Искусственный вызов (индукция) родов. Методы индукции родов

« Торопливость нужна при ловле блох».
- Но у меня нет блох.
- А вы их заведите.
(из сериала)

Знаете, какое вмешательство в роды самое частое? Думаю, вы угадали — стимуляция.

Мало того, количество стимулированных родов постоянно растет.

Под «стимуляцией родов» подразумевается два разных понятия:

Стимуляция уже начавшихся спонтанно родов — т.е. действия, направленные на усиление родовой деятельности, с целью ускорить продвижение родов и побыстрее их завершить.
Вызов родов с нуля , когда спонтанной родовой деятельности как таковой еще нет. Более правильно назвать такую стимуляцию индукцией.

Вот о последней и поговорим — о стимуляции, которая индукция.

Причины индукции родов

Немедицинские причины, вроде «хочу родить до нового года», «устала ходить с животом», «мой доктор через неделю уедет» мы, пожалуй, пропустим: вам и так понятно, что не стоит подвергать себя и ребенка рискам, связанным с индукцией родов, просто ради каприза.

С медицинскими причинами все гораздо интереснее.

Давайте для начала перечислим основные состояния, при которых чаще всего будет назначена индукция родов:

Переношенная беременность (42 недели)
Преждевременно отошли воды
Маловодие
Большой плод
Диабет беременных
Повышенное кровяное давление
Преэклампсия
Маленький плод
Все, что угодно, непонятное

Эти причины не только разные по значению и степени риска сами по себе, но и одна и та же причина может быть выражена в большей или меньшей степени.

Маловодие может быть легким или ярко выраженным (кстати, на поздних сроках беременности, близко к родам, некоторое уменьшение количества воды является нормой).

Маленький плод может быть слегка меньше среднего, при этом соответствовать генетической предрасположенности своих родителей (они родились маленькими, они небольшого роста), или может быть явно намного меньше, чем предполагалось, и дополнительные проверки показывают, что есть неполадки с кровотоком или плацентой.

Повышенное давление может быть сразу за границей нормы и подскочило, потому что вы нервничаете на приеме у врача, а может зашкаливать или сопровождаться другими симптомами, и так далее.

Перенашивание — вообще одна из самых спорных причин для индукции родов, но сейчас я не буду вдаваться в подробности.

У меня, в некотором роде стороннего наблюдателя, создалось стойкое ощущение, что индукцию родов у нас принято назначать при любом намеке на одно из этих состояний, вероятно, считая риски, связанные с самой индукцией, не столь серьезными.

Риски индукции:

Недоношенность (проблемы с дыханием, проблемы с грудным вскармливанием и множество других проблем и рисков от недоношенности)
Риски от применяемых для стимуляции средств — например, от питоцина (падение пульса ребенка, гиперстимуляция матки, повышенный риск послеродового кровотечения, в редшайших случаях разрыв матки)
Неудачная индукция — роды так и не вошли в активную фазу, приходится заканчивать с помощью КС, значит, все риски и последствия от КС
Больше вероятность в необходимости эпидуральной анестезии (а с ней связаны свои риски, о них как-нибудь поговорим отдельно)
Нарушение тончайшей настройки гормональной системы женщины, вследствие этого — нарушение бондинга, отрицательное влияние на грудное вскармливание и тому подобные тонкие материи, до конца еще не исследованные и находящиеся вне сферы интересов медицинских работников. (Если хотите узнать об этом подробнее, ).

Все было бы хорошо, знай мы наверняка, что этому конкретному ребенку лучше и безопаснее как можно быстрее родиться.

Но, к сожалению, все не так просто, стимуляций назначается все больше и больше, больничные протоколы становятся все жестче и жестче.

Почему это происходит?

Может быть, потому что со стимуляцией все понятно, риски стимуляции ясны, измеримы, и, главное, легко управляемы? Не пошла стимуляция, ребенок плохо переносит питоцин — не страшно, можно перейти к кесареву сечению. Ребенок может оказаться недоношен — не проблема, дозреет в современном хорошо оснащенном отделении для недоношенных, где за ним будут тщательно наблюдать.

А вот риски при перечисленных выше состояниях — кто ж их знает-то, во что все это может превратиться?
Сегодня у тебя лишь слегка повышенное давление, а вдруг завтра это окажется преэклампсией? Гестационный диабет, отрегулированный с помощью диеты? Сахар в порядке, вес в порядке? Так это сегодня, а вдруг завтра что-нибудь изменится? Да и по протоколу положено — есть гестационный диабет — вызываем роды в 38 недель.

Ребенок крупный? Давайте вызывать роды, а то он еще больше вырастет, и придется делать кесарево сечение. Рост самой мамы не всегда принимают во внимание, как и то, что индукция родов сама по себе увеличиеает риск экстренного кесарева сечения, которого, собственно, предполагалось избежать.

Ребенок маловат? Не лучше ли его достать и «доращивать» снаружи, когда этим ростом можно будет управлять, за состоянием наблюдать, и т.д?

А пока ребенок сидит в непрозрачном животе — врачи вынуждены за все отвечать , но ничем не управляют. Вести пристальное непрерывное наблюдение за каждой «подозрительной» беременной не так уж просто. В итоге, индукция родов нередко назначается скорее из-за неопределенности и опасений, что ухудшение состояния может быть упущено, чем по действительной необходимости. Да и на счет юридической ответственности врачей не стоит забывать, не сами ли мы норовим чуть что — в суд подать?

Поэтому, если вы думаете, что в вашем случае не велики и хотите избежать стимуляции, ответственность придется брать на себя.

Но это было лирическое отступление.

А пост этот вообще-то о другом.

Так как стимуляций у нас действительно много, а некоторые из них действительно необходимы, я просто хочу рассказать немного о техничесих подробностях. Чтобы те, кому предстоит стимуляция, просто знали, в чем цель и смысл стимуляции , как она проходит, чего ждать и как себе помогать.

Смысл стимуляции

Смысл и конечная цель стимуляции состоит в завершении беременности, в том, чтобы ребенок оказался снаружи.

Соответственно, стимуляция — дорога в одну сторону. Это значит, что роды состоятся в любом случае, тем или иным путем. Если стимуляция пойдет удачно — ребенок родится вагинально, если нет — ребенок родится путем кесарева сечения.

Успех стимуляции в некоторой степени зависит от готовности организма к родам. (Вообще-то, если бы организм мамы и ребенок были готовы к родам, роды бы уже начались спонтанно, так что любая степень готовности к родам — не полная)

Готовность определяют по состоянию шейки матки при осмотре. Существует даже специальная шкала для оценки готовности к родам — шкала Бишопа. Чем более высокая оценка по этой шкале получается, тем больше шанс на вагинальные роды при стимуляции. Баллы по этой шкале начисляются в зависимости от состояния шейки — оценивают ее сглаженность, ее состояние — твердая или мягкая, ее положение — развернута ли она вперед или еще направлена назад, а также оценивают . Правда, все эти состояния могут меняться весьма быстро и неожиданно, и даже без всяких вмешательств. Или наоборот — схватки могут начаться естественно, но при осмотре шейка еще не будет выглядеть готовой — так что все эти оценки, измерения, предсказания — очень относительны.

Пошаговые цели стимуляции

Заставить организм ни с того ни с сего родить — задача, требующая, последовательного пошагового подхода.

Вот порядок действий:

Довести шейку матки до некоторого созревания — добиться, чтобы она размягчилась, сгладилась, развернулась вперед, приоткрылась.
Вызвать схватки — достаточной силы, частоты и продолжительности — обычно речь идет о четырех схватках длинной по минуте каждая в течение десяти минут, проще говоря, схватки частотой 2.5 минуты.
С помощью этих схваток ввести в активную фазу родов — т.е. в такую фазу, когда шейка постоянно меняется, раскрываясь все больше и больше, примерно на сантиметр в час-полтора. Введение в активную фазу может занять довольно много времени — и сутки, и даже иногда больше. Сама активная фаза будет длиться примерно столько же, сколько в обычных родах.
Довести роды до конца — если так и не удалось ввести в активные роды, будет выполнено кесарево сечение.

Способы стимуляции

Достичь первой цели — созревания шейки — можно разными способами:

Стриппинг — это такая ручная манипуляция с шейкой матки, отделение от нее плодных оболочек. Выполняет ее врач, занимает это несколько секунд, может быть крайне неприятно, а может быть почти незаметно — тут все индивидуально.
Если шейка очень плотно закрыта, выполнить стриппинг может окзаться невозможным.
Это, пожалуй самый мягкий способ стимуляции, но он далеко не всегда работает. Смысл стриппинга в том, что в ответ на него организм вырабатывает простагландины, которые способствуют созреванию шейки и иногда началу схваток. Некоторым женщинам на большом сроке беременности стриппинга оказывается достаточно — через некоторое время начинаются схватки и роды могут идти дальше спонтанно. Но так везет не всем.
Простагландины — иногда в виде таблетки, иногда в виде геля или вагинальной свечи. Они ускоряют созревание шейки матки и вызывают схватки. Простагландины действуют не сразу, как правило, после их введения надо подождать от восьми часов до суток. Иногда, если в течение суток не подействовало — дают еще одну дозу. В каждом конкретном случае надо отдельно уточнить у врача, когда по его мнению может подействовать введенный препарат.
Иногда, как и в случае со стриппингом, на простагландинах все вмешательства заканчиваются, и дальше роды идут сами.
Баллон — это тонкий гибкий катетер, который вводится в шейку матки, а на его конце пустой баллон, который затем заполняется небольшим количеством воды, и таким образом увеличивается его вес и объем. Баллон своим весом начинает давить на шейку матки изнутри, это провоцирует выброс простагландинов, и ускоряет созревание шейки, как и при использовании простагландинов в виде свечки. Появляются небольшие схватки, шейка начинает приоткрываться, и когда раскрытие достигает сантиметров двух-трех — баллон выпадает наружу. Ждать выпадения баллона можно от нескольких часов до суток. Дальше — как и в предыдущих случаях, индивидуально. Изредка после выпадения баллона схватки продолжаются, усиливаются, и роды идут своим естественным ходом.

После стриппинга вас вполне могут отпустить домой, с баллоном или простагландинами — вам нужно будет находиться в больнице, но вы сможете свободно передвигаться по больничной палате и коридорам в отделении. Каждые несколько часов будет проверяться состояние ребенка при помощи монитора.

Если же после одного из этих мероприятий продолжение банкета не идет своим ходом — наступает следующий этап стимуляции — вызов регулярных схваток.

На этом этапе есть два варианта воздействия на организм роженицы:

Протыкание плодного пузыря
Внутривенное введение питоцина

Что из этих действий будет сделано в первую очередь — зависит от развития событий. Возможно, что первым будут выпущены воды, что может иногда усилить схватки, и питоцин может не понадобится.
Возможно, проткнуть воды сразу не получится, и будет введен питоцин, а дальше — по обстоятельствам.

Как только начинают вводить питоцин, роженице приходится постоянно находиться под монитором.

Итак — первые два этапа стимуляции пройдены, обеспечено созревание шейки и регулярные частые схватки.

Каков следующий этап?

Возможно, это произойдет быстро, раскрытие будет увеличиваться — роженица практически сразу войдет в активную стадию родов.

Возможно, придется довольно долго ждать последующих изменений шейки. Получается, схватки есть, а раскрытия — нет. Важно в этой ситуации не отчаиваться. Пока еще никто не стоит над вами с часами — ваши роды еще не считаются активными, вы все еще как бы в латентной фазе, а она, как вы наверняка учили на курсах подготовки к родам, может занять довольно много времени. Вполне вероятно, что под питоцином и без всякого продвижения вы проведете много часов — 8, 10, иногда до суток. Потом в какой-то момент все сдвинется с места и пойдет гораздо быстрее, как в обычных родах, когда они входят в активную фазу.

Последний этап — собственно, рождение ребенка.

Как и в обычных родах, нужно дойти до второй стадии родов — до полного раскрытия и начала потуг — и родить ребенка. Чаще всего все это будет происходить под питоцином, но не обязательно.

Если какой-либо из этих этапов не удалось преодолеть — роды заканчивают при помощи кесарева сечения.

Если в какой-то момент ребенок начинает плохо себя чувствовать, а роды не продвигаются, их заканчивают при помощи кесарева сечения. С тимулированные роды чаще заканчиваются кесаревым сечением, чем роды, начавшиеся спонтанно.

Ну хорошо, с теоретической частью вопроса мы разобрались.

А теперь давайте обсудим, как облегчить этот путь, если уж вам так или иначе необходимо его пройти.

Что делать на практике?

1. Помните — это ваше решение

Для начала, вспомните, что выбор все равно остается за вами — вы можете соглашаться или не соглашаться на индукцию родов.

Чтобы легче было решить, узнайте все подробности вашего состояния, на основании которого вам предлагают индукцию. Убедитесь, что вам сделали все необходимые дополнительные проверки и анализы, чтобы подтвердить ваше состояние.

Воспользуйтесь правом на информированное согласие и получите ответы на следующие вопросы:

По какой причине мне необходима стимуляция?
В чем преимущества для меня и для моего ребенка?
Каковы риски для меня и для моего ребенка?
Есть ли какие-то другие варианты?
Можно ли подождать с этим вмешательством?
Что будет, если вообще не делать?

2. Подготовьтесь морально

Учтите, что все это может занять много времени. Но это вовсе не значит, что ВСЕ это время процесс будет неприятным или болезненным.
Будьте готовы к тому, что развитие событий может быть непредсказуемым. Процесс может пойти быстро и легко, а может, приведет к родам путем кесарева сечения.
Возможно, вы мечтали не о таких родах, но и этот путь ведет к той же цели, помните об этом. Вы сделали осознанный выбор в силу каких-то обстоятельств, при которых этот выбор видится вам наилучшим.
Сохраняйте положительный настрой!

3. Узнайте все технические подробности

Как в вашем конкретном случае будет проводиться стимуляция родов?
С чего начнут?
Сколько времени может занять каждый этап?
Насколько ваш организм готов к родам в данный момент, каковы конкретные показатели — сглаживание шейки, ее расположение, консистенция, раскрытие и т.д.

4. Заручитесь хорошей поддержкой

Так же, как и в обычных родах, вам понадобится поддержка.
Обеспечьте себе дополнительных помощников — в полне вероятно, вы проведете в больнице гораздо больше времени, чем было бы при родах, которые начались спонтанно. Учтите это, чтобы рассчитать силы и возможности ваших помощников. На этапах ожидания вы можете воспользоваться поддержкой тех близких, которые не должны были бы по плану присутствовать на родах. Например, сначала можно поехать в больницу с отцом ребенка, затем, когда все информационные и технические вопросы будут решены и станет более-менее понятно, что за чем последует, можно отпустить его отдыхать домой, а с вами попросите побыть маму, сестру, подругу. Когда процесс станит более активным — снова можно позвать мужа.
«Тяжелую артиллерию» (например, дулу, если она входит в ваш план) лучше оставить на потом, когда вы уже будете в родильной комнате и процесс будет активным настолько, что вам уже понадобится помощь, а не только присутствие рядом близкого. Спросите у вашей дулы, когда вы должны ей позвонить. Я, например, обычно прошу держать меня в курсе всего процесса, чтобы найти самый подходящий момент, когда мне стоит присоединиться. А затем, в зависимости от ситуации, я приезжаю и мы все вместе решаем, стоит ли партнеру роженицы пойти еще раз отдохнуть.

5. Берегите силы на начальном этапе

Сохраняйте положительный настрой! (Да-да, я повторяюсь намеренно). И спокойствие!
Положите часы далеко на дно сумки — вы теперь никуда не торопитесь! Пока вас примут, пока переведут в нужную палату, пока начнут как-то воздействовать на ваш организм, пока первые примененные средства начнут действовать — все это может занять много часов, расслабьтесь, время теперь не имеет значения, вам не надо торопиться на работу.
Займите себя всякой приятной и полезной деятельностью: читайте, смотрите кино, ешьте, болтайте с сопровождающим, гуляйте, отдыхайте. Ходьба и движение могут способствовать продвижению, но берегите силы — не доводите себя до усталости! Чередуйте активность с отдыхом.
Когда начнутся первые схватки — облегчите себе жизнь сиденьем на мяче, движением, но не слишком утомляйтесь. Пока возможно — обязательно отдыхайте, поспите. Если схватки отвлекают и мешают заснуть — можно приложить к животу или пояснице теплую грелку.
Ведите себя так, как если бы вы дома ждали родов и находились бы на стадии предвестников или на латентной фазе — не ждите, что «вот-вот начнется», просто оставайтесь в потоке, живите «здесь и сейчас».

В данный момент 40 недель беременности. Признаков приближающихся родов никаких. После осмотра было принято решение (больше основанное на моем отказе от госпитализации и отрицательном отношении к стимуляции) отпустить меня "гулять" до конца 41 недели. Соответственно, если роды не начнутся сами в конце 41 недели, на приеме и по результатам КТГ и Допплера будет решаться вопрос, что же делать со мной дальше. Если показатели будут неочень, то конечно же врач будет настаивать на госпитализации и индукции родовой деятельности. Сегодня я пробовала обсудить вопрос - каким образом он предполагает это делать, какими препаратами. Ответ меня не слишком устроил. Так как варианта с проколом я категорически боюсь, то: Ламинарии (водоросли) по его словам на повторнородящих - это перевод препарата и поэтому, скорее всего, это будет какой-то гель с простагландином, название я не спросила, о чем жалею. Я не понимаю, решение касаемо индукции и препарата для индукции врач должен принимать основываясь и опираясь на какие факторы? Что лучше в моем случае (42-я неделя, неудовлетворительное состояние плода согласно данным доплера) - пресловутые ламинарии или гель? Какой гель с простагландином применяют на Западе? Если принимать во внимание, что шейка открыта будет максимум на 1-2 см. Очень боюсь повторения своих первых родов, которые состояли все сплошь из акушерской агрессии - прокол на 2 см, окситоцин, промедол, эпизио, выдавливание ребенка.

Индукция родов - это процесс, при котором при помощи окситоцина осуществляют сокращение матки.

Показания

Индукцию родов разрешается выполнять по медицинским показаниям, либо избирательно. Если индукция избирательная, то перед ее началом нужно произвести оценку зрелости легких плода (выполняется, при гестационном возрасте менее 39 недель). Чтобы это выполнить, производят амниоцентез, помогающий установить соотношение лецитина к сфингомиелину или иных индексов легочной зрелости. Если до родов у пациентки были операции в маточной области, то выполнять индукцию родов строго запрещается. Если также на матке имеются многократные рубцы, то это тоже будет относительным противопоказанием.

Техника

При закрытой шейке матки, либо при длинной и незрелой врачи назначают препараты которые способствуют открытию шейки и ее созреванию. Хороший эффект может оказать такой препарат, как мизопростол. Применяют его вагинально по 25 мкг каждые 4-6 ч. Если на матке уже когда-либо проводились операции и кесарево сечение, то назначать препарат запрещается. Альтернативой может также стать проста-гландин Е2, назначаемый по 0,5 мг интрацервикально, либо как 10 мг интравагинального пессария. Вот такие вот бывают у женщин , не приятные но излечимые моменты.
При полном созревании маточной шейки начинают проводить индукцию родов. Самый безопасный и эффективный метод – это внутривенная постоянная инфузия окситоцина является. Сначала ее назначают от 0,5 до 2 мЕД/мин, затем постепенно увеличивают каждые 15-30 мин. на 0,5-2 мЕД, пока не начнет сокращаться матка; иногда приходиться увеличивать дозу больше 20 мЕД/мин. Большое увеличение доз иногда может вызвать чрезмерную задержку жидкости в организме. Вводит окситоцин необходимо под строгим контролем, чтобы предотвратить гипертонус матки, который способен создать плоду угрозу. Очень важно осуществлять наружный фетальный мониторинг, сразу же после того, как плодный пузырь будет вскрыт (если шейка матки будет раскрыта на 2 см), может начаться внутренний мониторинг.

Если послушать некоторых, то индукция - это грязное слово. Правда, нет более сильного вмешательства в естественный процесс, чем индукция, но вы не должны пока еще мыть рот бетадином. Индукция - это важная и разумная процедура, если к ней есть показания, как при следующих обстоятельствах.

Перенашивание
Если вы на 42-й неделе (2 недели после вашего срока), ваш ребенок будет пытаться расти дальше, тогда как плацента дряхлеет. В какой-то момент вашему ребенку начинает недоставать питательных веществ и кислорода. Это может способствовать более опасным самопроизвольным родам и повышенному риску асфиксии плода, что закончится экстренным кесаревым сечением.

Диабет
Дети-диабетики родятся очень большими и чаще страдают асфиксией. И снова, индукция позволит провести роды при контролируемых условиях и при пристальном отслеживании асфиксии. Кроме того, чем меньше ваш ребенок, тем меньше вероятность кесарева сечения. Индукция может дать вам возможность вагинальных родов, вместо кесарева сечения, которое может понадобиться неделю спустя, пока вы будете ждать самопроизвольных родов. У большинства женщин, вопреки этой увеличенной опасности, все идет хорошо, и они рожают вагинально вообще без проблем. Но если вы сами признаете, что вы - большая трусиха (а в этом нет ничего плохого), то захотите, чтобы врач поддерживал вас при индукции. И если вы немного туговаты, а ваш муж - большой увалень - тем более.

Осложнения беременности
Есть такие осложнения беременности, при которых для ребенка лучше оказаться снаружи, чем внутри.

Разрыв мембран
Это то, что обычно называют «вскрытием плодного пузыря». Если жидкость может просачиваться, то и бактерии могут проникнуть, вызвав инфекцию. А инфекция не ограничивается бактериями. Генитальный герпес, если у вас есть очаги, при разрыве мембран может создать угрозу вашему ребенку.

Необходимость смены инкубатора
Вы - инкубатор вашего ребенка. Есть некоторые материнские заболевания, которые не улучшатся, пока не произойдет рождение (проблемы с почками, заболевание желчного пузыря и т.д.). Если ваш ребенок доношен (37 недель или больше), а инкубатор болен, возможно, самое время его сменить.

Пытка ложными схватками
УББ означает «устала быть беременной». Хотя это несерьезный медицинский слэнг, есть различные ситуации, при которых болезненные схватки могут не ослабевать неделями, не сопровождаясь при этом изменениями шейки, достаточными для того, чтобы назвать их родами. Это может вызвать путаницу в том, когда ехать в больницу. У каждой женщины есть свой переломный момент, и польза для вашего психиатрического здоровья от решения об индукции может быть большей, чем угроза вам и вашему ребенку.

Когда вам не следует прибегать к индукции:

К необязательной до 39-й недели.
К необязательной после 39-й недели, если вы не хотите этого.
Если ребенок не может перенести роды (анормальные результаты безнагрузочного теста или пробы с нагрузкой схватками).
Если есть причина, по которой следует избегать вагинальных родов (ягодичное или другое неправильное положение, предлежание плаценты и т.п.).

Если раньше уже делалось кесарево сечение, вагинальное рождение после кесарева сечения (ВРПК) представляет более серьезную угрозу осложнения, если проводится индукция, поэтому, здесь требуется особая осторожность. Предыдущее классическое кесарево сечение (разрез по средней линии матки) или нижний вертикальный разрез (такой же, но в нижней части матки) является абсолютным противопоказанием для индукции. Эти два вида разрезов на вашей матке, которые могут разойтись во время родов, подвергают.опасности жизнь ребенка и даже вашу.

Критерии для выбора индукции
Если вы собираетесь родить ребенка с помощью индукции, то ваш выбор должен соотноситься с определенными критериями. Прежде всего успешность индукции зависит от двух вещей - индуцибельности шейки и эффективности родовой деятельности.
Шейка должна быть индуцибельной - она должна быть, что называется, дай мне. Мы пользуемся тем, что называется шкалой Бишопа для определения готовности шейки растянуться при индукции. Это цифровая шкала, которая подсчитывает такие факторы, как растяжение, утончение, присоединена ли шейка к родовому каналу (переднему), и где расположена голова ребенка. Чем выше показания шкалы, тем больше возможность успеха индукции. Чем ниже показания, тем больше вероятность того, что индукция не будет иметь успеха, приведя к кесареву сечению. То, насколько срочно необходимо ребенку родиться, может преодолеть возражения даже низких показателей шкалы Бишопа, поэтому если есть медицинская необходимость рождения, было бы неплохо иметь хорошие значения, но вам может понадобиться завести двигатель, невзирая на них.

«За» и «против» необязательной индукции

Мы не говорим об индукции, которая необходима по медицинским показаниям, а о той, которая применяется чисто для удобства, допуская, что вы на 39-й неделе или больше и что у вас благоприятные показания шкалы Бишопа, и нет причин препятствовать вагинальному рождению.

Удобство
Жизнь многих женщин была бы менее осложнена, если бы их беременность могла проскользнуть между учебными семестрами или во время отпуска. Другие женщины испытывают такое же ограничение во времени из-за большого количества родственников, прибывающих к ним в город, на выручку. Некоторые хотят закончить беременность для того, чтобы быстрей получить возможность держать своих малышей на руках и любить их. Ни одно из этих соображений не является несерьезным, если у вас нет философских возражений против индукции. Впоследствии вы можете не получить цветов от поклонников Брэдли, но вы - взрослый человек, способный принимать разумные решения.

Содействие
Если ваш рост - 150 см, а ребенок весит 3,5 кг, вам все равно не удастся правильно дышать во время родов. И это только один пример. Среди прочего - болезненные варикозные вены, беспрестанные ложные схватки и расстройство желудка.

Безопасность вашего ребенка
Роды - один из самых напряженных моментов для вашего ребенка. Если состояние вашего ребенка не вполне здоровое, то роды могут стать дополнительной причиной асфиксии плода. Лучше, если это случится в больнице, под контролем специалистов.

Повышенная угроза кесарева сечения
Иногда провоцированные роды не могут достичь энергичности спонтанных, и после долгого дня вы оказываетесь перед выбором: идти ли вам домой, так и не родив, или, сдавшись, согласиться на кесарево сечение. Вам не следует соглашаться на необязательную индукцию, если вы не готовы проявить свои волевые качества - возможно, все закончится кесаревым сечением.

Отлучение от церкви Естественных Процессов
Инструкторы деторождения слишком много проповедуют на тему прекрасного опыта естественных родов. Самопроизвольное начало родов -один из критериев для такого рода философов. Но давайте подумаем об этом. Действительно ли вам нужно выбросить все, чему вы научились на занятиях по методам Ламейза или Брэдли? Индукция, правильно выполненная, не выходит за пределы нормального физиологического уровня самопроизвольных родов. Если бы это было не так, как бы вы могли тогда пользоваться техникой дыхания и помощью своего мужа и ассистентки?
Многие врачи, как только ваша собственная родовая деятельность активизируется, уменьшают поступление стимулирующего вещества из капельницы, часто отключая ее совсем. Такое родоразрешение остается естественным, но произошедшим с помощью быстрого старта.

Соответствующее растяжение

Последние две недели беременности дают возможность вашему врачу оценить, насколько быстро вы достигнете неизбежного родоразрешения. Это делается путем проверки шейки во время вагинального осмотра. В течение этого времени врач оценивает, будет ли разумным предлагать индукцию, если имеются какие-либо проблемы с беременностью. Если у вас идеальная беременность, как у Барби и Кена, то вы радостно дождетесь наступления родов, вытолкнете своего ребенка и будете жить со с своим мужем долго и счастливо. Но если вы не Барби, то ваш врач обсудит с вами все «за» и «против» индукции. Кроме того, вам будет предложен метод, называемый «отделение мембран». Ваш врач обсудит, что можно сделать при перенашивании. Вместо еженедельных визитов, вы будете посещать врача два раза в неделю.

Отделение мембран
Все эти осмотры шейки помогают ее созреванию. Биохимические свойства шейки, связанные с мембранами, являются факторами, инициирующими роды. Один из методов, используемых в ходе обычного осмотра, называется «отделение мембран».
Роды - это очень сложное взаимодействие многих факторов, таких как материнские, гормональные и механические. По отдельности они не обязательно вынудят вас рожать, не исключая и отделения мембран. Это осмотр таза, при котором ваш врач ощупывает место внутри шейки, где мембраны («плодный пузырь») прикрепляются к его краю. Действуя исследующим пальцем внутри шейки, он может отделить амниотический мешок от того места, где он прикреплен, что теоретически позволяет связующим молекулам, которые прикрепляют мембраны к внутреннему краю шейки (все на молекулярном уровне, заметьте) высвободиться, а затем превратиться в простогландины, являющиеся мощным стимулятором родовой деятельности.
Вы можете подумать, что - раз - и вы рожаете, мадам! Но на самом деле это так точно не работает. Обычно отделение мембран помогает немного запустить механизм, так, что индукция окажется более эффективной. Повторное отделение может быть произведено перед тем, как начнутся самопроизвольные роды, но тогда никто не узнает, было ли это совпадением или результатом в конечном счете достаточного отделения. В литературе, которой я пользуюсь, говорится, что вы можете ждать родов в течение 3 дней после отделения, но я нахожу эту цифру очень противоречивой.

Когда-то осуждаемое, сегодня отделение мембран делается часто во время родов или при их приближении так, чтобы самопроизвольные роды могли начаться как по волшебству перед тем, как ваш ребенок станет больше, чем нужно. Ваш ребенок будет прибавлять по 200 г или больше в неделю в течение последнего месяца, поэтому различие между 39- и 42-недельным ребенком может составлять от 600 до 800 г, и с этим придется что-то делать во время родов, потому что для вашего таза это много. Кандидатуры на вагинальное рождение после кесарева сечения (ВРПК) могут согласиться на логически обоснованное отделение мембран, считая, что оно менее вмешивающееся, чем кесарево сечение, которого они пытаются избежать. Да, оно вмешивающееся. Но так же, как и антибиотики, вентиляторы, в/в инъекции или что-либо еще, с чем мы сталкиваемся еще со времен знахарства. Это практическое решение, принятое вашим врачом и являющееся частью именно вашего плана по дородовому уходу.
Попирает ли отделение мембран метод Брэдли или идеологию Ламейза? Да, это, определенно неестественно. Но если в результате этого происходят самопроизвольные роды, в ходе которых вы можете применять эти методы, действительно ли это измена? Просто назовите себя последовательницей реформированного метода Брэдли.

Нормальные изменения шейки перед родоразрешением в срок
Если это ваш первый ребенок, ваша шейка утончится перед тем, как растянуться. Если у вас несколько детей, то она сначала растянется, а потом утончится, оставаясь все-таки плотной. Существуют разные степени смешения этих свойств. Я нахожу, что утончение шейки и ее выстилочной ткани по той же оси выхода, что и канал рождения, является для меня лучшим прогнозом неизбежных родов, или того, что индукция, скорее всего, пройдет успешно.

Методы индукции

Обычно есть два пути, чтобы начать индукцию. Старый запасной - это использование питоцина (окситоцина), химического заменителя того, что вырабатывает ваш собственный гипофиз для естественных родов. Преимущество питоцина в том, что у него очень короткий полупериод, и если возникают побочные эффекты, его можно в течение нескольких минут остановить и не впускать в ваш организм.
Простагландин, другое вещество, принимающее участие в активных естественных родах, также широко используется. Его дают либо в виде вагинальных свечей, либо перорально, но проблема в том, что однажды его усвоив, вы подвергаетесь его действию, плохому или хорошему, до тех пор, пока он не перестанет работать. Сейчас он лучше всего используется для приведения в готовность шейки в тех случаях, когда требуется родоразрешение, а шейка к этому не вполне готова. Часто врачи улучшают шейку с помощью свечей с простагландином, затем усиливают роды в/в переходом от простагландина к питоцину. В качестве альтернативы, некоторые используют только простагландин.
В последнее время появилось документальное подтверждение тому, что таблетки простагландина (перорально) используются для усиления родовой деятельности. Я видел хорошие результаты такого подхода, но широкого применения это не получило.
Виды схваток, вызываемых питоцином, обладают тремя качествами: они равномерны, интенсивны и остаются достаточно сильными для того, чтобы направить вектор силы наружу (надавливая головой ребенка на шейку). Схватки от простагландина короче, но значительно сильнее и более неожиданны. Вы даже можете увидеть разницу на мониторе. Разумеется, естественные роды - сложное явление, включающее надлежащую естественную смесь этих двух (и, возможно, других!) веществ.

Почему схватки в отличие от настоящих родов не вызывают изменения шейки?
Вы можете подумать, что равномерные схватки, если они в достаточном количестве, могут сделать что-нибудь, чтобы изменить шейку. Но шейка состоит из волокнистой мышечной ткани, которая обеспечивает эластичность даже при частых приступах ложных схваток. Кроме того, с третьего триместра матка приобретает форму перевернутой урны, мышечные волны сокращений должны быть ритмичны сами по себе, когда все силы складываются в одну общую векторную силу, направленную наружу к шейке. Если векторные силы неупорядоченные, это не более чем вибрирование, возможно, такое же болезненное, как и регулярные схватки.

Невыносимость других видов родов, предшествующих настоящим
Ложных схваток может вообще не быть. Если у вас все идет обычно, вы тем не менее можете испытывать несколько приступов схваток в течение нескольких часов. Только ваша собственная интуиция может определить, ехать ли вам в больницу для осмотра или нет, но ложные тревоги не должны считаться истериками. Как бы точно я ни проводил различия между видами схваток, иногда оно может слегка стереться. Когда сомневаетесь, езжайте в больницу или позвоните вашему врачу. Как акушер, я могу вам сказать, что лучше поднять сотню ложных тревог, чем родить ребенка в машине. Если бы вы мысленно представили себе эту картину, вы без колебаний побежали бы в больницу. Но это мое мнение. Спросите своего врача, как он относится к тому, чтобы беспокоить ее в нерабочее время. Кроме того, спросите, следует ли вам позвонить сначала ей или сразу ехать в больницу. Некоторые врачи хотят разобраться с вами самостоятельно, другие предпочитают, чтобы вас сначала осмотрела больничная медсестра с тем, чтобы они могли оценить схватки, кровяное давление, сердечный ритм плода и т.д., вместо того чтобы полагаться на вашу субъективную оценку происходящего. Разумеется, в рабочее время, прежде всего, звоните в приемную.
Кроме ложных тревог или ложных схваток, существует также подчас очень мучительная скрытая фаза родов. Обычно она может продолжаться от 12 до 24 часов, и вы не верите своим ушам, когда сестра говорит вам, что никаких изменений в шейке нет, и вы можете идти домой. Это известная сцена, когда вы видите, как женщины расхаживают по коридорам больницы, во власти иллюзии, что это поможет превратить схватки в настоящие роды или отменит их скрытую фазу. Результат хождения настолько неопределенный, что я не вижу разницы между такими ходоками и теми, кто просто всюду сует свой нос.
Одна вещь, которая, видимо, помогает, - это гидратация. Это особенно справедливо в случае ложных схваток, и я думаю, что это определенно помогает при скрытой фазе тоже. Несколько стаканов воды сделают больше, чем хождение по всем этим разноцветным полосам на полу больницы.

При скрытой фазе родов я не вижу разницы между теми, кто ходит по коридорам, и теми, кто лежит в постелях. Хождение - это в худшем случае миф, а в лучшем - отвлечение.

Когда делают индукцию?

Философское ответвление провоцированных родов обсуждалось в разделе, посвященном третьему триместру. Здесь уместно поговорить о гайках и болтах.
Провоцирование родов - это любой процесс, начинающий роды до того, как они начнутся самопроизвольно. Это может показаться неестественным, но это полностью законный метод, часто необходимый для того, чтобы довести беременность до счастливого финала, когда медицинские осложнения делают ее продолжение опасным для вас или вашего ребенка.
Необязательная индукция, также не являющаяся естественным способом, чтобы запустить процесс, вполне приемлема, если до срока остается одна неделя, а ваша шейка готова. Ваш врач согласится на индукцию, если шейка отвечает критериям готовности, а вы находитесь "в этом временном интервале.
Что касается вопроса, являются ли провоцированные роды более трудными, чем естественные, то ответ заключается в том, что если индукция (по медицинским показаниям или по личным мотивам) делается при хороших показаниях шкалы Бишопа и в пределах недели до срока родов, роды не должны проходить более напряженно, чем естественные. Действительно, в этих случаях обычно подключается естественный механизм схваток, что позволяет врачу уменьшить подачу лекарства из капельницы или даже совсем ее прекратить. С другой стороны, необязательная индукция при низких показаниях шкалы Бишопа - плохая идея, поскольку очень возможно, что она окажется очень растянутым делом, когда тень кесарева сечения начнет маячить, как только война против законов физики будет проиграна.

Родовозбуждение - это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки - это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Частота индукции родов

Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.

Причины увеличения частоты индукции родов : увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.

Цель подготовки и проведения родовозбуждения

Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.

Показания для индукции родов

Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.

Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.

Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация

В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.

N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

Каким женщинам показано родовозбуждение?

Основные показания : осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.

Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.

Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.

Относительные показания : изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).

Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)

Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках

При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
При безводном промежутке 12 ч., целесообразно начало антибактериальной терапии - профилактики инфекционно-воспалительных процессов.

Родовозбуждение при перенашивании беременности .

ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.

Условия для преиндукции родов

Оценка состояния матери

Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

Оценка состояния плода

Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.

Уточнение срока беременности

Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.

Определение зрелости шейки матки

Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.

Оценка готовности к родам

Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы

1 балл ( и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)

1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).

Определение длины шейки (только ТВ УЗИ)

Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.

Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.

Информированное согласие матери
Оптимальное время проведения - утренние часы (ниже частота осложнений)
Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
Оценка показаний и противопоказаний

Противопоказания

Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.

Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения

Медикаментозные методы : мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.

Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.

Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.

Амниотомия

Механические методы : катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.

Каждый из этих методов имеет свои «мишени»

Мифепристон - миометрий, хориодецидуа, шейка матки

ПГЕ2 - шейка матки, миометрий.

Катетер Фолея, ламинарии - шейка матки.

Амниотомия - плодные оболочки, миометрий.

Окситоцин - миометрий.

Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.

Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.

При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.

При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон - он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.

Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) - они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.

Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.

Упрощенная схема индукции преиндукции

Незрелая шейка матки - всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)

Недостаточно зрелая шейка матки : первородящие - мифепристон, повторнородящие -динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.

«Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»

Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.

Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.

В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.

Методы преиндукционной подготовки шейки матки . Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).

За 2011 и 2012 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС - прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.

Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2011-2012 гг) - 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).

DILAPAN - S - это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).

В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале - 6 ч., максимальное - 24 ч.

Преимущества для врача : безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание - инфекции родовых путей).

Преимущества для пациентки : безболезненность, атравматичность, доступность.