Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Пуповина – это орган в виде длинной тонкой трубки, связывающий плод с организмом матери.Функции, строение, кровообращение
Формирование органа начинается со второй недели вынашивания, по мере увеличения плода увеличивается и пуповина.Длина этого органа может достигать 60 сантиметров, диаметр 2 сантиметров. Поверхность покрыта особыми плодными оболочками. Трубка эта достаточно плотна, на ощупь походит на плотный шланг.
Так как основной функцией органа является снабжение плода питательными веществами и отведение продуктов обмена веществ, основа его – это кровеносные сосуды: 2 артерии и вена. Изначально формируется 2 вены, но в процессе развития плода одна из них закрывается. Сосуды очень хорошо защищены от пережатия и разрыва. Они окутаны оболочкой из густого желеобразного вещества, именуемого вартоновым студнем . Это же вещество несет функцию передачи некоторых веществ из крови плода в околоплодную жидкость.
По вене к плоду поступает артериальная кровь, богатая питательными веществами и кислородом, по артериям уже отработанная венозная кровь отводится из организма плода в плаценту, которая осуществляет функцию очистки (печень плода пока еще не в состоянии справиться с этой работой ). У плода перед появлением на свет через артерии проходит 240 мл крови в минуту, у плода на двадцатой неделе – лишь 35 мл в минуту.
Кроме вышеперечисленных элементов, в пуповине присутствуют:
- Желточный проток – по нему к эмбриону поступают питательные вещества из желточного мешка,
- Урахус – соединительный канал между плацентой и мочевым пузырем.
Анализ крови из пуповины (кордоцентез)
Процедура проводится под контролем ультразвука. С помощью толстой иглы прокалывается пуповина в том месте, где она прикрепляется к плаценте и берется проба крови.Процедура проводится в диагностических целях при подозрении на:
- Наследственную нейтропению ,
- Хронический гранулематоз ,
- Смешанный иммунодефицит.
Еще несколько лет назад кордоцентез (исследование пуповинной крови плода ) использовали для определения гемофилии , талассемии , гемоглобинопатии, синдрома Дауна . Сегодня для этих целей используют анализ околоплодных вод, а также биопсию ворсинок хориона (БВХ ).
После родов
Для того чтобы по сосудам пуповины нормально проходила кровь, необходимо поддерживать определенный уровень гормонов в вартоновом студне. Во время родов в организме резко увеличивается количество окситоцина – гормона, провоцирующего родовую деятельность. Сосуды сжимаются и кровоток прекращается – начинается атрофия органа, протекающая на протяжении нескольких часов после появления ребенка на свет.Уже через 15 минут после рождения малыша, кровообращение в пуповине останавливается (если роды проходят без патологии ). В этом процессе определенную роль играет и температура среды – при охлаждении сосуды также сжимаются.
Как и когда перерезают?
После появления на свет малыша, пуповину с двух сторон пережимают специальными зажимами, после чего ее перерезают.Сегодня множество споров идет о том, как быстро нужно перерезать пуповину малышу: тотчас после появления на свет или после того, как она перестанет пульсировать.
В Америке и Европе процедуру это осуществляют в течение 30 – 60 секунд после рождения малыша. Существует мнение, что малыш не получает пуповинную кровь, очень полезную для него и может заболеть анемией .
Американские ученые провели исследование, которое доказывает, что перерезание, сделанное чуть позже, уменьшает вероятность развития сепсисов , респираторных заболеваний, болезней органов дыхания, анемии, кровоизлияния в мозг, а также нарушения зрения .
Согласно исследованиям специалистов из Всемирной организации здравоохранения, за 60 секунд после появления на свет в организм малыша поступает 80 мл крови из плаценты, а спустя еще 2 минуты – 100 мл. Это дополнительный источник железа для новорожденного, достаточный для обеспечения малыша этим элементом на целый год!
Под термином «позднее» перерезание специалистами подразумевается перерезание спустя 2 – 3 минуты после рождения. Не следует путать это с некоторыми практиками диких племен, оставляющих пуповину не перерезанной вообще (через несколько дней она отсыхает сама
). Что же касается перерезания после полного прекращения пульсации или через 5 минут после появления на свет, у таких деток чаще наблюдается функциональная желтуха . Поэтому все хорошо в меру.
У новорожденных
Остаток перерезанной пуповины довольно быстро засыхает и уже через несколько дней отпадает самостоятельно.В месте его прикрепления остается маленькая ранка. За ней нужно ухаживать специально и тогда ранка заживет без проблем.
Обычно достаточно ежедневной обработки области пупка зеленкой, перекисью водорода , не мочить до тех пор, пока не отпадет остаток пуповины. Следует также давать «подышать» пупку во время смены подгузника по минутке.
Но иногда заживление ранки осложняется. Требуется помощь врача:
- Если тельце вокруг ранки припухло и покраснело,
- Если из ранки вытекает зловонная, напоминающая гной жидкость.
УЗИ
В ходе ультразвукового обследования исследуются такие параметры, как:- Место соединения плаценты и пуповины,
- Место соединения пуповины и брюшной стенки плода,
- Наличие нормального числа артерий и вен.
Допплерометрия позволяет выявить нарушение кровообращения в сосудах плаценты и в теле плода.
Обвитие
Причины патологии:- Периодические стрессы ,
- Нехватка кислорода.
Во втором же случае недостаток кислорода причиняет дискомфорт плоду, что также заставляет его больше двигаться, усиливая кровообращение и тем самым получать больше кислорода.
Ребенок может сам «запутаться» в пуповине, а через некоторое время распутаться. Поэтому данное состояние не всегда является опасным.
Обвитие можно обнаружить с помощью УЗИ с пятнадцатой недели вынашивания. Для того чтобы определить насколько сильно тельце малыша сдавливается, делается допплерометрия. В том случае, если существует вероятность кислородного голодания, обследование проводится не один раз.
Как предотвратить обвитие?
- Больше бывать на свежем воздухе, гулять, делать легкую гимнастику ,
- Избегать стрессов,
- Делать специальную дыхательную гимнастику,
- Вовремя посещать консультации гинеколога и проходить все необходимые обследования.
Длинная или короткая
Нарушение длины пуповины – это наиболее часто встречающаяся аномалия органа. Норма – это 50 сантиметров, то есть приблизительно длина тела новорожденного малыша.Чаще пуповина бывает слишком длинной – 70 и даже 80 сантиметров. При такой длине существует вероятность выпадения части пуповины во время излития вод (если наблюдается тазовое предлежание ). Также слишком длинная пуповина может способствовать обвитию вокруг шеи. Но нет доказательств того, что именно длина влияет на степень вероятности обвития. Если петли обвиваются не туго, то роды могут пройти нормально, и никакой опасности для жизни малыша нет.
Если длина пуповины меньше 40 сантиметров, а иногда даже до 10 сантиметров, говорят об укорочении. При такой короткой пуповине существует высокая вероятность неправильного положения плода. Короткая пуповина может создавать тугие петли на шейке малыша. Кроме этого, во время родов ребенку тяжелее переворачиваться и проходить через родовые пути. При сильном натяжении существует вероятность отслойки плаценты.
Ложный и истинный узлы
Истинный узел
формируется на первых неделях вынашивания. В этот период плод еще совсем мал и его активное движение вызывает «запутывание» пуповины.Опасность такой узел представляет во время родов, так как при прохождении плода по родовым путям узел может затянуться, плод начнет задыхаться. Если ребенок не появится на свет очень быстро, он может умереть. Такое случается в десяти процентах случаев.
Ложный узел – это увеличение диаметра пупочного каната.
Причины:
- Варикозное расширение сосудов,
- Извитость сосудов,
- Смещение вартонова студня.
Грыжа
Это достаточно редкое нарушение развития плода. При грыже какие-либо внутренние органы плода развиваются под оболочкой пуповины. Чаще такое случается с кишечником . Обычно при ультразвуковом обследовании это нарушение обнаруживается. Однако иногда оно бывает очень незначительным. В таких случаях существует опасность травматизации органов во время перерезания пуповины. Поэтому перед перерезанием акушер должен очень тщательно изучить область пупка и часть пуповины, находящуюся в непосредственной близости к тельцу ребенка.Очень часто подобное нарушение комбинируется с другими пороками развития. Лечится грыжа только хирургическим методом.
Выпадение пуповины
Одним из первых этапов родов является отхождение околоплодных вод. Иногда течение воды захватывает пуповину, которая проникает в шейку матки или даже во влагалище. Именно такую ситуацию именуют выпадением.Явление это опасно тем, что плод продвигается по шейке матки и может пережать пуповину, то есть перекрывается движение крови и кислорода в его организм.
Выпадение более характерно при ранних родах, при предлежании.
Обнаруживается выпадение, после того как выйдут воды. Роженица может почувствовать во влагалище «что-то постороннее». Если в этот момент женщина находится не в роддоме, ей следует стать на четвереньки, опереться на локти и срочно вызвать скорую помощь.
В некоторых случаях пуповину вводят на место. Иногда же назначают оперативное родоразрешение.
Киста
Это достаточно редко встречающаяся патология, причем определить кисту с точностью, обычно, возможно, только после появления ребенка на свет.Образование это может быть в единичном экземпляре или их может быть несколько. Чаще всего образуются они в вартоновом студне.
При ультразвуковом обследовании кисты заметны. Они никак не влияют на кровообращение между плодом и плацентой.
В большинстве случаев кисты комбинируются с пороками формирования плода, поэтому при наличии кист рекомендуется пройти генетический анализ.
Кисты разделяются на ложные и истинные.
Ложные – без капсулы, находятся в ткани вартонова студня. Они достаточно малы и обнаруживаются во всех сегментах пуповины. Причины появления таких кист часто остаются неизвестными. Иногда же они появляются на месте гематомы или отёка .
Истинные кисты формируются из частичек желточного протока. Такие кисты имеют капсулу, могут быть достаточно крупными - до одного сантиметра в диаметре. Они формируются всегда возле тельца плода. Не всегда можно отличить ложную кисту от истинной.
Самой редкой разновидностью кист пуповины являются пупочно-брыжеечные кисты. Такие образования появляются, если нарушается формирование плода на ранних стадиях беременности . В таком случае между мочевым пузырем и урахусом (составляющая пуповины
) образуется полость, в которой скапливается моча плода. В медицине описано всего десять подобных случаев.
Патология пуповины, при которой возможно развитие осложнений во время родов и ухудшение перинатального исхода, чрезвычайно многообразна. При большинстве видов патологического строения пуповины или её локализации отмечают хроническую или острую гипоксию плода из-за сдавления пуповины и в итоге частичной или полной окклюзии просвета её сосудов.
· Для тощей пуповины характерна удельная масса при своевременных родах 0,5 г/см и менее.
· Предлежание пуповины - ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом
плодном пузыре, а выпадение пуповины - при отсутствии плодного пузыря.
· Абсолютно короткой считают пуповину длиной менее 40 см (при доношенной беременности). Относительно короткую
пуповину наблюдают в случае её обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина
свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме. Длинной
принято считать пуповину более 70 см.
· При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов)
оборота или более.
· Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление, insertio velamentosa) - ситуация, когда пуповина
прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные
сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и
хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.
· Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) - вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором
пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).
· Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится
менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.
· Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.
· Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная
вена.
· Гематома пуповины - кровоизлияние в вартонов студень.
КОД ПО МКБ-10
O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины.
О69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
О69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
О69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре,
узел пуповины).
О69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
О69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia).
О69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов
пуповины).
О69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
О69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточнённым.
Р02 Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных
оболочек [выпадение пуповины; другие сдавления пуповины (узел и др.); другие и неуточнённые состояния пуповины
(короткая и др.)].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
· Частота тощей пуповины достигает 11%. При беременности в случае антенатального выявления тощей пуповины в 12 раз чаще отмечают ЗРП и маловодие, а примесь мекония в ОВ и низкую оценку по шкале Апгар (менее 7 баллов на 5 мин) - в 4–4,5 раз.
· Предлежание пуповины, согласно большинству авторов, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины - в 0,14– 0,4%. ПС при выпадении пуповины достигает 4–16%. Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине. Около 50% всех случаев выпадения пуповины бывает ятрогенной этиологии.
· Абсолютно короткую пуповину обнаруживают в 12,6% родов, а пуповину короче 30 см - в 0,78%. Короткая пуповина часто сочетается с пороками плаценты (гипоплазия), плода (ЗРП) и может оказывать неблагоприятное влияние на плод вследствие асфиксии при натяжении сосудов в короткой пуповине, их разрыва, развития ПОНРП и преждевременных родов. Иногда наблюдают отрыв чрезмерно короткой пуповины. Относительно короткую пуповину регистрируют гораздо чаще, чем абсолютно короткую, поэтому первая имеет гораздо большее практическое значение, поскольку по влиянию на течение родов и на плод оба вида укорочения одинаковы.
· Длинную пуповину отмечают в 7,7% родов, а пуповину длиной более 80 см - в 3,7%. Длинная пуповина чаще сочетается с обвитием, узлообразованием и выпадением пуповины, с многоводием. Данная патология чаще развивается у плодов мужского пола. До настоящего времени максимально длинная пуповина достигала 3 м.
· Частота однократного обвития пуповины вокруг шеи при родоразрешении составляет 22,9%, двукратного - 3%, троекратного - 0,5%, а четырёхкратного - 0,07%. Максимальное число обвитий пуповины вокруг шеи (9 раз) упомянуто в литературе 2 раза. Обвитие пуповины в 21–65% случаев бывает непосредственной причиной острой гипоксии плода, а в 2,4–6,9% - интранатальной и постнатальной смертности. При обвитии пуповины часто регистрируют патологические изменения ЧСС у плода при КТГ в конце родов, более высокую частоту оперативного родоразрешения (наложение акушерских щипцов), умеренное снижение pH в пупочной артерии.
· Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,5% родов, причём значительно чаще при длинной пуповине.
· Оболочечное прикрепление пуповины отмечают в 0,09–1,8% родов. Чаще данная патология развивается при многоплодной беременности. Частота сочетанных аномалий (атрезию пищевода, обструктивные уропатии, врождённый вывих бёдра, асимметричная форма головы, spina bifida, дефект межжелудочковой перегородки, расщепление нёба и трисомия 21) у плода составляет 5,3–8,5%. Масса тела новорождённых с оболочечным прикреплением пуповины, даже без учёта детей с сочетанными пороками развития, меньше массы тела детей контрольной группы (3098±765 г и 3416±712 г соответственно). Частота ЗРП составляла 7,5%, а частота преждевременных родов - 17,2%. При двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше массы тела близнеца с её обычным прикреплением.
· Предлежание сосудов плаценты (vasa praevia) регистрируют с частотой 2 случая на 10 000 родов.
· Гипоизвитость пуповины отмечают в 5% родов.
При гипоизвитости повышен риск перинатальной гибели плода, преждевременных родов, трисомии, оболочечного прикрепления пуповины, синдрома единственной пупочной артерии.
При гиперизвитости увеличивается риск острой гипоксии, снижения pH, ЗРП, трисомии и синдрома единственной пупочной артерии.
· Частота тромбоза сосудов пуповины выше у детей, родившихся от больных СД (1 случай на 82 больные, а у здоровых 2 случая 3918 беременных), причём у этих детей выше и вероятность развития системного тромбоза сосудов. Тромбозам вены или артерии пуповины посвящен фундаментальный труд С.А. Хейфетца (1988), на который ссылаются все исследователи данной проблемы. Им описано 52 случая из собственных наблюдений. Как правило, происходит тромбоз вены. Это опасное нарушение, поскольку только она служит источником оксигенированной крови, поступающей из сосудов плаценты.
· Частота гематом пуповины составляет один случай на 5500–12 500 родившихся. Адекватного объяснения этой патологии нет. Некоторые специалисты полагают, что гематома образуется при травме (перекрут, образование петель, узлов, вытяжение и пролапс пуповины) в области локальной слабости стенки сосуда. Внедрение в практику фетоскопии и кордоцентеза, возможно, обусловливает ятрогенные формы гематом. Размеры гематом варьируют от 1 до 4 см в ширину, а длина их может превышать 42 см. По данным А.Л. Диппела (1940), при гематомах пуповины смертность плодов составляет 47%. Среди всех плодов, о которых было упомянуто, пренатальная смертность составила 52% (26 из 50). Причиной смерти бывает главным образом кровотечение у плода и сдавление сосудов.
· Первый случай пренатальной диагностики аневризмы вены (vein ectasia) описан Ф. Веске (1987). Диаметр расширения составил 9,2 см. Этот же автор указывает несколько публикаций на эту тему (клиникопатологических) о единичных исследованиях. В случае, описанном Веске, благодаря пренатальному выявлению была своевременно произведена операция КС. Существуют сообщения об антенатальном выявлении варикозного расширения вены пуповины и антенатальном выявлении аневризмы артерии пуповины.
· Киста или опухоль пуповины.
Гемангиома пуповины (ангиомиксома, кавернозная гемангиома, гемангиофибромиксома, миксангиома, телеангиэктатическая миксосаркома) - опухоль, возникающая из эндотелиальных клеток сосудов пуповины. Исключая случаи, когда опухоль развивалась не из элементов пуповины (плацентарная гемангиома), в литературе имеются сообщения только о 18 случаях этой патологии.
Тератома пуповины - очень редкая опухоль, впрочем, как и другие новообразования пуповины. В литературе имеются сообщения о 14 случаях тератомы пуповины.
· Частота синдрома единственной пупочной артерии при доношенной беременности составляет 1 случай на 200 родов. В 70% случаев отмечают так называемую изолированную единственную пупочную артерию. Сочетанные аномалии (с практически всеми описанными пороками развития, среди которых наиболее часто отмечают пороки сердечно-сосудистой систем, ЖКТ и ЦНС) при данной патологии обнаруживают в среднем в 29,33% случаев. При «изолированной» единственной пупочной артерии ЗРП регистрируют в 10–18% случаев, а при сочетании с другими пороками - в 26–40% наблюдений (в среднем 20%). Даже при «изолированной» единственной пупочной артерии роды происходят в среднем на 1,5 нед раньше срока. Частота хромосомных аномалий при единственной пупочной артерии достигает в среднем 14,2%. Хромосомные аномалии в подавляющем большинстве исследований обнаруживали при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР. При изолированной единственной пупочной артерии анэуплоидию практически не обнаруживают.
· ПППВ считают очень редким пороком развития пуповины, однако согласно данным И. Волмана и соавт. (2002) синдром персистенции правой пупочной вены в группе низкого перинатального риска выявляют с частотой 0,2% (1 случай на 526 беременностей). В 24,5% случаев персистенцию правой пупочной вены отмечают сочетание с другими ВПР.
КЛАССИФИКАЦИЯ
· По размерам пуповины.
- По длине.
– Норма - 40–70 см.
– Длинная пуповина - более 70 см.
– Короткая пуповина - менее 40 см.
· По вариантам пространственного расположения сосудов.
- Взаиморасположение сосудов в поперечном сечении.
- Взаиморасположение сосудов на протяжении.
– Вектор закручивания.
– Левый (норма).
– Правый.
– Смешанный.
– Отсутствие закрута.
- Индекс закручивания.
– Гипоизвитость.
– Нормальный спин .
– Гиперизвитость.
– Перекрут.
· По расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода.
- Обвитие пуповины вокруг шеи.
– Неполное.
– Полное (однократное и многократное).
- Вариант А (истинное закручивание).
- Вариант Б (неполное узлообразование).
- Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей.
- Предлежание и выпадение пуповины.
- Истинный узел пуповины.
· Патология вартонова студня.
- Мукоидная дегенерация (псевдокисты).
- Избыточное развитие (отёк).
- Недоразвитие.
· Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля).
· Персистенция эмбриональных остатков.
- Персистенция остатков у плода.
– Омфаломезентериальная киста.
– Аллантоисная киста (незаращение урахуса).
- Персистенция остатков у новорождённых, младенцев и взрослых.
– Остатки желточного протока.
- Дивертикул Меккеля.
- Терминальная связка.
- Киста желточного протока (энтерокиста).
- Кишечно-пупочный свищ.
– Остатки аллантоиса.
- Незаращение урахуса (пупочнопузырный свищ).
- Киста урахуса.
- Синус урахуса.
· Сосудистые аномалии.
- Единственная пупочная артерия.
- Гипоплазия 1 пупочной артерии.
- Увеличение числа артерий более 2.
- Персистенция правой или обеих пупочных вен.
- Артериовенозный шунт.
- Аневризма вены или артерии.
· Неоплазии.
- Гемангиома.
- Тератома.
· Омфалоцеле.
· Варианты прикрепления к плаценте.
- Центральное или эксцентричное (норма).
- Краевое.
- Оболочечное.
- Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia).
- Расщеплённое прикрепление.
· Ложные узлы.
- Артериальные узлы (nodi arteriosi).
- Венозные узлы (nodi varicosi).
- Узлы, содержащие Вартонов гель (nodi - elatinosi).
· Изменения, обусловленные воспалением или травмой.
- Тромбоз сосудов.
- Гематома.
- Фунисит.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АНОМАЛИЙ ПУПОВИНЫ
Нет чётких данных о причинах возникновения патологии пуповины. Однако отмечена связь большинства видов патологии пуповины с повышенной частотой хромосомных аномалий, ВПР. Многие аномалии пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркёрами нарушений развития последнего.
ПАТОГЕНЕЗ
Резервные возможности фето-плацентарной системы в критических ситуациях при беременности и в родах при большинстве аномалий пуповины снижен. Выявление аномалии развития пуповины свидетельствует об имевшем место повреждающем влиянии какого-то фактора (в большинстве случаев неизвестного) в периоде кордогенеза (6– 9 нед гестационного срока). Именно в этом периоде происходит основной процесс формирования будущей плаценты (первая волна инвазии). Действие повреждающего фактора не ограничивается только влиянием на аномальное формирование пуповины. Происходят также нарушения плацентогенеза, что неизбежно приводит к появлению предпосылок развития плацентарной недостаточности, пусть даже в компенсированной форме, которая в обычной ситуации (во время беременности) может не проявляться, но реализуется при дополнительной нагрузке (в родах). Это убедительно подтверждено данными патоморфологического исследования последов: в подавляющем большинстве случаев выявляют гистологические маркёры ПН даже при неосложнённом перинатальном исходе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ
Клинические признаки при беременности, как правило, отсутствуют (в отличие от родов). В подавляющем большинстве случаев в одной пуповине отмечают одновременно сочетание нескольких вариантов патологии (например, тощая пуповина, неспиральное расположение сосудов, истинный узел, оболочечное прикрепление и др.).
Основным клиническим признаком аномалии пуповины или сочетания нескольких типов патологии пуповины бывает острая гипоксия плода из-за компрессии сосудов пуповины.
При короткой пуповине (абсолютно или относительно) специфическим проявлением считают затяжной II период родов (долгий этап врезывания головки плода). Возможна отслойка плаценты.
При vasa praevia, кроме острой гипоксии плода из-за сдавления предлежащих сосудов, возможно острое профузное фетальное кровотечение (при спонтанном или искусственном разрыве оболочек с повреждением предлежащего сосуда).
Изолированное однократное обвитие пуповины вокруг шеи практически не влияет на перинатальный исход. Возможны кратковременные децелерации в конце II периода родов (фаза прорезывания головки). Острая гипоксия развивается гораздо чаще при многократном обвитии пуповины вокруг шеи, особенно при сочетании с тощей или неизвитой пуповиной, при маловодии.
ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ ПУПОВИНЫ
АНАМНЕЗ
Следует обращать внимание на следующие факторы риска.
· Аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
· СД или гестационный СД или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины).
· Любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В антенатальный период физикальное исследование, как правило, неинформативно. Необходимо обратить внимание на маловодие.
При влагалищном исследовании можно обнаружить предлежания пуповины или сосудов пуповины.
При постнатальном осмотре пуповины следует определять и фиксировать в истории родов следующие показатели пуповины:
· длину;
· прикрепление к плаценте;
· количество сосудистых витков и вектор закручивания с расчётом индекса извитости;
· массу пуповины с определением индекса «тощести» пуповины, т.е. массы «погонного» сантиметра пуповины.
Критерий «тощести» пуповины - вес не более 0,5 г/см. Антенатально (при доношенной беременности) диагноз тощей пуповины может быть поставлен, если средний диаметр пуповины менее 14 мм;
· количество сосудов пуповины;
· наличие истинных и ложных узлов, обвития (обвитий) пуповины вокруг шеи, туловища и конечностей с указанием степени затягивания (тугое, нетугое);
· прочие особенности пуповины (гематомы, кисты, опухоли, тромбоз сосудов, разрыв сосудов);
· массу последа и размеры плаценты.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение кариотипа показано при сочетании синдрома единственной пупочной артериии или омфалоцеле с другими ВПР.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· При КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода. При КТГ-мониторинге, особенно в конце II периода родов, можно своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации.
· С помощью УЗИ при соблюдении соответствующих стандартов визуализации пуповины можно антенатально диагностировать большинство вариантов патологии пуповины.
СКРИНИНГ
Скрининг заключается в УЗИ пуповины в соответствии с предлагаемым стандартом.
В некоторых случаях показана консультация генетика (при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР плода).
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 36 нед, I затылочное предлежание. Двукратное обвитие шеи плода тощей пуповиной с единственной пупочной артерией.
ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ ПУПОВИНЫ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Своевременная диагностика и родоразрешение при наличии признаков острой гипоксии плода.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показанием к дородовой госпитализации для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения считают некоторые выявленные или предполагаемые виды аномалии пуповины.
· Многократное обвитие пуповины вокруг шеи.
· Предлежание пуповины.
· Предлежание сосудов пуповины.
· Синдром единственной пупочной артерии особенно, в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не существует.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не существует.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Экстренное родоразрешение при острой гипоксии плода.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
После рождения ребенка с аномалией пуповины необходимы консультации следующих специалистов.
· При синдроме единственной пупочной артерии показано дополнительное обследование ребенка для исключения невыявленных антенатально других ВПР.
· При омфалоцеле, персистенции эмбриональных остатков рекомендована консультация хирурга и генетика.
· После острой гипоксии в родах проводят нейросонографию на 3–4 сут жизни.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Сроки и методы родоразрешения зависят от клинических проявлений и от сопутствующих состояний (ЗРП и др.).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика аномалий пуповины заключается в устранении влияния по-вреждающих факторов в период формирования фетоплацентарного комплекса (I триместр).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Большинство видов патологии пуповины можно обнаружить при УЗИ, проведённом квалифицированным специалистом. Опасность обвития пуповины вокруг шеи плода (основной предмет страха будущих родителей - «замотался или не замотался?!!») сильно преувеличена. Вероятность однократного нетугого обвития пуповины вокруг шеи в родах достигает 25–30%, и, как правило, это никак не сказывается на здоровье и дальнейшем развитии ребенка. По этой причине антенатальное выявление однократного обвития пуповины вокруг шеи не считают показанием к операции КС.
ПРОГНОЗ
Прогноз зависит не от наличия аномалии пуповины, а скорее, от причины, приведшей к ней, или от сопутствующей патологии (
ПУПОВИНА (funiculus umbilicalis), син. пупочный канатик, представляет собой шнур, соединяющий пупок плода с пляцентой и содержащий сосуды, к-рые служат целям питания и дыхания внутриутробного плода (пупочные сосуды-2 артерии и 1 вену), а также остатки аллантоиса и желточного протока. Эмбриология пуповины. Возникновение П. у зародыша начинается с того времени, когда благодаря развитию амниональной полости зародыш отделяется от яйцевых оболочек, оставаясь в соединении с ними только при помощи брюшной ножки (см. Зародыш); в последней помещаются тогда желточный проток (см. Кишечник, развитие его) и вырастающий аллан-тоис (см.), заключенные в массе студенистой зародышевой ткани. Амниальная оболочка начинается от кожи плода с брюшной его поверхности в том месте, где боковые части брюшной стенки, выгибаясь кнаружи, превращаются в трубку для образования брюшной нож си; здесь водная оболочка, растягиваемая нако-" пляющейся в ней жидкостью, облекает выходящие из брюшной полости органы, желточный проток и аллантоис, сдавливает их вместе со студенистой эмбриональной тканью в общий канатик и переходит на внутреннюю поверхность хориального мешка. Формирование канатика идет поступательно в оба конца-к плоду, где с окончанием развития брюшной стенки оно завершается образованием пупка, и к ворсистой оболочке, где амнион сопровождает П. до того места, в к-ром впоследствии образуется пляцента. Аллантоис как полый орган (мочевой мешок) начинает исчезать уже со 2-го месяца зародышевой жизни; остаются его сосуды- 2 артерии и 2 вены; последние потом сливаются в одну, артерии же, только ограничиваются анастомозом, к-рый они образуют перед вступлением в пляценту. С возникновением пляцентар-ного кровообращения атрофируется и желточный проток с желточным пузырьком и желточными сосудами (vasa omphalo-mesenterica). Т. о. в П. остаются функционировать только бывшие сосуды аллантоиса, теперь сильно развивающиеся и получающие название пупочных сосудов. В развитии последних отмечаются своеобразные особенности: во-первых обнаруживается склонность к спиральному росту, резко проявляющаяся в артериях и менее заметная в вене, где она сказывается появлением борозд на наружной поверхности этого сосуда и складок или клапанов (valvulae Hobokeni) на внутренней; во-вторых более быстрый рост артерий сравнительно с веной; в результате этих двух свойств артерии спирально закручиваются вокруг вены, чаще всего слева направо (считая от зародыша); спирали артерий начинают становиться заметными со 2-го месяца эмбриональной жизни; число их может доходить до 40 и более (95-по Meckel"ro). Быстрый рост артерий сказывается также развитием клубков (рис. 1) и штопорообразных завитков, благодаря которым на П. появляются узлоподобные утолщения, носящие название ложных узлов (nodi arteriosi). Другие ложные узлы П. образуются варикозными расширениями пупочной вены (nodi varicosi), а также местными скоплениями Вартоновой студени (nodi gelatinosi), которая на протяжении пупочного канатика развивается неодинаково. С ложными узлами не следует смешивать истинных узлов, образующихся вследствие завязывания П. (см. ниже). В дальнейшем развитии П. нужно отметить появление спиральных закручиваний всего канатика, происходящих вследствие круговращательных движений плода; они наблюдаются то в большем то в меньшем количестве, с направлением в ту или другую сторону; могут иногда и отсутствовать совсем; они возникают очевидно еще в то время, когда плод мал и обладает значительной подвижностью. Строение П. В своем вполне развитом состоянии, в каком мы видим ее у новорожден-Рисунок 1. Ложные узлы пуповины: a-nodus arterio-sus; Ь-крупный варикозный узел пупочной вены. <
Ного, П. представляет собой серовато-белый шнур с просвечивающими в нем кое-где кровеносными со зудами; длина ее в различных случаях сильно варьирует, в среднем равняется 50-60 см;
толщина П. тоже колеблется, в среднем равняясь толщине пальца (11-13 мм);
она изменяется у разных плодов в зависимости от количества Вартоновой студени (различают в этом отношении тоцие П.-около 14% всех случаев, средние-75% и жирные, или сочные,-10-11%). По крепости пуповины тоже неодинаковы, они выдерживают нагрузку от 3 до 12 кг,
в среднем-до 6 кг; наибольшей крепостью обладают сосуды, затем амнион и на- чяг*- -~\^
|wM: ^f"
Pec. 2. Микроскопическая картина Вгртоновой студени: i-слизистая субстанция; 2
-звездчатые клетки; 3-
волокнистая сеть. конец Вартонова студень, к-рая легко надры-» вается при растягивании П. Начинаясь у пупка плода резким переходом подкожной ткани в Вартонову студень и кожи-в амнион, П. кончается на пляценте, прикрепляясь к последней чаще всего в области центра (центральное прикрепление-insertio centralis); сосуды П. сейчас же по прикреплении расходятся по пля-^ центе, внедряясь в нее своими ветвями. Довольно часто наблюдается также эксцентрическое прикрепление П. (ins. excentrica); гораздо реже П. прикрепляется у самого края пляценты (краевое прикрепление-ins. marginalis); в отдельных случаях она не доходит до пляценты, прикрепляясь на некотором расстоянии от края последней к оболочкам плодного пузыря (пле-вистое,или обол очечное прикрепление, см. Insertio velamentosa);
иногда П. прикрепляется к пляценте уже будучи разделена на 2 ветви-ins. furcata. Амнион, переходя с пляценты на П., образует на ней т. н. карун^улы-множественные образования, возникающие вследствие разрастания эпителия с оро- й
л
Рисунок 3. Разрез через пуповину зрелых плодов: 1- v. umbilicalis; 2-а.а.. umbilicales.
Рисунок 4. Разрез через пуповину зрелых плодов: 1
-артерии; 2- остаток аллантоиса; 3-
вена. говением поверхностного слоя его. П. одета амниальным влагалищем, плотно сращенным с подлежащей тканью. Основная ткань ее-Вартонова студень (рис. 2). Ткань эта делается плотнее к центру канатика, образуя здесь как бы стержень, посылающий отростки к пупочным со-судамивокруг HHx(chordae funiculi umbilicalis). 7&
Сосуды помимо утолщения вокруг них соединительной ткани снабжены еще сильно развитой мышечной оболочкой. Вообще сосуды П. обладают более толстыми стенками, чем другие сосуды тела плода. На поперечном разрезе П. (рис. 3 и4) можно при помощи лупы найти остатки аллан-тоиса в виде скопления клеток, помещающегося посредине между двумя артериями; ближе к пупку этот остаток лежит периферичнее, затем он смещается к центру и наконец в пляцен-тарном конце приближается к вене; местами (не всегда и далеко не.на всех срезах) попадаются в П. и остатки желточного протока в виде кучек эпителиальных клеток. Собственными сосудами и нервами П. повидимому не обладает; нет в ней и настоящих лимф, сосудов, а имеются лишь соковые канальцы, по к-рым проис-. ходит питание ее тканей. Функция П. - соединение плода с источниками его питания и дыхания-после сформирования пляценты падает исключительно на лупочные сосуды; по артериям сердце плода гонит отработанную кровь в пляценту, а из последней окисленная, очищенная и обогащенная питательными веществами кровь возвращается к плоду по вене. П. является органом исключительно внутриутробной жизни и по рождении плода отмирает. В П. только-что родившегося ребенка отчетливо ощущается пульсация сосудов, но спустя короткое время пульс в ней"начинает ослабевать и через 5-15 мин. прекращается вовсе. Ослабление пультовой волны идет от пляценты, и в отрезке, ближайшем к пупку, пульсация сохраняется дольше всего. Прекращение деятельности пупочных сосудов зависит от двух причин: во-пер-дых дыхательные движения ребенка и присасывающая сила его грудной клетки, в связи <с
увеличением кровяного русла в области легких, вызывают понижение кровяного давления в отдаленных пупочных сосудах; во-вторых сосуды П., очень чувствительные к охлаждению и вытягиванию, сильно сокращаются, причем их сильная мускулатура вдавливает внутреннюю сосудистую оболочку фестонами в просвет сосуда до полного замыкания просвета (Стравинский). Техническое применение П. нашла себе в* качестве, рассасывающегося лигатурного материала для замены кетгута.. Быков {1924) расщеплял малоизвитые пуповины вдоль, выбрасывал сосуды и приготовлял нити, испробованные им с успехом на животных и человеке. Патология П. А. Неправильности развития. 1. Аномалия длины. Чрезмерная длина П.-до 1 1 / а -2 м
и более-может быть причиной неправильных положений ее (обвитий, истинных узлов, выпадений-см. ниже), к-рые в нек-рых случаях могут оказаться причиной смерти плода. (Описаны случаи Л. до 3 м
-Schneider.) Чрезмерная короткость П.-30 см
и меньше - обыкновенно не вызывает осложнений до наступления изгнания плода при родах; когда же начинаются поступательные движения плода (во втором периоде родов), она может повести к задержке их, к преждевременному отделению пляценты, а при тесной связи пляценты с маткой - к вывороту последней и наконец к разрыву П. с риском смертельного кровотечения для плода. Такую чрезмерную короткость П. можно предположить во время родов, если изгнание рлода задерживается без видимых других причин, при казалось бы совершенно нормальных условиях; при этом появляются признаки асфиксии плода вследствие натяжения и сдавления пупочных сосудов. Другим признаком ее может служить появление ямкообразного вдавления на стенке матки, в месте, соответствующем положению пляценты и прикреплению П. (начинающийся выворот матки). Во всех случаях, где предполагается короткость П., рекомендуется предпринять ускорение родоразрешения (выдавливание плода по Kristeller"y, бинт Вербова, щипцы и пр.); непосредственным показанием к вмешательству здесь является асфиксия плода; нужно иметь в виду возможность внутриутробного разрыва П. и необходимость в таком случае скорейшей ее перевязки (см. ниже). Короткость П. может доходить до полного ее отсутствия. В таких случаях мы имеем дело с эвентрацией внутренностей плода, сопровождаемой и другими пороками развития; плод при этом оказывается нежизнеспособным. 2. Пуповинная грыжа (hernia funicu-li umbilicalis, син. eventratio, exomphalos, omphalocele), называемая иногда неправильно пупочной грыжей, представляет недоразвитие передней брюшной стенки, пупочного кольца и П., возникающие в ранний период жизни зародыша (3-я-5-я неделя) (рис. 5). По существу 
Рисунок 5. Пуповинная грыжа: 1 -v. coeliaca; 2-тт. umbilicales; 3- ductus mesentericus; 4- печень.
Это уродство-не грыжа, так как здесь нет ни грыжевых ворот (дело не дошло до образования пупка), ни выхождения внутренностей в эти ворота, т. к. они не выходят, а наоборот, задерживаются в полости брюшной ножки, из которой образуется П. Различают несколько форм пуповинной грыжи в зависимости от степени развития уродства: а) стебельчатые грыжи с более узкой шейкой, образованной как бы растянутым пупком, и круглой опухолью, покрытой амнионом и содержащей обыкновенно только кишки; б) грыжи с широким основанием, где недоразвитие брюшной стенки видно уже яснее; опухоль имеет куполообразную форму, широкой своей стороной сообщается с полостью живота, а на верхушке своего ам~ ниального покрова несет прикрепление пупочного канатика; такие грыжи содержат часто печень, б. или м. деформированную, и другие органы (желудок, селезенку); эти две формы и носят преимущественное название пуповинной грыжи; в) третьей форме присваивают преимущественное название «эвентрации»; форма опухоли здесь неправильна, стенки живота явно дефективны, иногда переходят в амнион уже на боковых частях живота; вследствие недоразвития диафрагмы такие грыжи могут 8» содержать сердце; они сопровождаются многочисленными уродствами в других частях тела. Покровы грыжевого мешка при пуповинной грыже состоят из амниона и брюшины, а при сильных степенях уродств-из одного только бессосудистого амниона, т. к. брюшина при этом, подобно брюшной стенке, тоже оказывается недоразвившейся; иногда в боковых частях мешка удается найти эмбриональные зачатки брюшных мышц. Оболочки в здоровом (невоспаленном) и свежем состоянии бывают прозрачны, позволяя видеть содержимое грыжи. В 60% им бывают только петли кишок, в 25%- печень, одна или вместе с кишками, значительно реже находят желудок, сердце, почки, мат-■ку с яичниками. Среди сопровождающих уродство аномалий следует отметить: лордоз, искривления и недоразвития конечностей, spina bifida, labium leporinum, экстрофии пузыря и другие недоразвития мочеполовых органов, амниальные сращения и т. д. Пуповинные грыжи встречаются приблизительно в 0,02% (1: 5 000) родов, у мальчиков почти в полтора раза чаще, чем у девочек. Для объяснения возникновения пуповинных грыж было выдвинуто много теорий. До 19 в. их объясняли механическим выдавливанием внутренностей (Sandi-fort, 1799). Окен (Oken, 1810) первый указал на задержку развития, именно на недостаточное втягивание кишечных петель в брюшную полость, а Меккель (Meckel, 1812)- на недоразвитие брюшных покровов; Нейгебауер (Neu-gebauer, 1850) ввел элемент недоразвития связок кишечника; у Панума и Дареста (Panum, Dareste) впервые высказывается мысль об эмбриональном воспалении как о причине возникновения многих уродств (1892), а Преображенский (1900) для объяснения генезиса пуповинных грыж выдвигает идею о фокусном эмбриональном воспалении, вызванном токсическими причинами. Приведенными теориями в их совокупности создается стройное учение о генезисе данного уродства, между тем как другие объяснения (Scarpa, 1822-вытягивание внутренностей слишком короткой или обвитой пуповиной; Simpson, 1839^-перитонит плода и сращения внутренностей с влагалищем пуповины; St. Hilaire, 1832-амниальные сращения, Альфельд-персистенция ductus ompnalo-enterici, втягивающего кишечник в пуповину; Aschoff- лордоз позвоночника и пр.) оказались или неверными или применимыми лишь к отдельным случаям. Распознавание пуповинной грыжи до родов затруднительно; она может быть ощупана во время внутреннего исследования только при предлежании ее, т. е. при поперечном положении плода; случалось, что эвентриро-ванный кишечник плода (при внутриутробном разрыве грыжевого мешка) был смешиваем с пуповиной и даже с кишечником самой матери, проникшем в полость матки при происшедшем будто бы разрыве последней. Иногда пупо-винная грыжа может вызвать замедление рождения плода механически, сама по себе, вследствие своей величины или вследствие сопутствующей ей короткости пуповины. При рождении грыжа может грозить плоду разрывом оболочек с последующей смертью от перитонита или от внутреннего кровотечения на почве повреждения пупочных сосудов, сосудов печени и пр. Перитонит возникает вследствие некроти-зации амниального покрова. От перитонита обыкновенно и гибнут те новорожденные, которым нельзя помочь оперативно вследствие обширности дефекта или по другим причинам. Лечение. Лишь очень немногие, маленькие грыжи могут излечиваться самопроизвольно, путем рубцевания дефекта брюшной стенки после отпадения пуповины. Другие грыжи, малой и средней величины, могут быть излечены оперативным путем, с воссозданием кож-но-мышечной брюшной стенки. В литературе опубликовано всего около 200 случаев опера-ции_по поводу пуповинной грыжи с 67 % выздо- ровлений. Применялась в этих случаях главн. образом радикальная операция-круговой разрез через неповрежденную кожу, вскрытие брюшной полости, перевязка пупочных сосудов, освобождение органов от сращений, вправление их, зашивание брюшной стенки, как при обычном чревосечении. Таким путем оперировались грыжи величиной до 2 кулаков или головки новорожденного (Colley, Lindfors и др.) с резекцией печени, Меккелевского дивертикула, кишок и пр.; из осложнений нужно отметить асфиксию и коляпеы при вправлении внутренностей в тесную брюшную полость, вследствие отдавливания диафрагмы и давления на сердце. Оперировать пуповинные грыжи у новорожденных надо возможно скорее, до начала некроза оболочек. Из других оперативных пособий можно упомянуть о способе Ольс-гаузена (Olshausen), обходящегося без вскрытия брюшины, и о т. н. подкожной лигатуре Брейса (Breus). Оперировать можно без наркоза (новорожденные при разрезах на боль, не реагируют), хлороформ оказывался необходимым только при репозиции внутренностей, чтобы подавить рефлексы. 3. Плевистое прикрепление (см. Insertio velamentosa)
наблюдается в 0,5-1,0% всех родов. В большинстве случаев эта аномалия протекает без осложнений и распознается лишь после родов. Клин, значение она приобретает в тех случаях,» когда сосуды, проходящие между оболочками, оказываются в нижнем полюсе яйца, вблизи маточного зева; тогда при разрыве пузыря они также легко могут разорваться и вызвать смертельное для плода кровотечение; спасти плод можеттолько быстрое его извлечение. Наблюдались при плевистом прикреплении также и внезапные внутриматоч-ные разрывы сосудов, обусловленные повиди-мому короткостью П. и движениями плода. Б. Неправильное положение П. 1. О б в и т и я П. вокруг тела, конечностей и шеи плода происходят весьма часто (в 25 % всех родов). В"громадном большинстве случаев благодаря скользкости П. и защитной роли Варто-новой студени они остаются безвредными; однако там, где обвития туги или многократны, при них могут произойти: а) натяжение и сдав-ление сосудов П., причем могут быть слышны при аускультации живота беременной дующие шумы, синхроничные с сердцебиением плода (шумы пуповины); б) затруднение кровообращения в перетянутых конечностях, их задержка в развитии, образование борозд и даже полное отделение их (самопроизвольная ампутация); в) затруднения при изгнании плода (именно в случаях обвития вокруг шеи), аналогичные наблюдаемым при короткости П. (см. выше) и с теми же последствиями; если затруднения происходят при еще неродившейся головке, то грозящая асфиксия плода заставляет прибегнуть к щипцам с риском разорвать П. или вывернуть матку; при уже родившейся головке с шеей, обвитой П., и при затруднении дальнейшего выхождения плода рекомендуется спустить петлю пуповины с головки или перерезать ее на шее, зажав оба конца торсионными пинцетами. 2. Истинные узлы (завязывание П. узлом, рис. 6 и 7) происходят также вследствие движений плода, когда он проскальзывает сквозь петлю П. и потом затягивав^ ее; чтобы это могло получиться, нужно чтобы П. была очень длинна или плод был мал, почему это осложне- ние имеет место чаще всего в ранние периоды беременности. Затянувшийся узел вызывает мало-по-малу атрофию Вартоновой студени на местах давления, непроходимость пупочных сосудов и гибель плода. В более позднем периоде узлы могут возникать во время самых 
родов, при прохождении плода через петлю Д. и родовой канал; в этих случаях они обычно не ведут к вредным последствиям. Крайне редкое явление представляют узлы у двоен, когда ГГ. одного плода обматывается или завязывается вокруг П. другого (для этого необходимо, чтобы оба плода имели общую амниальную полость, что встречается 1 раз на 30-35 тыс. родов); в этом случае оба плода обыкновенно погибают вследствие нарушения пляцентарного кровообращения.
3. Предлежания и выпадения П. Нормально П., петлеобразно сложенная, помещается главной своей массой на брюшной стороне плода, между его мелкими частями. Будучи длинным подвижным органом, она легко смещается и, если нижний сегмент матки сво- 
Рисунок 8. Выпадение пуповины при черепном пред- . лежании.
Боден, она спускается туда, так что петля ее может оказаться впереди предлежащей части. Если при исследовании мы ощупываем ее в таком положении при еще не отошедших водах, то следовательно налицо имеется предлежание П.; если же пузыря уже нет, то говорят о выпадении П. (рис. 8). Не всегда предлежание П. при отхождении вод превращается в ее выпадение-предлежащая часть, вставляясь, может оттеснить П. кверху; иногда, наоборот, смещение и выпадение петли П. происходит только в-момент разрыва пузыря, когда внезапно изливающиеся воды увлекают за собой подвижную П. при не успевшей еще вставиться крупной прдележащей части. В числе моментов,. благоприятствующих предлежанию и выпадению П., следует назвать чрезмерную длину П., большое количество околоплодных вод, растянутость нижнего сегмента матки, многоплодие, отвислый живот, узкий таз, асимметрический таз, малый объем предлежащей части (маленькая головка, ягодицы, ножки), поперечное-положение, неправильные вставления головки, наконец низкое прикрепление пляценты. Выпадение П. наблюдается в 0,6-1,0% родов; реже всего оно встречается при черепных предлежаниях,- чаще при ягодичных (10%), ножных и поперечных (20%), легче возникает у повторнородящих, чем у первородящих; сравнительно часто наблюдается при преждевременных родах. Совершенно безразличное для матери, выпадение П. чрезвычайно опасно для плода, который при изгнании прижимает П. и: гибнет от асфиксии. При произвольных родах смертность плодов от этой аномалии достигает 90%; часто плод при этом гибнет несмотря даже-на оказанные пособия, причем важную роль-здесь играют положение и предлежание плода: при черепных предлежаниях гибнет 44% плодов, при ягодичных-33%, при поперечном положении-32%, при ножных предлежаниях- 22% (Гусев). Диагносцируется эта неправильность-только при внутреннем исследовании, очень-легко при отсутствии плодного пузыря и & нек-рыми затруднениями-при неотошедших водах; ценным признаком является при этом прощупываемая пульсация пупочных сосудов^ До внутреннего исследования подозрение на прижатие выпавшей пуповины может возбудить. внезапное наступление признаков асфиксии плода во время вступления предлежащей части в таз при наличии упомянутых предрасполагающих условий. Если такое подозрение возникает, надо немедленно прибегнуть к внутреннему исследованию, при к-ром чаще всего-предлежащую П. находят в области articula-tio sacro-iliaca; вообще П. выпадает легче чере» боковые части таза. Терапия разбираемой аномалии имеет в виду исключительно интересы плода. Если последний мертв (отсутствие пульсации в выпавшей П. вне схватки, отсутствие сердцебиения плода), то роды ведутся выжидательно; если: же плод жив, но ему грозит непосредственная опасность (П. прижимается во время схваток,. имеются налицо признаки асфиксии плода),. то показуется возможно быстрое родоразре-шение, форма к-рого определяется существующими в данном случае условиями. Именно при полном раскрытии зева немедленно извлекают* плод тем способом, который является наиболее подходящим при данном положении и данной предлежащей части,-при вступившей в таз головке производится" извлечение плода. щипцами, при подвижной еще головке или: поперечном положении-поворот на ножку и: извлечение; при ягодичном предлежании-низведение ножки с извлечением или экстракция за ягодичный конец; в некоторых случаях наконец может возникать вопрос и о кесарском сечении, если условия подходящи и мать во что бы то ни стало желает иметь живого ре- "88 -бенка. При неполном раскрытии маточного -зева форсированно создают условия для извлечения плода (путем пальцевого или инструментального расширения шейки или, при подходящей обстановке,-влагалищного сечения) и дальше поступают так же, как выше было указано. Само собой разумеется, что для мероприятий, сопряженных с опасностью для матери, требуется ее согласие. В других случаях, где «еще не существует прижатия П., напр. при чехлом еще пузыре и когда плоду не грозит непосредственной опасности, следует, щадя мать, принимать возможно бережные по отношению ж ней мероприятия. Здесь прежде всего возникает вопрос о вправлении выпавшей или пред--лежащей петли II. Вправление это при целом «ще пузыре иногда удается произвести путем.изменения положения роженицы (последняя принимает или положение с приподнятым тазом или коленно-локтевое, или на боку, противоположном той стороне, с к-рой выпадает петля П.); если таким путем не удается вправить П., то можно попробовать заправить ее рукой, причем во избежание ущемления П. при повторном выпадении следует по возможности беречь плодный пузырь. Выпавшая пуповина вправляется уже труднее, чем предлежащая. Вправление ее производят опять-таки непосредственно рукой, лучше всего при поднятом тазе роженицы, под наркозом; петлю П. отталкивают пальцами кверху за предлежащую часть (головку) и потом стараются фиксировать последнюю в тазу при схватке или искусственно, вдавливанием в таз, чтобы в дальнейшем выпадение не произошло опять. - В прежнее время рекомендовали производить вправление выпавшей петли П. при помощи инструментов, т. н. репозиториев,-зондов или палочек с петлей, в к-рую вкладывалась П.; на рис. 9 изображена такая палочка Брауна, с к-рой петля соскальзывает при обратном извлечении инструмента, освобождая П., остающуюся в полости матки; эластические ре-позитории, напр. Робертсона, оставлялись в матке до рождения ребенка; теперь однако репозитории употребляются редко в виду сравнительной малоуспешности и небезопасности их применения. Нужно иметь в виду, что вправление П. весьма часто не удается (в трех четвертях случаев); далее, нередко (почти в половине случаев) вправляемая рукой П. перестает пульсировать (спазм сосудов вследствие охлаждения и раздражения); наконец вправление введенной в полость матки рукой дает значительное число послеродовых заболеваний; поэтому, если условия родов таковы, что роды уже можно быстро закончить без вреда для матери, то их завершают и без предварительного вправления П. Если вправление П. почему-либо нежелательно или не удалось, то выпавшую П. ■стараются уберечь по возможности дольше от прижатия при помощи следующих приемов: а) придают роженице соответствующее положение (см. выше); б) производят наружный поворот на тазовый конец, что легко удается при достаточном количестве вод или при недоношенном плоде (это при выпадении П. нередко.имеет место); полученное тазовое предлежание ^ шдает более благоприятные условия для пло-
Рисунок 9. Рейозйто-рий Braim"a.
Да и для дальнейших манипуляций, когда наступит значительное раскрытие зева; в) при достаточном раскрытии последнего (пальца на 2 и более) можно произвести комбинированный поворот, при к-ром вправляют и П. указанными выше приемами; г) многими авторами рекомендуется при малом раскрытии зева и отошедших водах вводить метрейринтер, к-рый, отталкивая предлежащую часть кверху, не позволяет ей нажимать на П. и вместе с тем способствует раскрытию цервикального канала. Указанными оперативными пособиями, предпринимаемыми в интересах плода, далеко не всегда удается однако спасти его жизнь, и смертность плодов при них достигает 17-20%; поэтому в тех случаях, где мать готова итти на риск ради сохранения жизни ребенка, может возникнуть еще до наступления настоятельных показаний к окончанию родов вопрос о производстве кесарского сечения - влагалищного (Doederlein, Seitzn др.) или брюшностеночного (при узком тазе-Лебедев, Ширшов, Сережни-ков-Пекарская, Couvelaire, Lepage и др.). В. Заболевания и другие неправильности П. 1. Перекручивания П. и непроходимость ее сосудов. .Спиральные перекручивания П. могут иногда отсутствовать; в других случаях они могут быть весьма многочисленны (Hyrtl напр. однажды насчитал их до 380). При небольшом количестве Вартоновой студени такие перекручивания могут вести к сдавливанию пупочных сосудов и смерти плода. Непроходимость пупочных сосудов может возникать, помимо перекручивания, также при нек-рых заболеваниях, напр. при сифилисе, когда наблюдаются облитери-рующие процессы, приводящие иногда к пал-ному закрытию сосудистого просвета.-2. Н о -вообразованияП. За короткое время жизни П. в ней успевают развиться лишь немногие формы новообразований, преимущественно эмбрионального происхождения. К таковым относятся напр. кисты аллантоиса с зеленовато-желтым содержимым, состоящим из выделений. кишечника и почек плода (Ahlfeld), и кисты желчного -протока (Ruge)-маленькие образования (с булавочную головку и больше), находимые на периферии П. и наполненные жирно-перерожденными эпителиальными клетками, детритом и известковыми массами. Бюден (Ви-din) описал единственный случай тератомы П. у доношенного плода; опухоль в этом случае состояла из нескольких отделов, заключавших в себе полости, выстланные многослойным плоским эпителием, кровяные сгустки, гладкие мышечные волокна, хрящи, кости и т. д. Фава и Панчиера (Fava, Panciera) описали кисту П. с голову двухлетнего ребенка, выстланную внутри эндотелием и содержащую прозрачную жидкость. Нужно упомянуть еще о ложных кистах П., получающихся вследствие разжижения Вартоновой студени и имеющих вид небольших пузырьков, к-рые в исключительных случаях достигают размера куриного яйца; в возникновении их играют роль воспаление пупочных сосудов, отек Вартоновой студени, перекручивание П. Большинство опухолей П. находимо было у недоношенных (4-7-мес. плодов). Ложные кисты П. возможно бывают посмертного происхождения. Клинического значения опухоли П. не имеют. 3. Варикозные расширения П. встречаются довольно часто. Будучи выражены в незначительной степени, они не имеют 8ft
практического значения и не приносят какого-либо вреда. В более резко выраженных случаях они могут быть причиной и внутриутробной смерти плода (на почве разрыва варикозного узла во время беременности или родов). К числу крайне редко встречающихся осложнений относится гематомаП. 4. Воспалительные заболевания пуповины встречаются редко. Чаще всего они наблюдаются при сифилисе. Они Могут вести к тромбозу пупочных сосудов, который часто встречается в пуповине мертвых и мацериро-ванных плодов. 5. Разрывы П. Пуповина может обычно выдерживать тяжесть плода, но при толчках и при некоторых пат. состояниях своих она может сравнительно легко разрываться; так напр. в опытах некоторых исследователей она рвалась при падении на высоту одного метра тяжести в 500"г, подвешенной к ее концу. Чаще всего П. рвется при родах в стоячем положении матери, когда падающий ребенок обрывает ее своей тяжестью; нередко однако разрывы ее наблюдаются и в лежачем положении роженицы, при стремительных родах (в 20-30% их), когда ребенок отбрасывается последней потугой на некоторое расстояние от половых частей матери. Далее разрывы П. наблюдались при нормальных родах в случаях чрезмерной короткости ее, при освобождении обвитий, при случайном приподнятии таза роженицы при неотделенном плоде д неотошедшей еще пляценте, в случаях плевистого прикрепления П., при insertio lurcata, при операциях-повороте, щипцах; в отдельных случаях описаны наконец трудно объяснимые внутриутробные разрывы П. Предрасполагают к разрывам болезненные состояния П., воспалительная инфильтрация, слабое развитие Вартоновой сту-дени и рыхлое ее строение, варикозные расширения пупочных сосудов, их чрезмерная извитость и тонкостенность. При разрыве П. рас тягивается, амнион надрывается; дольше всего выдерживают сосуды. Край разрыва чаще всего получается косой, неровный, зубчатый, чем он отличается от разреза. В большинстве случаев П. рвется в плодовом своем отрезке, реже в пляцентарном и еще реже посередине, иногда (около 20% случаев) П. вырывается у самого пупка; бывали случаи разрыва пупочных сосудов даже в брюшной полости плода. Разрывы П. в большинстве случаев почти не кровоточат, так как предшествующее разрыву сильное натяжение ее вызывает сокращение сосудов, а заворачивание разорванной intimae еще больше способствует закрытию их просвета; тем не менее здесь могут иногда иметь место значительные, даже смертельные кровотечения, особенно, когда разрыв сосудов происходит в-области самого пупка или даже внутри брюшной полости. Случаи последнего рода, если только распознавание разрыва удалось сделать во-время, требуют немедленного чре 7 восечения для перевязки сосудов; если П. оторвалась у самой кожи пупка и последний кровоточит, то пупочные сосуды захватываются и перевязываются изолированно; при невозможности же захватить их, приходится обкалывать пупок-; в остальных случаях с П. постуг пают обычным образом, перевязывая ее во избежание последовательных кровотечений. Разрывы П. в случаях смерти плода могут иметь суд.-мед. значение (детоубийство, оставление новорожденного без помощи). Отделение плода и перевязка пуповины. Млекопитающие животные отделяют плод после рождения последа, перегрызая пупов к ну зубами; хищники съедают послед, начиная с пляценты; съедание последа наблюдалось и у нехищных животных, напр. лошади; т. о. отделение плода происходит у животных спустя нек-рое время после родов. Первобытные народы П. откусывают, разрывают, перетирают между камнями, пережигают, оставляя довольно большой пуповинный остаток; отделение плода производится у них также после рождения последа,-у нек-рых народов только на следующий -день после родов. Все эти приемы, бессознательные или эмпирические, клонятся к тому, чтобы обеспечить новорожденному остановку кровотечения из пупочных сосудов. Но слишком долгое выжидание способствует загрязнению П. и инфицированию плода, тогда как слишком раннее может дать кровотечение. Поэтому у большинства цивилизованных народов практикуется раннее отделение плода (до выхода последа) с обеспечением гемостаза перевязкой П. При этом, несмотря на простоту названной операции, до сих пор существуют различные мнения относительно способа отделения плода и обращения с пуповинным остатком, в связи с чем практикуются и различные методы их. Различия в этих методах сводятся гл. обр. к обращению с пуповинным остатком и выражаются в приемах, к-рые могут быть разделены на три главные группы: 1) перевязка П., 2) раздавливание ее инструментами, 3) оставление ее неперевязанной. Общими моментами во всех методах являются: а) выжидание с манипуляциями до полного прекращения (или во всяком случае значительного ослабления) пульсации П. и б) заключительный акт отрезания ножницами. Выжидание прекращения пульсации в П. имеет целью не только лучший гемостаз в пупочных сосудах, но также и установление равновесия в количестве крови между плодом и пляцентой. Только-что родившийся плод, подвергавшийся в родовом канале значительному сжатию, бывает малокровным, и за время продолжающейся внеутробной пульсации П. он получает из пляценты т. н. «резервную кровь> в количестве от 50 до 200 г,
далеко не безразличных для экономики организма новорожденного. Кроме того, по существующим наблюдениям, обескровленная пляцента лучше отделяется от маточной стенки.-Для отрезания П. служат т. н. «пуповинные ножницы» (рас. 10); они изогнуты по краю, со сравнительно длинными ветвями, с тупыми, закругленными концами, чтобы не поранить ребенка во время его случайных движений, и с не очень острыми режущими краями: они должны несколько травматизировать перерезаемые пупочные сосуды, чтобы вызвать в них заворачивание интимы и лучшую закупорку сосудистого просвета сосуда. Перерезывание П. производится обыкновенно на расстоянии 1 х /а 2 см
от места перевязки, наложенного на П. пинцета и т. п.; пуповинный остаток прибинтовывается к животу новорожденного после предварительной обработки его высушивающими или препятствующими гниению веществами (смесь Runge-картофельная мука с борной к-той, гипс по Сутугину-Фагонскому, дерматол, сали- 
Рис.
10. Пуповинные ножницы. циловая к-та, спирт по Ahlfeld"y, коллодий и висмут по Рогак"у и т. п.). Перевязывание П. Наиболее старый и распространенный способ обращения с П.-перевязка ее крепкой полотняной тесьмой, около х /2 см
шириной; ее предпочитают шелковой лигатуре, к-рая легко прорезает ткани П. Тесьму накладывают на расстоянии 1 1 / 2 -2 см
от пупка, т. е. так близко к последнему, как только позволяет это толщина П., чтобы не вызвать лигатурой раздражения пупка. Узел тесьмы необходимо затягивать туго, так как он легко ослабевает на податливой слизистой ткани П. В виду этого рекомендуют стягивать П. двумя узлами, именно, завязавши хир. узлом тесьму на одной стороне, переводить ее концы на другую сторону и там снова стягивать ее двойным узлом. Само собой разумеется, что перевязка должна делаться стерильным материалом; тесьма кипятится и до употребления хранится в сулемовом растворе. Несмотря на тщательную перевязку, все же наблюдаются иногда случаи последователь- ных кровотечений из пупочных сосудов, кровотечений тем более неприятных, что за ними трудно следить; во избежание потери тепла новорожденных обычно хорошо закутывают, и 
Рисунок 11. Надежная перевязка пуповвнного остатка: i- кожный узел; 2 -место перерезки пуповины; з-первый кровотечение у них узел; 4- второй узел,„£\ л ~ „ J
" " v часто оонаруживает- ся лишь после того, как ребенок уже потеряет значительное количество крови. Правда, смертельные кровотечения из пуповинно-го остатка бывают очень редко (на материале родильных домов Какушкин нашел 3 случая их на 220 тысяч родов), но и менее значительные кровопотери нельзя считать безразличными для новорожденных. Причинами этих кровотечений, не говоря о случаях плохой перевязки (сделанной собственными руками матери или неумелых окружающих, далее-нарочно про- Рис 12 _ Инструмент Kv3b . изведенной Слабо С мина для надевания резиво-целью детоубийства, в ого кольца на пуповинный или наконец перевяз-остаток. ки, для к-рой был употреблен плохой, растягивающийся материал), являются б.ч. неправильности строения П., изменения ее сосудов на почве воспаления, сифилиса, а также гемофилия и т. п.; кровотечения легче происходят у плохо дышащих и асфиктических детей. Боязнь последовательных кровотечений вызвала применение двойной или двухмоментной перевязки П. (Альфельд, Jaschke, Pfaundler, Bumm, PinarcH (рис. И), причем последнюю перевязывают сначала на расстоянии ладони от пупка и отрезают, а затем после купания загибают перевязанный конец П. к пупку и завязывают тесьму снова узлом вблизи кожного пупка; т.о. пуповинный остаток остается висеть в виде" петли. Гемостаз при этом получается отличный, но длинный остаток П., представляя зна- чительную массу мертвой ткани, является не-. выгодным в смцсле облегчения инфекции. Вообще при тесемочном способе перевязки в самой тесьме, легко увлажняющейся и потому мешающейчзысыханию (мумификации) пуповин-ного остатка, нек-рые авторы видели известный шанс для инфекции. Поэтому сделаны были предложения перевязывать "П. эластическим резиновым шнуром (Бюден, 1880), или накладывать на пуповинный остаток тугое резиновое кольцо (Лебедев, Кузьмин, 1898); при последнем способе П. сначала отрезается, а потом на нее накладывается при помощи особого инструмента резиновое кольцо, к-рое ложится почти у кожного пупка (рис. 12). Омфалотрипсия. С целью возможного уменьшения пуповинного остатка и вместе с тем хорошего гемостаза было предложено раздавливание П. ангиотрибом (напр. прибором Tuffier) или другим сильным инструментом-с крепкими зажимающими поверхностями (омфалотрибом). Инструмент после захватывания П. фиксируется помощником, а опера^
Рисунок 13. Пинцет Ваг*а для омфалотрипсии: I и 2-место, где зажимается пуповина.
Рисунок ка:
14.. Зажим Дубинчи-:-в раскрытом, Ь-в закрытом виде. тор смыкает ветви его при помощи рычага или другого приспособления; при раздавливании травма-тизируемая интима заворачивается и закупоривает просвет-сосуда под сдавленным местом, которое обращается в тонкую пластинку. Позднее тяжелые инструменты были заменены более легкими, типа пинцетов, которые можно было, зажав на пуповине оставлять на ней в течение 3-36 часов. Какушкин (1905) предложил пользоваться для омфалотрипсии обыкновенным Кохеровским пинцетом со срезанными зубцами, накладывая его так, чтобы кольцами он был обращен к груди ребенка, а Бар (Ваг,. 1907) сконструировал особый инструмент (рис. 13), пользующийся ныне достаточной извести ностью. В огромном большинстве случаев достаточно бывает оставлять инструмент на 3 часа; однако наблюдались иногда последовательные кровотечения и спустя 30--40 час. после рождения ребенка. В последнее время: Дубинчик предложил новый зажим для пуповины. Зажим Дубинчика имеет эллипсоидную форму и состоит из 2 дугообразных створок, соединенных между собою шарниром и зажимающихся помощью откидного винта (рис. 14). На внутренней поверхности каждой створки имеется узкая перекладина; на одной перекладине находится углубление, а на другой соответственно этому углублению-выступ. При смыкании обеих створок происходит сжатие пупочного канатика до совершенного закрытия просвета пупочных сосудов. Зажим легок, портативен, не травматизирует нежную кожу ново- рожденного, не ранит амниотического листка пуповины. Снимается зажим через 3-4 часа^ после чего под легкой сменяемой стерильной повязкой отрезок пуповины остается совершенно сухим до отпадения его. Клинические наблюдения (Гок-Смрчек и Сарне) показали целесообразность применения этого зажима на практике. Отделение плода без перевязки П.. Отрицательные стороны лигатурного способа ухода за П.-вторичные кровотечения вследствие ослабления лигатуры, раздражение пупка, вызываемое инородным телом, воспаление пупочных сосудов, задержка мумификации пуповинного остатка-вызвали предложение обходиться совсем без перевязки П. Основанием для этого предложения послужили эмпирические наблюдения, указавшие на редкость кровотечений при разрывах П., соскальзывании лигатуры и пр., далее-примеры животных и примитивных народов, обходящихся без перевязки, и наконец ознакомление с физиол. свойствами П., именно самопроизвольным прекращением в ней кровообращения после рождения плода. Неперевязывание П.. впервые предложено в начале 18 в. При этом способе П. перерезается не раньше полного прекращения пульсации в ней (12-18 мин.) на расстоянии 4-4 х / 2 см от пупка (чтобы можно было перевязать ее в случае немедленного или последовательного кровотечения); если после перерезки показываются капли крови, рекомендуется помассировать пуповинный остаток давящими движениями от пупка к периферии; младенец остается под бдительным надзором в течение 2-3 часов. На 16 тыс. проведенных так. образом родов" (Рахманов) П. пришлось перевязать в 17% случаев, преимущественно патологических (незрелость плода, асфиксия, кровотечение у матери, помешавшее выжиданию, и пр.). Способ этот, неудобный вследствие длительного выжидания и Не дающий уверенности в том, что сделано все для гемостаза, то выходил из употребления, то появлялся вновь; в наст, же время почти нигде не применяется. Из других способов ухода за П. можно упомянуть о прижигании пуповинного остатка калеными щипцами, от-жигании П. Пакеленом (Martin) (оба способа требуют большой осторожности из-за опасности ожогов плода) и о вырезывании пупка с последующим его зашиванием. Лит,: Б о рт к е аил,А., К вопросу о кистах пуповины, Практ. врач, 1911, № 27; Б ык о в С, Дальнейшие наблюдения над применением пуповинных нитей вместо кетгута, Клин. журн. Сарат. ун-та, т. IV, № 3, 1927; Гохштейн К., К вопросу о способах перевязки и ухода за пуповиной, Рус. врач; 1912, № 47; Груздев В., К вопросу об одиночной перевязке пуповины, Врач, 1895, № 9; Какушкин Н., О методах отделения новорожденного от последа, Журн. акуш. и женск. б-ней, 1905, №7-8;- Кузьмин G., Упрощенный способ безгнилостной перевязки и ухода за пуповиной у новорожденных, дисс, СПБ, 1899; Марьянчик Н., К учению о грыжах пупочного канатика, Летоп. рус. хир., кн. 3, 1896; Поршняков Н., Влияние выпадения пуповины на ход родов для матери и для плода, дисс, СПБ, 1901; Преображенский В., Пуповинные грыжи, Журн. акуш. и женск. б-ней, 1900, № 2-3; Рахманов А-, Метод перевязывания пуповины, ibid., 1913, стр. 459; Стравинский Н., О строении пупочных сосудов и закрытии их после родов, СПБ, 1876; Цейтлин Л., К вопросу о пуповинной грыже, Журн. акуш. л женск. б-ней, 1914, № 12; Чеботарев.екая Т., Об одном из способов отделения пуповины, Журн. по изучению раннего детского возраста, т. V, № 2, 1927; И у г 11 J., Die Blutgefasse d. menschlichen Nachgeburt, Wien, 1876; Kunze H., Zur Pathologie der Nabel-jsebnur, Centralbl. f. Gyn., 1927, №29-; Scbauta, Zur Lehr*e von der Torsion der Nabelschnur, Arch."f. Gyn., B. XVІI, 1881.В. Преображенский.
Аномалии пуповины плода встречаются не так уж и редко, в 21 – 65% случаев. Во время беременности патология пуповины, как правило, ни чем себя не проявляет, но представляет опасность в процессе родов. Нередко аномалии пуповины плода являются показанием к плановому, а чаще к экстренному кесареву сечению.
Что такое пуповина и для чего она необходима?
Причины и описание патологий пуповины плода Пуповина представляет собой спиралевидно закрученную трубку, которая соединяет плод с плацентой. В норме длина пуповины составляет 45 – 60 см, а ее диаметр 1,5 – 2 см. В пуповине проходят три сосуда: пупочная вена и две артерии. По вене плод получает кислород и питательные вещества от матери (через плаценту), а артерии необходимы для выведения продуктов обмена ребенка в кровь женщины, которые затем выводятся почками. Формироваться пуповина начинает на 2 – 3 неделях внутриутробного развития и продолжает расти вместе с плодом до 28 недели. Пуповинные сосуды окружены желеобразным веществом (вартонов студень), который не только их фиксирует, но и предохраняет от травм и сдавления.Причины патологий пуповины плода
Точные причины, приводящих к возникновению аномалий пуповины плода, до сих пор не установлены. Одним из факторов развития патологии пуповины является внутриутробные пороки развития плода, хромосомные аберрации. С другой стороны, аномалии пуповины могут косвенно указывать на пороки развития плода, что требует дополнительных антенатальных исследований (консультация генетика, определение кариотипа, кордоцентез и прочее). Также выявлена связь между патологией пуповины и воздействием вредных факторов в первом триместре беременности (курение, прием алкоголя, вредные условия труда).
Аномалии длины пуповины
Различают короткую и длинную пуповину. О короткой пуповине говорят, когда ее длина 40 и менее см. Короткая пуповина может быть абсолютной и относительной.
Относительно короткая пуповина
Относительно короткая пуповина обусловлена обвитием вокруг шеи плода, реже вокруг ног и рук во время беременности при движениях ребенка. Обвитие пуповиной вокруг шеи плода встречается достаточно часто, как правило, это однократное обвитие, реже двух- трехкратное. В литературе описаны 2 случая девятикратного обвития пуповиной вокруг шеи. Многократное обвитие представляет угрозу для ребенка во втором (потужном) периоде родов. Такая патология может привести к гипоксии или даже к гибели малыша.
Абсолютно короткая пуповина
Абсолютно короткая пуповина может явиться причиной , разрыва пуповины или ее сосудов, что также приводит к гибели плода. Абсолютно короткая пуповина часто наблюдается при внутриутробных пороках развития плода.
Чрезмерно длинная пуповина
Чрезмерно длинная пуповина также является причиной обвития, а, кроме того, приводит к образованию истинных узлов, чрезмерной извитости, что в родах грозит гипоксией плода.
Выпадение петли пуповины
Выпадение петли пуповины (пролапс) наблюдается в родах и является чрезвычайно опасной ситуацией. Данная патология требует немедленного родоразрешения (), причем во время подготовки женщины к операции необходимо придерживать предлежащую часть плода, чтобы предотвратить сдавление пуповины, по которой ребенок получает кислород. Выпадение петли пуповины неизбежно приводит к острой гипоксии плода и нередко к его гибели. Как правило, пролапс пуповины происходит после излития околоплодных вод.К предрасполагающим факторам выпадения пуповины относятся:
- ягодичное или ножное предлежание;
- преждевременные роды (плод очень мал, и не способен удержать пуповину в матке);
- многоплодная беременность (после рождения первого ребенка);
- чрезмерно длинная пуповина;
- многоводие;
- амниотомия.
Узлы пуповины
Различают истинные и ложные узлы пуповины.
Ложные узлы
Ложные узлы представляют собой скопление вартонова студня или локальное утолщение пупочной вены вследствие ее варикозного расширения и практического значения не имеют (не влияют на беременность и роды).
Истинные узлы
Истинные узлы образуются во время беременности (в ранних сроках), когда эмбрион еще слишком мал и свободно «плавает» в амниотической жидкости. При этом он может проскользнуть через петлю пуповины, в результате чего образуется узел. Пока узел не затянут, на состояние плода данная патология не влияет, но при натяжении пуповины, что чаще всего происходит в процессе родов, узел затягивается, что ведет к гипоксии и гибели ребенка. Если узел стягивается во время беременности, то она заканчивается либо , либо антенатальной смертью плода.
Аномальное прикрепление пуповины
Различают краевое и оболочечное прикрепление пуповины. В норме пуповина располагается в центре плаценты, если она локализуется ближе к краю детского места, говорят о краевом прикреплении пуповины. Опасной патологией является оболочечное прикрепление пуповины, когда последняя отходит не от материнской части плаценты, а от плодных оболочек, при этом пуповина не защищена вартоновым студнем. При разрыве плодного пузыря в родах возможно повреждение сосудов пуповины, что приводит к кровотечению, анемии и внутриутробной гипоксии или внезапной смерти плода.
Тромбоз сосудов пуповины
Тромбоз сосудов пуповины относится к достаточно редким патологиям. Чаще встречается венозный тромбоз, но артериальный тромбоз в прогностическом плане более неблагоприятный. Тромбоз сосудов – это вторичное осложнение, которое развивается при истинных узлах пуповины, оболочечном прикреплении пуповины, длинной или короткой пуповине, а также при многоплодной беременности, сахарном диабете матери, травме живота и преждевременных родах. Риск тромбоза сосудов пуповины высок при беременности высокого риска.
Кисты пуповины
Кисты пуповины могут быть истинными и ложными. Истинные кисты пуповины выстланы эпителиальными клетками, тогда как ложные кисты представляют собой отек вартонова студня. Кисты маленьких размеров практического значения не имеют, но большие кисты пуповины могут сдавливать ее сосуды и диагностируются на УЗИ.
Связующая нить - так называют пуповину, по которой кровь идет от мамы к малышу.
Как происходит кровообращение плода в утробе матери?
Сначала кровь, которая содержит кислород и питательные вещества из сосудов плаценты поступает в вену пуповины. По ней кровь перетекает в организм плода. После циркуляции по организму ребёнка, кровь (которая теперь уже содержит углекислый газ и продукты обмена веществ), перетекает в артерии пуповины, а затем обратно в плаценту. Таким образом мама обеспечивает малыша всем необходимым.
Параметры пуповины
В норме - длина пуповины примерно 50 см. Соединяется пуповина с плацентой в ее центральной части.
Аномалии строения пуповины
Неправильное развитие сосудов
Об этом говорят, если у мамы в пуповине одна артерия, а не две; три артерии вместо тех же двух или имеются расширения и истончения стенок сосудов на каком-либо участке. Если у вас обнаружили нечто подобное, врач в первую очередь займётся исключением пороков развития у малыша. Очень информативно в этой ситуации УЗИ. особенно трехмерное, которое позволяет получить картину, похожую на телевизионную, и точнее диагностировать возможные дефекты развития. Помимо этого проводятся и другие исследования. Это - амниоцентез и кордоцентез (забор околоплодных вод из плодного пузыря или крови из сосудов пуповины для изучения хромосомного набора малыша).
Образование узлов
Ложные узлы - это местные утолщения пуповины - возникают из-за варикозного расширения вен и никакой опасности для плода не представляют. А вот истинные узлы , которые формируются на ранних сроках беременности, когда плод маленький и может случайно попасть в петлю пуповины, достаточно опасны. Если такой узел туго затянется во время беременности или при продвижении плода по родовому каналу, у малыша может возникнуть острая нехватка кислорода.
Аномалии прикрепления пуповины
В норме пуповина прикрепляется к плаценте в ее центральной части, однако существуют еще два варианта.
1. Краевое или боковое прикрепление - пуповина прикрепляется не в центре плаценты, а сбоку, к ее краю.
2. Оболочечное прикрепление - пуповина прикрепляется не к плаценте, а к плодным оболочкам. Оно опасно тем, что при излитии околоплодных вод есть вероятность разрыва сосудов пуповины, что может привести к кровотечению.
Аномалии длины
Чрезмерно короткая пуповина - меньше 40 см:
Короткая пуповина мешает малышу свободно двигаться и принимать нормальное положение в матке, поэтому она может стать причиной тазового или поперечного предлежания. В родах, по мере движения малыша, короткая пуповина тянет за собой плаценту и может привести к ее отслойке и кровотечению. Чтобы исключить подобные проблемы, акушеры предлагают маме операцию - кесарево сечение.
Чрезмерно длинная пуповина - больше 70 см.
Длинная пуповина встречается чаще. Основная опасность - выпадение петель пуповины при излитии околоплодных вод, если к этому моменту головка плода еще не прижата к входу в малый таз. Если не принять мер, то головка плода может прижать петлю и перекрыть доступ кислорода к малышу. Чтобы исключить выпадение петель пуповины после излития вод, акушеры всегда проводят влагалищное исследование.
Предлежание пуповины
Это состояние, при котором пуповина располагается ниже или около предлежащей части плода и может быть пережата или даже повреждена в родах.
Его диагностируют во время беременности: в этой ситуации нужно пытаться с помощью специальных упражнений улучшить положение дел. Будущим мамочкам рекомендуется лежать с приподнятым тазовым концом в постели, принимать коленно-локтевое положение. Если предлежание пуповины сохраняется при головном предлежании малыша, проводят кесарево сечение в плановом порядке.
Обвитие пуповины
Довольно серьёзная патология. Если обвитие пуповины обнаружили во время беременности, более того, если обвитие двукратное - то беременность ведут под постоянным кардиомониторингом (наблюдение сердечной деятельности плода с помощью особого датчика, прикрепляемого на мамин живот). Если у малыша выявляют признаки - нехватки кислорода, роды завершают оперативно. Если обвитие пуповины присутствует на 37-38 неделе - делают кесарево сечение.
Методы исследования пуповины
Ультразвуковое исследование
С его помощью можно обнаружить обвитие пуповины вокруг шеи или туловища плода, определить предлежание, сосчитать количество сосудов.
Допплерометрия
Проводится вместе с УЗИ. Проверяют наличие признаков нарушения и скорость кровотока в сосудах матки и пуповины плода.
Это процедура помогает вовремя обнаружить такие патологии плода, как гипоксия, фетоплацентарная недостаточность и др.
Исследование безболезненно и безопасно, проводится с помощью специальной приставки к УЗИ-аппарату.
Кардиотокография (КТГ)
Исследование сердечной деятельности плода с помощью специального датчика на мамином животике (в месте наилучшего прослушивания сердца ребенка). Исследование наиболее информативно только после 30-32 недель беременности.
Кордоцентез
Методика получения крови из сосудов пуповины с помощью прокола пуповины через брюшную стенку под контролем УЗИ. По клеткам крови можно установить наличие хромосомных и наследственных заболеваний, гемолитическую болезнь плода, резус - конфликт и т.д. Делают такой анализ после 18 недель беременности.
Показания:
1. Это исследование проводят для выявления у малыша наследственной и врожденной патологии, если:
В семье уже есть дети с врожденной или наследственной патологией:
Мама старше 35 лет;
В ходе гормонального скрининга (так называемых „двойных" и тройных" тестов) выявлены изменения, указывающие на возможную генетическую патологию.
2. При подозрении на внутриутробное инфицирование малыша.
3. При иммуноконфликтной беременности по резус-фактору или по группе крови.
4. При гипоксии плода.
Обычно исследование проводится в 18-23 недели беременности, в остальных случаях - по показаниям.
Перед проведением кордоцентеза проводится УЗИ, определяют положение плаценты, место отхождения пуповины. Вся процедура проводится под контролем ультразвукового датчика.
Амниоцентез
Прокол плодного пузыря для взятия околоплодных вод или введения в околоплодную жидкость лекарственных препаратов. Обычно такой анализ делают вместе с кордоцентезом, также через брюшную полость.
Показания:
Такие же, как и при кордоцентезе, а также:
При многоводии для амниоредукции (это когда выводят часть околоплодных вод),
При внутриутробной терапии (фетарапия) для введениея лекарственных средств
При внутриутробной хирургии (фетахирургия)
Противопоказания для кордоцентеза и амниоцентеза:
Опухоль матки (миома)
Острый или хронический воспалительный процесс любой локализации
Угроза прерывания беременности
Возможные осложнения:
Подтекание околоплодных вод в течении 1 суток
Инфицирование
Преждевременные роды
Выкидыш
Отслойка плодных оболочек
Разрыв плодных оболочек, излитие околоплодных вод
Пуповина - связующее звено между мамой и малышом, от ее состояния во многом зависят течение беременности и исход родов. К счастью, в настоящее время существуют высокоинформативные методы диагностики, помогающие врачу вовремя определить патологию пуповины и предупредить осложнения, связанные с ней.
Загрузка...
