениями дыхания, судорогами, геморрагическим диатезом и коллапсом.
Профилактика врождённого заражения вирусом герпеса не разработана. Принимая во внимание большую опасность для плода заражения вирусом герпеса при его прохождении по родовым путям матери, страдающей этим заболеванием, отдельные акушеры даже рекомендуют прибегать к операции кесарева сечения. При родах через естественные родовые пути всем новорожденным от матерей с герпетическим поражением половых органов необходимо вводить высокие дозы гамма-глобулина (10-15 мл). При подозрении на возможность герпетической инфекции у матери новорожденные дети должны содержаться отдельно от родильниц в течение двух недель.
Корь встречается у беременных очень редко, поскольку большинство женщин переносят эту вирусную инфекцию ещё в детском возрасте. В литературе имеются отдельные сообщения о неблагоприятных исходах беременности для плода при заболевании беременных корью (самопроизвольные аборты, преждевременные роды). Вопрос о тератогенном действии вируса кори противоречив. В связи с этим и акушерская тактика при заболевании корью в ранние сроки беременности не разработана.
При контакте беременной, не переболевшей ранее корью, с коревым больным, её необходимо в профилактических целях ввести гамма-глобулин. Иммунизация беременных живой противокоревой вакциной противопоказана из-за опасности внутриутробного заражения плода. Дети, рождённые матерями, ранее болевшими корью, приобретают врождённый иммунитет длительностью до трёх месяцев. После этого периода чувствительность организма ребёнка к вирусу кори начинает прогрессивно возрастать.
Заражение ветряной оспой по время беременности, подобно кори, встречается редко. Возможность заражения эмбриона человека вирусом ветряной оспы нельзя считать доказанной. Если женщина заболевает ветряной оспой в конце беременности, то возможно внутриутробное заражение плода, которое у новорожденного проявляется в виде на 5-10-й день жизни в виде характерных высыпаний.
Если беременная, не болевшая ранее ветряной оспой, имела контакт с больным, то ей в профилактических целях необходимо ввести гамма-глобулин. Всем новорожденным, родившимся от матерей, перенёсших во время беременности ветряную оспу, непосредственно после рождения вводят гамма-глобулин из расчёта 0,2-0,4 мл/кг.
Опасность для эмбриона и плода может представлять вирус эпидемического паротита (свинка) . При возникновении этой инфекции во время беременности последняя нередко заканчивается внутриутробной гибелью плода (самопроизвольный аборт, мертворождения). Тератогенное действие вируса свинки оспаривается.
Профилактика внутриутробных поражений плода при эпидемическом паротите заключается во введении гамма-глобулина всем беременным, не болевшим ранее этой инфекцией и имевшим контакт с больным.
Большой практический интерес представляет вопрос о влиянии на развитие эмбриона и плода человека вируса гриппа . Несмотря на значительное распространение среди населения гриппозных заболеваний, роль этой инфекции для плода и новорожденного изучена пока ещё недостаточно. Это осложняется и тем обстоятельством, что в повседневной практике нередко смешивают вирусный грипп с сезонным катаром верхних дыхательных путей.
Установлено, что беременные значительно более восприимчивы к вирусному гриппу, чем небеременные. Так, по данным мировой литературы, во время одной из самых тяжёлых пандемий вирусного гриппа в 1918 году частота заболеваемости среди беременных на 25-50% была выше, чем у небеременных. У 40% женщин беременность закончилась неблагоприятно для плода и для новорожденного (высокая внутриутробная гибель, рождение недоношенных детей, детей с пороками развития и пр.).
Хотя возможность трансплацентарного перехода вируса гриппа окончательно не доказана, многие авторы отмечают повышение частоты разнообразных аномалий развития при этой инфекции. Отрицательное влияние вирусной гриппозной инфекции на развитие плода, по-видимому, обусловлено не столько прямым влиянием возбудителя инфекции на плаценту и плод, сколько развитием выраженной интоксикации, гипертермии и нарушениями маточно-плацентарного кровообращения с последующей гипоксией плода. Многие авторы связывают происхождение самопроизвольных абортов при вирусном гриппе с кровоизлияниями в само плодное яйцо.
Профилактика нарушений развития плода при вирусном гриппе тесно связана с проведением общих мероприятий. Направленных на предупреждение этой инфекции. Во время вспышек вирусного гриппа беременных целесообразно иммунизировать поливалентной убитой вакциной. При лечении неосложнённого гриппа положительные результаты удаётся получить при введении типоспецифической противогриппозной сыворотки. Осложнённое течение заболевания (пневмонии и пр.) является показанием для примнения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Беременные и роженицы, как больные, так и подозрительные на грипп, должны быть изолированы от остального контингента женщин, находящихся в данном родовспомогательном учреждении. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение неосложнённого гриппа у беременных являются лучшей профилактикой неблагоприятного исхода этой вирусной инфекции для плода и новорожденного.
Большое значение для акушерской практики представляет вопрос о внутриутробном заражении вирусом полиомиелита. Беременные в 2-4 раза чаще заболевают полиомиелитом, чем небеременные. Вирус полиомиелита обладает способностью переходить через плаценту. Заражение плода может произойти как гематогенным путём (трансплацентрано), так и при заглатывании плодом инфицированных вирусом околоплодных вод.
Несмотря на относительно частое инфицирование плода вирусом полиомиелита, поражение последнего возникает сравнительно редко. В литературе описано не более 100 случаев доказанного внутриутробного заражения плода полиомиелитом с последующими клиническими проявлениями заболевания в периоде новорожденности. Как подчёркивают специалисты, о трансплацентарном заражении плода полиомиелитом можно говорить только тогда, если у новорожденного до 4-го дня жизни вирус будет обнаружении в крови или же если до 7-го дня жизни у ребёнка появятся параличи.
Клиническая картина врождённого полиомиелита отличается от таковой у детей более старшего возраста. Для новорожденных типичны такие симптомы, как выраженная летаргия и адинамия тела и конечностей. Менингеальные явления, а также параличи отдельных мышц, присущие детям более старшего возраста, в раннем периоде новорожденности отсутствуют. Обычно такие новорожденные погибают вскоре после рождения от паралича дыхательной мускулатуры и аспирационной пневмонии. Стёртая клиническая картина врождённого полиомиелита объясняется тем, что в организме плода происходит нейтрализация вируса антителами матери, перешедшими через плаценту (пассивный иммунитет). Действие пассивного врождённого иммунитета к полиомиелиту продолжается в течение 3-6 месяцев после рождения.
Профилактика врождённого полиомиелита осуществляется активной иммунизацией специфической вакциной всех детей раннего возраста. Эта иммунизация может быть проведена и во время беременности при наличии соответствующих показаний (вспышка заболеваний). При значительной угрозе инфекции некоторые акушеры рекомендуют вместе с введением вакцины использовать гамма-глобулин (0,3 мл/кг). При таком комбинированном введении ослабленный вирус вакцины конкурирует с вирулентным вирусом в кишечнике беременной, а антитела гамма-глобулина тормозят переход вируса в кровоток.
Неиммунизированные беременные, находившиеся в контакте с больным полиомиелитом, должны немедленно получить гамма-глобулин (0,15 мл/кг).
Важная роль в структуре вирусных поражений плода принадлежит вирусному гепатиту (болезнь Боткина) . Как известно, болезнь Боткина относится к числу распространённых вирусных заболеваний, нередко осложняет течение беременности и родов, оказывая отрицательное влияние на развитие плода и новорожденного.
Эпидемический гепатит во время беременности часто протекает в тяжёлой форме с выраженными явлениями общей интоксикации и нарушением обмена веществ. Поэтому на развитие плода и новорожденного отрицательное влияние может оказать не только вирус, который переходит через плаценту как в ранние, так и в поздние стадии беременности, но и многочисленные патологические нарушения в материнском организме.
Выраженность и характер поражений плода при болезни Боткина во многом зависят от изменений в плаценте. При тяжёлых формах заболевания в плаценте обнаруживают распространённый воспалительный процесс, дистрофические изменения, расстройства кровообращения.
В результате проникновения вируса через плаценту могут возникать разнообразные нарушения развития плода. Данные о частоте уродств плода при болезни Боткина противоречивы. Одни авторы полагают, что проникновение вируса в эмбриональные органы и ткани не сопровождается существенным повышением частоты аномалий развития. Однако суммарные статистические данные позволяют сделать заключение о существовании реальной опасности тератогенного эффекта вируса эпидемического гепатита (13% уродств).
Для инфекции, возникшей во второй половине беременности, типичны высокие показатели показатели преждевременных родов (20% и выше) и мертворождаемости (8-12%). Плод чаще погибает при тяжёлом течении заболевания, особенно если он рождается недоношенным.
Наиболее характерный клинический признак врождённого поражения плода при болезни Боткина - наличие вирусного гепатита, который при тяжёлом течении заболевания может перейти в цирроз печени.
Значительно чаще, чем поражение печени плода, при болезни Боткина наблюдается развитие внутриутробной гипотрофии, являющейся следствием общей интоксикации, гипоксии и недостаточности функции плаценты. Постнатальное развитие детей нередко протекает осложнено, характеризуясь задержкой общего развития, поздним прорезыванием зубов, частым заболеванием рахитом, поздним развитием речи, различными психическими нарушениями и пр. Эти симптомы не являются характерными только для данного вида вирусной инфекции и нередко встречаются при других общих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженными явлениями интоксикации.
Профилактика нарушений развития плода при болезни Боткина тесно связана с ранним выявлением и изоляцией заболевших беременных. Особое значение имеет предупреждение сывороточной формы болезни, которое осуществляется путём тщательной дезинфекции инструментов, предметов ухода за больным и т.д.
ВУИ - одна из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ВУИ варьирует в больших пределах и зависит от многих факторов: вида возбудителя, состояния плода и новорожденного, срока гестации и др. В настоящее время частота различных проявлений ВУИ составляет 10-53% (рис. 102).
Рис. 102. Различные проявления ВУИ
Различают два понятия: собственно ВУИ и внутриутробное инфицирование.
ВУИ - это заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери и которое имеет разнообразные клинические проявления в виде пиодермии, конъюнктивита, ринита, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита, даже сепсиса. Инфицирование же не имеет клинических проявлений у плода и выражается лишь в проникновении в его организм возбудите-
ля. Заболевание у плода не возникает в результате мобилизации иммунитета и защитных механизмов в системе мать-плод. В обоих случаях заражение происходит в антенатальном периоде или в родах.
этиология внутриутробных инфекций
Известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, малоили даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Данный феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики - идеальная среда для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.
Для обозначения группы ВУИ была предложена аббревиатура TORCH (по первым буквам названий инфекций, однако слово «torch» несет в себе больший смысл - с английского языка оно переводится как «факел», что подчеркивает опасность и тяжелые последствия ВУИ).
Аббревиатура TORCH расшифровывается следующим образом. Toxoplasmosis - токсоплазмоз.
Others - другие инфекции (абсолютно доказано: ВУИ вызывают возбудители сифилиса, хламидиоза, энтеровирусных инфекций, гепатитов А и В, гонококковой инфекции, листериоза; вероятными виновниками ВУИ считаются возбудители кори и эпидемического паротита; гипотетическими - возбудители гриппа А, лимфоцитарного хориоменингита, вирус папилломы человека).
Rubeola - краснуха.
Cytomegalia - цитомегаловирусная инфекция. Herpes - герпесвирусная инфекция.
Перечисленные инфекции наиболее широко распространены среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин.
Токсоплазмоз отмечается у 5-7% беременных, при этом в 30% случаев возможно заражение плода (энцефалит и его последствия, хориоретинит, генерализованный процесс, сопровождающийся гепатоспленомегалией, желтухой и поражением сердечно-сосудистой системы).
Заражение плода сифилисом происходит на 6-7 мес беременности, спирохеты могут проникать через неповрежденную плаценту. В результате наступает выкидыш мацерированным плодом или рождение мертвого ребенка с признаками висцерального сифилиса (поражение печени, интерстициальная пневмония, остеомиелит, остеохондрит).
Во время беременности хламидии выявляют в 12,3% случаев, около 50% детей, рожденных от матерей с хроническим эндоцервицитом, имеют признаки хламидийной инфекции.
Достаточно распространены энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей ВУИ наибольший интерес представляют вирусы ЕСНО и Коксаки. Энтеровирусы передаются беременным при прямом контакте с больными, у которых отмечаются поражения верхних дыхательных путей, легких или проявления кишечной инфекции. В эксперименте доказана этиологическая роль вирусов Коксаки группы А (серотипы 3, 6, 7, 13) и группы В (серотипы 3,4), а также вирусов ЕСНО (серотипы 9 и 11).
До 1% беременных являются носительницами австралийского (HBsAg) антигена, при этом риск инфицирования плода и новорожденного составляет 10%.
Перинатальное инфицирование листериозом происходит трансплацентарно, реже восходящим путем и через амниотическую жидкость при листериозном пиелите, эндоцервиците или гриппоподобном заболевании; ребенок обычно рождается с генерализованной формой инфекции (гранулематозный сепсис).
Корь относится к числу наиболее распространенных инфекций и встречается в 0,4-0,6 случая на 10 тыс. беременностей.
Вирус краснухи способен проникать через плацентарный барьер. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности и составляет 80% в первые 12 нед, 54% - в 13-14 нед и не более 25% - к концу II триместра.
Цитомегаловирус - частая причина ВУИ (внутриутробное инфицирование - в 10% случаев). Риск инфицирования плода при рецидивирующей цитомегаловирусной инфекции у беременной невелик ввиду того, что плод защищен циркулирующими в крови матери антителами. Следовательно, группу риска врожденной цитомегалии составляют дети серонегативных матерей с сероконверсией, произошедшей во время данной беременности.
Поражение вирусом генитального герпеса выявляется у 7% беременных. Герпетическая инфекция характеризуется пожизненным носительством вируса.
Особая актуальность герпетической инфекции связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде через молоко матери.
ОРВИ, перенесенная во второй половине беременности, представляет собой фактор риска развития ВУИ вследствие трансплацентарной передачи вируса плоду. Респираторные вирусы, вызывающие перинатальные повреждения в 11% случаев, могут сохраняться и размножаться в плаценте, головном мозге плода и особенно в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга.
патогенез внутриутробных инфекций
Патогенез ВУИ разнообразен и зависит от многих факторов, прежде всего от течения инфекционного процесса у матери (острое, латентное, стадия ремиссии или обострения, носительство). При инфекционном заболевании у матери во время беременности на эмбрион и плод воздействуют не только возбудители, но и токсичные продукты, образующиеся при нарушении метаболизма у матери, при распаде инфекционного агента, и, кроме того, гипертермия и гипоксия, имеющие место при остром процессе.
Важную роль в патогенезе играет срок гестации. В предимплантационный период (первые шесть дней после оплодотворения) под влиянием возбудителя инфекции зигота гибнет или полностью регенерирует. В период эмбрио- и плацентогенеза (с 7-го дня до 8-й нед) возможны ги-
бель эмбриона, развитие уродств, первичной плацентарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 нед) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие уродств (так называемые псевдоуродства), а также склеротических изменений в органах и тканях.
ВУИ приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, менингоэнцефалит - к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода мозга. После 28-й недели гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями.
Исход внутриутробной инфекции может быть различным: недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушения адаптации новорожденного; клинические проявления ВУИ могут отмечаться в первые дни жизни (в первые четыре дня, а при некоторых видах специфической инфекции - после 7-го дня и далее).
Локализация инфекционного процесса у плода и новорожденного зависит от пути проникновения возбудителя. Классическими считаются четыре пути внутриутробного инфицирования: восходящий путь - через родовые пути (бактериальная и урогенитальная инфекция); трансплацентарный (гематогенный) путь (бактериальные очаги воспаления; вирусные инфекции; листериоз; сифилис; токсоплазмоз); нисходящий путь (при воспалительных процессах в органах брюшной полости); смешанный путь.
Бактериальная ВУИ развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей, причем сначала возникает хориоамнионит, инфицируются околоплодные воды, а плод поражается вследствие заглатывания околоплодных вод или попадания их в дыхательные пути. Возможно инфицирование при прохождении плода через родовой канал, что характерно для бактериальной и урогенитальной инфекции. При гематогенном инфицировании плода должен быть гнойно-воспалительный очаг в организме матери. Возбудитель поражает плодовую часть плаценты, нарушая плацентарный барьер, проникает
в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода - внутриутробный сепсис. Для всех истинных врожденных вирусных инфекций характерен трансплацентарный путь инфицирования, в том числе для таких специфических, как листериоз, сифилис, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция. Трансдецидуальный (трансмуральный), нисходящий и смешанный пути инфицирования наблюдаются значительно реже, патогенез поражения плода при этом не отличается от такового при гематогенном и восходящем инфицировании.
клиническая картина
Клинические проявления ВУИ носят в основном неспецифический характер и зависят от срока гестации при инфицировании, численности и вирулентности возбудителей, пути инфицирования.
Отмечено, что чем меньше срок гестации при инфицировании, тем тяжелее течение и хуже прогноз ВУИ. Наиболее выраженные повреждения печени и головного мозга, носящие диссеминированный характер, вызывают возбудители, проникающие к плоду трансплацентарно. Клинически это проявляется самопроизвольным абортом, гибелью плодного яйца, преждевременными родами, задержкой развития плода, аномалиями его развития и рождением больного ребенка. Подобные поражения характерны для: кори, краснухи, ветряной оспы, цитомегалии, эпидемического паротита, гриппа, парагриппа, простого герпеса II типа, Коксаки, парвовируса В19 (в ранние сроки беременности), а также ВИЧ-инфекции и некоторых бактериальных инфекций (листериоз, стрептококковая инфекция).
При инфицировании в I триместре беременности у плода могут развиться микро- и гидроцефалия, внутричерепной кальциноз, пороки развития сердца и конечностей, во II и III триместрах - хориоретинит, гепатоспленомегалия и желтуха, пневмония, гипотрофия.
Восходящий путь инфицирования характерен для условно-патогенных микроорганизмов, гарднерелл, простейших, грибов, хламидий, микоплазм и др. Возбудители размножаются и накапливаются в околоплодных водах, что клинически проявляется синдромом «инфицированности» или «инфекции околоплодных вод». Во время беременности при такой инфекции отмечаются многоводие, гипотрофия и
гипоксия плода, отечный синдром, увеличение у плода печени и селезенки, гипербилирубинемия; возможно невынашивание беременности, преждевременные роды.
В то же время не исключается асимптомная колонизация околоплодных вод различными микроорганизмами. Бессимптомный хориоамнионит следует предполагать, если при угрожающих преждевременных родах лечение токолитиками безуспешно.
К неспецифическим клиническим проявлениям ВУИ у новорожденных можно отнести респираторный дистресс-синдром, признаки асфиксии, болезнь гиалиновых мембран, врожденную гипотрофию, желтуху, отечный синдром, ДВС-синдром, а также симптомокомплекс, требующий тщательной дифференциальной диагностики с проявлениями повреждений ЦНС гипоксически-травматического генеза (общая вялость, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, отказ от груди, интенсивное снижение массы тела и медленное ее восстановление, нарушения дыхания, приступы цианоза).
У части новорожденных проявления ВУИ носят иной, специфический характер: везикулопустулез при рождении, конъюнктивит, отит, внутриутробная пневмония, энтероколит, менингоэнцефалит, гастроинтестинальный синдром.
Следует отметить возможность развития ВУИ у детей в отдаленном периоде развития, связанную с персистенцией вируса (хламидийный конъюнктивит, прогрессирующая катаракта при инфицировании вирусом краснухи, гидроцефалия при персистенции вирусов Коксаки, хронический пиелонефрит и ювенильный сахарный диабет при хронической врожденной энтеровирусной инфекции).
Особенности клинических проявлений отдельных заболеваний у беременных
Грипп. При заболевании гриппом в I триместре выкидыши отмечаются в 25-50% случаев. Однако частота пороков развития плода не увеличена.
Краснуха. Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболевших краснухой во время беременности. Инфицирование плода в первые 12 нед эмбриогенеза приводит к развитию наследственного синдрома краснухи (катаракта, микрофтальмия, нарушение функции органов слуха, микро- и гидроцефалия и пороки сердца). При заболевании в I триместре беременности риск выкидышей и врожденных аномалий разви-
тия достаточно высок, поэтому беременность следует прервать. При инфицировании на более поздних сроках чаще всего поражается орган слуха. После 16 нед гестации риск инфицирования уменьшается, но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания с нарушением функции печени, анемией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, иммунодефицитом, дисплазией зубов. Параллельно поражается плацента (воспаление ворсин и васкулит), что нарушает питание плода. Риск поражения плода вирусом краснухи зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери (табл. 24).
Корь. Увеличен риск прерывания беременности (так же как при гриппе), но аномалий развития плода не отмечается.
Полиомиелит. При беременности увеличены риск заболевания и его тяжесть. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно. Аномалий развития плода этот вирус не вызывает.
Паротит. Характерны низкая заболеваемость и смертность. Протекает в легкой форме. Риск аномалий развития отсутствует.
Гепатит А (РНК-вирус). Орально-фекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает в легкой форме.
Гепатит В (ДНК-вирус). Пути заражения - парентеральный, перинатальный и половой. До 10-15% населения являются хроническими носителями вируса гепатита В. Беременная заражает плод в процессе родов (использование головки плода для мониторного контроля в родах не рекомендуется).
Парвовирус. ДНК-вирус при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери характеризуется наличием сыпи, артралгии, артрозов, транзиторной апластической анемии. У 50% женщин имеются антитела против парвовируса. Если у беременной нет антител, то наибольший риск прерывания беременности отмечается в срок до 20 нед. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Вирус имеет тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов. Клинические проявления ВУИ зависят от срока гестации: ранний срок беременности - спонтанный аборт, поздний - неиммунная водянка плода как проявление тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода; развивающийся у плода отечный синдром возникает за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход наблюдается в 20-30% случаев. В 70-80% случаев серологически подтвержденной инфекции у матери повреждающего действия на плод не отмечается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Специфической терапии нет.
Герпес. Наибольшую роль в патологии беременности и внутриутробной инфекции для плода играют вирусы семейства Herpesviridae.
Вирусы герпеса передаются различными путями, но наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. Первичный генитальный герпес у матери и обострение хронического наиболее опасны для плода. Если интранатально инфицируются 0,5-1% новорожденных детей, то при остром генитальном герпесе и обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек гениталий) риск инфицирования плода в родах достигает 40%. Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи возбудителя.
Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др. Часто отмечается самопроизвольное прерывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах чревато развитием у плода гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. При восходящем пути инфицирования (из шейки матки) возбудитель размножается и накапливается в околоплодных водах, отмечается многоводие. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, родственников или медицинского персонала.
Так, инфицирование плода до 20 нед гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34% случаев, в сроки от 20 до 32 нед - к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления, встречающиеся достаточно редко), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микроили гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений заболевания у новорожденного при инфицировании вирусом простого герпеса (менингоэнцефалит, сепсис); смерть наступает в 50% случаев. Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного развития). Неонатальный герпес встречается с частотой 20-40 случаев на 100 тыс. новорожденных.
Цитомегаловирусная инфекция. Возможны такие акушерские осложнения, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальная гибель и аномалии развития плода, многоводие, неразвивающаяся беременность. Вероятность инфицирования при латентном течении инфекции практически отсутствует, при реактивации и персистенции составляет 0,5-7% и при первичной инфекции превышает 40%. Классическими проявлениями цитомегаловирусной болезни являются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, нарушения развития головного мозга (микроцефалия, интракраниальная кальцификация), энцефалит, хориоретинит, пневмония и внутриутробная задержка роста. Летальность при врожденной цитомегалии составляет 20-30%.
Коксаки-вирусная инфекция. В I триместре беременности эта инфекция встречается редко, приводит к формированию пороков развития желудочно-кишечного и урогенитального трактов, ЦНС. При инфицировании в поздние сроки беременности у новорожденного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорожденных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.
ВИЧ-инфекция. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости. Имеется три пути преодоления вирусом плацентарного барьера: 1) перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия с Т4-рецепторами лимфоцитов плода; 2) первичное инфицирование плаценты, вторичное - плода; носителями вируса яв-
ляются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна диаплацентарная передача; 3) переход вируса во время родов из пораженных клеток области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. ВИЧ-инфекцию приобретают 20-30 % новорожденных от инфицированных матерей. У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные поражения в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантемы.
Бактериальная инфекция. Развитию внутриутробной бактериальной инфекции способствует наличие фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит, хронические и острые заболевания легких и др.) Возбудители могут проникать к плоду через плаценту. Восходящая инфекция чаще имеет место при нарушении целости плодного пузыря во время беременности или в родах. Помимо этого, восходящему инфицированию способствуют кольпиты, цервициты, инвазивные методы оценки состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования в родах, истмикоцервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности. При генерализованном микробном обсеменении околоплодных вод хориоамнионит проявляется повышением температуры, ознобом, тахикардией, гноевидными выделениями из половых путей и другими симптомами. У плода диагностируется начавшаяся гипоксия.
Среди ВУИ бактериальной природы превалируют ЗППП. К наиболее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций относится Chlamydia trachomatis. Хламидии поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Больше чем у половины инфицированных женщин клинических проявлений нет.
Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорожденных являются конъюнктивит, возникающий в нетипичные для ВУИ сроки - через 1-2 нед, а иногда и через 5 нед после рождения, и интерстициальная пневмония, развивающаяся в течение 2-4 мес с момента рождения. Такие отдаленные сроки проявления инфицирования свидетельствуют о преимущественном пути заражения плода хламидиями при непосредственном контакте с родовыми путями матери, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежденные плодные оболочки.
Микоплазменная инфекция. Микоплазмоз при беременности развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитными состояниями. Урогенитальный микоплазмоз может привести к ВУИ, являющейся
причиной невынашивания, мертворождения; у недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции.
Врожденный сифилис. Заболевание полисистемное, имеет различные формы. Его проявления напоминают вторичный сифилис. Большинство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня - 3 нед после рождения могут появиться следующие симптомы заболевания.
Гриппоподобный синдром:
Менингеальные симптомы;
Слезотечение (воспаление радужной оболочки);
Отделяемое из носа, слизистые оболочки гиперемированы, отечны, эрозированы, изобилуют бледными трепонемами;
Ангина (на слизистой оболочке глотки имеются папулы);
Генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях - псведопаралич Парро, на рентгенограмме отмечаются признаки остеохондрита, часто выявляется периостит, в частности, большеберцовых костей (саблевидные голени).
Увеличение всех групп лимфатических узлов (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные).
Гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях - анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия).
Высыпания:
Пятнисто-папулезные;
Слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.
Листериоз. У беременных листериоз может протекать в виде гриппоподобного заболевания, в субклинической форме со стертой симптоматикой. Отмечаются аборты или преждевременные роды, мертворождения или уродства плода, несовместимые с жизнью. У плодов листериоз проявляется в виде гранулематозного сепсиса или септикопиемии с метастатическим гнойным менингитом; у новорожденных наиболее часты сепсис и пневмония. Летальность новорожденных при листериозе достигает 60-80%.
Токсоплазмоз. Заболевание чаще возникает при близком контакте с животными. Женщины заражаются либо спородонтами из почвы (по-
павшими туда с фекалиями животных, например кошки), с рук, мебели, пола, либо цистозоидами из цист токсоплазм, содержащимися в тканях промежуточных хозяев (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса). Клиническая картина характеризуется полиморфизмом (наличие или отсутствие лихорадки, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др.). При токсоплазмозе возможны развитие эндометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, гипотрофия плода.
Кандидоз. Нередко во время беременности развивается урогенитальный кандидоз. Это состояние, как и бактериальный вагиноз, является фоном для присоединения другой бактериальной и/или вирусной инфекции.
диагностика
Достоверных методов диагностики ВУИ плода не существует. Можно лишь ее предположить по косвенным признакам и установить инфицированность плода и плодного яйца.
У новорожденного инфекция проявляется либо с момента рождения, либо в течение 3-4 дней (за исключением хламидиоза и ряда других инфекций, которые могут проявляться позже). Диагностические признаки ее зависят от локализации или степени генерализации процесса.
В диагностике ВУИ основными являются бактериологические и иммунологические методы. К ним относятся обнаружение в посевах этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5х10 2 КОЕ/мл, и ПЦР, осуществляемая для идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя.
Посевы и соскобы (для выявления внутриклеточно расположенных возбудителей) у беременных берутся из влагалища и канала шейки матки. У беременных группы высокого риска развития ВУИ прибегают к инвазивным методам получения материала для бактериологического изучения (аспирация хориона в ранние сроки беременности, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза и пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза). Бактериологические исследования должны сочетаться с идентификацией антигена в крови серологическими методами определения IgM и IgG, которые специфичны для того
или иного возбудителя. Исследования целесообразно повторять не реже 1 раза в 2 мес.
В настоящее время большое значение придается УЗИ, с помощью которого можно определить косвенные признаки ВУИ плода.
Косвенные УЗИ-признаки ВУИ
Симптом задержки роста плода.
Аномальное количество околоплодных вод (чаще многоводие).
Признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты. Нарушение ее структуры (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины).
Неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов.
Раннее появление дольчатости плаценты.
Расширение чашечно-лоханочной системы почек плода.
Микро- и гидроцефалия.
Расширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени.
Асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.
К скрининговым тестам у новорожденных группы высокого риска развития ВУИ можно отнести исследование мазков околоплодных вод, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного. В отдельных случаях рекомендуется исследование культуры крови новорожденного, причем наиболее целесообразен забор капиллярной, а не пуповинной крови. Производится определение активности щелочной фосфатазы, подсчет числа тромбоцитов (признаком инфицирования считают тромбоцитопению ниже 150х10 9 /л), соотношения юных форм лейкоцитов и нейтрофилов и радиоизотопное определение В-лактамазы (для выявления инфицирования В-лактамазопродуцирующими микроорганизмами). Большое значение имеет гистологическое исследование последа, хотя воспалительные изменения не всегда соответствуют заболеванию ребенка. В диагностике вирусных инфекций может быть полезно исследование фиксированной формалином ткани плаценты методом ПЦР. При проведении серологического обследования у новорожденного ребенка (IgG, IgM) следует помнить о следующих принципах:
Обследование новорожденного должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови;
Результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;
Наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре, равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител;
Наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и является косвенным признаком инфекции;
Отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных не исключает возможность внутриутробной или интранатальной инфекции.
Сравнительный анализ основных методов обнаружения возбудителей ВУИ отражен в табл. 25.
профилактика и лечение
Важное значение в профилактике ВУИ отводится выделению групп риска. Многочисленные факторы риска могут быть разделены на следующие три группы.
Хронические инфекционные заболевания: хронические инфекции органов дыхания, пищеварения, кариес, тонзиллит; урогенитальные инфекции (пиелонефриты, кольпиты, ЗППП); дисбактериоз кишечника, бактериальный вагиноз.
Осложнения беременности: анемия, гестозы, невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, обострение хронических заболеваний и ОРВИ во второй половине беременности.
Осложнения родов: ОРВИ в родах, дородовое излитие вод; слабость родовой деятельности; затяжное течение родов; многократные влагалищные исследования; родоразрешающие операции и пособия; длительный безводный промежуток.
Метод | Чувствительность | Специфичность | Субъективность оценки | Достоинства | Недостатки |
Культуральный | Близка к абсолютной | Присутствует | Высокая точность. Выявляет только живые микроорганизмы. Высокая достоверность положительного результата | Высокая себестоимость, трудоемкость. Доступен лишь для крупных центров. Жесткие требования по забору, транспортировке, хранению материала. Неприемлем на фоне антибиотиков |
|
Близка к абсолютной | Близка к абсолютной | Практически отсутствует | Высокая точность. Высокая достоверность отрицательного результата. | Выявляет как живые, так и убитые микроорганизмы - ограничение для контроля излеченности. Опасность ложноположительного результата вследствие контаминации |
|
Иммуноферментный анализ (ИФА): | Удовлетворительная | Удовлетворительная | Отсутствует | Удовлетворительная точность при невысокой себестоимости. | Чувствительность и эффективность различны для разных возбуди- |
Продолжение табл. 25
выявление антигенов | Удобен для массовых исследований | телей, в связи с чем имеются тест-системы для диагностики ограниченного ряда инфекций. Малоэффективен при латентных и хронических инфекциях |
|||
Реакция иммунофлюоресцен- ции (РИФ) | Удовлетворительная | Удовлетворительная | Не требует жестких условий по организации лаборатории и дорогого, оборудования Удовлетворительная точность при невысокой себестоимости | Субъективизм в оценке. Низкая воспроизводимость при межлабораторном контроле |
|
Цитологический | Дешевизна, быстрота | Субъективизм в оценке. Низкая точность |
|||
Иммуноферментный анализ (ИФА): выявление антител | Удовлетворительная | Отсутствует | Выявляет наличие инфекции любой локализации. Выявляет острые, хронические и латентные формы инфекции (IgM, IgG в динамике) | Ретроспективная постановка диагноза (для IgG). Возможен ложноотрицательный результат при иммунодефиците. Иммунологический след - после излеченности IgG длительное время остается положительным |
Существуют общие принципы профилактики и лечения при ВУИ.
1. Этиотропная противомикробная (противовирусная) терапия с учетом стадии, общих и локальных симптомов, длительности течения инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной инфекции, срока гестации, клинико-лабораторных признаков ВУИ.
2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса в 10-12, 20-22 и 28-30 нед беременности, а также в индивидуальные критические сроки и в комплексе пренатальной подготовки (метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).
3. Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены, виферон.
4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз в сутки), флорадофилус (1 капсула 2 раза) энтерально 10-14 дней; в сочетании с ацилактом или лактобактерином вагинально.
5. Предгравидарная подготовка.
6. Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.
Ряд профилактических мероприятий в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе в РФ, давно стали узаконенными государством (реакция Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, HCV-антител и антител к ВИЧ). Дети должны быть вакцинированы против гепатита В непосредственно после рождения, через неделю, через месяц и через 6 мес жизни для предотвращения развития тяжелых форм заболевания. При гепатите А специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин 0,25 мл на 1 кг массы тела.
Женщин, ранее не болевших краснухой, не получавших прививки против краснухи и, следовательно, не имеющих антител к вирусу краснухи, рекомендуется вакцинировать до предполагаемой беременности. Вакцинация должна быть выполнена за 3 мес до наступления беременности. Беременная женщина, особенно относящаяся к группе риска, должна избегать любого контакта с больным экзантемной инфекцией. В случае заболевания краснухой в первые 16 нед беременности показано ее прерывание.
Если инфицирование произошло на более поздних сроках, тактика индивидуальная, целесообразно провести исследование IgM пуповинной крови (кордоцентез), вирусологическое или ПЦР-исследование ам-
ниотической жидкости или биоптата хориона (амниоцентез). При подтвержденном заражении плода прерывание беременности желательно.
Для женщин, отказавшихся прервать беременность на сроке >16 нед, мерой профилактики инфекции у плода может быть введение специфического IgG.
Введение гамма-глобулина больным краснухой в период гестации незначительно снижает частоту аномалий развития плода. Вакцинация беременных не проводится.
При заболевании беременной ветряной оспой за 5-7 дней до родов или в первые 3-4 дня после родов показано немедленное введение новорожденному иммуноглобулина Zoster или иммуноглобулина Varicella-Zoster. При развитии заболевания у новорожденного (несмотря на проведение профилактических мероприятий) рекомендуется лечение ацикловиром в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день. Лечение заболевших беременных ацикловиром проводится только при тяжелом течении заболевания.
При паротите и кори вакцинация беременных не проводится, так как используется живая ослабленная вакцина. Против гриппа имеется инактивированная вакцина типов А и В. При вакцинации риск для плода отсутствует. Прививать беременных женщин рекомендуется по строгим эпидемиологическим показаниям во II и III триместрах.
Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии нет, для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин.
При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, акушерская тактика будут зависеть от типа заболевания, его формы (типичная, атипичная, бессимптомная, длительность течения), а также от наличия поражения гениталий, состояния плодных оболочек и пр.
При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же патология возникает в более поздние сроки или же женщина была инфицирована до наступления беременности, профилактические мероприятия заключаются в проведении динамического УЗ-контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей метаболический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол.
Базисным противовирусным препаратом является ацикловир (зовиракс). Несмотря на недоказанность его тератогенного и эмбриотокси-
ческого эффектов, назначение ацикловира беременным, страдающим генитальным герпесом, целесообразно ограничить следующими показаниями: первичный генитальный герпес; рецидивирующий генитальный герпес, типичная форма; генитальный герпес в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности или симптомами ВУИ. Ацикловир назначают по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Вопрос о более длительном применении препарата и повторных курсах лечения решается индивидуально. Отмечается высокая эффективность средства в профилактике перинатальной инфекции. У беременных с частыми рецидивами инфекции имеется положительный опыт перманентной терапии ацикловиром (супрессивная терапия). При осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энцефалит, гепатит, коагулопатия) лечение проводится совместно с инфекционистом. Требуется внутривенное введение препарата в дозе 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать иммуноглобулинотерапию, препараты интерферона, антиоксиданты (витамины Е и С). Среди интерферонов предпочтение следует отдать виферону, назначаются также адаптогены растительного происхождения. Возможно применение лазерного облучения крови, плазмафереза и энтеросорбции. Необходимо также лечение бактериальных заболеваний, сопутствующих генитальному герпесу (чаще всего хламидиоза, микоплазмоза, трихомониоза, кандидоза, бактериального вагиноза). После комплексной терапии осложнения для матери и плода снижаются в 2-3 раза.
Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или первичного генитального герпеса у матери за 1 мес и менее до родов. В случае абдоминального родоразрешения на фоне разрыва плодных оболочек безводный промежуток не должен превышать 4-6 ч.
Лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции довольно затруднительны. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации. Возможно применение противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс. Более эффективно лечение человеческим иммуноглобулином (внутривенное введение по 25 мл через день, 3 инфузии на курс). Интраглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 2 нед при профилактическом применении. Количество профилактических
инфузий, а также режим профилактического лечения определяются индивидуально. Цитотект при доказанной цитомегаловирусной инфекции с лечебной целью вводят по 2 мл на 1 кг массы тела через каждые 2 дня под контролем серологических показателей. Профилактическая дородовая подготовка включает инфузию 5 мл цитотекта 2 раза в неделю в течение 2 нед. В любом случае ожидаемая польза от применения иммуноглобулинов должна превышать риск возможных осложнений (аллергическая и пирогенная реакции, выработка антител - антигаммаглобулинов, обострение инфекции). Специфический противовирусный препарат ганцикловир применяют по строгим витальным показаниям со стороны матери и новорожденного. Для профилактики осложнений также применяется виферон.
В настоящее время для лечения СПИДа используют зидовудин и другие нуклеозидные аналоги, обладающие противовирусной активностью. Фактов тератогенного действия данных препаратов не установлено, однако применение их у ВИЧ-инфицированных в ранние сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель назначения препаратов серопозитивным беременным - предотвращение передачи вируса плоду (она осуществляется через плаценту или новорожденному - при прохождении через инфицированные родовые пути, а особенно часто - через грудное молоко и при тесном контакте с матерью). Зидовудин назначают в дозе 300-1200 мг/сут. Хотя опыт применения его ограничен, назначение зидовудина ВИЧ-инфицированным беременным может быть действенным методом профилактики развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Кормление ребенка грудью прекращается.
При наличии признаков бактериальной внутриматочной инфекции проводят интенсивную антибиотикотерапию (пенициллины, цефалоспорины). Новорожденному, родившемуся с признаками ВУИ, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем - в зависимости от выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Профилактика врожденного хламидиоза носит аналогичный характер. При беременности для лечения заболевания применяются макролиды (эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней). Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по антихламидийному действию при-
равнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней. Спирамицин (ровамицин) применяют по 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки (не менее 7 дней). При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина внутрь по 0,3-0,45 г 3-4 раза в день или внутримышечно по 0,3-0,6 г 2-3 раза в сутки.
Лечение больных с урогенитальной инфекцией, вызванной Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealytica, необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза лабораторными методами. Проводится лечение беременной и ее супруга. Оно существенно не отличается от такового при урогенитальном хламидиозе. Во время беременности предпочтение следует отдавать ровамицину и вильпрафену. На фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Необходимо отметить, что более действенной профилактикой ВУИ, обусловленных микоплазмозом и хламидиозом, является лечение женщин вне беременности, когда возможно применение более широкого спектра антибактериальных (тетрациклины, фторхинолоны и др.) и иммуностимулирующих средств (декарис, продигиозан, тактивин и т.д.).
Профилактика врожденного токсоплазмоза
Выявление женщин, впервые инфицированных во время данной беременности (по нарастанию титра антител в парных сыворотках), своевременное решение вопроса о прерывании беременности.
Лечение во время беременности для предупреждения передачи инфекции плоду.
Обследование и лечение новорожденных.
Серологический контроль за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности.
Лечение проводится сульфаниламидами.
Препарат выбора при лечении листериоза - ампициллин (пенициллин), применяемый в дозах 6-12 г/сут при выраженных формах заболевания и 3-4 г/сут при незначительных его проявлениях - ежедневно в течение 2-4 нед. Беременных и родильниц следует изолировать. Лечение новорожденных с листериозом представляет большие трудности и должно начинаться как можно раньше. Препарат выбора - ампициллин, назначается внутримышечно по 100 мг/кг 2 раза в день в течение 1-й недели жизни и по 200 мг/кг 3 раза в день в воз-
расте старше 1 нед. Продолжительность курса лечения составляет 14-21 день.
Лечение больных сифилисом во время беременности проводят согласно общим принципам и методам терапии этой инфекции. При каждой последующей беременности больной сифилисом необходимо проводить специфическое лечение. Обязательным является трехкратное серологическое обследование каждой беременной в первой, во второй половине беременности и после 36 нед беременности.
При урогенитальном кандидозе у беременных предпочтительно использовать местную терапию (клотримазол, миконазол, изоконазол, натамицин). Целесообразность энтерального назначения противогрибковых средств определяется наличием или отсутствием кандидоза ЖКТ. Рецидивирующий вагинальный кандидоз является показанием для обследования на вирусные и бактериальные инфекции, передаваемые половым путем. Больных следует информировать о том, что им самим и их половым партнерам рекомендуется обследование, при необходимости - лечение, воздержание от половой жизни до выздоровления или применение барьерных методов предохранения.
Бактериальный вагиноз - это клинический синдром, характеризующийся замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобациллы, условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение клиндамицина фосфата в виде 2% вагинального крема по 5 г на ночь 7 дней или 0,75% метронидазол-геля по 5 г на ночь также 7 дней со II триместра беременности. При недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение следующих препаратов: клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Целесообразно использование эубиотиков, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.
Вопросы профилактики и лечения при ВУИ нельзя считать полностью решенными. Обоснованность профилактического назначения антибиотиков беременным и новорожденным групп высокого риска развития ВУИ - до сих пор предмет дискуссии, хотя большинство клиницистов считают подобные мероприятия целесообразными.
В связи с отсутствием возможности проведения у беременных массивной комплексной антибактериальной терапии при планировании в
семье ребенка задолго до наступления беременности следует лечить супружескую пару в качестве предгравидарной подготовки.
Схема предгравидарной подготовки
1. Комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса, диагностикой сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, консультациями смежных специалистов.
2. Иммуностимулирующая, иммунокорригирующая и интерферонкорригирующая терапия:
Медикаментозная терапия (пирогенал, продигиозан, тактивин, иммунофан, специфическая иммуноглобулинотерапия и вакцинотерапия, ридостин, ларифан, виферон), лазеротерапия, плазмаферез;
Фитотерапия (женьшень, элеутерококк, аралия, лимонник и т.д.)
3. Этиотропная антибактериальная или противовирусная терапия по показаниям:
Тетрациклины;
Макролиды;
Фторхинолоны;
Клиндамицин, рифампицин;
Цефалоспорины;
Ацикловир, ганцикловир.
4. Эубиотическая терапия:
Для перорального применения - бифидумбактерин, лактобактерин, флорадофилус, солкотриховак;
Для вагинального использования - бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин, «Жлемик», «Наринэ».
5. Метаболическая терапия.
6. Коррекция нарушений менструального цикла и сопутствующих эндокринопатий.
7. Обязательное лечение полового партнера при наличии ЗППП, с применением индивидуальных схем при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.
Таким образом, наибольшая опасность внутриутробного инфицирования грозит тем детям, матери которых первично инфицируются ВУИ во время беременности. Для таких инфекций, как краснуха, токсоплазмоз, первичное инфицирование беременной является единственным вариантом заражения плода. Как показывают расчеты, выявление жен-
щин групп риска на этапе планирования беременности и проведение соответствующих профилактических мероприятий может снизить риск ВУИ с тяжелыми последствиями на 80%.
Осуществление массового скрининга на ВУИ в настоящее время едва ли представляется возможным по финансовым соображениям. Однако в тех случаях, когда будущая мать со всей ответственностью подходит к рождению ребенка и обращается к акушеру-гинекологу на стадии планирования беременности, необходимо назначить минимальный объем исследований на ВУИ - определение IgG к основным возбудителям - цитомегаловирусу, токсоплазме, вирусу простого герпеса, вирусу краснухи. Результаты исследования дадут возможность выяснить, относится ли женщина к какой-либо группе риска. Проведение профилактических мероприятий (например, вакцинация в случае краснухи), а также соблюдение женщиной из группы риска рекомендаций по предотвращению инфицирования во время беременности позволит значительно снизить риск ВУИ у будущего ребенка.
Второй важный аспект обследования на ВУИ до беременности - возможность доказательства первичного инфицирования беременной. О его наличии свидетельствует сероконверсия IgG, требующая применения инвазивных методов обследования плода или прерывания беременности на ранних сроках.. Если беременная впервые обращается по поводу постановки на учет во II или III триместре, определение антител класса IgG к ВУИ теряет свою актуальность, более информативно в данном случае определение антител класса IgM, являющихся показателем первичного инфицирования и реактивации хронической инфекции, а также ПЦР-исследование.
При этом лабораторные методы следует рассматривать как вторичные по отношению к клиническому обследованию (в том числе УЗИ). Для диагностики генитального герпеса, хламидиоза, микоплазмоза у беременных более эффективны прямые методы (ПЦР и др.).
Сегодня кишечная инфекция при беременности встречается довольно часто. Если ее вовремя не диагностировать и не начать лечение, это может грозить серьезными последствиями. Чтобы не допустить возникновения такой ситуации, беременной женщине нужно очень внимательно относиться к здоровью и каждый месяц посещать врача, сдавать все необходимые анализы.
Кишечная инфекция при беременности либо в обычном состоянии провоцируется вирусами или бактериями. Прежде всего она проявляется резкими болями в животе, расстройством пищеварения, стремительным . Основной ее признак – постоянная тошнота, которая вызывает неукротимую рвоту, что, в свою очередь, приводит к сильному обезвоживанию организма.
Кишечная инфекция при беременности, в частности, ротавирусная, встречается довольно часто. Основными ее причинами могут стать такие состояния:
Инфекционное заболевание развивается из-за проникновения в организм патогенных микроорганизмов. Возбудитель попадает в окружающую среду от носителя инфекции. Кишечной палочкой чаще всего можно заразиться контактно-бытовым путем. Однако, кроме этого, существует еще и фекально-оральный, а также воздушно-капельный пути передачи.
Желудочный сок не инактивирует инфекционные агенты, вызывающие поражения ЖКТ.
Возбудитель инфекции может передаться здоровому человеку через воду, продукты питания, предметы быта. Заражение также возможно в процессе купания в водоемах.
Зачастую во время беременности можно перепутать ротавирусную или любую кишечную инфекцию с обычным токсикозом. При подозрении на развитие заболевания у беременной первый ее шаг – это обращение к врачу. Он поможет предотвратить нежелательные последствия и назначит исследование крови, которое выявит инфекционный процесс: вирусный или
Симптоматика кишечной инфекции
Возбудители кишечных инфекций – бактерии или вирусы – могут попасть в организм совершенно любого человека. Не являются исключением и беременные женщины, поскольку у них происходит резкое снижение иммунитета. Заразиться они могут бытовым путем, через воду, продукты питания или же при несоблюдении правил гигиены.
Кишечная инфекция опасна тем, что первые симптомы могут проявиться только через несколько дней после попадания возбудителя в организм женщины.
Когда болезнь протекает в легкой форме, беременной назначается лишь специфическое лечение в домашних условиях, но под постоянным контролем врача. Если же инфекция сопровождается сильной рвотой и диареей, терапия обязательно должна проводиться в условиях стационара.
Особенно опасны для будущих мам поражения, вызываемые вирусами. Чаще всего из них встречается ротавирусная инфекция.
Основные симптомы ротовирусной инфекции:
О том, как болезнь может отразиться на здоровье малыша, можно судить по характеру возбудителя, вызвавшего развитие инфекции. В наиболее легкой форме протекают пищевые токсикоинфекции, вызываемые токсинами многих условно-патогенных бактерий, и сальмонеллез. Они могут и вовсе никак не отразиться на состоянии ребенка.
Более тяжелые инфекции встречаются довольно редко. Особенно опасны дизентерия и брюшной тиф. Они могут привести даже к выкидышу или к тяжелым патологиям во время беременности. Ротавирусная инфекция при сниженном иммунитете может обернуться тяжелыми последствиями в зависимости от срока гестации.
Опасность кишечной инфекции при беременности
Кишечная инфекция во время беременности может стать довольно опасной как для матери, так и для ребенка. Последствия ее бывают совершенно различными. Инфекция способна вызвать выкидыш либо преждевременные роды.
Для беременной женщины особенно опасным является сильное обезвоживание организма.
Кишечная палочка имеет свойство проникать через плацентарный барьер. В этом случае поражение плода неизбежно. Прежде всего страдает нервная система малыша, что еще внутриутробно может привести к развитию менингеальных симптомов. Впрочем, такое может случиться лишь при наиболее тяжелых формах кишечной инфекции. Во всех остальных случаях отравление матери никак не грозит будущему малышу.
Среди других осложнений можно выделить такие:
- острую почечную недостаточность;
- резкое снижение артериального давления;
- воспаление легких;
- инфекционно-токсический шок.
Наиболее опасным осложнением считается сильное сгущение крови, которое может привести к тромбозу нижних конечностей. Развивается патология вследствие сильного обезвоживания женщины. К тому же высокий уровень окситоцина, появляющийся из-за значительного снижения объема циркулирующей крови, может привести к чрезмерному сокращению матки. Это часто является причиной выкидыша или же преждевременных родов во втором триместре.
Лечение кишечной инфекции при беременности
Чтобы предупредить развитие осложнений при интоксикации, кишечную инфекцию нужно лечить обязательно. Если болезнь протекает в легкой форме, женщине назначают комплексную терапию, которая основывается прежде всего на применении адсорбирующих препаратов. Они помогают вывести токсины из организма. К таким препаратам можно отнести следующие:
Чтобы восполнить водно-солевой баланс организма, рекомендуют использовать солевые растворы, к примеру, Регидрон. Поскольку беременным не рекомендуется долго оставаться голодными, им разрешается после остановки рвоты выпить некрепкой чайной заварки либо же немного говяжьего бульона с сухарями.
Когда самочувствие женщины сильно ухудшается, поднимается высокая температура, и нарастают симптомы интоксикации, лечение проводят только в условиях стационара. Чтобы токсины выводились быстрее и эффективнее, лекарственные препараты вводят посредством капельниц. Восполнить утерянное количество витаминов и полезных веществ поможет курс витаминов.
Назначение антибиотикотерапии зависит от того, каким именно возбудителем было вызвано отравление.
Таким образом, кишечная инфекция у беременных так или иначе представляет опасность для здоровья матери и малыша. Однако если симптомы болезни не игнорировать, течение отравления можно облегчить, и лечения в амбулаторных условиях будет достаточно. Если же симптомы интоксикации будут нарастать, то беременной следует тут же обратиться к доктору.
Устранять последствия тяжелой кишечной инфекции разрешается лишь в условиях стационара.
Последствия кишечной инфекции могут быть непоправимыми, поэтому женщине во время беременности нужно будет беспрекословно соблюдать все рекомендации врача по поводу ее лечения. Только доктор сможет выявить точную причину таких симптомов, проведя обследование и анализы на кишечные инфекции, и назначить наиболее правильное и эффективное лечение для борьбы с возбудителем.
Каждая женщина во время беременности начинает задумываться: а полезно ли моему ребенку то, что я ем? А вдруг ему чего-то не хватает? Например, витаминов? А не добавить ли мне в свой рацион побольше фруктов, овощей, молочных блюд, желательно разных, чтобы все витамины и полезные вещества помогли моему чаду стать здоровее?
Да-да, и после этих мыслей женщина начинает менять свои пристрастия в еде. Налегает на фрукты-овощи, запивает все молоком, кушай дорогой малыш, расти…
Ну а после всех этих новых продуктов наш желудок начинает активно сопротивляться этим переменам в еде и этот бунт даже может закончиться отравлением.
Что такое отравление?
Это: ощущение дискомфорта в желудке, аппетит теряется, начинается тошнота, рвота, бывает даже и повышается газообразование. Иногда повышается температура, появляется , слабость, кружится голова, знобит, можно упасть в обморок.
Конечно, если у вас появляются эти симптомы, нужно сразу принимать меры, а тем более их нужно опасаться во время беременности, так как это чревато интоксикацией и обезвоживанием организма. При этом кровь сгущается, и могут появиться тромбы в венах нижних конечностей. Более того, объем крови, циркулирующей в организме, уменьшается и увеличивается количество окситоксина, который влияет на сократительную деятельность матки и может спровоцировать или .
Кроме того, при тошноте, рвоте, диарее организм теряет много жидкости, вместе в которой выводятся витамины, минералы, полезные микроэлементы так необходимые женщине во время беременности. Их нехватка может сказаться позднее на самочувствии матери. А в случае, если отравление было более тяжелым (например, грибами), не исключено проникновение яда через плаценту, нанеся вред плоду.
При возникновении тревожных симптомов нужно начинать лечение кишечной инфекции. Для начала нужно начать выводить вредные токсины из организма. Для этого надо после опорожнения кишечника принять лекарства, которые помогут в этом - это активированный уголь, смекта, энтеросгель, полисорб. Затем поможем организму восполнить потерянную жидкость. Лучше это делать не с помощью простой воды, а воспользоваться соляными растворами (к примеру, регидрон), которые приобретаются в аптеке. Их принимают небольшими глотками и маленькими порциями до тех пор, пока не исчезнут жажда и сухость во рту. При беременности во время отравления лучше не голодать, это вредно. Поэтому, когда рвота прекратится, уже через несколько часов можно выпить крепкого сладкого чаю, а попозже полезно покушать сначала слизистые отвары, каши-размазни на воде (лучше рисовые), а после укрепления желудка разрешается некрепкий бульон из курицы с сухариком. Временно исключают из рациона жирные, жареные, сладкие блюда и сырые овощи.
После этого домашнего лечения обязательно расскажите вашему врачу об отравлении и, скорее всего, вам пропишут курс витаминов для восполнения организма полезными веществами.
Естественно, такое лечение в домашних условиям можно проводить только при легких отравлениях, а в случае сильной рвоты, начавшегося кровотечения, плохого самочувствия необходимо срочно вызывать скорую помощь. Если предлагают госпитализацию - не расстраивайтесь и соглашайтесь. В больнице вам проведут терапию, при помощи которой выведут вредные токсины из организма внутривенно, что, конечно, полезнее для здоровья мамы и малыша. Здесь же врач-гинеколог проведет осмотр и, при необходимости, назначит лечение от отравления. Да и будущей матери будет спокойнее, если опытный специалист подтвердит, что с ее ребенком все в порядке.
Кроме отравления, у беременных женщин расстройство кишечника могут вызвать и другие причины, такие как: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта желудка, кишечника, поджелудочной железы, которые нужно выявить и пролечить. Ротавирусные инфекции; расстройство нервной системы — необходима консультация врача, который выпишет успокоительные средства или другие назначения. Кишечная инфекция — в этом случае только врач назначит антибактериальные средства, которые можно принимать во время беременности; — реакция организма на какие-либо продукты; , избавиться от которых также поможет лишь врач.
Вирусные кишечные инфекции (например, ротавирусная инфекция) при беременности чаще всего протекает, маскируясь под , которым так часто мучаются женщины, ожидающие ребенка. Заразиться ей легко — через некачественную воду, грязные руки, от больного человека. Поэтому очень важно тщательно и по нескольку раз в день мыть руки с мылом, особенно после контакта с общественным транспортом, посещения туалета. Обычно ротавирусная инфекция поражает кишечник, не оказывая влияния на плод, но все-таки нужно принять такие же меры, как и при несложном отравлении, то есть восполнять утраченную жидкость из организма, можно с помощью минеральной воды без газа, морсов, компотов, желательно обеспечить женщине покой. Если вовремя и правильно начать лечение этой вредной инфекции, то она обычно проходит через 3-5 дней, не нанеся сильного вреда будущей маме и ее ребенку.
Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт
" возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.
|
пишет: 13-03-2017 20:25 При беременности кишечные инфекции страшны! Меня на 8 месяце беременности старший ребенок наградил кишечным вирусом, думала рожу на месяц раньше. Позывы рвотные, плюс понос, как потуги просто, когда нечем уже, а тебя наизнанку выворачивает. Матка в тонусе, ребенок внутри чувствовал неладное, такое творил... Но обошлось, слава Богу. Пила регидрон, по литру в день вливала в себя, от энтеросгеля тошнило, из сорбентов Пектовит принимала, он вкусный и не вызывает рвотного рефлекса. Найти оказалось сложно, заказывала на сайте Пробиотикс, там же и пробиотики брала. Хороший сайт, на форуме мамочки посоветовали. За неделю только отошла. Сейчас доче 3 месяца) |
|
пишет: 10-10-2013 13:24 кишечник как лечить у беременной кишечник? |
Загрузка...
