Hamileliğin fizyolojik seyri sırasında fetüsün durumu aşağıdakilere göre değerlendirilir:

Rahim ve fetüsün boyutlarının gebelik yaşıyla karşılaştırılması sonuçları;

Hamile bir doğum öncesi kliniğine her ziyarette fetal kalp seslerinin oskültasyonu:

Fetal motor aktivite;

18-22 haftalık, 32-33 haftalık gebelik yaşlarında ve doğumdan önce yapılan ultrason sonuçları (fetüsün biyofiziksel profilinin ve plasentanın olgunluk derecesinin gebelik yaşına uygunluğunu belirlemek için).

Komplike bir hamilelik durumunda, fetüsün durumunun değerlendirilmesi, hamile kadının patolojisini, fetal hipoksiyi teşhis etmeyi ve ciddiyet derecesini belirlemeyi amaçlayan yatarak muayene kompleksine dahil edilir.

İçin Fetal hipoksi tanısı gerekli:

Fetal kalp aktivitesinin değerlendirilmesi:

Fetal motor aktivitenin değerlendirilmesi;

Amniyoskopi;

Fetüs ve plasentanın ultrasonu.

Fetal kalp aktivitesi, fetal kalp seslerinin oskültasyonunun ve kardiyotokografinin (CTG) sonuçlarına göre değerlendirilir. Fetal kalp seslerinin oskültasyonu, hamile kadının her muayenesinde, doğumun ilk aşamasında - her 15-30 dakikada bir ve kasılmaların dışında, doğumun ikinci aşamasında - her kasılmadan sonra gerçekleştirilir. Fetal kalp seslerinin frekansı, ritmi ve sonoritesi değerlendirilir. Taşi veya bradikardi, aritmi, donuk veya boğuk fetal kalp atışı hipoksinin klinik belirtileridir.

Ante- ve intrapartum kardiyotokografi, fetal kalp atış hızının uterus kontraktilitesi ve fetal motor aktivitesinin arka planına göre değerlendirilmesine olanak tanır. Bazal hızdaki değişiklikler, kalp atış hızı değişkenliği, hızlanma ve yavaşlama fetüsün durumunu yansıtır ve hipoksi belirtileri olabilir.

Fetal motor aktivite, sabah ve akşam 30 dakikadaki fetal hareketlerin sayısı sayılarak değerlendirilir. Normalde 30 dakikada 5 veya daha fazla fetal hareket kaydedilir. Akşama doğru sağlıklı hamile kadınlarda fetal motor aktivite artar. Fetal hipoksinin başlamasıyla birlikte hareketlerin sıklığında ve yoğunlaşmasında bir artış gözlenir, ilerleyici hipoksi ile hareketlerde zayıflama ve azalma gözlenir, ardından fetal hareketlerin durması gelir. Kronik fetal hipoksi ile sabah hareket sayısı ile akşam hareket sayısı arasındaki farkta aşırı artış veya keskin azalma olur.

Fetal kalp atışının motor aktivitesine reaksiyonu CTG (miyokardiyal refleks) ile objektif olarak kaydedilebilir.

Amniyoskopi (fetal mesanenin alt kutbunun transservikal muayenesi), kontrendikasyonların yokluğunda (plasenta previa, kolpitis, endoservisit) ancak hamilelik sırasında (37 hafta sonra) ve doğumun ilk aşamasında amniyoskop kullanılarak gerçekleştirilir. Normalde yeterli miktarda hafif, şeffaf amniyotik sıvı vardır; fetal hipokside az miktarda yeşilimsi su ve mekonyum topakları vardır.

Ultrason muayenesi, kronik intrauterin fetal hipoksiyi oluşturabilecek fetal büyüme geriliği sendromunu ve fetoplasental yetmezliği tanımlamayı mümkün kılar.

Emin olmak fetal hipoksi şiddeti kullanmak gerekli:

Fonksiyonel (stres) testlerle CTG;

Doppler sonografi ile ultrason;

Fetüsün biyofiziksel profilinin belirlenmesi, ultrason plasentografisi;

Amniyosentez;

Plasental enzimlerin biyokimyasal çalışmaları ve fetüsün asit-baz dengesinin göstergeleri;

Hormon düzeyi çalışmaları.

Fetüsün telafi edici yeteneklerini zamanında belirlemek için fonksiyonel (stres) testlerle CTG yapılır. Nefes alırken ve verirken nefesin tutulması, fiziksel aktivite (adım testi), termal test ve ultrason muayenesine fetal reaksiyonun belirlenmesi ile testler yapmak mümkündür. CTG eğrisindeki fonksiyonel (stressiz) testlerin arka planına karşı bir değişiklik, fetal hipoksiyi ve ciddiyetini teşhis etmeyi mümkün kılar. Stres oksitosin testi anne ve fetüs için olası komplikasyonlar nedeniyle nadiren kullanılır.

Dopplerografili ultrason, fetüsün aort ve göbek kordonundaki ve rahim arterlerindeki kan akışını incelemeyi ve monitör ekranında kan akış hızı eğrileri elde etmeyi mümkün kılar. Normalde gebeliğin üçüncü trimesterinde periferik damar direncinin azalmasına bağlı olarak hacimsel kan akışında kademeli bir artış olur. Fetoplasental dolaşım bozulduğunda göbek kordonu arterindeki ve fetal aortadaki diyastolik kan akışı azalır. Dekompanse fetoplasental yetmezliğin sıfır ve negatif diyastolik kan akışı göstergeleri vardır.

Fetüsün biyofiziksel profili beş parametreden oluşan kümülatif bir puandır: CTG verilerine göre stressiz testin sonuçları ve fetal ultrasonun dört göstergesi. Fetüsün solunum hareketleri, fetüsün motor aktivitesi ve tonusu, amniyotik sıvının hacmi, plasentanın "olgunluk" derecesi dikkate alınarak değerlendirilir. Skor fetal hipoksinin ciddiyetini gösterir.

Ultrason plasentografisi plasentanın yerini, boyutunu ve yapısını belirlemeyi içerir. Hamileliğin normal seyri sırasında plasentanın "olgunlaşması" meydana gelir ve doğum anına kadar kalınlığı ve alanı giderek artar. Plasental yetmezlik ile plasentanın incelmesi veya kalınlaşması, alanında artış veya azalma, ayrıca erken olgunlaşma ve yapısında patolojik değişiklikler (kistler, kireçlenme, enfarktüs ve kanama) olur.

Amniyosentez, ultrason kontrolü altında amniyotik boşluğun transabdominal (daha az yaygın olarak transservikal) delinmesiyle elde edilen amniyotik sıvının incelenmesi, fetal hücrelerin sitolojik ve biyokimyasal incelemesine, cinsiyetinin, kromozomal patolojinin, metabolik hastalıkların, gelişimsel kusurların (gebelik sırasında) belirlenmesine olanak sağlayan bir çalışmadır. 16-18 hafta).

34 haftayı aşan gebelik dönemleri için aşağıdakiler belirlenir:

pH, pCO 2, pO 2, elektrolit içeriği, üre, amniyotik sıvıdaki protein (fetal hipoksi şiddetinin teşhisi için;

Hormon düzeyi (plasental laktojen, estriol), enzimler (alkalen fosfataz, β-glukuronidaz, hiyalüronidaz, vb.) (plasental yetmezlik ve fetal yetersiz beslenmeyi dışlamak için);

Bilirubinin optik yoğunluğu, fetal kan grubu, Rh veya grup antikorlarının titresi (fetal hemolitik hastalığın ciddiyetini teşhis etmek için);

Sitolojik ve biyokimyasal (kreatinin, fosfolipidler) göstergeler (fetal olgunluk derecesini değerlendirmek için).

Gebeliğin II ve III trimesterlerinin dinamiğinde plasentanın spesifik enzimlerinin (oksitosinaz ve termostabil alkalin fosfataz) seviyesinin biyokimyasal çalışmaları, plasentanın fonksiyonel durumunu tanımlamayı mümkün kılar.

Fetüsün asit-baz durumu (ABS) göstergelerinin (pH, pCO2 ve pO2) incelenmesi, hamilelik sırasında veya fetusun mevcut kısmının delinmesi sırasında kordosentez (amniyosentez sırasında fetal göbek kordonunun delinmesi) ile gerçekleştirilir. doğum sırasında fetüs (Saling testi). Amniyotik sıvı da araştırma için kullanılabilir. CBS göstergeleri, klinik ve enstrümantal çalışmaların (CTG, ultrason) sonuçlarıyla karşılaştırıldığında hipoksinin ciddiyetini objektif olarak belirlemeyi mümkün kılar.

Plasenta ve fetal organlarda oluşan hormonların (progesteron, plasental laktojen, östrojenler) düzeyinin belirlenmesi gebeliğin II ve III trimesterinde gerçekleştirilir. Normalde hamileliğin sonlarına doğru tüm hormonların içeriği sürekli artar. Plasental yetmezlik ile progesteron ve plasental laktojen seviyesinde bir azalma olur. Fetal acının bir göstergesi, estriol miktarındaki azalmadır (esas olarak fetal vücutta üretilir). Bozulmuş fetal trofizm ile kronik plasental yetmezlik durumunda, tüm hormonların konsantrasyonunda bir azalma tespit edilir.

Fetüsün durumunu değerlendirme yöntemleri 1. Fetüsün anatomik gelişiminin özelliklerinin değerlendirilmesi. 2. İşlevsel durumunun incelenmesi. Hamilelik ve doğum sırasında fetüsün durumunu değerlendirmek için klinik, biyokimyasal ve biyofiziksel araştırma yöntemleri kullanılır.

Klinik yöntemler: oskültasyon, fetal hareket sıklığının belirlenmesi, uterus büyüme hızının belirlenmesi, amniyotik sıvının renginin yapısının belirlenmesi (amniyoskopi, amniyosentez, amniyotik sıvının yırtılması sırasında)

Amniyoskopi n Yumurtanın alt kutbunun (zar, amniyotik sıvı ve fetüsün mevcut kısmı) amniyoskop kullanılarak incelenmesi.

Amniyotik sıvının normal rengi şeffaf veya saman sarısıdır Patolojik renk: Yeşil – mekonyumla lekelenmiş, fetal hipoksi belirtisi Parlak sarı (altın) – Rhesus çatışması Kırmızı – erken plasenta ayrılması Kahverengi (koyu kahverengi) – intrauterin fetal ölüm

Amniyosentez Daha sonraki laboratuvar testleri için amniyotik sıvı elde etmek veya amniyotik boşluğa ilaç vermek amacıyla amniyotik membranın delinmesi.

Hormonal profili incelemek için biyokimyasal yöntemler: insan koryonik gonadotropin, plasental laktojen, östrojenler (estriol), progesteron, prolaktin, tiroid hormonları, kortikosteroidler; amniyotik sıvının sitolojik incelemesine ve amniyosentez ile elde edilen amniyotik sıvıdaki fosfolipitlerin (lisetin ve sfingomiyelin) konsantrasyonuna dayanarak fetal olgunluk derecesinin belirlenmesi; intrauterin ponksiyonla elde edilen fetal kanın incelenmesi - kordosentez; Fetal karyotipleme ve kromozomal ve gen anormalliklerinin belirlenmesi için koryon villus biyopsisi.

Elektrokardiyografi kalp atış hızını, ritim düzenini, ventriküler kompleksin boyutunu, şeklini ve süresini belirler. Fonokardiyografi, 1. ve 2. kalp seslerini yansıtan salınımlarla temsil edilir.

Ekografi (ultrason) n n n Dinamik fetometri yapılması Fetüsün genel ve solunum hareketlerinin değerlendirilmesi Fetal kalp aktivitesinin değerlendirilmesi Plasentanın kalınlığının ve alanının ölçülmesi Amniyotik sıvı hacminin belirlenmesi Fetal-uterin dolaşım hızının ölçülmesi (Doppler)

Kardiyotokografi (CTG), fetal kalp atış hızının (KAH) ve rahim tonusunun, bir kalibrasyon bandı üzerindeki sinyallerin grafiksel temsiliyle sürekli eşzamanlı olarak kaydedilmesidir.

Kalp atış hızı kaydı, Doppler etkisine dayalı bir ultrasonik sensör tarafından gerçekleştirilir. Rahim tonusunun kaydı gerinim ölçer sensörleri tarafından gerçekleştirilir.

CTG parametreleri n n n kalp atış hızının bazal düzeyi bazal ritmin değişkenliği: salınımların sıklığı ve genliği Hızlanma ve yavaşlamaların genliği ve süresi Kasılmalara yanıt olarak fetal kalp hızı Fetal hareketler fonksiyonel testler

Bazal ritim, kalp atış hızında 160 atımlık uzun süreli bir değişikliktir. 10 dk. 120 atım Fizyolojik bazal ritim – 120-160 atım. /dak. Hamilelik sırasında – 140-150 atım. /dak. Doğumun ilk aşaması 140-145 atımdır. /dak. Doğumun ikinci aşaması – 134-137 atım. /dak.

Genlik 145 maksimum min 135 1 dk. Kaydın genliği veya genişliği, 1 dakika içinde kalp atış hızındaki maksimum ve minimum sapmalar arasında hesaplanır.

Genliğe bağlı olarak, aşağıdaki salınım türleri ayırt edilir n n "sessiz" veya monotonik tip - bazal seviyeden sapmalar dakikada 5 veya daha az atımdır "hafif dalgalı" - 5-9 atım/dakika "dalgalı" (düzensiz, aralıklı) tip – bazal seviyeden sapmalar 10 -25 atım/dakika “saltatory” (sıçrayan) tip – bazal seviyeden sapmalar 25 atım/dakikadan fazla).

Salınımların sınıflandırılması 140 0 -5 atım. /dak 100 140 “Sessiz” tip 5 -9 atım. /dak Hafif dalgalı tip

140 10 -25 atım /dak. Dalgalı tip 180 140 100 25 ve vuruşlu. /dak. Tuzlayıcı tipi

Salınımların sıklığı, salınımların ortasından geçen bir çizginin 1 dakika 160 139 1 dakikadaki kesişme sayısı ile belirlenir. Düşük – dakikada 3 salınımdan az Orta – dakikada 3 ila 6 salınım Yüksek – dakikada 6 salınımdan fazla

HIZLANMA 160 YAVAŞLAMA 120 Hızlanma – kalp atış hızında en az 15 saniye süreyle 15 atım/dakika artış. Yavaşlama – kalp atış hızının 10 saniye boyunca 15 atım/dakika kadar yavaşlatılması. ve dahası

Normal için kriterler. GCT n n Bazal ritim 120 -160 atım/dak arasında Bazal ritim değişkenliğinin genliği - 5 -25 atım/dak Salınımların sıklığı Dakikada 6 veya daha fazla Yavaşlamalar yok veya sporadik, yüzeysel ve çok kısa 10 dakika boyunca 2 veya daha fazla hızlanma kaydediliyor kayıt

n n n 8 - 10 puan normdur. 6-7 puan – patoloji öncesi tip, yeniden inceleme gerekli. 6 puandan az - patolojik tip, intrauterin fetal hipoksi belirtileri, acil hastaneye kaldırılmayı veya acil doğumu gerektirir.

DERS 2 FENİN DURUMUNU DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ

DERS 2 FENİN DURUMUNU DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ

Hamile bir kadının somatik ve obstetrik-jinekolojik öyküsünün kapsamlı bir şekilde toplanması, intrauterin fetüsün durumunun değerlendirilmesinde ve daha sonraki gelişiminin özelliklerini tahmin etmede ilk ve önceden belirleyici aşamadır. Bir kadında ekstragenital patoloji, plasental yetmezlik, fetal büyüme kısıtlaması sendromu, prematüre bir bebeğin doğumu ve hatta fetal malformasyonların (diabetes Mellitus) gelişimi için bir risk faktörüdür. Özellikle ilk trimesterde spontan düşükün varlığı kalıtsal bir faktörün etkisine işaret edebilir. Önceki gebeliklerden malformasyonlu bir çocuğun doğumu, ilk üç aylık dönemden başlayarak bu gebelik sırasında fetüsün durumunun kapsamlı bir değerlendirmesini gerektirir.

Prenatal tanının klinik yöntemleri basittir ancak tanısal doğrulukları yetersizdir. Hamile kadınların neredeyse% 60'ında FGR klinik yöntemlerle tespit edilemiyor, fetusun intrauterin enfeksiyonu ve malformasyonları olan hamile kadınların neredeyse tamamında klinik yöntemlerle tespit edilemiyor. Öte yandan “plasental yetmezlik” tanısıyla hastaneye gönderilen gebelerin sadece yüzde 30'unda teyit alınamıyor. En basit klinik yöntemlerden biri planimetrik değerlendirmedir (uterus fundus yüksekliğinin ve karın çevresinin belirlenerek değerlendirilmesi). Ancak uterus fundusunun yüksekliği çeşitli faktörlerden etkilenebilir (fetüs sayısı, sunum türü, plasenta previa vb.). Fetüsün oskültasyonu ve fetal motor aktivitesinin belirlenmesi (belirli bir süre içindeki hareket sayısı, hamile kadının kendisi tarafından belirlenir) de faydalı olabilir. Genel olarak gösterge niteliğindedirler ve tarama ultrasonu ve biyokimyasal muayenenin yerini almazlar.

DOĞUM ÖNCESİ TANI KAVRAMI. DOĞUM ÖNCESİ HİZMETİN ORGANİZASYONU

TEŞHİS

Kadın doğumun temel görevleri, bir kadının annelik işlevini yerine getirmesi, sağlığını koruması ve sağlıklı yavruların doğmasını sağlaması için en uygun koşulları yaratmaktır. Rusya'da gözlenen doğum oranındaki düşüş ve ölüm oranlarındaki artış büyük ölçüde sosyo-ekonomik nedenlerden kaynaklanmaktadır (istikrarsız ekonomik durum, gergin psikolojik durum, yaşam seviyesi ve kalitesinde düşüş) ve yalnızca sağlık hizmetlerinin çabalarıyla çözülemez. kurumlar. Bu durumlarda öncelikli amaç perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Düşük doğum oranlarına rağmen perinatal mortalite, son 10 yılda azalma eğiliminde olmasına rağmen hala oldukça yüksektir (2001'de %13,18). Özellikle önemli olan, fetüsün malformasyonlarının ve kromozomal anormalliklerinin zamanında teşhisidir; bu, fetüsün yaşayabilirliğine ulaşana kadar hamileliğin uzatılmasının tavsiye edilebilirliği konusunda karar vermeyi mümkün kılar. Canlı doğan çocukların %2-3'ünde değişen şiddette ve farklı sistemlerde gelişim bozuklukları görülmektedir. Ayrıca %2-3 oranında gelişimsel kusurlar 5 yaşından önce ortaya çıkar. Yenidoğanların %15'inde, daha çok stigma olarak tanımlanan, "küçük" embriyonik gelişim bozuklukları görülür ve bunların %3-15'inde daha ciddi yapısal, morfolojik veya fonksiyonel bozukluklar da görülür. Gelişimsel kusurlu yenidoğanların %40-60'ında anomalinin nedeni bilinmemektedir.

Çoğu, kromozom sayısının (kromozomal sapmalar) - anöploidilerin ihlali ile temsil edilen insan kromozomal hastalıkları, genellikle gelişimsel kusurların varlığına eşlik ettiği için yalnızca tıbbi bir sorun değildir, aynı zamanda önemli bir sosyal yönü de vardır. . Anöploidi sıklığı 1000 doğumda 7'dir. Kromozom sayısı anormalliklerine ilişkin gözlemlerin %80'e kadarı yeni meydana gelen mutasyonların (mutasyonlar) sonucudur. de novo). Bu bağlamda, malformasyonların ve kromozomal anormalliklerin doğum öncesi tanısına yönelik genel kabul gören yaklaşım, karmaşık bir yöntem kullanılarak kromozomal patolojisi olan çocuk sahibi olma riski "yüksek" olan hamile kadın gruplarının oluşturulmasıdır.

net şemalar ve başta ultrason ve biyokimyasal olmak üzere çeşitli tarama yöntemleri.

Son 40 yılda, üreme biyolojisindeki başarılar ve yeni teknolojilerin klinik uygulamaya girmesi sayesinde, embriyo ve fetal gelişim yasalarına ilişkin bilgilerin birikmesi ve kullanılmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Doğum öncesi tanı kavramını formüle eder.

Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Doğum Öncesi Tıp Birliği'nin tavsiyelerine göre doğum öncesi tanı, “herhangi bir doğum kusurunun doğum öncesi tespitini amaçlayan fetüsün durumunu teşhis etmek için kullanılan tüm yöntemler kümesi” olarak tanımlanabilir. Doğumda teşhis edilen (her ne kadar daha sonra ortaya çıksa da), dış veya iç, kalıtsal veya sporadik, tek veya çoklu, morfolojik, yapısal, işlevsel veya moleküler gelişimdeki anormallikler. Londra'daki Royal College of Physicians'ın (1989) tavsiyelerine göre doğum öncesi tanının ana hedefleri şunlardır:

Gelişimsel kusurları veya kromozomal anormallikleri olan bir çocuğa sahip olma riski yüksek olan bir çifte, hasta bir çocuğa sahip olma riski hakkında mümkün olduğunca fazla bilgi sağlamak;

Evli bir çifte psikolojik destek sağlamak;

Evli bir çifte, fetüsün durumu hakkında en eksiksiz bilgilere dayanarak, hamileliği uzatmak veya sonlandırmak için en uygun kararı seçme fırsatı sağlamak;

Optimum gebelik yönetimi taktiklerinin seçimi, doğum yöntemi ve yaşamla uyumlu kusurlu yenidoğanın tedavisi.

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın Emrine göre mi? 28 Aralık 2000 tarih ve 457 sayılı “Çocuklarda kalıtsal ve konjenital hastalıkların önlenmesinde doğum öncesi teşhisin iyileştirilmesi hakkında”, doğum öncesi (doğum öncesi) muayenenin temeli, genetik olarak kusurlu fetüslerin yapay intrauterin seçimidir (ortadan kaldırılması). Fetüsteki hem kromozomal hem de gen kaynaklı anormalliklerin yanı sıra diğer gelişimsel kusurları doğru bir şekilde teşhis etmeyi amaçlayan yöntemler kullanılır.

Ağır, tedavi edilemeyen kalıtsal ve konjenital hastalıkların doğum öncesi tanısının etkinliğini arttırmak amacıyla gebelerin muayenesi belirli bir şemaya göre yapılmaktadır. Dünya çapında doğum öncesi tanının ana yöntemleri ultrason, biyokimyasal (serum) tarama ve invaziv tanı yöntemleri ve ardından fetal karyotiplemedir.

Fetüsün konjenital ve kalıtsal patolojilerinin gelişimi için genel olarak kabul edilen risk faktörleri, 35 yaş üstü hamile kadının yaşı, ailede kalıtsal bir hastalığın varlığı, gelişimsel kusurları veya kromozomal patolojisi olan bir çocuğun doğumu, kromozomal anormalliklerdir. eşlerden birinde akraba evliliği.

Konjenital ve kalıtsal patolojileri olan çocukları doğurma açısından hamile kadınlar için risk grupları oluştururken, sadece çocuklarda patolojinin gelişmesine yol açabilecek faktörleri değil aynı zamanda komplikasyonlara neden olan faktörleri de dikkate almak gerekir. hamilelik sırasında. Hastanın ilk ziyaretinde sosyal, çevresel faktörlerin yanı sıra tıbbi öykünün özellikleri (aile, jinekolojik, obstetrik) ve mevcut hamileliğin seyrinin değerlendirilmesi önemlidir. En yaygın risk faktörü ve dolayısıyla hastanın ayrıntılı muayenesinin endikasyonu, erken aşamalarda (3-6 hafta) gebeliğin sonlandırılması tehdididir. Düşük yapan kadınlarda yapısal karyotip anormallikleri popülasyona göre 10 kat daha sık görülür ve yaklaşık %2,5 oranındadır. İkinci en sık görülen semptom, olumsuz dış etkenlerdir (kötü alışkanlıklar, teratojenik ilaç kullanımı, mesleki tehlikeler, çevresel felaketlerin olduğu bölgelerde yaşamak). Gebe kadınların muayenesi için önemli endikasyonlardan biri infertilite öyküsüdür. Ayrıca sitomegalovirüs, herpes simpleks virüsü, kızamıkçık ve toksoplazmoz gibi enfeksiyonların konjenital malformasyonlarının oluşmasıyla fetüs üzerinde teratojenik bir etki kanıtlanmıştır.

20. yüzyılın ortalarında ekografinin pratik obstetriye girişi. doğum öncesi teşhisin geliştirilmesinde devrim niteliğinde bir devrim yarattı.

Büyük kromozomal defektlere sahip fetüslerin büyük çoğunluğunda, dikkatli bir muayene ile teşhis edilebilecek dış veya iç malformasyonlar bulunur.

nom ultrason muayenesi. Bugün, ekografi sırasında fetal kromozomal patoloji belirteçlerinin belirlenmesinin, invazif prosedürler ve ardından karyotipleme için bir grup hamile kadın oluşturma yöntemlerinden biri olduğu unutulmamalıdır. İlk trimesterde fetal patolojinin en önemli ekografik belirtileri ense kalınlığının kalınlığında bir artış, embriyonun koksigeal-paryetal boyutu ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlık, boynun kistik higroması, omfalosel, konjenital kalp defektleridir. , megakistik. Yaka alanı- Fetal derinin iç yüzeyi ile servikal omurgayı kaplayan yumuşak dokuların dış yüzeyi arasındaki alan. Ense boşluğunun (TN) kalınlığının değerlendirilmesi, hamileliğin 10-14. haftasında, fetüsün koksigeal-parietal boyutunun 45 ila 84 mm arasındaki sayısal değerleri ile gerçekleştirilir. Kromozomal anormalliklerin sıklığı TVP'nin büyüklüğü ile doğru orantılıdır. P. Pandya ve arkadaşlarına göre. (1995), TVP'si 3 mm olan fetüslerin %7'sinde, 4 mm'de - %27'sinde, 5 mm'de - %53'ünde, 6 mm'de - %49'unda, 7 mm'de - kromozomal defektler bulunmuştur. %83, 8 mm - %70, 9 mm veya üzeri - %100. Ayrıca ense kalınlığı arttıkça fetusta konjenital malformasyon görülme sıklığının da arttığı unutulmamalıdır. A. Souka ve ark. (1997), 3,4 mm'ye kadar ense boşluğu genişliği ile fetüslerin% 2,4'ünde, 3,5 ila 4,4 mm arasında -% 7,1'de, 4,5 ila 5,4 mm -% 12,3'te konjenital malformasyonların kaydedildiğini belirtmiştir. ve 6,5 mm veya daha fazlası - vakaların %35,6'sında. Sunulan veriler doğum öncesi danışmanlık sırasında ve normal karyotipli fetüslerde genişlemiş ense kalınlığının saptanması durumunda dinamik ekografik gözlem taktiklerini belirlemek için kullanılabilir. Şu anda Sağlık Bakanlığı'nın emriyle Rusya'da mısınız? 28 Aralık 2000 tarih ve 457 sayılı Kanun uyarınca, hamileliğin 10-14. haftasında ilk tarama ultrason muayenesi yapılırken ense kalınlığının kalınlığının belirlenmesinin zorunlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Koksigeal-paryetal boyut arasındaki tutarsızlık, ±2 haftalık sapmalarla gebelik patolojisinin bir göstergesi olarak belirlenir. Fetal kistik higroma varlığında fetal kromozomal anormalliklerin ortalama tespiti %68'dir ve Turner sendromu baskındır. Fetüste 10 haftalık hamilelikten sonra omfalosel ortaya çıkarsa, özellikle de sadece bağırsak ansları içeriyorsa, karyotipleme yapılmalıdır.

İkinci trimesterde kromozomal patolojinin tespit edilebilir belirteçlerinin aralığı çok daha geniştir ve çeşitli organ ve sistemlerdeki değişiklikleri içerir. Örneğin, beyin üzerinde yapılan bir araştırma ventrikülomegali, holoprozensefali, mikrosefali, koroid pleksus kistleri, posterior kranial fossa anomalileri ve anormal kafatası şekillerini (“çilek”, “limon”) ortaya çıkarabilir. Ayrıca en önemli belirteçler arasında doğuştan kalp kusurları, hiperekoik bağırsak, duodenal atrezi, yüz patolojisi, fetal toplayıcı sistemin genişlemesi, diğer böbrek anomalileri, fetusta yumurtalık kisti, tübüler kemiklerin uzunluğundaki orantısızlık, ellerdeki anormallikler yer alır. ve ayaklar, göbek kordonu patolojisi, immün olmayan hidrops fetalis, polihidramnios ve oligohidramnios, fetal büyüme kısıtlama sendromunun simetrik formu. Günümüzde ultrason muayenesinden elde edilen veriler, çoğu durumda ileri tetkik yöntemlerinin (öncelikle invaziv) ve dolayısıyla gebelik yönetimi taktiklerinin seçiminde önceden belirleyici olmaktadır.

Gebeler için akılcı bir tarama programı seçerken, birden fazla tanı testinin kullanılması ve çeşitli risk faktörlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi durumunda doğum öncesi tanının doğruluğunun arttığını unutmamak gerekir.

İlk trimesterde invazif yöntemler kullanılarak yapılan muayene endikasyonları, gebeliğin ikinci trimesterindeki endikasyonlardan çok az farklıdır. Konjenital ve kalıtsal patolojileri olan çocukları doğurma riski taşıyan hamile kadınlar için bir risk grubu oluşturmanın geleneksel ilkelerine göre, invazif çalışmalar önerilmelidir:

Eşlerden birinin kromozomal yeniden düzenleme taşıyıcısı olduğu veya her iki eşin de gen mutasyonu taşıyıcısı olduğu aileler;

Ekografisinde kromozomal patolojinin ultrason belirteçlerini (örneğin, ense kalınlığının genişlemesi) ortaya çıkaran hamile kadınlar;

Tarama biyokimyasal çalışmaları sırasında kaydedilen serum kan belirteçlerinde sapma olan hamile kadınlar;

Akraba evliliği.

Hamilelik sırasında invaziv araştırma yöntemlerinin çeşitli sınıflandırmaları vardır.

1. Erişimin doğası gereği (transservikal, transabdominal).

2. Materyal elde etme tekniğine göre (aspirasyon, biyopsi ile).

3. İşlem üzerindeki kontrolün doğası gereği (ultrason kontrolü altında, endoskopik cihazların kontrolü altında).

4. Elde edilen materyalin niteliğine göre (koryon villusu, amniyotik sıvı, göbek kordonundan kan).

9-12 hafta

13-14 hafta- Erken amniyosentez mümkündür ancak bu yöntemi kullanırken komplikasyon riski oldukça yüksektir. Kendiliğinden gebelik sonlanması %3,8-5,3 oranında görülürken, amniyotik sıvıdan elde edilen hücrelerin kültürlenmesindeki başarısızlıklar %11-12 civarındadır.

15-17 hafta

18 hafta veya daha fazla

Rusya'daki tüm invazif prosedürler Sağlık Bakanlığı Kararnamesi ile düzenleniyor mu? 28 Aralık 2000 tarih ve 45. İnvazif müdahaleler, kadının zorunlu jinekolojik muayenesinden sonra, durumunun tatmin edici olması durumunda, yalnızca ultrason kontrolü altında hamile kadının rızası ile gerçekleştirilir. İnvaziv müdahaleler için göreceli kontrendikasyonlar arasında ilk trimesterde kanama ile düşük yapma tehdidi, rahimde çok sayıda miyom düğümünün varlığı, rahimde önceki laparotomiler ve ameliyatlar, artan vücut ısısı ile inflamatuar hastalıklar yer alır. Kordosentez yapılırken aynı faktörler dikkate alınır, ancak bazı yazarlara göre fetal göbek kordonu damarından kan toplamak için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. İnvaziv prosedürlerin olası komplikasyonları arasında genital sistemden lekelenme ve kanama (%1-4), intrauterin enfeksiyon ve sepsis (%0,2-0,5) sayılabilir. Çok erken koryon villus aspirasyonu risk taşır.

Ekstremite küçültme ve oromandibular hipogenezde yeni gelişmeler. Kordosentez komplikasyonları arasında geçici bradikardi (%18,3), giriş yerinden kanama, inflamatuar komplikasyonlar (%0,6-2,91) ve işlem sonrası fetal kayıp (%2-2,5) sayılabilir. Sunulan verilerden görülebileceği gibi, yüksek tanısal değere rağmen, invaziv prosedürler, hem olası hasta çocuk sahibi olma riskinin hem de normal fetal karyotipli gebelik komplikasyonlarının riskinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir.

Doğum öncesi tanı sisteminde yerini alan yukarıdaki tanısal testlerin yanı sıra, endoskopik yöntemleri de içeren yeni teknolojiler de yavaş yavaş klinik tıp alanına girmeye başlamıştır.

Son yıllarda, sonraki doğrudan genetik araştırmalar için fetal hücrelerin elde edilmesini amaçlayan invazif prosedürler sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle, prenatal tanıya yönelik yeni, invaziv olmayan bir yaklaşıma olan ilgi artmaktadır: periferik kanda bulunan fetal hücrelerin incelenmesi. hamile kadınların.

ULTRASONİK ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Son yıllarda anne ve fetüse oldukça bilgilendirici ve zararsız olan ekografi, fetal gelişimin değerlendirilmesinde obstetrik uygulamada giderek yaygınlaşmaktadır. Ultrason teşhisi ters piezoelektrik etkiye dayanmaktadır. Yayılan nesnenin farklı yapılarından yansıyan ultrasonik dalgalar, elektriksel darbelere dönüştürülür ve sensörden bu sinyalin yansıtıldığı ilgili yapıya olan mesafeyle orantılı olarak cihaz ekranında yeniden üretilir. Şu anda yalnızca gerçek zamanlı cihazlar kullanılmaktadır. Bu sistemi kullanmanın özellikleri arasında, en uygun kesit düzlemini hızlı bir şekilde seçme yeteneği ve incelenen nesnenin durumunun sürekli izlenmesi yer alır; bu, özellikle fetüsün çeşitli organlarının ve sistemlerinin aktivitesini incelerken önemlidir. Obstetrikte doğrusal sensörler en yaygın olanıdır çünkü storal sensörler yalnızca sınırlı bir gözlem alanı sağlar. Ayrıca amniyotik sıvı

ultrasonik dalgaların geçmesi için ideal bir ortam oluşturarak küçük bir akustik pencereden tarama ihtiyacını ortadan kaldırır.

Obstetride en yaygın olarak iki ana teknik kullanılır: transabdominal ve transvajinal tarama. Transabdominal tarama için, transvajinal tarama için daha yüksek çözünürlükte (dalga frekansı 6,5 MHz ve daha yüksek) 3,5 ve 5 MHz sensörler kullanılır. Transvajinal ultrason taraması sırasında akustik dönüştürücülerin bu kadar sık ​​​​kullanılması, özellikle ilk trimesterde gebeliğin ekografik tanısının ve komplikasyonlarının bazı yönlerini radikal bir şekilde yeniden değerlendirmeyi mümkün kılmıştır. Ayrıca transvajinal tarama, erken gebelikte muayene olan kadın için mesanenin doldurulmasını gerektirmediği için transabdominal taramaya göre daha konforludur. Transabdominal taramaya kıyasla hamileliği ve ilgili patolojiyi teşhis etmek için transvajinal taramanın avantajları arasında aşağıdakiler tanımlanabilir (Strizhakov A.N., Davydov A.I., 1994).

1. Transvajinal ekografinin kullanılması, gebeliğin akustik belirtilerinin daha erken bir aşamada tespit edilmesine yardımcı olur; bu, özellikle tekrarlayan düşükler olmak üzere, obstetrik ve jinekolojik geçmişi sıkıntılı olan hastalar için yönetim taktiklerinin seçiminde büyük önem taşır.

2. Transvajinal ultrason taraması, hamilelik komplikasyonlarının erken teşhisi ve bunların ilk trimesterde zamanında düzeltilmesi olasılığını ortaya çıkarır.

3. Transvajinal ekografinin kullanılması, embriyolojinin akustik yönlerini daha erken ve daha doğru bir şekilde incelemeyi, fetal organ ve sistemlerin gelişimini değerlendirmeyi ve ayrıca malformasyonları tanımlamayı mümkün kılar; Bazı durumlarda, transvajinal ultrason taraması kullanılarak, hamileliğin ilk üç ayında zaten fetüsün cinsiyetini belirlemek mümkündür.

Transabdominal ultrason muayenesi sırasında sensörün yüzeyi, karın ön duvarının yüzeyiyle daha iyi temas etmesi için ses ileten bir jel ile yağlanır; transvajinal muayene sırasında asepsiyi korumak için koruyucu bir lastik kılıf kullanılır.

Sıraya göre Rusya'da mı? Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 457'si, doğum öncesi teşhis sistemi, hamile kadınların zorunlu üç kez tarama ultrason muayenesini içerir: 10-14 haftada (kromozomal patoloji belirteçlerinin varlığını değerlendirmek için), 20-24 haftada (kromozomal patolojinin malformasyonlarını ve belirteçlerini tanımlamak için), 32-34 haftada (geç ortaya çıkan gelişimsel kusurların tanısı ve fetal durumun fonksiyonel değerlendirmesi için).

Hamileliğin ilk üç ayında ultrason muayenesi sırasında aşağıdakiler yapılır:

Döllenmiş yumurtanın embriyolu veya embriyosuz olarak rahim boşluğunda görüntülenmesine dayanarak intrauterin gebeliğin kurulması;

Biyometri (fetal yumurtanın ortalama iç çapı, embriyonun koksigeal-parietal boyutu);

Embriyonun hayati aktivitesinin değerlendirilmesi (kardiyak aktivite, motor aktivite);

Koryonun lokalizasyonunun belirlenmesi ve patolojisinin dışlanması;

Ekstraembriyonik oluşumların incelenmesi (yumurta kesesi, amniyotik membran ve boşluk, koryon);

Embriyo/fetüs anatomisinin incelenmesi, kromozomal patoloji belirteçlerinin tanımlanması;

Dahili işletim sisteminin değerlendirilmesi;

Rahim duvarlarının ve eklerinin görselleştirilmesi.

İlk trimesterde (gebeliğin 10 haftasına kadar) ultrason muayenesi için ek endikasyonlar şunlardır:

Rahim miyomlarının ve adneksiyal tümörlerin varlığı;

Ektopik gebelik şüphesi;

Rahim büyüklüğü ile hamilelik süresi arasındaki tutarsızlık;

Rahim içi doğum kontrol cihazının varlığı ve hamilelik;

Hamile bir kadında travma ve zehirlenme;

Koryon villus biyopsisi (aspirasyon) ihtiyacı;

Karmaşık obstetrik ve jinekolojik öykü.

Komplike hamilelik durumunda, ultrason muayenesi her zaman yapılır.

Çok sayıda çalışmanın sonuçları, döllenmeden sonraki 3-4. haftadan itibaren transabdominal ekografi kullanılarak gebelik oluşturma olasılığını göstermektedir. Ekografik bir hamilelik belirtisi, uterus boşluğunda yuvarlak eko-negatif oluşum şeklinde döllenmiş bir yumurtanın varlığıdır.

Tablo 5. Farklı zamanlarda embriyo uzunluğu (koksigeal-parietal boyut)

ilk üç aylık dönemde hamilelik

net hatlara ve ortalama 5-7 mm çapa sahip. Embriyonun kendisinin görselleştirilmesi ve hayati aktivitesinin belirtilerinin kaydedilmesi, gebe kalma gününden itibaren yalnızca 4-5 hafta içinde elde edilir. Transvajinal ekografinin ortaya çıkışı, hamileliğin transabdominal taramaya göre 1-3 hafta daha erken teşhis edilmesini mümkün kılmıştır; bazı durumlarda (yumurtlama stimülasyonu uygulanan hastaların dinamik izlenmesi ile), hamileliğin varlığı, gecikme olmadan belirlenebilir. adet.

Obstetrik ve jinekolojik geçmişi olan hamile kadınları muayene ederken, embriyonun tespit edilmesine ve gelişimin ilk aşamalarında hayati aktivitesinin değerlendirilmesine büyük önem verilmektedir. Embriyonun transvajinal ekografi kullanılarak görüntülenmesi, hamileliğin 3-4. haftasından başlayarak, gebe kalma anından itibaren mümkündür (transabdominal tarama ile 5-6. haftadan daha erken olmamak üzere mümkündür). Belirtilen zamanda, transvajinal ekogramlarda embriyo, fetal yumurtanın içinde yer alan, 4-5 mm uzunluğunda, yüksek eko yoğunluğuna sahip, dikdörtgen şeklinde bir yapı olarak tanımlanır. İlk trimesterde gebelik yaşının en doğru göstergesi embriyo ve fetüsün koksigeal-parietal boyutudur. Masada Tablo 5, hamileliğin ilk üç ayında koksigeal-paryetal boyutun boyutuna ilişkin verileri göstermektedir.

Hamileliğin 4-5. haftasından itibaren yumurta sarısı, amblemin yakınında lokalize edilmiş halka şeklinde bir yapı şeklinde tanımlanır.

Rion. Yolk kesesinin şekli küreselden ovale kadar değişir, ortalama çapı gebelik yaşının artmasıyla yavaş yavaş artar. Tipik olarak yumurta sarısı kesesi, gebe kalma anından itibaren 12 haftaya kadar tespit edilir ve 7-9 mm çapa ulaşır. Daha sonra duvarları çöker ve kistik dejenerasyon meydana gelir. Bir embriyonun hayati aktivitesinin en güvenilir kriteri, kalp aktivitesinin ve motor aktivitesinin kaydedilmesidir. Fetüsün metabolizma hızı, kalbin genellikle gebe kaldıktan sonraki 22. günde atmaya başladığını gösterir. Transvajinal ekografinin kullanılması, 4-5 mm uzunluğundaki bir embriyoda (hamileliğin 3.0-3.5 haftası) kalp atışlarının tespit edilmesini mümkün kılar ve transabdominal tarama ile kalp aktivitesinin tanısı 5-6 haftadan daha erken olmamak üzere mümkündür. Kalp atım hızı 5-6 haftada 150-160 atım/dk, 7-8 haftada - 175-185 atım/dk, 9-10 haftada - 160-170 ve 11-12 haftada - 150 atım/dk'ya kadardır. . Kalp hızındaki bu değişiklik, fetal kalbin anatomik yapılarının sıralı farklılaşması ve miyokardiyal iletim sisteminin oluşumu ve vagus sinirinin fonksiyonu ile ilişkilidir. Hamileliğin ilk üç ayında ciddi kalp kusurlarının varlığına işaret eden son derece olumsuz ultrason belirtileri, kalp blokları, ense boşluğunun genişlemesidir (çeşitli yazarlara göre 5 mm'den fazla genişlikte kusurların sıklığı, Fetüsün karyotipine bağlı olarak %23 ila 75), kalp atış hızında değişiklik (hamileliğin 9. haftasından sonra bradikardinin 100 atım/dakikadan az olması).

Fetal motor aktivitesi 7-8 haftadan itibaren tespit edilir. İki tür hareket vardır: uzuvların hareketleri, gövde hareketleri ve birleşik hareketler. Fetal kalp aktivitesinin ve motor aktivitesinin olmaması embriyonun ölümünü gösterir.

Transvajinal sensörlerin yüksek çözünürlüğü, döllenmeden sonraki 5-7. haftadan itibaren ilerlemeyen bir hamileliğin teşhis edilmesini mümkün kılar. Bu tür gözlemlerde, 6-8 mm uzunluğundaki bir embriyonun kalp aktivitesi ve motor aktivitesi yoktur. Ayrıca gelişmeyen bir hamileliğin tespiti, “boş” döllenmiş yumurtanın (anembriyon) tanımlanmasına dayanmaktadır. Bu durumda fetal yumurtanın çapı 2-3 cm'yi geçmezken, dejeneratif değişikliklere bağlı olarak bulanık, kalınlaşmış duvarlar ortaya çıkar.

Hamileliğin ilk üç ayında fetüsün iç organlarının ve bazı kısımlarının ekografik olarak görüntülenme olasılığı hakkında bilgi özellikle önemlidir. Transvajinal taramayı kullanarak embriyonun bazı kısımlarının farklılaşması 9 haftadan daha erken olmamak üzere mümkündür. Transvajinal ekografinin kullanılması, embriyonun başını 5-6. haftadan itibaren, embriyonun gövdesini ve uzuvlarını ayrı anatomik yapılar olarak - hamileliğin 7. haftasından itibaren tanımlamayı mümkün kılar. 8-9. haftalardan itibaren omurga, mide, karaciğer, akciğer ve göbek kordonunu ayırt etmek mümkündür. 10. haftadan itibaren aort, beynin lateral ventriküllerinin koroid pleksusları ve bireysel yüz yapıları tanımlanır. Hamileliğin 12. haftasında böbrekler, adrenal bezler, mesane, büyük damarlar (brakiyosefalik gövde, karotid arterler, pulmoner arter) ve ayrıca ana ekstrakardiyak yapılar - ventriküller, atriyum, interatriyal ve interventriküler septa, atriyoventriküler kapaklar - tanımlanır. . İlk üç aylık dönemin sonunda fetüsün intrakranyal anatomisinin ayrıntılı bir değerlendirmesi de yapılabilir.

Son yıllarda fetal anomalilerin transvajinal ultrasonla tanısı büyük ilgi görmüştür. Bunlardan doğum öncesi ultrason tanısı için en erişilebilir olanı karın ön duvarı anomalileri (omfalosel ve gastroşizis), anensefali, eksensefali, servikal meningomiyelosel, sindaktili, polikistik böbrek hastalığı, immün olmayan hidrops fetalis, Fallot tetralojisi, çarpık ayaktır. Transvajinal ekografi, gebelik sırasında serviks ve alt uterus segmentinin durumunun değerlendirilmesinde önemli pratik öneme sahiptir. Bu araştırma yöntemi, rahim farenksinin durumunu yüksek derecede doğrulukla değerlendirmenize, erken açılmasını, koryon previa (plasenta) ve kısmi veya tam ayrılmasını teşhis etmenize olanak tanır.

Düşük yapma tehdidi, artan tonu nedeniyle miyometriyumun lokal kalınlaşmasının varlığı ile karakterize edilir. Bu ekografik işaretin klinik semptomlardan daha erken ortaya çıktığını ve daha geç kaybolduğunu vurgulamak önemlidir.

Hidatidiform köstebek, rahim boşluğunda bir “kar fırtınasını” anımsatan çok sayıda eko kompleksinin varlığıyla ultrason muayenesi ile tespit edilir. Vakaların %50'sinde çeşitli boyutlarda multiloküler tekallutein yumurtalık kistleri tespit edilir.

Ektopik gebeliği tespit etmek için yapılan ekografik muayene sırasında bazı zorluklar yaşanabilirken, transvajinal taramanın yadsınamaz bir avantajı vardır. Transvajinal ultrason muayenesi sırasında ektopik gebelikten şüpheleniliyorsa rahim, fallop tüpleri, yumurtalıklar, vezikouterin ve rektal rahim boşluklarının durumu sırayla değerlendirilir. Rahim ve dış gebeliklerin son derece nadir kombinasyonu dikkate alındığında, rahim boşluğundaki döllenmiş yumurtanın tanımlanması önemlidir. Ektopik gebelik için en güvenilir akustik kriter, yumurtanın canlı bir embriyo ile ektopik lokalizasyonunun oluşturulmasıdır. Ek olarak, ektopik bir gebeliğin çeşitli ultrason resminde (özellikle rahatsız edici tubal gebelikte), organik değişiklikler veya uterus hamileliği yokluğunda uterusun genişlemesinin, medyan M-echo'nun kalınlaşmasının dikkate alınması önerilir. , küçük pelvisin girintilerinde (yumurtalıktan izole edilmiş) uterus ekleri bölgesinde homojen olmayan bir yapı ve serbest sıvı oluşumunun tespiti. Ultrason teşhisinin olanakları diğer teşhis önlemleriyle birlikte dikkate alınmalıdır.

İnkar edilemez bir avantaj, uterus miyomları ve tümör benzeri uterus ek oluşumları olan hamile kadınlarda ultrason muayenesidir; bu, düğümler ile fetal-plasental sistem arasındaki anatomik ve topografik ilişkilerin, neoplazmın yapısının doğru bir şekilde belirlenmesini mümkün kılar. ekler, konumu ve boyutu. Transvajinal tarama hamileliğin erken dönemlerinde çok daha değerli veriler sağlar. Araştırmanın sonuçları gebelik ve doğumun yönetimi açısından önemlidir.

Çoğul gebeliğin ultrason tanısı, rahim boşluğunda birkaç fetal kese veya embriyonun görüntülenmesine dayanır. Yapılan çalışmalardan elde edilen deneyimler, gebeliğin erken evrelerinde tespit edilen ikiz sayısı ile doğan ikiz sayısı arasında fark olduğunu göstermektedir. Böyle bir tutarsızlık, fetal yumurtalardan birinin anembriyonundan veya embriyolardan birinin daha sonra ölmesinden kaynaklanmaktadır, bu nedenle çoğul gebeliği olan hamile kadınlarda, fetal gelişim bozukluklarının erken tespiti için zamanla ultrason muayenesi yapılması gerekmektedir. .

Bugün, ekografi sırasında fetal kromozomal patoloji belirteçlerinin belirlenmesinin, invazif prosedürler ve ardından karyotipleme için bir grup hamile kadın oluşturma yöntemlerinden biri olduğu unutulmamalıdır. İlk trimesterde fetal patolojinin en önemli ekografik belirtileri ense kalınlığının kalınlığında bir artış, embriyonun koksigeal-paryetal boyutu ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlık, boynun kistik higroması, omfalosel, konjenital kalp defektleridir. , megakistik. Yaka alanı- Fetal derinin iç yüzeyi ile servikal omurgayı kaplayan yumuşak dokuların dış yüzeyi arasındaki alan. Ense boşluğunun (TN) kalınlığının değerlendirilmesi, hamileliğin 10-14. haftasında, fetüsün koksigeal-parietal boyutunun 45 ila 84 mm arasındaki sayısal değerleri ile gerçekleştirilir. Kromozomal anormalliklerin sıklığı TVP'nin büyüklüğü ile doğru orantılıdır. P. Pandya ve arkadaşlarına göre. (1995), TVP'si 3 mm olan fetüslerin %7'sinde, 4 mm'de - %27'sinde, 5 mm'de - %53'ünde, 6 mm'de - %49'unda, 7 mm'de - kromozomal defektler bulunmuştur. %83, 8 mm - %70, 9 mm veya üzeri - %100. Ayrıca ense kalınlığı arttıkça fetusta konjenital malformasyon görülme sıklığının da arttığı unutulmamalıdır. A. Souka ve ark. (1997), 3,4 mm'ye kadar ense boşluğu genişliği ile fetüslerin% 2,4'ünde, 3,5 ila 4,4 mm arasında -% 7,1'de, 4,5 ila 5,4 mm -% 12,3'te konjenital malformasyonların kaydedildiğini belirtmiştir. ve 6,5 mm veya daha fazlası - vakaların %35,6'sında. Sunulan veriler doğum öncesi danışmanlık sırasında ve normal karyotipli fetüslerde genişlemiş ense kalınlığının saptanması durumunda dinamik ekografik gözlem taktiklerini belirlemek için kullanılabilir. Şu anda Rusya'da, Sağlık Bakanlığı'nın 28 Aralık 2000 tarihli emriyle, hamileliğin 10-14. haftasında ilk tarama ultrason muayenesi yapılırken ense kalınlığının kalınlığının belirlenmesinin zorunlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Koksigeal-paryetal boyut arasındaki tutarsızlık, ±2 haftalık sapmalarla gebelik patolojisinin bir göstergesi olarak belirlenir. Fetal kistik higroma varlığında fetal kromozomal anormalliklerin ortalama tespiti %68'dir ve Turner sendromu baskındır. Fetüste 10 haftalık hamilelikten sonra omfalosel varsa, özellikle de sadece bağırsak ansları içeriyorsa karyotipleme yapılmalıdır.

Hamilelik sırasında ikinci tarama ultrason muayenesi sırasında şunları yapmalısınız:

Fetüs sayısını, konumlarını ve sunumlarını belirleyin;

Ana fetometrik göstergeleri ölçün ve bunların gebelik yaşına uygunluğunu değerlendirin;

Fetüsün temel ultrason anatomisini öğrenin;

Amniyotik sıvı miktarını, plasentanın yerini, kalınlığını ve yapısını değerlendirin;

Vücudun, rahim ağzının ve eklerin anatomik özellikleri hakkında bir çalışma yapın.

Minimum zorunlu fetometri hacmi, başın biparietal boyutunun, femurun uzunluğunun ve karın bölgesinin ortalama çapının (çevresinin) belirlenmesini içerir.

Fetal anatominin tarama ultrasonu değerlendirmesi genellikle aşağıdaki şemayı takip eder:

Kafanın kesitlerinin çeşitli seviyelerde görselleştirilmesi;

Yüz yapılarının incelenmesi;

Boyuna ve enine tarama kullanılarak fetal omurganın değerlendirilmesi;

Fetal kalp ve akciğerlerin dört odacıklı görüntüsünü inceleyen göğsün kesitsel görüntülenmesi;

Diyaframı değerlendirmek için fetal gövdenin uzunlamasına kesiti;

Karın ön duvarının muayenesi;

Mide, karaciğer, dalak ve bağırsakların görüntülenmesi;

Böbrek ve mesane değerlendirmesi;

Fetal uzuv kemiklerinin incelenmesi.

Hamileliğin 2. ve 3. trimesterlerinde fetüsü incelerken, başın bipariyetal boyutunun (BPR), göğüs ve karın bölgesinin ortalama çaplarının (DH ve DB) ve karın çevresinin (AC) ölçülmesine asıl dikkat edilir. ve femur uzunluğunun (DH) yanı sıra (Şekil 7-9). Başın biparietal boyutu yalnızca üst konturun dış yüzeyinden başın alt konturunun iç yüzeyine kadar medyan M yapısının en iyi şekilde görselleştirilmesiyle belirlenmelidir.

Fetal başı tararken görsel talamus, serebellar tentoryum, serebellar hemisferler, beyin sapı ve pedinküllerin yanı sıra ventriküller açıkça görselleştirilir. Göğsün ortalama çapı fetal kalbin yaprakçık kapakçıkları seviyesinde ölçülür, karın bölgesinin ortalama çapı göbek damarının başlangıcında ölçülür. Belirlemek, birsey belirlemek

Femurun uzunluğunu belirlemek için sensörün fetüsün pelvik ucuna hareket ettirilmesi ve açıyı ve tarama düzlemini değiştirerek femurun uzunlamasına kesitinin en iyi görüntüsünü elde etmesi gerekir. Proksimal ve distal uçlar arasındaki en büyük mesafe ölçülmelidir. Uzuvların ultrason taraması hamileliğin 7. haftasından itibaren görüntülenebilir; diyafizde birincil kemikleşme noktasının oluştuğu andan itibaren. Kemikleşme sürecinin tüm diyafizi kapsadığı 12-13 haftalık hamilelikten itibaren femurun uzunluğunu doğru bir şekilde ölçmek mümkündür.

Fetüsün gelişimi sırasında listelenen tüm göstergelerin giderek arttığı, ancak hamileliğin sonunda büyüme oranlarının giderek azaldığı tespit edilmiştir. Böylece BDP'nin büyüme hızı gebeliğin 14-15. haftalarında 4 mm/hafta'dan gebeliğin sonuna doğru 1,3 mm/hafta'ya, DB - 4,8 mm/hafta'dan 1,7 mm/hafta'ya düşer. Masada Tablo 6, bireysel dalgalanmaları dikkate alarak gebeliğin II ve III trimesterlerindeki fetometri verilerindeki değişiklikleri göstermektedir.

Ultrason muayenesi sırasında fetal vücut ağırlığının belirlenmesi, karın çevresi ve BPR ölçümüne dayanan formüller kullanılarak gerçekleştirilir. Klinik uygulama için en kabul edilebilir formüller S. Campbell ve A. Thoms (1977), S. Warsof ve ark. (1977) ve M. Shepard ve ark. (1982).

Fetal olgunluk derecesini belirlemek için uyluğun uzunluğunu ölçerek fetüsün tahmini uzunluğunu hesaplamak da önemlidir. Dahili sürecin sonunda tespit edilmiştir (Strizhakov A.N. ve diğerleri, 1989).

Pirinç. 7. Fetal başın bipariyetal çapının ölçülmesi

Pirinç. 8. Fetal karın çevresinin ölçülmesi

Pirinç. 9. Fetal uyluk uzunluğu ölçümü

Doğum öncesi dönemde ultrason muayenesi, femurun distal epifizindeki (Beclar çekirdeği) ikincil bir kemikleşme noktasının görselleştirilmesini mümkün kılar. Fetüsün yeterli olgunluğu ile femurunun toplam uzunluğu 7 cm veya daha fazladır, Beclair çekirdeğinin boyutu 5-7 mm arasında değişmektedir. Fetal uzunluk ile femur uzunluğu arasındaki ilişki aşağıdaki denklemle ifade edilir:

Tablo 6. Farklı zamanlarda fetometrinin temel parametreleri

gebelik*

Not.* Bipariyetal kafa büyüklüğü (BSD), göğüs ve karın bölgesinin ortalama çapları L.S.'ye göre verilmiştir. Persianinov ve V.N. Demidov (1982), uyluk uzunluğu - A.N.'ye göre. Strizhakov ve M.V. Medvedeva (1984).

D = 0,508B - 0,56B + 28,68,

burada: D - meyve uzunluğu, cm; B - fetal uyluk uzunluğu, cm.

Bu denklemin kullanılması, yeni doğmuş bir bebeğin uzunluğunun, gözlemlerin %71,4'ünde ±1 cm ve %88,6'sında ±2 cm doğrulukla tahmin edilmesini mümkün kılar.

Ultrason muayenesi intrauterin büyüme kısıtlamasının teşhisinde en objektif yöntemlerden biridir. Bu patolojinin ultrason tanısı dayanmaktadır

çalışma sırasında elde edilen fetometrik verilerin belirli bir hamilelik dönemi için standart göstergelerle karşılaştırılması. Ana fetometrik göstergelerin farklı oranları, ortaya çıkma zamanlaması ve etiyolojik faktörlerle karakterize edilen simetrik ve asimetrik fetal büyüme geriliği formları vardır. Simetrik bir formda, tüm fetometrik göstergeler (başın biparietal büyüklüğü, göğüs ve karın bölgesinin ortalama çapı, uyluk uzunluğu), ilgili hamilelik dönemi için bireysel dalgalanmaların normal değerlerinin altındadır. Asimetrik form, karın ve göğüs boyutunda baskın bir azalma ile karakterize edilir. Başın bipariyetal boyutu ve fetal femurun uzunluğu normal değerlerde kalır. Sonuç olarak, bu iki gösterge intrauterin büyüme geriliği formlarını ayırt etmek için kriter görevi görebilir. Ultrason fetometrisi intrauterin büyüme geriliğinin ciddiyetini belirleyebilir. I derece ile fetometrik parametrelerde 2 hafta, II derece ile 3-4 hafta, III derece ile boyutta 4 haftadan fazla bir azalma vardır. Terapinin etkinliğini değerlendirmek için önemli bir gösterge, fetometrik göstergelerin büyüme hızıdır. Parametrelerin büyümesinin durması ve üçüncü derece fetal büyüme geriliğinin simetrik bir formunun varlığı, hayati fonksiyonlarında önemli bir bozulma olduğunu gösterir ve erken doğum için bir gösterge görevi görür. Konjenital malformasyonların simetrik bir intrauterin büyüme geriliği formuyla kombinasyonunun yüksek sıklığı, fetüsün iç organlarının kapsamlı bir şekilde incelenmesini gerektirir.

Şu anda ekografi, fetüsün iç organlarının çoğunun incelenmesini mümkün kılmaktadır: kalp, karaciğer, mide, böbrekler ve adrenal bezler, mesane, ciddi gelişimsel anomaliler durumunda hamileliğin erken sonlandırılmasını mümkün kılmaktadır.

Merkezi sinir sisteminin konjenital lezyonları en kolay şekilde tanınır. Bu nedenle, anensefali, başın konturlarının yokluğu ile karakterize edilir; yalnızca büyük "şişkin" göz yuvalarına sahip kafatasının tabanı ortaya çıkar. Hidrosefali tanısı, beynin ventriküllerindeki (iç hidrosefali) ve dura mater altındaki (dış hidrosefali) sıvının tanımlanmasına dayanır. Büyük miktarda sıvıya bipariyetalde önemli bir artış eşlik eder

fetal başın büyük boyutu. Bu gibi durumlarda baş çevresi ile karın çevresi (göğüs çevresi) arasındaki oran keskin bir şekilde artar.

Fetal omurga, vertebral gövdelere karşılık gelen ayrı eko-pozitif oluşumlar olarak görselleştirilir. Sakrum ve kuyruk sokumu da dahil olmak üzere omurganın tüm kısımlarını tanımlamak mümkündür. Bu bakımdan teşhis spina bifida genellikle sorun yaratmaz. Bunun istisnası küçük fıtık çıkıntıları olan durumlardır.

Fetal kalbin muayenesi, özellikle kardiyovasküler sistemdeki konjenital hasarı dışlamak için 6 bölüm kullanılarak yapılmalıdır: dört odacıklı bölüm, aort tabanı ile dört odacıklı bölüm, sol ventrikülün uzun ekseni boyunca bölüm, boyunca bölüm sağ ventrikülün uzun ekseni vena kava boyunca, aortik ark boyunca kesit ve pulmoner gövde boyunca kesit. Bu muayeneler özel eğitim ve yeterli deneyim gerektirir, bu nedenle geniş klinik uygulamada, yaprakçık valfleri seviyesinde göğsün kesinlikle enine taranmasıyla elde edilen fetal kalbin dört odacıklı bir bölümü başarıyla kullanılabilir. Sol ve sağ ventriküller, sol ve sağ atriyum, interventriküler ve interatriyal septalar, mitral ve triküspit kapakların yaprakçıkları ve foramen ovale kapağı oldukça net bir şekilde görselleştirilmiştir. Kardiyomegaliyi tanımlamak için normalde 0,50-0,54 olan kardiyotorasik indeksi kullanmak gerekir.

M yönteminin kullanılması, kalp döngüsünün çeşitli aşamalarında kalp ventriküllerinin boyutunu belirleyerek doğum öncesi dönemde miyokardın pompalama ve kasılma fonksiyonlarının özelliklerini değerlendirmeyi mümkün kılar (Şekil 10). İkinci trimesterin sonundan itibaren ve hamileliğin üçüncü trimesteri boyunca, intrauterin dolaşımın özellikleriyle ilişkili olarak sağ ventrikül boyutunun sola göre fonksiyonel bir baskınlığının gözlendiği belirtilmelidir. Fetüsün merkezi hemodinamik göstergeleri, karmaşık bir hamilelik sırasında telafi edici yeteneklerini belirlemek için önemlidir.

Günümüzde çoğu konjenital kalp defektinin tanısı mümkündür. Ekokardiyografik inceleme, sağ atriyum pahasına fetal kalbin sağ odacıklarının önemli ölçüde genişlediğini ortaya koyuyor. Sağ ventrikül iki kısımdan oluşur

parçalar: ventrikülün kendisi ve ekografik olarak sağ atriyumun ayrılmaz bir parçası olarak tanımlanan atriyalize alan. İntrakardiyal septal defektler, kalbin çeşitli ekografik kesitlerinde bütünlük eksikliği ile tanımlanır.

Fetal solunum hareketlerinin ultrason kaydı, solunum kaslarının ve bunları düzenleyen sinir sisteminin olgunluğunun belirlenmesine yardımcı olur. 32-33. haftalardan itibaren fetal solunum hareketleri düzenli hale gelir ve dakikada 30-70 hareket sıklığında gerçekleşir. Solunum hareketleri göğüs ve karın duvarlarının eş zamanlı hareketleridir. Apne ile göğüs genişler. Solunum gerçekleştiğinde göğüs ön duvarı içe doğru, karın ön duvarı ise dışarıya doğru hareket eder. Daha sonra orijinal durumlarına geri dönerler. Komplike bir hamilelik sırasında, solunum hareketlerinin sayısı 1 dakikada 100-150'ye çıkar veya 1 dakikada 10-15'e düşerken, kronik intrauterin fetal hipoksi belirtisi olan bireysel konvülsif hareketler not edilir.

Doğum öncesi ultrason teşhisini kullanarak, gastrointestinal sistemin konjenital malformasyonlarını tespit etmek ve yenidoğanları, komplikasyonlar gelişmeden önce zamanında cerrahi tedavi için özel cerrahi bölümlere transfer etmek mümkündür. Normalde fetüsün görselleştirilmiş bir konumu vardır.

Pirinç. 10. Fetal kalp aktivitesini kaydetmek için M yöntemi

Nispeten büyük boyutlu, oval şekilli karnın üst kısımlarında uzanan, yalnızca mideye karşılık gelen sıvı oluşumu vardır. Midenin büyüklüğünü belirlerken bireysel dalgalanmalara maruz kaldıkları tespit edildi. Bağırsaktaki konjenital malformasyonlar, ultrason muayenesi ile, genellikle fetüsün karın boşluğunda hacimli sıvının, sıklıkla çoklu oluşumların varlığıyla tespit edilir. Fetusun karın duvarına doğrudan bitişik fıtık içerikli yuvarlak şekilli bir kitle oluşumu olarak görselleştirilen konjenital fıtıkların tanısı önemli bir zorluk yaratmaz. Ekografi kullanımı böbreklerin, adrenal bezlerin ve mesanenin net bir şekilde tanımlanmasına olanak sağlar. Mesane doluluğuna bağlı olarak oval veya armut şeklindedir. Normal bir hamilelik sırasında fetusta idrar üretiminin 20-25 ml/saat olduğu tespit edilmiştir. Gestoz ve intrauterin büyüme geriliği ile idrar üretimi azalır, bu da fetüsün fonksiyonel durumunun ihlal edildiğinin bir işaretidir. Agenezis, hidronefroz ve polikistik hastalık gibi böbrek gelişimindeki bu tür anomalileri teşhis etmek mümkündür.

Fetusun cinsiyetinin antenatal tespiti, patolojik gebeliğin (özellikle fetüste genetik ve kromozomal bozukluklardan şüpheleniliyorsa) hem tanı hem de tedavisi açısından önemlidir. Transabdominal ekografi kullanılarak fetüsün cinsiyetinin intrauterin olarak belirlenmesi, hamileliğin 20. haftasından daha erken olamaz. Transvajinal ultrason taramasının kullanılması, hamileliğin 13-16. haftasından itibaren fetüsün cinsiyetinin ikincil cinsel özelliklerinin belirlenmesini mümkün kılar. Erkeklerde tanı, penisin basit bir doğrusal eko olarak görüntülenmesine ve fetal gövde ve alt ekstremitelerin enine taranmasıyla ortaya çıkan skrotuma dayanır. Dişi fetüs, labia majora ve labia minörleri yansıtan 2 veya 4 paralel çizginin ortaya çıkmasıyla karakterize edilir.

Fetusun boşluklarında bulunan serbest sıvının teşhisi konusu, çoğu durumda varlığı ciddi konjenital malformasyonlara veya ciddi ödemli hemolitik hastalık formuna işaret ettiğinden, özel ilgiyi hak etmektedir. Şiddetli asit, karın boşluğunun önemli bir bölümünü kaplayan eko-negatif bir alanın varlığı ile karakterize edilir.

fetüs Ultrason muayenesi sırasında, özellikle büyük miktarda sıvı ile hidrotoraks, göğsün tamamını kaplayan eko-negatif alanların varlığıyla kendini gösterir. Fetal akciğerler görselleştirilmemiştir. Hidroperikardiyum, M-yöntemi kullanıldığında perikard ve miyokard arasında eko-negatif bir boşluk olarak daha iyi tanımlanır. Şeridin kalınlığı 2 mm'yi aştığında hidroperikardiyumun patolojik olarak kabul edildiğine dikkat edilmelidir. Fetal boşluklarda serbest sıvı tespit edilirse, asit, hidroperikardiyum ve hidrotoraks varlığı ile konjenital kalp defektlerinin kombinasyonunun yüksek bir sıklığı olduğundan, kalbin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir.

Ultrason muayenesi sırasında intrauterin fetal ölüm, kalp aktivitesinin yokluğu ile karakterize edilirken, kalbin genişlemiş odacıkları, başın deformasyonu ve fetüsün iç organlarının otoliz belirtileri ile beynin orta hat yapılarındaki değişiklikler meydana gelir. kayıt edilmiş.

İkinci trimesterde kromozomal patolojinin tespit edilebilir belirteçlerinin aralığı çok daha geniştir ve çeşitli organ ve sistemlerdeki değişiklikleri içerir. Örneğin, beyin üzerinde yapılan bir araştırma ventrikülomegali, holoprozensefali, mikrosefali, koroid pleksus kistleri, posterior kranial fossa anomalileri ve anormal kafatası şekillerini (“çilek”, “limon”) ortaya çıkarabilir. Ayrıca en önemli belirteçler arasında doğuştan kalp kusurları, hiperekoik bağırsak, duodenal atrezi, yüz patolojisi, fetal toplayıcı sistemin genişlemesi, diğer böbrek anomalileri, fetusta yumurtalık kisti, tübüler kemiklerin uzunluğundaki orantısızlık, ellerdeki anormallikler yer alır. ve ayaklar, göbek kordonu patolojisi, immün olmayan hidrops fetalis, polihidramnios ve oligohidramnios, fetal büyüme geriliği sendromunun simetrik formu. Günümüzde ultrason muayenesinden elde edilen veriler, çoğu durumda ileri tetkik yöntemlerinin (öncelikle invaziv) ve dolayısıyla gebelik yönetimi taktiklerinin seçiminde önceden belirleyici olmaktadır.

Plasentografi sırasında ultrasonun kullanılması plasentanın yerini, kalınlığını ve yapısını doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar. Gerçek zamanlı tarama ile plasentanın net bir görüntüsü genellikle gebeliğin 7-8. haftalarından itibaren elde edilebilir. Çoğu durumda plasenta, orta yoğunlukta eko-pozitif bir oluşum olarak görselleştirilir.

amniyotik sıvının arka planına karşı, yankılardan arınmış uterusun birkaç duvarı.

Plasentanın şekli farklı olabilir: plano-dışbükey - plasenta uterusun ön veya arka duvarında yan duvarlardan birine geçişle lokalize olduğunda; hilal şeklinde - uterusun yan duvarında ön ve arka duvarlara geçişle yerleştirildiğinde. Plasenta çoğunlukla uterusun ön veya arka yüzeyinde, yan duvarlardan birine geçişle bulunur. İzole gözlemlerde uterusun fundusunda lokalizedir.

Plasentanın hamileliğin farklı aşamalarında lokalizasyonu kararsızdır. 20. gebelik haftasından önce düşük yerleşim ve plasenta previa sıklığının %11 olduğu tespit edilmiştir. Daha sonra çoğu durumda plasentanın alt segmentten uterusun fundusuna "göç etmesi" meydana gelir. Plasentanın yeri hakkında nihai sonuca ancak hamileliğin sonunda varılmalı ve önceki çalışmaların sonuçlarıyla karşılaştırmalı bir değerlendirme yapılmalıdır. Ekografik muayene sırasında alt kenarı ile rahim ağzının iç oluğu arasındaki mesafe 7 cm'den az olduğunda plasentanın yapışmasının düşük olduğu kabul edilir.

Plasenta previa oluşturmak için, rahim ağzını ve iç os alanını daha iyi görselleştirmek amacıyla çalışmanın iyi doldurulmuş bir mesane ile yapılması gerekir. Ekografik muayene sırasında plasenta previa, iç os bölgesinde plasenta dokusunun varlığı ile karakterize edilir. Bazen plasenta uterusun arka duvarında lokalize olduğunda, ultrasonik dalgaların fetüsün gelen başı tarafından önemli ölçüde emilmesi nedeniyle tanı koymakta zorluklar ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda uterusun arka duvarı ile fetal baş arasındaki mesafenin 2 cm veya daha fazla artmasına bağlı olarak plasenta previa kurulabilir. Karın ön duvarından el ile fetal başına basıldığında bu mesafe azalmazsa, bu, bu tanıyı doğrulayan ek bir işaret olacaktır (Şekil 11). Plasenta previa hamileliğin 20. haftasından önce tespit edilmişse, hamileliğin sonuna kadar veya plasenta rahim ağzının iç kısmından 2-3 cm'yi aşan bir mesafeye hareket edene kadar her 4 haftada bir ultrason muayenesi yapılmalıdır.

Ultrason plasentografisini kullanarak, normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılmasını, oluşumunun erken aşamalarında teşhis etmek mümkün hale gelmiştir. Bu patoloji, rahim duvarı ile plasenta arasında eko-negatif bir boşluğun varlığı ile karakterize edilir; bu, retroplasental hematom oluşumu ile kan birikimini gösterir ve bazen devasa boyutlara ulaşır. Ayrılan alan plasentanın kenarı boyunca yer alıyorsa ve boyutu küçükse, ayrılma bölgesindeki ekogramda doğrusal bir eko-negatif şerit tespit edilir. Ultrason plasentografisi kullanılarak, boyut değişikliklerinin ve abrupsiyon bölgesinin organizasyon belirtilerinin dinamik olarak izlenmesi mümkün hale geldi.

Normal konumlu bir plasentanın erken ayrılmasının ekografik tanısı bazen uzun süreli bir plasentadan ayırt edilmelidir. desidua bazalis, 1,5 cm kalınlığa kadar doğrusal yapılara sahip eko-negatif bir boşluk olarak görselleştirilir.Bu tür bir genişleme genellikle annedeki hipotansiyon ve yoğun venöz pleksuslardan kan akışının engellenmesiyle ilişkilidir. Desidua basalis. Kenarlar boyunca desidua basalis daha kompakt. Aradaki fark, genişletilmiş alanın neredeyse tüm düzlem üzerinde tanımlanmış olmasıdır.

Pirinç. on bir. Plasenta previa. Plasenta dokusunun iç os bölgesinde görselleştirilmesi

Aynı yapıya sahip yedek plasentalar. Plasenta reddedildikten sonra bu katman yalnızca membran parçalarıyla temsil edilir.

Bazı durumlarda plasental kistler açıkça tanımlanmış eko-negatif oluşumlar şeklinde tespit edilir. Plasental kalsifikasyon, parankiminde artan akustik yoğunluğa sahip çok sayıda küçük ve büyük kalıntıların varlığı ile karakterize edilir. Plasenta, sürecin plasental septuma yayılması nedeniyle belirgin bir lobüler yapı kazanır (Şekil 12).

Pirinç. 12. Plasentanın kalsinozu

Hamilelik sırasında plasentanın yapısındaki değişiklikler, “olgunlaşması” konusu dikkati hak ediyor. Hamilelik sırasında ultrason muayenesi sırasında plasentanın yapısındaki değişiklikler tabloda sunulmaktadır. 7. Komplike olmayan gebelikte, plasenta yapısının I. Aşaması esas olarak hamileliğin 26. haftasından itibaren, II. Aşama - 32. haftadan ve III. Aşama - 36. haftadan itibaren tespit edilir. Plasental yapının çeşitli aşamalarının ekografik işaretlerinin belirlenen sürelerden daha erken ortaya çıkması, plasentanın erken "yaşlanması" olarak kabul edilir.

Fizyolojik bir hamilelik sırasında plasentanın kalınlığının doğrusal bir ilişki içinde sürekli olarak 7 haftada 10,9 mm'den 36 haftada 35,6 mm'ye yükseldiği tespit edilmiştir. Hamileliğin sonlarına doğru kalınlığı biraz azalır.

Tablo 7. Plasentanın olgunluk derecesine bağlı olarak ultrason değişiklikleri (P. Grannum ve ark. 1979)

Rh duyarlılığı ve hemolitik hastalığın yanı sıra diyabetin gelişmesiyle birlikte plasentanın kalınlığı 50 mm veya daha fazla artabilir. Plasental yetmezlik ise tam tersine plasentanın incelmesi ve erken olgunlaşması ile karakterizedir.

Ultrasonun tanısal yetenekleri hakkında sunulan veriler, fetal hastalıkların erken tanısı için hamile kadınların muayenesinde bir tarama yöntemi olarak klinik uygulamada onu vazgeçilmez kılmaktadır.

Üçüncü tarama ultrason muayenesi, geç tezahür ile gelişimsel kusurları tanımlamak ve ayrıca fetüsün fonksiyonel durumunu (intrauterin büyüme kısıtlaması ve hipoksi tanısının yanı sıra fonksiyonel rezervlerin tanımlanması) değerlendirmek için 30-34 haftada gerçekleştirilir. uteroplasental kan akışı).

Muayenenin kapsamı ve üçüncü ultrason muayenesinin şeması, ikinci taramaya karşılık gelir, ancak sıklıkla fetüsün işlevsel durumunu değerlendirmek için annenin, fetüsün ve plasentanın damarlarındaki kan akışının Doppler çalışması yapılır. ve kardiyotokografi gereklidir.

OBSTETRİK UYGULAMADA DOPPLER METRİ

Gebeliğin çeşitli komplikasyonları ve ekstragenital hastalıklarda fetal hasarın önde gelen patogenetik mekanizmasının, anne-plasenta-fetus tek fonksiyonel sistemindeki hemodinamik bozukluklar olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Çoğu gözlemde hemodinamik bozukluklar, fetüsün durumu ve etyopatogenetik faktörden bağımsız olarak değişikliklerin evrenselliği ve tekdüzeliği ile karakterize edilir. Ek olarak, gestoz gibi ciddi bir gebelik komplikasyonunun yanı sıra birçok ekstragenital hastalıkta da annede sistemik hemodinamik bozukluklar gözlenmektedir.

Obstetrikte Doppler kullanımına ilişkin ilk yayın, D. FitzGerald ve J. Drumm'un sürekli bir dalga sensörü kullanarak göbek kordonu arterindeki kan akış hızı eğrilerini (BVR) kaydettiği 1977 yılına dayanmaktadır. Rusya'da ilk kez A.N. tarafından fetüsün durumunu değerlendirmek için Doppler ölçümleri kullanıldı. Strizhakov ve ark. 1985'te

Yüksek bilgi içeriği, invaziv olmama, göreceli basitlik, güvenlik ve gebeliğin erken aşamaları da dahil olmak üzere hamilelik boyunca kullanım imkanı, bu kan dolaşımını inceleme yöntemini obstetride vazgeçilmez kılmaktadır.

Doppler efektini temel alan en yeni yöntem renkli Doppler haritalamadır. Yöntemin yüksek çözünürlüğü, mikro damar sisteminin en küçük damarlarını görselleştirmenize ve tanımlamanıza olanak tanır; bu, bu yöntemi perinatoloji de dahil olmak üzere vasküler patolojinin tanısında vazgeçilmez kılar. Doğum pratiğinde CDK kullanımına ilişkin ilk deneyim D. Maulik ve ark. ve A. Kurjak (1986). 1987'den beri (Kurjak A. ve ark.), obstetride transvajinal CDK kullanılmaktadır. CDC, uterus arterinin dallarındaki (spiral arterlere kadar), göbek kordonu arterinin terminal dallarındaki ve villöz boşluktaki kan akışını inceleme fırsatı sağlar. Bu, intraplasental hemodinamiğin oluşumu ve gelişiminin özelliklerini incelemeyi mümkün kıldı ve plasental yetmezlik oluşumuyla ilişkili obstetrik komplikasyonların erken teşhisi için yeni ufuklar açtı.

Ana tanıklık fetüsün uterus arterleri ve damarlarındaki (göbek kordonu arteri ve terminal dalları, orta serebral arter, aort, duktus venosus) kan akışının Doppler çalışmasını yapmak için:

"Hamile kadının hastalıkları: gestoz, hipertansiyon, hipotansiyon, böbrek hastalığı, kollajen damar hastalıkları, diyabet;

"fetal hastalıklar: intrauterin büyüme geriliği, fetal boyut ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlık, açıklanamayan oligohidramnios, plasentanın erken olgunlaşması, çoğul gebelik;

yüklü obstetrik öykü:önceki gebeliklerde intrauterin büyüme kısıtlaması ve fetal sıkıntı, gestoz ve ölü doğum;

dönem sonrası hamilelik.

Obstetrik uygulamada en yaygın olanı, göstergeleri damarın çapına ve insonasyon açısının büyüklüğüne bağlı olmayan kan akış hızı eğrilerinin niteliksel analizidir. Buradaki asıl önem, kalp döngüsünün farklı aşamalarındaki kan akış hızı arasındaki ilişkidir. En sık kullanılanlar sistolik-diastolik oran (SDR) (Stuart B. ve diğerleri, 1980), pulsatilite indeksi (PI) (Gosling R., King D., 1975) ve direnç indeksidir (RI) ( Pourcelot L., 1974).

SDO=MSSC/KDSK,

PI = (MSSK-KDSK) / SSK,

IR = (MSK-KDSK) / MSK,

burada: MSSC maksimum sistolik kan akış hızıdır, CDSC diyastolik kan akışının son hızıdır, SSC ortalama kan akış hızıdır.

Öncelikle kan akışının diyastolik bileşeninde bir azalma ile kendini gösteren vasküler dirençteki bir artış, bu endekslerin sayısal değerlerinde bir artışa yol açar.

Yüksek çözünürlüklü ekipman kullanılarak, çoğu fetal damarda (aort, pulmoner gövde, alt ve süperior vena kava, duktus arteriyozus, ortak, iç ve dış karotid arterler, ön, orta ve arka serebral arterler, renal arterler, hepatik ve arka serebral arterler) kan akışı değerlendirilir. göbek damarları ve üst ekstremite arterleri).

Plasental kompleksin, embriyonun ve fetüsün durumunu teşhis etmek, hamileliğin daha da gelişmesini tahmin etmek ve komplikasyonlarının erken teşhisini yapmak için en önemli şey, tüm bu damar bağlantılarındaki kan akışının Doppler çalışmasıdır.

Renkli Doppler haritalama kullanılarak gebeliğin 6. haftasından itibaren villuslar arasındaki kan dolaşımı görüntülenmektedir. Kan akış spektrumu, yüksek türbülanslı ve düşük titreşimli, doğası gereği venözdür. Anembriyonik ve erken spontan düşükleri olan hastalarda kan akışı nabzının daha yüksek olduğu unutulmamalıdır. Bu, anne kanının intervillöz boşluğa erken girişini yansıtır ve plasental abrupsiyona ve gebeliğin sonlanmasına yol açar.

Spiral arterlerdeki kan akışının renkli Doppler haritalaması kullanılarak görüntülenmesi hamileliğin 6. haftasından itibaren mümkündür ve erken bir aşamadan itibaren düşük nabız ve yüksek diyastolik hızlarla karakterize edilir. Uterus arterlerindeki damar direncindeki en belirgin azalma 12-13. ve 20-22. haftalarda, spiral arterlerde ise 8-10 ve 13-14. gebelik haftalarında meydana gelir; bu, trofoblast istilası süreçlerinin tamamlandığını gösterir. ve spiral arterlerdeki gebelik değişikliklerinin tamamlanması. Bu dönemler uteroplasental dolaşımın gelişimi için kritik öneme sahiptir. Gebeliğin ilk üç aylık döneminin sonunda parametrelerinin değerlendirilmesi, ileriki seyrini tahmin etmeyi mümkün kılar. Hamilelik ilerledikçe uterus kan akışının sabit kalmasını sağlayan mekanizma, kan akışına karşı preplasental direncin azalmasına dayanmaktadır. Bu, kas tabakasının dejenerasyonu, endotel hücrelerinin hipertrofisi ve spiral arterlerin terminal bölümlerinin fibrinoid nekrozundan oluşan ve genellikle hamileliğin 16-18. haftasında tamamen tamamlanan trofoblast istilası süreciyle sağlanır. Trofoblast istilasının ihlali veya yokluğundan kaynaklanan uterus arterlerinin yüksek direncinin korunması, uteroplasental dolaşım bozukluklarının ana morfolojik alt yapısını oluşturur (Şekil 13).

Normalde, hamileliğin 18-20. haftasından sonra uterus arterlerindeki CSC, yüksek diyastolik kan akış hızına sahip iki fazlı eğrilerin varlığıyla karakterize edilir. İkinci yarıda

Pirinç. 13. Fetal göbek kordonu arterinde ters diyastolik kan akışı

Komplike olmayan gebelikte damar duvarının direncini yansıtan indekslerin sayısal değerleri gebeliğin sonlarına doğru hafif bir düşüşle birlikte oldukça sabit kalır. Komplike olmayan bir gebelikte 18-20 haftadan sonra uterus arterlerindeki SDO değerleri 2,4'ü geçmemelidir. Gebeliğin II ve III trimesterlerinde uterus ve spiral arterlerdeki kan akışının incelenmesinin önemi, gestoz ve plasental yetmezliğin erken tanısının karakterini kazanır. Uterus arterlerindeki patolojik SSC'lerin karakteristik belirtileri, kan akışının diyastolik bileşeninde bir azalma ve erken diyastol fazında dikrotik bir çentiğin ortaya çıkmasıdır; SDO, IR ve PI değerlerinde önemli bir artış kaydedilmiştir. .

Çok sayıda çalışma ve uygulamanın kanıtladığı gibi, tedavi ve doğum taktiklerine akılcı bir yaklaşım geliştirmek için bu büyük önem taşımaktadır. Obstetrik pratikte en çok çalışılan damar şu anda göbek kordonu arteridir (UA). Göbek kordonunun transvajinal ultrasonla görüntülenmesi çoğu durumda hamileliğin 7-8. haftalarından itibaren mümkündür. Göbek kordonu arterindeki kan akış hızı eğrilerinin analizi, hamileliğin 10. haftasından itibaren en yüksek değere sahiptir. Göbek kordonu arterindeki kan akışının diyastolik bileşeni, hamileliğin 14. haftasından önce mevcut olmayabilir. 10-13.haftalarda kromozom anomalisi olan fetüslerde

Sağlıklı fetüslerde kaydedilmeyen ters diyastolik kan akışı gözlenir. Daha bilgilendirici, göbek kordonu arterindeki nabız indeksinin belirlenmesidir. PI'deki bir artış ve ense boşluğunun genişlemesinin varlığı, trizomiler de dahil olmak üzere fetüsteki kromozomal anormalliklerin daha güvenilir bir şekilde teşhis edilmesini mümkün kılar. Komplike olmayan hamileliğin ikinci yarısında, SDO, IR ve PI'nin sayısal değerlerinde bir azalmayla ifade edilen AP'deki vasküler direnç göstergelerinde önemli bir azalma gözlenir. Hamileliğin 14-15. haftasına kadar, 50 Hz'lik bir filtre kullanıldığında çoğu gözlemde diyastolik kan akışı görüntülenemez. 15-16 hafta sonra sürekli kayıt edilir. Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde AP'deki vasküler direnç indekslerindeki azalma, terminal yatağının yoğun büyümesinden kaynaklanan, terminalin gelişimi ve vaskülarizasyon süreçleriyle ilişkili olan plasentanın vasküler direncinde bir azalma olduğunu gösterir. plasentanın villusu. Komplike olmayan gebelikte AP'deki SDO değerleri 3,0'ı geçmemelidir. AP'deki patolojik SSC'ler, plasentanın fetal kısmının periferik vasküler direncinde önemli bir artışa işaret eden, retrograd diyastolik bileşenin tamamen kaybolmasına veya ortaya çıkmasına kadar nihai diyastolik kan akış hızında bir azalma ile karakterize edilir. Bunun morfolojik substratı, plasentanın fetal kısmının terminal villuslarının vaskülarizasyonunda bir azalma ve villusun mikrodamarlarında hasar oluşmasıdır; bu, üçüncül gövdelerindeki küçük kas arterlerinin obliterasyonuyla kendini gösterir.

Gebeliğin II ve III trimesterlerinde göbek kordonu arterindeki, terminal dallarındaki, uterus ve spiral arterlerdeki kan akışının incelenmesinin önemi açıkça tanımlanmıştır ve klinik uygulamada hem fetal dolaşımın durumunu değerlendirmek hem de belirlemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle düşük yapma tehdidi, gestoz, plasental yetmezlik, intrauterin enfeksiyon durumlarında tüm fetoplasental sistemin işleyişi. Anne-plasenta-fetüs sisteminde kan dolaşımının daha doğru ve objektif bir Doppler değerlendirmesi için elde edilen verilerin kapsamlı bir şekilde muhasebeleştirilmesi önerilmektedir. BİR. Strizhakov ve ark. (1989), uterin arterlerde ve AP'de CSC'nin değerlendirilmesine dayanarak uteroplasental ve fetal plasental kan akışı bozukluklarının bir sınıflandırmasını geliştirdiler. Şu tarihte: ben derece

yalnızca uterus (A) (Şekil 14) veya yalnızca fetal (B) kan akışında bozukluklar gözlenir. II derece Kritik değerlere ulaşmayan hem uterus hem de fetal kan akışındaki bozukluklarla karakterize edilir. Şu tarihte: III derece AP'deki kan akışı bozuklukları, kan akışının diyastolik bileşeninin sıfır veya negatif değerlerinin varlığıyla ifade edilen kritik değerlere ulaşır. Hemodinamiğin derecesi ile intrauterin büyüme geriliği sıklığı, erken doğum, sezaryen ve yenidoğanın durumu arasında açık ve doğru orantılı bir ilişki vardır.

Pirinç. 14. Uterus arterlerindeki kan akışının patolojik spektrumu

Plasental yetmezlikte fetal hemodinamiğin ve uteroplasental kan akışının değerlendirilmesine en büyük dikkat çekilmektedir. Plasental yetmezliğin tipik bir belirtisi intrauterin büyüme kısıtlamasıdır (IUGR). Gebeliğin ikinci yarısında çoğu durumda IUGR gelişimindeki birincil bağlantı, uteroplasental kan akışındaki bozukluklardır. İki uterin arter aynı anda sürece dahil olduğunda, vakaların %100'ünde IUGR görülür ve daha belirgindir ve yenidoğanlar daha yoğun tedavi ve gözlem gerektirir.

İntrauterin hipoksi sırasında fetal durumun Doppler değerlendirmesi önemlidir. Doppler ölçümü, intrauterin fetal hipoksiyi kardiyotokografiden biraz daha erken teşhis etmeyi mümkün kılar. Bu durumda en bilgilendirici olanı fetal aorttaki CSC'nin incelenmesi ve değerlendirilmesidir. Doğum öncesi yavaşlamaların patogenezinde, önde gelen yer fetal hemodinamik bozukluklar tarafından işgal edilmektedir.

(özellikle fetal-plasental kan akışının kritik koşullarında). Zaman içinde fetal durumun zamanında ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi, en uygun doğum zamanlamasını ve yöntemini seçmek için büyük önem kazanır.

Şu anda, hamileliğin ilk üç ayından itibaren fetüsün damarlarındaki kan akışının incelenmesine büyük önem verilmektedir.

Duktus venosus, göbek damarı ile merkezi venöz sistem arasında doğrudan bir bağlantı olan ve içinden iyi oksijenli bir kan akışının oluştuğu bir damardır. Hamileliğin ilk trimesterinin sonundan itibaren, normal fetal gelişim sırasında, duktus venosustaki kan akışı, kalp döngüsünün çeşitli aşamaları tarafından belirlenen üç fazlı bir eğri ile karakterize edilir: ventriküler sistol, erken ventriküler diyastol ve atriyal sistol. Gebeliğin normal gelişimi sırasında, duktus venosustaki kan akışı kalp döngüsünün tüm aşamaları boyunca tek yönlü kalır. Gebeliğin 10-14 haftalık döneminde duktus venosustaki kan akışındaki bozukluklar (atriyal kasılma aşamasında sıfır veya ters kan akışı), fetüsün kromozomal patolojisinin bir göstergesidir. Gebeliğin II ve III trimesterlerinde, venöz hemodinamiklerdeki değişiklikler, arteriyel kan akışının yeniden dağılımına ikincildir ve fetüsün yetersiz ve dekompanse durumunda tespit edilir. Arteriyel ve venöz kan akışı bozukluklarının kombinasyonu perinatal prognoz açısından son derece elverişsizdir. Fetüsün aort ve serebral damarlarındaki kan akışının incelenmesi, yalnızca hamileliğin 22-24. haftasından başlayarak önemli tanısal ve prognostik önem kazanır, çünkü bu dönemden önce fetal hemodinamiğin büyük telafi edici yetenekleri nedeniyle mevcut bozukluklar tespit edilmez. Kan akışının diyastolik bileşeninde bir azalma ile karakterize edilen fetal aorttaki kan akışındaki değişiklikler, fetal hemodinamik bozuklukların derecesini yansıtır. Bunlar, fetüsün periferik damar yatağının direncindeki bir artışın ve ilerleyici intrauterin hipoksi koşulları altında serebral damarların direncindeki telafi edici bir azalmanın bir sonucu olarak düşünülmelidir. En olumsuz olanı, fetal aortta kritik durumunu yansıtan sıfır veya ters diyastolik kan akışıdır.

Serebral kan akışındaki artış, fetal dolaşımın telafi edici merkezileşmesinin bir tezahürüdür.

Plasental perfüzyonun azaldığı durumlarda intrauterin hipoksi ile. Beynin periferik damar direncindeki artış, yenidoğan döneminin karmaşık seyri için bir risk faktörü olup, yenidoğanın telafi edici yeteneklerinde azalmaya yol açmakta ve uyum süreçlerini bozmaktadır.

Gestoz için Doppler ölçümleri büyük klinik öneme sahiptir. Bir yandan gestozun şiddeti ile diğer yandan uterus arterlerindeki kan akışı bozukluklarının sıklığı ve şiddeti arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu kaydedildi. Şiddetli gestoz formlarında, AP'deki kan akışındaki bozukluklara paralel olarak uterus arterlerindeki CSC'deki değişiklikler meydana gelir. Uteroplasental fetal kan akışındaki bozukluklar doğrudan gestozun ciddiyetine bağlıdır ve klinik belirtilerinden bağımsız olarak hastalığın ciddiyetinin objektif bir göstergesi olarak kabul edilebilir. En olumsuz prognostik belirtiler, her iki uterin arterdeki FSC bozuklukları, dikrotik çentik görünümü ve fetal hemodinamiklerdeki ciddi bozukluklardır. Doppler ölçümleri, gebeliğin ikinci trimesterinde uterus arterlerindeki patolojik SSC'lerin saptanmasına dayanarak üçüncü trimesterde gestoz ve IUGR oluşumunun tahmin edilmesini mümkün kılar. Gestoz durumunda hamile kadınların renal ve serebral hemodinamiklerinin incelenmesi de önemlidir. Komplike olmayan gebelik sırasında uteroplasental dolaşımın oluşumuna, özellikle 13-18 haftalık dönemde renal kan akışında bir artış eşlik eder. Gestoz ile hastalığın ciddiyetine ve klinik belirtilerin ciddiyetine bağlı olarak böbrek hemodinamiklerinde ilerleyici bir azalma gözlenir.

Gestozun ciddiyetini değerlendirmek için iç karotid arter sistemindeki kan akışının Doppler ölçümleri yapılır. Gebe kadınlarda serebral hemodinamiğin bir özelliği, komplikasyonsuz gebelik sırasında iç karotid arter sistemindeki periferik damar direncinde bir azalma ve gestoz sırasında beynin vasküler direncinde bir artıştır. İç karotid arterdeki dirençte önemli bir artış (özellikle supratroklear arterde retrograd kan akışının ortaya çıkması), preeklampsi ve eklampsi gelişimi için olumsuz bir prognostik işarettir.

Böylece uteroplasental, fetal plasenta ve fetal kanın oluşumu ve gelişiminin özellikleri hakkında bilgi sahibi olmak

Votokov, yalnızca hamileliğin ikinci yarısında fetüsün durumunu değerlendirmeyi değil, aynı zamanda anatomik özelliklerini değerlendirmeyi, vasküler sistemdeki malformasyonları teşhis etmeyi ve hamileliğin ilk üç ayında zaten kromozomal patoloji belirteçlerini tanımlamayı mümkün kılıyor. Bu, fetal gelişimdeki klinik açıdan önemli anormalliklerin zamanında teşhis edilmesine ve hamileliğin uzatılmasının veya optimal obstetrik taktiklerin seçilmesinin tavsiye edilebilirliğine karar verilmesine olanak sağlar. Ek olarak, annenin damarlarındaki (uterin ve spiral arterler, serebral ve renal arterler, merkezi hemodinamik parametrelerin değerlendirilmesi) kan akışının Doppler değerlendirmesinin kullanılması, preeklampsi gelişimini tahmin etmeyi mümkün kılar ve bu da önleyici tedbirlerin alınmasını mümkün kılar. Anne ve fetüs için hamilelik sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olan önlemler.

ANTE- VE INTRANATAL Fetal Kardiyotokografi

Modern obstetride, fetüsün durumunu değerlendirmeye yönelik geleneksel yöntemlerle birlikte, hamilelik ve doğum sırasında kardiyak izlemeyi mümkün kılan ultrason cihazları yaygın olarak kullanılmaktadır. Fetüsün davranışsal reaksiyonları ve kalp aktivitesinin doğası, intrauterin durumu ve gebelik yaşı ile yakından ilişkilidir. Fetüsün dış faktörlerin etkisine ve kendi metabolizmasındaki değişikliklere verdiği tepkiler oldukça tipiktir, bu da onların durumunu değerlendirmek için onları sistematikleştirmeyi mümkün kılar. Fetal kalp aktivitesinin yoğun olarak izlenmesi, teşhis yeteneklerini genişletmiş, acil doğum endikasyonlarının zamanında belirlenmesini ve dolayısıyla perinatal ölüm oranlarının azaltılmasını mümkün kılmıştır.

Modern kardiyak monitörler, kalp atış hızındaki değişikliklere dönüştürülen ve ışık, ses, dijital şeklinde görüntülenen fetal kardiyak aktivitenin bireysel döngüleri arasındaki aralıklardaki değişiklikleri kaydetmeyi mümkün kılan Doppler prensibine dayanmaktadır. sinyaller ve grafik görüntüler. Modern fetal monitörler tipik olarak 1,5 ve 2,0 MHz ultrason dönüştürücülerini kullanır. Hastanın kardiyotokografik çalışması sırasında

Fetal kalp seslerini duyduklarını sanırlar ancak bu, yansıyan ultrasonik dalgalardaki frekans kaymasından başka bir şey değildir. Modern cihazlar aynı zamanda uterusun kasılma aktivitesini ve fetal hareketleri eşzamanlı olarak kaydeden sensörlerle donatılmıştır. Klinik uygulamada en yaygın olanı, kullanımı neredeyse hiç kontrendikasyonu olmayan ve herhangi bir komplikasyon veya yan etki içermeyen harici sensörlerdir.

Hamile kadının karın ön duvarına, fetal kalp seslerinin en iyi duyulabileceği noktaya harici bir ultrason sensörü yerleştirilir. Modern fetal kalp monitörleri, fetal kalp atışı kaydının kalitesini gösteren bir gösterge sağlar. Optimum teması sağlamak için sensörün yüzeyine özel bir jel tabakası uygulanır. Rahmin sağ köşesine harici bir gerinim ölçer yerleştirilir. Yüzeyine herhangi bir jel sürülmemektedir. Sensör takıldıktan sonra optimum bazal kayıt seviyesi ayarlanmalıdır. Harici kardiyotokografinin (CTG) kullanılması, fetal kalp aktivitesinin uzun bir süre boyunca sürekli olarak izlenmesine olanak tanır. Fetal monitörler, sensörlere ek olarak fetal hareketlerin kaydedilmesi için özel bir cihazla donatılmıştır. Onun yardımıyla hasta, hareketin her bölümünü bağımsız olarak not eder. Kardiyotokografik muayene hamile kadın sırtüstü yatarken de yapılabilir ancak sol tarafa hafif bir dönüş yapılması daha iyidir. Fetüsün durumu hakkında en doğru bilgiyi elde etmek için kayıt en az 40-60 dakika süreyle yapılmalıdır. Bu süre fetusun uyku ve aktivite dönemlerinin varlığı ile ilişkilidir. Dahili sensörler kullanıldığında, fetal başın derisine özel bir spiral elektrot uygulanır ve kasılma aktivitesini kaydetmek için intraamnial olarak bir kateter yerleştirilir.

Kardiyotokografinin yapılması yalnızca hamileliğin 32. haftasından itibaren haklı kabul edilir. Otomatik kardiyotokogram analizine sahip cihazlar kullanıldığında çalışma hamileliğin 26. haftasından itibaren yapılabilir.

Kardiyotokografik muayene endikasyonları:

Karmaşık obstetrik öykü (perinatal kayıplar, intrauterin gelişme geriliği, erken doğum vb.);

Gebe kadının hastalıkları (hipertansiyon, diyabet, böbrek hastalıkları, sistemik hastalıklar) ve gebelik komplikasyonları (Rh aşısı, gestoz);

Çoklu hamilelik;

Dönem sonu hamilelik;

Hamile kadının hissettiği hareket sayısında azalma;

Rahim içi büyüme geriliği;

Alçak su;

Plasentanın erken olgunlaşması;

Fetusun tedavi edilebilir konjenital malformasyonları;

Önceki şüpheli veya anormal kardiyotokogram;

Doppler ölçümlerine göre anne-plasenta-fetus sisteminde hemodinamik bozukluklar.

Doğum sırasında izlemenin görevi, yeterli düzeltmeye ve gerekirse doğumu hızlandırmaya olanak tanıyan fetal durumun bozulmasını zamanında tespit etmektir. Doğum sırasında fetüsün durumunu karakterize ederken, kardiyotokogramın aşağıdaki parametreleri değerlendirilir: kalp atış hızının bazal ritmi, değişkenliği ve kalp atış hızının yavaş hızlanmaları (hızlanmaları) ve yavaşlamaları (yavaşlamaları) doğası bunları uterusun kasılma aktivitesini yansıtan verilerle karşılaştırarak.

CTG çalışması bazal ritmin belirlenmesiyle başlar. Bazal ritim, kasılmalar arasındaki aralıkta fetal kalp atış hızının anlık değerleri arasındaki ortalama değer olarak anlaşılır; hızlanma ve yavaşlama değerleri dikkate alınmaz. Bazal ritmin değeri 10 dakikalık bir aralık üzerinden hesaplanır. Normal bazal ritim 120-160 atım/dakikadır (ortalama 140-145 atım/dakika). Bazal hızın 120 atım/dk'nın altında olması bradikardi, 160 atım/dk'nın üzerinde olması taşikardi olarak kabul edilir. Doğumun ilk aşamasında taşikardi daha sık görülür ve daha belirgindir. Bu bağlamda orta (161-180 atım/dk) ve şiddetli (181 atım/dk'nın üzerinde) taşikardiler ayırt edilir. Taşikardinin şiddeti fetal hipoksinin ciddiyetine karşılık gelir.

Fetusun rezerv kapasitesindeki azalma büyük ölçüde bradikardi ile gösterilir. Kalıcı bradikardi, fetüsteki konjenital kalp defektinin bir işareti olabilir. Tıpkı taşikardi gibi bradikardi de ciddiyetine göre orta dereceli olarak ayrılır.

düşük ve belirgin (sırasıyla 119-100 ve 100 atım/dakikadan az). Bazal ritmin fetal kalp aktivitesinin en atıl parametrelerinden biri olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle CTG'yi değerlendirirken yöntemin tanısal değerini önemli ölçüde artıran diğer patolojik değişiklikleri hesaba katmak gerekir.

Bazal ritmi karakterize ederken değişkenliğini değerlendirmek gerekir; fetal kalp atış hızındaki anlık değişikliklerin sıklığı ve genliği (anlık salınımlar). Anlık salınımların frekansı ve genliği, takip eden her 10 dakika boyunca hesaplanır. Salınımların genliği, bazal ritimden sapmanın büyüklüğüne, frekansa - 1 dakikadaki salınım sayısına göre belirlenir. Klinik uygulamada, bazal ritim değişkenliği türlerinin aşağıdaki sınıflandırması en yaygın olanıdır: sessiz (monotonik) ritim, düşük genlik ile karakterize edilir - 0-5 atım/dakika; hafif dalgalı - 5-10 atım/dak; dalgalı - 10-25 atım/dak; tuzlu - 25-30 atım/dak. Anlık salınımların genliğinin değişkenliği, frekanslarındaki bir değişiklikle birleştirilebilir (normalde dakikada 7-12 salınım).

Doğumun fizyolojik seyri sırasında her türlü bazal ritim değişkenliği ortaya çıkabilir, ancak çoğunlukla hafif dalgalı ve inişli çıkışlı ritimler mevcuttur. Komplike doğum eyleminde, özellikle taşikardi veya bradikardi ile birlikte sessiz ve sıçramalı tipte bazal ritim değişkenliğinin ortaya çıkmasına dikkat etmek gerekir. Sessiz tip, özellikle genlikte (dakikada 3 atımdan az) ve salınım frekansında (dakikada 6 salınımdan az) eşzamanlı bir azalma ile en elverişsiz tip olarak kabul edilir. Böyle bir eğri genellikle merkezi sinir sistemi ve fetal miyokard üzerinde derin bir hipoksik etkiyi gösterir ve esasen preagonaldir (terminal). Komplike olmayan doğum eyleminde sessiz tipteki bazal hız değişkenliği narkotik ve sedatiflerin etkilerine bağlı olabilir.

CTG'yi analiz ederken, fetal kardiyovasküler sistemin telafi edici yeteneklerinin derecesini yansıtan bazal ritmin periyodik yavaş hızlanmalarına (hızlanmalarına) dikkat etmek gerekir. Doğumun fizyolojik seyri sırasında, 30 dakikada 4-5 veya daha fazla sıklıkla, neredeyse sürekli olarak hızlanmalar gözlenir.

süreleri 20-60 saniyedir, genlikleri 15 atım/dakikadan fazladır. Periyodik hızlanmalar doğumun başlangıcında meydana gelir ve uterus kasılmaları veya göbek kordonunun sıkışmasıyla ilişkilidir. Sporadik hızlanmalar çoğunlukla fetal motor aktiviteyle ilişkilidir. Hızlanmaların sıklığındaki bir azalma veya hatta bunların yokluğu, olumsuz bir prognostik işarettir.

Bazal ritimdeki yavaş dalgaların azalmasının değerlendirilmesi fetüsün durumunun teşhisi için önemlidir. Yavaşlamaların ortaya çıkması fetoplasental sistemdeki bazı patolojik değişiklikleri gösterir.

CTG'nin teşhis amaçlı kullanımı için W. Fischer (1973), ana göstergelerin bir puan sistemi kullanılarak değerlendirildiği bir ölçek önermiştir. 8-10 puanlık bir skor, tatmin edici bir fetal durumu, 6-7 puan - telafi edilmiş ve 6'dan az - fetal durumun dekompanse bozulmasını karakterize eder (Tablo 8).

Fetüsün durumunu kardiyotokografi verilerine dayanarak değerlendirmek için pek çok başka sistem önerilmiştir (Gautier E.S., 1982; FIGO sınıflandırması, 1987) ve ayrıca fetal durumun göstergesini belirlemek için özel denklemler (Demidov V.N., 1983) .

CTG'yi doğumda kullanırken izleme prensibine uymanın gerekli olduğu vurgulanmalıdır, yani. Maksimum gösterge sayısını dikkate alarak CTG'nin doğum süreci boyunca sürekli dinamik değerlendirmesi. Yöntemin tanısal değeri, CTG verilerinin obstetrik durum ve fetüsün durumunu değerlendirmek için diğer kriterler ile dikkatli bir şekilde karşılaştırılması ile artar.

Fonksiyonel testler, fetüsün durumunun ve fetoplasental sistemin rezerv yeteneklerinin değerlendirilmesinde büyük yardım sağlar. Fonksiyonel testleri yürütmek için çok sayıda yöntem geliştirilmiştir (atropin, aminofilin testleri, egzersiz testi, nefes tutma testi). Doğum öncesi CTG yapılırken, stres (oksitosin) ve stressiz testler şu anda en yaygın olanlardır.

Oksitosin testinin özü, oksitosin çözeltisinin uygulanmasının neden olduğu uterus kasılmalarına yanıt olarak fetal kardiyovasküler sistemin reaksiyonunu incelemektir. Testi gerçekleştirmek için 1 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde 0,01 birim içeren oksitosin çözeltisi intravenöz olarak enjekte edilir. Enjeksiyon hızı 1 ml/dk'dır.Test, 10 dakika içerisinde yeterli kompanzasyonla en az 3-4 kasılma meydana gelirse yorumlanabilir.

Tablo 8. W. Fischer ve arkadaşlarına göre CTG derecelendirme ölçeği. (1973)

Rahim kasılmalarına yanıt olarak fetoplasental sistemin yeteneklerinde kısa süreli hafif bir hızlanma gözlenir. Tepki eksikliği veya indüklenen uterus kasılmalarına yanıt olarak yavaş yavaşlamaların ortaya çıkması, fetoplasental yetmezliği gösterir. Oksitosin testinin bir takım kontrendikasyonları vardır (düşük yapma tehdidi, rahim yara izi, plasenta patolojisi), bu nedenle son zamanlarda nadiren kullanılmaktadır.

Stressiz test olarak adlandırılan test oldukça bilgilendiricidir. Özü, fetal kardiyovasküler sistemin hareketlere tepki olarak verdiği tepkiyi incelemektir. Normalde fetal hareketlere bazal ritmin kısa süreli hızlanması (yavaş hızlanma) eşlik eder. Bu durumda test pozitif kabul edilir. Vakaların %99'undan fazlasında pozitif bir stres dışı test, fetüsün başarılı durumu için güvenilir bir kriterdir. Vakaların %80'inden azında fetal hareketlere yanıt olarak hızlanma meydana gelirse, testin şüpheli olduğu kabul edilir. Hareketlere yanıt olarak fetal kalp aktivitesinde herhangi bir reaksiyon yoksa, test negatif olarak kabul edilir, bu da telafi edici reaksiyonların gerginliğini ve tükendiğini gösterir. Çalışma fetüsün fizyolojik dinlenme döneminde gerçekleştirilirse test yanlış negatif olabilir. Bu durumda çalışmanın tekrarlanması gerekir.

Doğum öncesi CTG'nin tanısal değeri yalnızca dinamik bir çalışma ile ortaya çıkar. Bu koşullar altında hemen hemen her patolojik tedavi fonksiyonel bir test olarak değerlendirilebilir. CTG'de pozitif dinamiklerin olmaması ve devam eden tedavinin arka planına karşı daha da önemlisi negatif dinamikler, fetoplasental yetmezliğin ilerlediğini gösterir ve hamileliğin daha da uzatılmasının tavsiye edilebilirliği sorusunu gündeme getirir. Doğumun zamanı ve yöntemi sorununa yalnızca doğum öncesi CTG'nin ayrıntılı bir dinamik analizi temelinde değil, aynı zamanda tüm obstetrik durum ve diğer ek araştırma yöntemlerinden elde edilen veriler de dikkate alınarak karar verilmelidir.

Ancak elde edilen kardiyotokogramların görsel olarak yorumlanması subjektiflik faktöründen yoksun değildir; hem farklı uzmanlar arasında hem de aynı uzman tarafından farklı zamanlarda çoğaltılması zordur. Bu bağlamda, son yıllarda dünya çapında birçok klinik, kardiyotokografik eğrileri değerlendirmek için çeşitli bilgisayar programları geliştirmeye çalışmaktadır. Bilgisayar sistemi 8000 (Oxford, İngiltere) şu anda en yaygın kullanılanıdır. Profesörler G. Dawes ve C. Redman (1991) tarafından geliştirilmiştir. Program, doğum öncesi dönemde kardiyotokogramın birçok parametresinin gerçek zamanlı olarak ayrıntılı bir analizini yapmanıza, çeşitli endeksleri hesaplamanıza ve bunları standart göstergelerle karşılaştırmanıza olanak tanır. Ek olarak, 1995 yılında, göstergelerin gebelik yaşı ile ilişkilendirilmesini mümkün kılan ve yöntemin teşhis değerini önemli ölçüde artıran Sistem 8002'yi de önerdiler.

Kardiyotokogram değerlendirme sistemi adı verildi Dawes/Redman kriterleri, içerir:

Bazal ritim değişkenliğinin değerlendirilmesi (fetüsün durumunu akselerasyonların varlığından daha iyi yansıtan yüksek ve düşük değişkenlik ataklarının sayısı);

STV göstergesi (normal fetal durumda - 3 ms'den fazla);

Bazal kalp atış hızının değerlendirilmesi (normalde 115-160 atım/dakika aralığında).

G. Dawes ve C. Redman'a göre fetüsün normal durumu için kriterler, derin yavaşlamaların olmaması ve 10 dakikalık kayıt başına en az 1 bölüm hareket veya hızlanmanın varlığıdır.

Kardiyotokogramların bilgisayarla değerlendirilmesinin avantajları şunlardır:

Araştırmanın erken dönemleri (gebeliğin 26. haftasından itibaren);

Fetal kalp aktivitesinin objektif değerlendirmesi;

Fetal durumun dinamik izlenmesi sırasında standart bir rapor şeklinde veri elde edilmesi;

Çalışmanın kısa süresi (gözlemlerin %50'sinden fazlasında Dawes/Redman kriterleri 10 dakikalık kayıttan sonra kaydedilir ve yalnızca %17'si 60 dakikalık kayıt gerektirir).

Bu nedenle kardiyotokografi, özellikle bilgisayar analizi varlığında fetüsün durumu hakkında değerli bilgiler sağlar.

BİYOKİMYASAL TARAMA KAVRAMI

Gebeler için akılcı bir tarama programı seçerken, birden fazla tanı testinin kullanılması ve çeşitli risk faktörlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi durumunda doğum öncesi tanının doğruluğunun arttığını unutmamak gerekir.

1984'te L.R. Merkatz, düşük anne serum alfa-fetoprotein (AFP) seviyeleri ile fetüste trizomi 21 varlığı arasında bir korelasyon olduğunu gösterdi. O zamandan beri, fetüsün malformasyonlarını ve kromozomal patolojisini tanımlamak için bir dizi başka biyokimyasal belirtecin belirlenmesinin tanısal değeri araştırılmıştır. Bunlar arasında insan koryonik gonadotropininin (hCG) β alt birimi ve konjuge olmayan estriol (NE) bulunur; bunların fetusta trizomi varlığında anne serumundaki konsantrasyonu artar. Rusya'da hamile kadınlar arasında kromozom hastalıkları ve bazı konjenital malformasyonlara sahip çocuk doğurma açısından risk grubunun oluşması (spina bifida, anensefali, omfalosel vb.) hamileliğin 16-20. haftasında AFP ve hCG için anne kan testinin sonuçlarına göre gerçekleştirilir (sözde çift ​​yönlü test). Bazı ülkelerde tripleks testi olarak adlandırılan testin yapılması daha yaygındır; yukarıdaki biyokimyasal belirteçlerin tamamının belirlenmesi, serum taramasının tanısal doğruluğunu artırır. AFP düzeyinin ve özellikle insan koryonik gonadotropin düzeyinin başka nedenlerle değişebileceği (yanlış tespit) unutulmamalıdır.

gebelik yaşının bölünmesi, çoğul gebelik, hamile kadınların ırksal özellikleri), bu da fetüsün genetik yetersizliğinin yanlış pozitif tanısına yol açar.

80'lerin sonunda. XX yüzyıl Gebeliğin erken döneminde AFP ve NE'deki değişikliklerin doğasına ilişkin veriler yavaş yavaş birikmeye başladı. Trizomi 21 çift kromozomda (Down sendromu), bu belirteçlerin seviyelerindeki sapmaların 9-11 hafta kadar erken bir zamanda kaydedilebildiği bulunmuştur. H. Cuckle, N. Wald, G. Barkai (1988), trizomiler için geleneksel biyokimyasal belirteçlerin medyanlarının pratikte geleneksel tarama sırasındaki (16-22 hafta) medyanlardan farklı olmadığı ve şu şekilde olduğu gerçeğini ortaya koymuştur: AFP için - 0,75 MoM (16-22. haftalarda - 0,72 MoM), NE için - 0,73 MoM (0,72 MoM), toplam hCG için - 1,90 MoM (2,01 MoM). İyi bilinen belirteçlerin dinamiklerinin incelenmesiyle eş zamanlı olarak, kromozomal patolojinin diğer erken belirteçleri için de bir araştırma yapıldı. PAPP-A (hamilelikle ilişkili plazma proteini) çalışmasına özellikle dikkat edildi - gebelikle ilişkili plazma proteini A), çoğu çalışma 90'lı yıllarda yapıldığından beri. XX yüzyıl, β-hCG ve PAPP-A'nın belirlenmesinin yüksek tanısal değerini gösterdi. Normalde, 9 ila 13 hafta aralığında, PAPP-A konsantrasyonu giderek 1,48 MoM'den 4,71 MoM'a yükselir ve serbest β-hCG önce artar ve ilk trimesterin sonunda azalır. Trizomilerde ikinci düzeyinde artış, PAPP-A düzeyinde ise belirgin bir azalma görülür. D. Wheeler, M. Sinosich (1998), PAPP-A ve serbest β-hCG kullanılarak yapılan tarama için en uygun dönemin ilk üç aylık dönemin sonu olduğu ve bu testin aynı zamanda ümit vermeyen gebelikleri tahmin etmek için de kullanılabileceği sonucuna varmıştır. İlk trimesterde fetüsün kromozomal patolojisinin belirlenmesinde özellikle prognostik değer, biyokimyasal belirteçlerin belirlenmesi, 35 yaş üstü hamile kadının yaşı ve ense kalınlığının değerlendirilmesinin kombinasyonudur (trizomi tespit oranı% 90'a kadardır) ).

Fetal Durumun Değerlendirilmesinde İnvazif Yöntemler

Embriyoskopi- Organlarının görsel olarak değerlendirilmesi amacıyla embriyonun hamileliğin 12. haftasına kadar optik bir cihaz kullanılarak incelenmesi. Histeroskop kullanarak fetüsün doğrudan rahim boşluğunda görüntülenmesine yönelik ilk girişim 1954'te yapıldı.

J. Westin. Geçtiğimiz yarım yüzyıl boyunca optik teknolojisi önemli değişikliklere uğradı ve bugün doğum öncesi tıpta yüksek çözünürlüklü ve mükemmel optik kaliteye sahip minyatür cihazlar var. Erken gebelikte endoskopik muayenelerin ana endikasyonu, fetusta geleneksel ekografi ile tespit edilemeyen ve sitogenetik, biyokimyasal veya DNA testlerinde karakteristik değişiklikler vermeyen konjenital ve kalıtsal patoloji riskinin yüksek olmasıdır. Literatürde fetal patolojiyi teşhis etmek için embriyoskopinin kullanılma olanakları hakkında raporlar bulunmaktadır. M. Dommergues ve ark. 1995 yılında postaksiyal polidaktili tespitine dayanarak 10-11 haftada Meckel-Gruber sendromu tanısına ilişkin verileri yayınladılar. Polidaktili, çarpık ayak, ensefalosel, mikrogenia, yarıklar ve diğer yüz anomalilerinin tanısının 8 ila 13 haftalık bir süre içinde gözlemlenmesi anlatılmaktadır. Ayrıca intraamnial endoskopik prosedürler sadece fetüsün organlarının ve parçalarının görsel olarak değerlendirilmesi için değil, aynı zamanda genetik araştırmalar için materyal elde etmek için de kullanılabilir. İlk trimesterde optik aletler kullanılarak yapılan çalışmaların ana dezavantajı komplikasyon riskinin yüksek olmasıdır. Örneğin gebelik sonlandırma oranının %12-35 olması yöntemin geniş klinik pratikteki kullanımını sınırlamaktadır. İşlem sırasında kullanılan parlak ışığın fetal gözlere verebileceği olası zarar konusunda literatürde endoskopik yöntemlerle ilgili tartışmalar halen devam etmektedir. Doğum öncesi tıp cephaneliğinde endoskopik yöntemlerin varlığı, bunların klinik uygulamada kullanımının genişletilmesine dair umut vermemizi sağlar.

Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü? 2 MMA adını almıştır. ONLARA. Sechenov (Strizhakov A.N., Davydov A.I., Sokolov A.V., 2003), transvajinal ekografi ve transservikal embriyoskopi kullanarak hamileliğin erken evrelerinde doğum öncesi tanı için bir plan önerdi. Araştırmanın iki aşamada yapılması tavsiye edilir. 1. aşamadaİlk üç aylık dönemdeki tüm hamile kadınlara transvajinal embriyosonografi uygulanır; bu sırada embriyofetometrik parametreler ölçülür, ardından embriyonun/fetüsün anatomik yapılarının niteliksel bir değerlendirmesi yapılır, kromozomal patoloji belirteçleri belirlenir (ense boşluğunun kalınlığı, kuyruk sokumu kemiğinin uyumu). -parietal

büyüklüğü, gebelik yaşı, fetal burun kemiklerinin uzunluğu, fetal kalp atış hızı) ve ayrıca Doppler ölçümleri (göbek kordonunun venöz kanalı, arteri ve damarındaki kan akışının incelenmesi). 2. aşamadaİncelenen tüm hastalara, görüntünün 6-8 kat büyütme ile monitör ekranına yansıtılmasını sağlayan bir endovideo kompleksi kullanılarak gerçekleştirilen fetal yumurta - transservikal embriyoskopinin endoskopik görselleştirmesi yapıldı (Şekil 15).

Pirinç. 15. Transservikal embriyoskopi. 10 hafta gebelik. Fetüsün üst ve alt ekstremiteleri oluşur

Amniyoskopi. Hamilelik sırasında amniyotik sıvının ve fetüsün durumunu incelemek için amniyoskopi kullanılır - amniyotik kesenin alt kutbunun transservikal muayenesi. Bu yöntem E.M. tarafından önerildi. 1962 yılında Saling. Çalışmayı gerçekleştirmek için rahim ağzının dilatasyonuna bağlı olarak 20-25 cm uzunluğunda ve 12-20 mm çapında amniyoskop kullanıldı. Muayene kadın pozisyonundaki jinekolojik sandalyede bacaklar karnına getirilerek gerçekleştirilir. Aseptik koşullar altında, mandrelli bir amniyoskop, yumurtalığın alt kutbuna kadar servikal kanala yerleştirilir, ardından mandrel çıkarılır ve aydınlatma sistemi açılır. Komplike olmayan bir hamilelik sırasında, beyaz peynir benzeri bir kayganlaştırıcının varlığıyla yeterli miktarda hafif, şeffaf, yanardöner amniyotik sıvı salınır. Yetersiz su miktarı, tespiti

mekonyum ve yeşilimsi rengi fetal hipoksiyi gösterir; kahverengi amniyotik sıvının tespiti intrauterin fetal ölümü gösterir.

Amniyoskopi, intrauterin fetal ölüm ve hemolitik hastalık şüphesi varsa, plasentanın düşük yerleşimi, gestozlu, yaşlı primiparlarda, obstetrik-jinekolojik öyküde sıkıntı, kronik fetoplasental yetmezlik, fetal anomaliler varsa gebeliğin 37. haftasından itibaren yapılmalıdır. kalp aktivitesi, dönem sonrası hamilelik.

Amniyoskopi sırasında, özellikle membranların yırtılması, servikal kanalın mukoza zarında travma sonucu kanama veya amniyoz bölgesindeki kan damarlarında hasar, doğum kanalının enfeksiyonu ve ortaya çıkması gibi komplikasyonlar gözlemlenebilir. erken doğum.

Plasenta previa, vajina ve serviksin inflamatuar hastalıkları durumunda amniyoskopi kontrendikedir.

İlk trimesterde invazif yöntemler kullanılarak yapılan muayene endikasyonları, gebeliğin ikinci trimesterindeki endikasyonlardan çok az farklıdır. Konjenital ve kalıtsal patolojileri olan çocuk doğurma riski taşıyan hamile kadınlar arasında risk grubu oluşturmanın geleneksel ilkelerine göre, invazif çalışmalar önerilmelidir:

35 yaş ve üzeri hamile kadınlar;

Yüklü bir tıbbi geçmişi olan hastalar (kromozomal anormallikleri olan veya doğum öncesi tanıya tabi monogenik hastalıkları olan çocukların doğumu);

Eşlerden birinin kromozomal yeniden düzenleme taşıyıcısı olduğu veya her iki eşin de gen mutasyonu taşıyıcısı olduğu aileler;

Ekografisinde kromozomal patolojinin ultrason belirteçlerini (örneğin, ense kalınlığının genişlemesi) ortaya çıkaran hamile kadınlar;

Tarama biyokimyasal çalışmaları sırasında kaydedilen serum kan belirteçlerinde sapma olan hamile kadınlar.

Hamilelik sırasında invaziv araştırma yöntemlerinin çeşitli sınıflandırmaları vardır:

Erişimin doğası gereği (transservikal, transabdominal);

Materyal alma tekniğine göre (aspirasyon, biyopsi ile);

İşlem üzerindeki kontrolün doğası gereği (ultrason kontrolü altında, endoskopik cihazların kontrolü altında);

Elde edilen materyalin niteliğine göre (koryon villusu, amniyotik sıvı, göbek kordonundan kan).

*9-12 hafta- koryon villus biyopsisi (transservikal veya transabdominal).

13-14 hafta- Erken amniyosentez mümkündür ancak bu yöntemi kullanırken komplikasyon riski oldukça yüksektir. Gebeliklerin spontan sonlanması %3,8 ila 5,3 oranında görülürken, amniyotik sıvıdan alınan hücrelerin kültürlenmesindeki başarısızlıklar ise %11-12 civarındadır.

15-17 hafta- amniyosentez ve erken plasentosentez.

18 hafta veya daha fazla- kordosentez, amniyosentez, plasentosentez.

Rusya'da tüm invaziv prosedürler, Sağlık Bakanlığı'nın 28 Aralık 2000 tarihli Kararı ile düzenlenmektedir. İnvaziv müdahaleler, kadının zorunlu jinekolojik muayenesinden sonra, durumunun uygun olması halinde, yalnızca ultrason kontrolü altında hamile kadının rızası ile gerçekleştirilir. . İnvaziv müdahaleler için göreceli kontrendikasyonlar arasında ilk trimesterde kanama ile düşük yapma tehdidi, rahimde çok sayıda miyom düğümünün varlığı, rahimde önceki laparotomiler ve ameliyatlar, artan vücut ısısı ile inflamatuar hastalıklar yer alır. Kordosentez yapılırken aynı faktörler dikkate alınır, ancak bazı yazarlara göre fetal göbek kordonu damarından kan toplamak için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. İnvazif prosedürlerin olası komplikasyonları arasında öncelikle lekelenme ve kanama (%1-4), intrauterin enfeksiyon ve sepsis (%0,2-0,5) sayılabilir. Erken koryon villus aspirasyonu, ekstremite küçülmesi ve oromandibular hipogenez riski ile ilişkilidir. Kordosentez komplikasyonları arasında geçici bradikardi (%18,3), giriş yerinden kanama, inflamatuar komplikasyonlar (%0,6-2,91),

işlem sonrası fetal kayıp (%2-2,5). Sunulan verilerden görülebileceği gibi, yüksek tanısal değere rağmen, invaziv prosedürler, hem olası hasta çocuk sahibi olma riskinin hem de normal fetal karyotipli gebelik komplikasyonlarının riskinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir.

Amniyosentez. Araştırma için amniyotik sıvı elde etmek amacıyla, amniyotik boşluğun delinmesi yapılır - amniyosentez. Bunu yapmak için amniyotik sıvıyı toplamak için çeşitli yöntemler kullanılır: transabdominal, transvajinal, transservikal. Amniyosentez gebeliğin 16. haftasından itibaren yapılmaktadır. Fetal akciğerlerin olgunluğunu, gizli intrauterin enfeksiyonu, fetal gelişimin konjenital anomalilerinden şüpheleniliyorsa, fetal hemolitik hastalığı, postterm gebelik, kronik fetal hipoksiyi değerlendirmek için kullanılır (Şekil 16).

Pirinç. 16. Amniyosentez

Amniyosentez yardımıyla amniyotik sıvının biyokimyasal ve bakteriyolojik bileşimi, asit-baz durumu incelenir ve genetik hastalıklar da teşhis edilir, bu da hamileliğin daha ileri yönetimi için taktikler geliştirmeyi mümkün kılar.

Koryon villus biyopsisi. Amacı fetal karyotipleme ve kromozomal ve gen anormalliklerinin belirlenmesi (kalıtsal metabolik bozuklukların belirlenmesi dahil) için koryonik villöz hücrelerin elde edilmesi olan bir operasyon. Örnekler ultrason rehberliğinde hamileliğin 8 ila 12. haftaları arasında transservikal veya transabdominal olarak alınır. Steril bir polietilen esnek kateter (26 cm uzunluğunda ve 1,5 mm dış çapı) rahim boşluğuna yerleştirilir ve görsel kontrol altında dikkatlice plasenta konumuna ve rahim duvarı ile plasenta dokusu arasına ilerletilir. Daha sonra, bir vakum pompasına bağlanan 3-4 ml heparinli besin ortamı içeren 20 ml'lik bir şırınga kullanılarak koryonik doku aspire edilir ve daha fazla incelenir. Dikoryonik ikizlerde koryonik doku örneği almak da mümkündür. Koryon villus biyopsisinin komplikasyonları intrauterin enfeksiyon, kanama, spontan düşük ve hematom oluşumunu içerebilir. Daha sonraki komplikasyonlar arasında erken doğum, düşük doğum ağırlığı yer alır (<2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%.

Kordosentez. Hızlı fetal karyotipleme ve immünolojik çalışmaların mümkün olduğu, ultrason kontrolü altında göbek kordonu damarının delinmesiyle amacı fetal kan örnekleri elde etmek olan bir operasyon. İlk önce fetal yaşamın belirtilerini, plasentanın yerini, fetüsün pozisyonunu ve pozisyonunu ve amniyotik sıvının hacmini belirlemek için kapsamlı bir ultrason muayenesi yapılır. Delinme yeri ve delme iğnesinin girme yörüngesi belirlenir. Daha sonra karın ön duvarı antiseptik solüsyonla tedavi edildikten sonra lokal anestezi altında ultrason sensörüne bağlı bir iğne ile karın ön duvarı delinmesi yapılır. Tipik olarak göbek kordonu damarından bir delme iğnesine bağlanan bir şırınga ile 2 ml fetal kan alınır. İğneyi çıkardıktan sonra, olası kanamayı dışlamak için fetüsün ultrason izlemesi 4-5 dakika daha gerçekleştirilir. Ameliyattan sonra kadın 6-12 saat daha hastanede kalır, taburcu olmadan önce ultrason muayenesi ve kardiyotokografi tekrarlanır (32 hafta sonra). % 95-97 oranında fetal kanın "saf" (anne kanı karışmadan) kısmını elde etmek mümkündür. Akraba kontrendikasyonlar Kordosentez için oligohidramnios, polihidramnios ve kötü fetal pozisyon vardır. Potansiyel komplikasyonlar(1-2%) -

koryoamniyonit, amniyotik sıvının yırtılması, Rh immünizasyonu, fetal kanama, göbek kordonu damarlarında hematom, intrauterin büyüme kısıtlaması.

FETUSUN ELEKTRO VE FONOKARDİYOGRAFİSİ

Şu anda, fetal kalp aktivitesini değerlendirmek için oldukça yaygın yöntemlerden bazıları elektrokardiyografi (EKG) ve fonokardiyografidir (PCG). Direkt ve indirekt fetal EKG vardır. Dolaylı EKG, hamile bir kadının karın ön duvarına elektrotlar yerleştirilerek gerçekleştirilir. Bu yöntem esas olarak doğum öncesi dönemde kullanılır. Bu kayıt türünde EKG eğrisi yalnızca ventriküler kompleksten oluşur, bazen P dalgası kaydedilir.Dolaylı bir EKG, hamileliğin 32. haftasından sonra kullanılır. Doğum sırasında rahim ağzı 3 cm veya daha fazla genişlediğinde doğrudan fetal başına bir elektrot yerleştirildiğinde bir EKG kaydedilir. Doğrudan EKG, atriyal dalganın varlığı ile karakterize edilir R, ventriküler kompleks QRS ve T dalgası.

Doğum öncesi EKG'yi analiz ederken, kalp atış hızı, ritim düzeni, ventriküler kompleksin boyutu ve süresi ile şekli belirlenir. Normalde fetal kalp atış hızı doğrudur, kalp atış hızı 120 ila 160 atım/dakika arasında değişir. Uç R Belirtildiği gibi, ventriküler kompleksin süresi 0,03-0,07 s'dir, voltaj 9 ila 65 μV arasında değişmektedir, gebelik yaşı arttıkça kademeli olarak arttığı belirtilmektedir. Doğrudan kayıt, tüm EKG göstergelerini değerlendirmenizi sağlar. Hamileliğin sonunda dişin süresi R 0,06-0,07 sn, aralık P-Q- 0,08-0,12 sn, aralık S-T- 0,04-0,05 sn, dişler T- yaklaşık 0,14 saniye.

FCG, fetal kalp atışının en çok dinlendiği noktaya bir mikrofon yerleştirilerek kaydedilir. Fonokardiyogram genellikle I ve II kalp seslerini yansıtan iki grup salınımla temsil edilir, bazen III ve IV sesleri kaydedilir. Kalp seslerinin süresi ve genliğindeki dalgalanmalar gebeliğin üçüncü trimesterinde çok değişkendir ve ortalama: I sesi - 0,09 s (0,06-0,13 s), II - 0,07 s (0,05-0,09 s ).

En bilgilendirici olanı, fetüsün EKG ve FCG'sinin eşzamanlı kaydı ve bunların karşılaştırılmasıdır; bu, kontrol etmeyi mümkün kılar.

Kardiyak aktivitenin faz analizi. Asenkron kasılmanın fazı, mekanik sistol, toplam sistol ve diyastol hesaplanır. Dalganın başlangıcı arasında asenkron daralmanın fazı tespit edilir Q ve 0,02-0,05 saniye süren tonlamam var. Mekanik sistol 1. ve 2. seslerin başlangıcı arasındaki mesafedir ve 0,15-0,22 sn sürer. Toplam sistol, mekanik sistol ve asenkron kasılma aşamasını içerir ve 0,17-0,26 saniyedir. Diyastol, 0,15-0,25 s aralığında sayısal değerlere sahip olan ikinci ve birinci sesler arasındaki mesafe olarak hesaplanır. Komplike olmayan bir hamileliğin sonunda ortalama 1,23 saniye olan toplam sistol süresinin diyastol süresine oranının hesaplanması da önemlidir.

EKG ve PCG kullanımı fetal hipoksi ve göbek kordonu patolojisinin tanısında önemli rol oynar. Fetal hipoksi sırasında kalp ritmi iletiminin ihlali, P dalgasında uzama ve değişiklikler, aralıkta bir artış ile karakterize edilir P-Q, ve ventriküler kompleksin yanı sıra 0,06 saniyeye veya daha fazlasına kadar. Ek olarak intrauterin fetal hipoksi, kalp komplekslerinin yapısındaki bir değişiklik ile karakterize edilir: segment düz veya negatif hale gelir S-T, diş bölünmesi görünüyor R ve benzeri.

Fetal miyokarddaki hipoksik hasar, kalp aktivitesinin faz analizi ile de belirlenebilir. Kasılma fazlarındaki değişiklikler diğer miyokardiyal bozukluklardan önce meydana geldiğinden mekanik sistol süresine özel dikkat gösterilmelidir. Rahim içi hipoksi ile, öncelikle kalp kasının iletkenliği ve kasılabilirliğindeki rahatsızlıklara bağlı olarak, mekanik sistol süresinin normal değerlerden ±0,02 saniyeden fazla sapması gözlenir.

Fetüsün hemolitik hastalığı ile diyastolde uzama, ventriküler komplekste uzama ve orta derecede azalma sıklıkla gözlenir, bu da intraventriküler iletimin ihlal edildiğini gösterir. Ödemli formda, miyokarddaki belirgin distrofik değişiklikler nedeniyle QRS kompleksinin genliğinde ve tonlarında keskin bir azalma tespit edilir. Hastalığın şiddetli formlarında fetal FCG'nin özellikleri arasında kalp üfürümlerinin ortaya çıkması yer alır.

Doğum öncesi dönemde göbek kordonundaki patolojik değişiklikler, sistolik üfürümün ortaya çıkması ve kalp seslerinin düzensiz genliği ile karakterize edilir. Dönem sonrası gebelikte

Komplekste bir artış var QRS dişin deformasyonu ve bölünmesinin yanı sıra R.

EKG ve PCG'nin kullanılmasıyla birlikte birçok doğuştan kalp ritim bozukluğunun doğum öncesi tanısı da mümkün hale geldi. İzole bir fenomen olarak sinüs taşikardisi veya ekstrasistol tespit edilirse, bunun genellikle fetal durumun ihlal edildiğini göstermediğine dikkat edilmelidir. Ciddi ritim bozuklukları (tam atriyoventriküler blok) durumunda vakaların %50'sinden fazlasında konjenital kalp defektleri görülür.

FETAL KARYOTİPLEMEDE İNVAZİF OLMAYAN YÖNTEMLER

Son yıllarda, sonraki doğrudan genetik araştırmalar için fetal hücrelerin elde edilmesini amaçlayan invazif prosedürler sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle, prenatal tanıya yönelik yeni, invaziv olmayan bir yaklaşıma olan ilgi artmaktadır: periferik kanda bulunan fetal hücrelerin incelenmesi. hamile kadınların. E. dayton, W. Feldhays 1964'te normal bir hamileliğin erken evrelerinden itibaren plazmanın, kan hücrelerinin ve fetal trofoblastların annenin kan dolaşımına transplasental transfer sürecinin gerçekleştiğini gösterdi. Miyeloid serinin hücreleri (beyaz kan olarak adlandırılır) ve trofoblastlar annenin hematopoietik organlarında birikebilir ve doğumdan sonra uzun süre kan dolaşımında kalabilir. Eritroid germ hücreleri (fetal eritroblastlar) annenin vücudunda depolanmaz ve yetişkin sağlıklı bir kişinin kanında bulunmamalıdır, bu nedenle eritroblastlar, doğum öncesi müdahalesiz bir yaklaşımla fetüsün genetik araştırması için en uygun nesnedir. Teşhis. Maternal kan hücrelerinde fetal hücrelerin konsantrasyonu çok düşüktür; annenin kanındaki 10 5 -10 8 nükleer hücre arasında bir nükleer hücre bulunur. Anne vücudunun bu durumuna genellikle "mikrokimerizm" adı verilir ve bunun varlığı, annenin hamilelik sırasında gelişen fetüse karşı belirli bir toleransını yaratır. Anne kanındaki fetal hücrelerin düşük konsantrasyonu, bunların tanı amaçlı kullanımı için çok aşamalı ve son derece hassas zenginleştirme, tespit ve analiz yöntemleri gerektirir. Somatik anöploid hücrelerin arka plan frekansının

normal bir insan vücudundaki akım% 1-2'yi geçmez; anormal karyotipli daha fazla sayıda hücrenin tespiti, fetüsteki kromozomal anormalliğin teşhisini mümkün kılar.

Bu yöntemin anne ve fetüs açısından mutlak güvenliği nedeniyle, araştırmacıların bu yönteme olan ilgisi giderek artmaktadır. Çünkü gelecekte geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanırsa, bu yaklaşım prenatal genetik çalışmaların yürütülmesinde potansiyel bir yaklaşım olarak değerlendirilebilir. En sık kullanılan teknikler, birkaç aşamaya ardışık olarak uymayı içerir. Annenin periferik kanı, fetal eritroblastlarla zenginleştirilmiş mononükleer hücrelerin bir kısmını elde etmek için öncelikle bir yoğunluk gradyanında santrifüjlenir. Daha sonra, fetal eritroblastların ayrılması üç yöntemle gerçekleştirilir: monoklonal antikorlar CD71 ve GPA ile pozitif akışlı floresansla aktifleştirilen hücre sınıflandırması (FACS), monoklonal antikorlar CD45 ile negatif manyetik olarak aktive edilmiş hücre sınıflandırması (MAX), iki aşamalı santrifüjleme kullanılarak iki yoğunluk gradyanı. Fetal hücrelerin tespiti, Y kromozomuna özgü bir prob ile FISH yönteminin yanı sıra kromozomların belirli sentromerik bölgeleri için DNA probları kullanılarak gerçekleştirilir. Hamile kadınların kanında bulunan fetal hücrelerin tüm yöntemlerle izole edilebilmesine rağmen, emek yoğunluğu, maliyet ve tekrarlanabilirlik açısından önemli ölçüde farklılık gösterirler. Aynı zamanda birçok araştırmacı, annenin kanındaki fetal hücrelerin konsantrasyonunda önemli bireysel değişkenlik olduğunu fark etti. Ek olarak, fetal lenfoid hücreleri kullanmaya çalışırken, bunların annenin hematopoietik organlarında birikme, içlerinde bölünme ve doğumdan sonra uzun süre (27 yıla kadar) annenin kanında kalma yetenekleri kaydedildi. Bu, fetal lenfositlerin çalışmasının parite ile sınırlı olması ve kadınlarda yalnızca ilk hamilelik sırasında mümkün olması nedeniyle teşhis hatalarının ana nedenidir. Çeşitli yazarlara göre tanısal verimlilik %87,5-100 iken, neredeyse yalnızca cinsiyete bağlı hastalıklarda fetüsün cinsiyetinin doğum öncesi müdahalesiz belirlenmesi için ikna edici sonuçlar elde edilmiştir.

RCHR (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın klinik protokolleri - 2013

Başka bir normal gebeliğin seyrinin izlenmesi (Z34.8)

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Toplantı tutanağıyla onaylandı
Sağlığı Geliştirme Sorunları Uzman Komisyonu
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın 19 Eylül 2013 tarihli 18 Sayılı Sayısı

Hamilelik ve doğum sırasında fetüsün değerlendirilmesi

I. GİRİŞ BÖLÜMÜ

Protokol adı:"Hamilelik ve doğum sırasında fetüsün durumunun değerlendirilmesi"
Protokol kodu:

ICD-10 kodu/kodları:
Z34 - normal hamileliğin seyrinin izlenmesi:
Z34.0 - normal bir ilk hamileliğin seyrinin izlenmesi;
Z34.8 - başka bir normal hamileliğin seyrinin izlenmesi;
Z34.9 - normal bir hamileliğin seyrinin izlenmesi, belirtilmemiş.
Z35 - Yüksek risk altında hamilelik seyrinin izlenmesi:
Z35.0 - kısırlık öyküsü olan bir kadında hamilelik seyrinin izlenmesi;
Z35.1 - düşük geçmişi olan bir kadında hamilelik seyrinin izlenmesi;
Z35.2 - doğum veya obstetrik problemlerle ilgili başka bir anamnezi olan bir kadında hamilelik seyrinin izlenmesi;
Z35.3 - yetersiz doğum öncesi bakım öyküsü olan bir kadında hamilelik seyrinin izlenmesi;
Z35.4 - multipar bir kadında hamilelik seyrinin izlenmesi;
Z35.5 - eski bir primigravidanın gözlemlenmesi;
Z35.6 - çok genç bir primigravidanın gözlemlenmesi;
Z35.7 - sosyal sorunlar nedeniyle yüksek risk altındaki bir kadında hamileliğin izlenmesi;
Z35.8 - diğer yüksek risk altındaki bir kadında hamilelik seyrinin izlenmesi;
Z35.9 - doğası belirlenmemiş yüksek risk altında hamilelik seyrinin izlenmesi.
Z36- fetustaki patolojiyi tespit etmek için doğum öncesi muayene (doğum öncesi tarama):
Z36.0 - kromozomal anormallikleri tespit etmek için doğum öncesi tarama;
Z36.1 - amniyotik sıvıdaki yüksek alfa-fetoprotein seviyelerini tespit etmek için doğum öncesi tarama;
Z36.2, amniyosenteze dayalı başka bir doğum öncesi tarama türüdür;
Z36.3 - gelişimsel anomalileri tespit etmek için ultrason veya diğer fiziksel yöntemlerin kullanıldığı doğum öncesi tarama;
Z36.4 - fetal büyüme kısıtlamasını tespit etmek için ultrason veya diğer fiziksel yöntemlerin kullanıldığı doğum öncesi tarama;
Z36.5 - izoimmünizasyonu tespit etmek için doğum öncesi tarama;
Z36.8 - başka bir doğum öncesi tarama türü;
Z36.9 - belirtilmemiş.

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
AP - göbek kordonu arteri
FPP - fetüsün biyofiziksel profili
VDM - uterusun fundal yüksekliği
DG - dopplerografi
IUGR - intrauterin büyüme geriliği
AFI - amniyotik sıvı indeksi
IR direnç indeksi
CTG—kardiyotokografi
MFPP-Modifiye Fetal Biyofiziksel Profil
MA - rahim arterleri
MGVP - gebelik yaşına göre küçük fetüs
NST-stressiz test
AB - karın çevresi
PI dalgalanma indeksi
PS - perinatal mortalite
PSV - tepe sistolik kan akış hızı
SDO-sistol-diyastolik oranı
MCA - fetal orta serebral arter
Ultrason – ultrason muayenesi
HR - kalp atış hızı

Protokolün geliştirilme tarihi: Nisan 2013.
Hasta kategorisi: Fizyolojik ve karmaşık hamileliği olan hamile kadınlar.
Protokol kullanıcıları: kadın doğum uzmanı-jinekolog, pratisyen hekim, ebe.

Teşhis

II. TEŞHİS VE TEDAVİYE YÖNTEM, YAKLAŞIM VE İŞLEMLER

Ana teşhis önlemlerinin listesi:
- gravigram;
- fetal kalp atış hızının oskültasyonu.

Ek teşhis önlemlerinin listesi:
- fetal hareket testi;
- ultrason muayenesi (ultrason);
- kardiyotokografi (CTG);
- fetüsün biyofiziksel profilinin değerlendirilmesi (FP);
- Uteroplasental-fetal kan akışının dopplerometrisi.

Teşhis kriterleri: gravidogramın normatif göstergelerinden ve fetal kalp atış hızının oskültasyonundan sapmalar.

Protokolün amacı: fetal bozuklukların zamanında tespiti.

Taktikler: hamilelik ve doğum sırasında fetüsün durumunu değerlendirme (izleme) yöntemleri.

Doğum öncesi dönemde fetal durumun değerlendirilmesi

1. Rahim dibi yüksekliğinin (UFH) ve karın çevresinin (AC) ölçülmesi
Klinik uygulamada, boyutu ve dolayısıyla fetal gelişimin dinamiklerini değerlendirebileceğiniz iki gösterge kullanılır:
- VDM - simfizin üst kenarından uterusun fundusuna kadar olan mesafe;
- OB - göbek seviyesinde karın çevresi.
Her iki gösterge de özneldir.
VDM'nin prognostik değeri, bir dizi çalışma kullanıldığında ve göstergelerin gravidogram biçiminde grafiksel olarak gösterilmesiyle artar. Bu program her değişim kartına eklenmelidir.
Gravidogram, hamileliğin belirli bir aşamasında düşük fetal ağırlığı belirlemek için kullanılan bir tarama yöntemidir.

Şekil 1. Gravidogram

20. gebelik haftasından itibaren her ziyarette AMR ölçülmelidir. Muayene sırasında hamile kadın sırtüstü yatar, bacakları hafifçe bükülür ve mesanesi boş olmalıdır. Fetüsün pozisyonu palpasyonla belirlenir (sonuç sadece uzunlamasına pozisyonda değerlendirilir) ve rahmin üst kenarından uterus fundusunun en uzak noktasına kadar olan mesafe bir santimetre bantla ölçülür. UMR normalin 2 cm'den daha altındaysa, IUGR, oligohidramnios veya belirlenenden daha kısa gebelik haftasından şüphelenilir. VDM normalden 2 cm'den fazla ise çoğul gebelik, büyük fetüs veya polihidramniostan şüphelenilebilir.

2. Fetal motor aktivitenin değerlendirilmesi
Hamileliğin 28. haftasından itibaren yapılır. Gün içinde fetal hareketlerin bozulması, hamilelik sırasında endişe verici bir semptomdur ve anne adayına zamanında uyum sağlayabilmesi ve tıbbi yardım alabilmesi için ilk randevulardan birinde (en geç 20. haftadan sonra) bildirilmesi gerekir. Hamile kadının saatte en az 4-5 güçlü hareket hissetmesi durumunda fetüsün motor aktivitesi yeterli kabul edilir.
Fetal hareketlerin kalitesi değiştiğinde fetal hareketlerin hesaplanmasında Sadovsky yönteminin kullanılması önerilir. Yemekten sonra bir saat boyunca kadın uzanmalı ve fetüsün hareketlerine odaklanmalıdır. Hasta bir saat içinde 4 hareket hissetmiyorsa ikinci saat kayıt yapmalıdır. İki saat sonra hasta 4 hareket hissetmiyorsa bir uzmana başvurmalıdır.
Yüksek riskli bir hamileliğin izlenmesi gibi özel durumlarda, kendi kendine izleme amacıyla fetal hareketlerin gayri resmi olarak izlenmesi önerilebilir.
Geç antenatal fetal ölümleri önlemede zamana dayalı fetal hareket sayımının etkinliğine dair kanıt yoktur (Kanıt Düzeyi: 1B) ve rutin fetal hareket sayımı önerilmemelidir (Düzey A).

3. Fetal kalp atış hızının oskültasyonu
Fetüsün oskültasyonu, hamileliğin 24. haftasından itibaren bir obstetrik stetoskop veya taşınabilir cihazlarla gerçekleştirilir.Bu, fetüsün canlı olup olmadığını belirleyebilir, ortalama fetal kalp atış hızını tahmin edebilir ve bazı aritmi türlerini fark edebilir. Zamanında doğmuş bir fetüsün kalp atış hızı dakikada 110-160 atımdır.
Fetal oskültasyonun prognostik değeri belirlenmemiştir. Fetusun büyüklüğü gebelik yaşına uygunsa, motor aktivite yeterliyse, hamile kadının her ziyaretinde oskültasyon gerekli değildir. Bradikardi (110 atım/dakikadan az), taşikardi (160 atım/dakikadan fazla) veya aritmi varlığında ek inceleme (uzun süreli antenatal izlem) gerekir.

Gelişmiş Doğum Öncesi İzleme ayrıca şunları içerir:
1. Ultrason muayenesi (ultrason).
2. Kardiyotokografi (CTG).
3. Fetüsün (FP) biyofiziksel profilinin değerlendirilmesi.
4. Uteroplasental-fetal kan akışının Doppler ölçümü.

İleri fetal izleme için endikasyonlar:
- gravidogram parametrelerinde sapma (IUGR şüphesi);
- hamile kadının belirttiği fetal hareketlerin bozulması;
- preeklampsi;
- diyabet;
- annenin kronik hastalıklarının alt telafisi veya dekompansasyonu;
- doğum öncesi kanama;
- çoklu doğum;
- amniyon patolojisinden şüphelenilmesi (oligohidramnios veya polihidramnios);
- Hamilelik 41 hafta veya daha fazladır (erişkinlik belirtileri).

4. Ultrason muayenesi tarama periyoduna ek olarak fetal davranışsal reaksiyonların zorunlu olarak belirlenmesi ile gerçekleştirilir: motor hareketleri, fetal solunum aktivitesi, fetal kas tonusu, ayrıca amniyotik sıvının hacmi, plasenta kalınlığı, genişletilmiş fetometri ve kapsamlı bir çalışma fetal anatomi.
Fetüsün boyutu aşağıdaki parametrelere göre değerlendirilir: bipariyetal boyut; kafa hacmi; karın hacmi; femurun uzunluğu. Elde edilen verilere dayanarak fetüsün tahmini ağırlığı hesaplanır, gerçek olandan% 10 veya daha fazla farklı olabilir.

FGR'nin güvenilir belirtileri :
- fetometrik göstergeler ile gerçek hamilelik süresi arasında 2 hafta veya daha fazla tutarsızlık;
- fetüsün başının ve gövdesinin boyutları arasındaki ilişkinin ihlali;
- ana fetometrik göstergelerin haftalık büyüme oranındaki azalma (1-3 haftalık aralık).

Dinamik fetometriye göre fetometrik göstergelerdeki (fetal büyüme) artış, fetüsün gebelik yaşına göre düşük ağırlıkta olduğunu gösterebilir (LGA), bu IUGR'yi hariç tutar. IUGR'dan şüpheleniliyorsa ultrason fetometrisi 2 haftada bir tekrarlanır ve oligohidramniosun IUGR'nin erken bir belirtisi olabileceği dikkate alınmalıdır.

Fetal kalp aktivitesinin belirlenmesi. Endişe verici belirtiler şunlardır:
- taşikardi;
- bradikardi;
- ekstrasistoller.

Fetal davranışsal reaksiyonların belirlenmesi. Endişe verici belirtiler şunlardır:
- motor aktivitesinde azalma;
- nefes alma hareketleri;
- fetal ton.

Amniyon patolojisinin tespiti (oligohidramnios, polihidramnios): amniyotik sıvı indeksinin (AFI) (“altın standart”) değerlendirilmesi - uterusun 4 çeyreğinin her birinde belirlenen en büyük sıvı ceplerinin hacimlerinin toplamı (<5 см - маловодие;>20 cm - polihidramnios).

5. Kardiyotokografi: stressiz test (NST)
Hamileliğin 32. haftasından itibaren gerçekleştirilir, çünkü bu dönemde miyokard refleksinin oluşumu ve fetüsün "aktivite-dinlenme" döngüsünün oluşumu sona erer. CTG'nin prognostik değeri 35-36 hafta sonra artar.
İngiliz Kraliyet Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji rutin kardiyotografiyi önermemektedir çünkü perinatal sonuçları iyileştirmez veya perinatal mortaliteyi azaltmaz (Düzey A) .
NST'nin temeli: Sağlıklı bir fetüsün kalp aktivitesi, rahim kasılmasına veya rahimdeki kendi hareketine kalp atış hızını artırarak (hızlanma) yanıt vermelidir.Eğer rahim kasılmasına veya fetüsün rahim içindeki kendi hareketine yanıt olarak hızlanma varsa test reaktif olarak kabul edilir.
NST'nin reaktif olmadığı kabul edilir , 40 dakika içinde yeterli süre ve genlikte hızlanma kaydedilmezse Bu durumda ek çalışmalar belirtilir - NST'yi 1-2 saat içinde tekrarlayın veya BPP'yi belirleyin ve Doppler ölçümleri yapın. Tekrarlanan reaktif olmayan NST ile (özellikle kalp atış hızı değişkenliğinin azalmasıyla), fetüsün tehdit edici bir durumunun olasılığı önemli ölçüde artar.
Hipoglisemi fetal aktiviteyi azalttığı için testten kısa bir süre önce bir bardak meyve suyu tüketilmesi veya içilmesi tavsiye edilir. İnferior vena kava kompresyon sendromunu önlemek için hamile kadın yatar pozisyona getirilmelidir.
İlk test süresi 20 dakikadır. Hızlanmanın olmaması durumunda izleme 20 dakika daha devam eder.
NST endikasyonları - fetal durumun derhal değerlendirilmesini gerektiren durumlar:
- fetal hareketlerin sayısında azalma;
- hamileliğin neden olduğu hipertansif durumlar;
- IUGR şüphesi;
- dönem sonrası hamilelik;
- su eksikliği, polihidramnios;
- izoimmünizasyon;
- çoklu hamilelik;
- hamileliğin üçüncü trimesterinden kanama;
- annenin kronik dekompanse hastalıkları;
- antifosfolipid sendromu vb.

Aşağıdaki kardiyotokografik göstergeler analiz edilir: bazal hız, değişkenlik, hızlanma ve yavaşlamaların genliği ve sıklığı.
1. Bazal hız - hızlanma ve yavaşlamalar hariç, uterus kasılmaları arasında belirlenen, 10-20 dakika boyunca fetal kalp atışının ortalama frekansı.
2. Hızlanmalar - kalp atış hızının bazal seviyeye göre dakikada 15 atımdan fazla artması ve 15 saniyeden uzun sürmesi.
3. Yavaşlamalar - kalp atış hızının bazal seviyeye göre dakikada 15 atımdan fazla ve 15 saniyeden uzun bir süre boyunca azalması:
- erken yavaşlamalar - uterus kasılmalarıyla eş zamanlı olarak gözlenen ve fetal başın sıkışmasıyla ilişkili olan frekansta azalmalar;
- geç yavaşlamalar - kasılmanın geç evresinde frekansta geçici fakat tekrarlanan azalmalar görülür, kasılma dalgasının zirvesinden sonra en düşük noktaya ulaşır ve kasılmanın sonunda bazal seviyeye geri döner. Geç yavaşlamaların varlığı fetüsün tehdit edici bir durumunun işaretidir;
- değişken yavaşlamalar - uterus kasılmaları ve yoğunluğuna bağlı olarak süre, meydana gelme süresindeki değişkenlik ile karakterize edilir (Tablo 1).

Tablo 1. CTG parametrelerinin değerlendirilmesi

Seçenekler	Normal CTG	Tehditkar CTG	Patolojik CTG
Bazal ritim bpm	110-160	100-109, 161-180	100'den az, 180'den fazla
Bazal oran değişkenliği bpm (ortalama)	6-25	25'ten fazla	Genlik 5'ten az veya değişkenlik yok
30-40 dakika içinde hızlanmalar	ara sıra	1-2 veya korunmuş değişkenlikle yok	Monoton, düşük değişkenli veya sinüzoidal bir ritmi kaydederken yokluk
Yavaşlamalar	Yok veya sığ, değişken, erken	Derin uzamış değişken (3 dakikaya kadar) veya 1-2 geç tek	Geç, olumsuz değişken (1 dakikada 70 atımdan fazla ve 60 saniyeden uzun süren)
Aksiyon	Doğumdan önce dinamik gözlem	Günlük dinamik CTG izleme	Durumun genel değerlendirmesi, ileri inceleme, bazı durumlarda teslimat

6. Fetal biyofiziksel profil (FPP) Stressiz bir testten daha yüksek öngörücü değere sahip olan kombine kardiyotokografik ve ultrason muayenesidir. BPP 5 ana bileşenden oluşur:
-NST;
- fetüsün solunum hareketleri (30 saniye süren en az bir solunum hareketi bölümü olmalıdır);
- fetal hareketler (gövde veya uzuvda en az 3 hareket olmalıdır);
- fetal ton (fetüsün bükülmüş pozisyondan düz pozisyona geçiş ve bükülmüş pozisyona dönüş ile en az bir bölümü olmalıdır);
- normal miktarda amniyotik sıvı (AFI 5 cm'den fazla veya en derin cebin dikey boyutu 2 cm'den fazla).

Beş BPP bileşeninin her biri, verilerin normla eşleşmesi durumunda 2 puan, verilerin normla eşleşmemesi durumunda 0 puan ile puanlanır. Normal BPP - toplam puan 8-10; şüpheli - 6 puan; patolojik - 4 puan veya daha az.
Tam bir BPP araştırma protokolünün yürütülmesi önemli kaynaklar gerektirir: zaman, özel ekipman ve eğitimli bir uzman. Tüm bileşenleri izlemek zordur, ultrasonun süresi büyük bir dezavantajdır, bu nedenle klinik pratikte "modifiye" (kısaltılmış) bir BPP protokolü kullanılır.

7. Modifiye fetal biyofiziksel profil (MFPP), BPP ile eşdeğer prognostik değere sahiptir , ancak yalnızca 2 bileşenin belirlenmesini içerir: amniyotik sıvı indeksi (AFI) ve NST sonuçları .
Amniyotik sıvı indeksinin (AFI) belirlenmesi: Amniyotik sıvı miktarındaki bir azalma, kronik hipoksiye yanıt olarak böbrek kan akışı hacmindeki bir azalmanın (kan dolaşımının telafi edici merkezileştirilmesi) neden olduğu böbrek filtrasyonunda bir azalmanın dolaylı bir işaretidir. Bu nedenle AFI veya oligohidramniostaki azalma fetusun tehdit edici bir durumunun işareti olabilir. Şu anda amniyotik sıvı miktarını ölçmek için kullanılan 2 ana teknik vardır:
1. Amniyotik sıvı indeksi (AFI) – uterusun 4 çeyreğinin her birinde belirlenen en büyük sıvı ceplerinin toplamı.
- <5 см - маловодие;
- >20 cm - polihidramnios.
AIF'de gebelik yaşına göre özel değişiklik tabloları kullanılarak ve 5. ve 95. yüzdelikler dikkate alınarak daha doğru bir tespit mümkündür.
2. Maksimum dikey cep derinliği - fetüsün küçük kısımlarından ve göbek kordonu halkalarından arınmış en büyük sıvı cebinin hacminin birbirine dik 2 düzlemde ölçülen hacminin belirlenmesi daha spesifiktir.
- 2-8 cm normaldir;
- 1-2 cm - sınır çizgisi;
- <1 см - маловодие;
- 8 cm - polihidramnios.

8. Dopplerografi (DG)- Fetüsün durumunun objektif bir değerlendirmesi, hamileliğin uzatılması konusunda karar verilmesi ve doğum yönteminin seçilmesi için daha bilgilendirici olan, anne-plasenta-fetus sistemindeki kan dolaşımının durumunun kapsamlı bir şekilde izlenmesi yöntemi. Yüksek riskli gruplarda, özellikle IUGR şüphesi olanlarda ve hipertansif rahatsızlıklarda (düzey 1B) DG'nin kullanılması önerilebilir.
Doppler sonografi endikasyonları:
- 38 yaş ve üzeri;
- IUGR veya preeklampsi öyküsü;
- perinatal kayıplar.
- somatik hastalıklar:
- hipertonik hastalık;
- böbrek hastalığı;
- endokrin hastalıkları.
- Laboratuvar testleri:
- antifosfolipid sendromu;
- lupus testleri.

Hamilelik sırasında, düzensiz hareket eden bir ortamdan - damarlardaki kandan yansıyan ultrason sinyalinin frekansında bir değişiklik belirlenir: uterus arterleri (UA), göbek arteri (AF), aort ve fetal orta serebral arter (MCA). Yansıyan sinyalin frekansındaki değişiklikler kan akış hızı eğrileri şeklinde kaydedilip, damar direnç indeksleri hesaplanarak elde edilen sonuçlar analiz edilir. Vasküler direnç indeksleri:
- direnç indeksi (RI);
- nabız indeksi (PI);
- sistol-diyastolik oranı (SDR).

Doppler çalışmalarının standardizasyonu:
- gerekli minimum hacim - her iki uterus arteri, göbek kordonu arterleri;
- tanı kriterleri - uterus arterlerinin ve göbek kordonu arterlerinin IR'sinin yüzdelik eğrilerine geçiş.
Fetal arteriyel damarlardaki kan akış hızlarının eğrileri incelenirken çoğunlukla sistolik kan akış hızının zirvesi (S), diyastol sonu maksimum kan akış hızı (D) ve zaman ortalamalı maksimum kan akış hızı (TMAX) değerlendirilir. , ardından direnç indeksinin (RI) ve pulsatilite indeksinin (PI) hesaplanması gelir.
SDO'nun sabit bir değeri vardır ve kullanımı kabul edilemez, çünkü hem uterus arterlerinde hem de fetüsün ve göbek kordonunun arterlerinde periferik direnç indekslerinin sayısal değerleri hamilelik boyunca değişir.

İntrapartum dönemde fetüsün durumunun izlenmesi (doğum sırasında)
Fetal durumun izlenmesi, fetal kalp atımının dinlenmesi ve amniyotik sıvının renginin gözlemlenmesi yoluyla rutin olarak gerçekleştirilir. Mekonyum sıvısının varlığı olumsuz bir faktördür ve sürekli kardiyak izleme gerektirir.

Rutin intrapartum izleme:
1. Fetal kalp atış hızının oskültasyonu.
2. Amniyotik sıvının renginin gözlemlenmesi (mekonyum sıvısının tespiti).

Fetal kalp atışının periyodik olarak oskültasyonu, özel endikasyonların olmadığı durumlarda, doğum sırasında fetüsün durumunu izlemenin ana ve yeterli yöntemidir (Kanıt Düzeyi: 1A). Oskültasyon, gizli aşamada bir dakika boyunca her 30 dakikada bir, aktif aşamada - bir dakika boyunca her 30 dakikada bir, II dönemde - her 5 dakikada bir, aktif itme aşamasında - her itmeden sonra gerçekleştirilir.
Fetal kalp atışını dinlemek, geleneksel bir obstetrik stetoskop, elde tutulan bir Doppler cihazı veya zorunlu dokümantasyonu olan bir CTG cihazı (CTG filmi, fetal kalp atış hızının partograma yansıması) kullanılarak yapılabilir.
Doğum sırasında tam süreli bir fetüsün normal kalp atış hızı dakikada 110-160 atımdır. Normal ritimden bir sapma varsa, fetal durumun izlenen kardiyotokografik değerlendirmesine geçilmelidir.

Amniyotik sıvıda mekonyum: Amniyotik sıvıda az miktarda mekonyum, genişletilmiş intrapartum izleme gerektirir - doğum sırasında sürekli CTG. Fetüsün makat gelişiyle amniyotik sıvıdaki mekonyumun normal olabileceği, ancak makat gelişle doğumu yönetirken fetüsün sürekli CTG'sinin gerekli olduğu unutulmamalıdır. Özellikle doğum sırasında herhangi bir miktarda mekonyumun ortaya çıkması, fetüsün tehdit edici bir durumunun işareti olabilir; bu, fetüsün durumunun kapsamlı bir tanısına (oskültasyon, CTG) dayanarak doğum konusunda acil bir karar verilmesini gerektirir.

Gelişmiş intrapartum izleme:
1. Sürekli intrapartum kardiyotokografi.
2. Fetal kafa derisinden kanın pH değerinin ve asit-baz bileşiminin belirlenmesi.

1. Doğum içi kardiyotokografi Fetal kalp atış hızının ve uterus kasılmalarının bir monitör tarafından eş zamanlı grafiksel olarak kaydedilmesidir. Doğum sırasında fetüsün durumunun rutin olarak izlenmesinin kullanılması perinatal mortalitede bir azalmaya yol açmaz, ancak buna sezaryen sıklığında ve doğum sonrası morbiditede bir artış eşlik eder ve bu nedenle endike olduğu takdirde doğum sırasında CTG yapılır.
Sürekli intrapartum kardiyotokografi endikasyonları:

Anneden gelen belirtiler:
- rahimde yara izi olan doğum (önceki sezaryen, konservatif miyomektomi vb.);
- preeklampsi;
- dönem sonu hamilelik (> 41 hafta);
- uyarılmış emek;
- uzun süre susuz kalma süresi (> 48 saat);
- gebelik diyabeti, diyabet;
- Rh çatışması hamileliği;
- Annenin somatik hastalıklarına ilişkin diğer tıbbi endikasyonlar.

Fetustan gelen belirtiler:
- obstetrik steteskopla oskültasyon sırasında fetal kalp atışının normal ritminden sapma;
- fetal gelişimin gecikmesi;
- erken doğum (prematürite);
- su eksikliği, polihidramnios;
- Doppler ultrasona göre fetal-uterin-plasental kan akışının ihlali;
- doğum öncesi dönemde şüpheli veya patolojik kardiyotokogram;
- çoklu doğum;
- mekonyumla lekelenmiş amniyotik sıvının varlığı;
- fetüsün makat sunumu.

Doğumun seyri ile ilgili koşullar:
- doğumun oksitosin ile uyarılması;
- Epidural anestezi;
- doğum sırasında vajinal kanama;
- annede hipertermi (38 ve üzeri);
- Doğum sırasında sularda mekonyumun ortaya çıkması.

İntrapartum CTG tekniği.
Kalp atış hızı kaydı, fetal kalp atışlarının en iyi dinlenebileceği yere anne karnının ön duvarına takılan fetal monitör sensörü ile gerçekleştirilir. Rahim kasılmaları, rahim tonunda en büyük dalgalanmaların olduğu bölgeye (genellikle fundus veya uterusun fundusunun sağ köşesi) takılan bir sensör tarafından kaydedilir. Önerilen kayıt hızı dakikada 1 cm'dir. Monitör bandına hastayla ilgili veriler (soyadı, doğum geçmişi numarası) girilmelidir. Doğum sırasında CTG'nin yorumlanmasını etkileyebilecek her türlü müdahale (vajinal muayene, ilaçların uygulanması, epidural anestezi vb.) kasete not edilmeli, zamanlaması belirlenmeli ve sağlık uzmanı tarafından imzalanmalıdır. Her CTG bandı doğum geçmişinde saklanmalıdır.
Fizyolojik kalp atış hızı ile her 3 saatte bir ve rahim aktivitesini değiştirmeye yönelik herhangi bir müdahale ile tekrar CTG kayıtları yapılır.
İntrapartum kardiyak izleme sırasında tokogramın kaydedilmesi CTG'nin yorumlanması için bir ön koşuldur.
Yönetim taktiklerine karar vermek için elde edilen CTG sonuçlarının normal, tehdit edici ve patolojik belirtiler olarak sınıflandırılması tavsiye edilir (Tablo 2).

Tablo 2. Doğum sırasında fetal durumun değerlendirilmesi

Seviye	Bazal ritim	Değişkenlik	Yavaşlamalar	Hızlanmalar
Normal CTG	110-160 atım/dak	6-25 atım/dak	HAYIR, 30 atım/dakika'ya varan amplitüd ile erken, değişken, 20 saniyeden kısa süren	Orada
Tehditkar CTG- sürekli izleme gerektiren	30 dakikadan fazla süreyle 100-110 atım/dakika veya 160-170 atım/dakika	3-5 atım/dakika	Nadiren geç yavaşlamaların ortaya çıkması Kalp atış hızının 80 atım/dk'ya düşmesiyle birlikte değişken yavaşlamaların sıklığında artış ve 1-2 dakika içinde hızlı iyileşme.	HAYIR
Patolojik CTG - acil karar gerektiren (Fetal sıkıntı)	180 atım/dakikadan fazla, 100 atım/dakikadan az	2 atım/dakika veya daha az (monotonik veya "sessiz" ritim), vakaların %90'ında derin metabolik asidoz ile ilişkilidir) Sinüzoidal ritim	50 atım/dakikadan fazla amplitüde sahip artan erken yavaşlama sıklığı (kaydın %40'ından fazlası) Özellikle 1 dakikadan uzun süreli ve yavaş iyileşme (uzun süreli) olan, genliği 50 atım/dk'dan fazla olan değişken yavaşlamaların varlığı Amplitüdü 30 atım/dakikanın üzerinde olan geç yavaşlamaların varlığı	Hayır, tanımlayıcı bir özellik değil

CTG parametrelerinin değerlendirilmesi:
- “Normal CTG”: dört CTG parametresinin tümü normal sınırlar içindedir.
- “Tehditkar CTG”: Bir CTG parametresi tehdit edici kategoride, geri kalanı ise normal kategoridedir.
- “Patolojik CTG”: iki veya daha fazla CTG parametresi tehdit edici kategoridedir veya bir veya daha fazla parametre patolojik kategoridedir.

Doğum sırasında tehdit edici ve patolojik CTG taktikleri

1. Olası bir nedeni belirleyin.
2. CTG kaydına devam ederek nedeni ortadan kaldırmaya çalışın.
3. Obstetrik durumu değerlendirmek için vajinal muayene yapın.
4. Cerrahi doğum ihtiyacını göz önünde bulundurun - obstetrik forseps uygulaması, vakum ekstraksiyonu, fetüsün pelvik uçtan çıkarılması veya sezaryen (doğal doğum kanalı yoluyla olası bir acil doğumun yokluğunda).

Şüpheli CTG'nin ve eylemlerin ortaya çıkmasının olası nedenleri:
1. Teknik:
- sensörlerin doğru uygulanması;
- cihaz arızası.
2. Hipertansif emek faaliyeti:
- Oksitosin infüzyonunu durdurun, akut tokoliz gerekiyorsa prostaglandinleri doğum kanalından çıkarın.
3. Anne taşikardisi:
- enfeksiyon (muhtemelen koryoamniyonit) - ateşi ölçün. Uygun protokole göre bakımın yapılması;
- dehidrasyon - olasılığı dışlayın (içme, 500-1000 ml salin uygulama);
- tokolitik kullanımı - dozu azaltın veya infüzyonu durdurun.
4. Diğer nedenler:
- annenin pozisyonundaki değişiklik;
- Maternal hipotansiyon, epidural anestezi kullanılabilir;
- yakın zamanda yapılan vajinal muayene;
- kusmak.

Doğum sırasında uteroplasental kan akışını iyileştirmenin yolları:
1. Doğum sırasında kadının pozisyonunun değiştirilmesi (etkinliği kanıtlanmış tek yöntem).
2. Rahim stimülasyonunu durdurun.
3. Hidrasyon (500 ml sodyum klorür bolusunun infüzyonu).
4. İtme tekniğinin değiştirilmesi.
5. Anormal fetal kalp atışının nedeni annenin durumu ise uygun tedavinin yapılması gerekir.
6. Fetal distres devam ederse ve/veya kötüleşirse acil doğum gereklidir.

Sınır dışı edilme döneminde, CTG'de, doğumun yakın sonu nedeniyle (hatta yavaşlamaların varlığı, ancak korunmuş değişkenliğin arka planına karşı) fetüs için büyük bir tehlike oluşturmayan çok sayıda değişiklik mümkündür.
Patolojik bir CTG varsa, cerrahi doğum ihtiyacı dikkate alınmalıdır - obstetrik forseps uygulaması, vakum ekstraksiyonu, fetüsün pelvik uçtan çıkarılması veya sezaryen (doğum kanalı yoluyla acil doğum olasılığı olmadığında) ).
Olası nedenler dışlanmışsa, parantez içinde patolojik kardiyotokografik parametrelerin açıklamasıyla birlikte “tehdit edici fetal durum” tanısı geçerlidir. Doğumun ikinci evresinde acil doğum endikasyonu, genliği 60 atım/dakikanın üzerinde olan yavaşlamaların varlığıdır.
Doğum, “tehdit edici fetal durum” tanısı konulduğu andan itibaren en geç 30 dakika içinde gerçekleşmelidir.

2. Kanın pH değerini ve asit-baz bileşimini belirleme metodolojisi doğum sırasında fetal başın derisinden. Bu yöntem CTG verilerinin yorumlanmasını kolaylaştırır ve işgücü yönetimi taktiklerinin optimize edilmesine yardımcı olur. Ancak gerekli ekipman ve eğitimli kalifiye personelin mevcut olması durumunda bu yöntem kullanılabilir.

Fetal başın derisinden kan almak için aşağıdaki koşullar gereklidir:
- rahim ağzının en az 3-4 cm genişlemesi;
- amniyotik kesenin yokluğu;
- fetal başın pelvis girişinde sıkı sabitlenmesi.

Manipülasyon: Aseptik koşullar altında, dış cinsel organı bir antiseptik ile tedavi ettikten sonra, kaşık şeklindeki spekulumu vajinaya yerleştirin, fetüsün başına özel bir plastik koni (amniokskop) getirin ve üzerinde bir cilt bölgesini açığa çıkarın. Salgıları gidermek için kafa derisinin açıkta kalan bölgesini steril bir pamuklu çubukla temizleyin, neşterle bir kesi yapın ve kanı kılcal damara toplayın. Kan toplandıktan hemen sonra incelenir. Kanama durana kadar yaraya basın.

Yöntemin dezavantajları: Fetüste kanama ve fetal kanın anne kanı ve vajinal akıntı ile teması nedeniyle enfeksiyon (HIV) bulaşma riski.
Sonuçların yorumlanması:
- pH ≥ 7,25'te CTG patolojik kalırsa kan testini 45-60 dakika sonra tekrarlayın.
- pH=7,21-7,24'te testi 30 dakika sonra tekrarlayın. CTG göstergeleri kötüleşirse acil teslimat gerekir.
- pH'ta< 7,2 - срочное родоразрешение.

Teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliği göstergeleri: fetüsün doğumdaki tatmin edici durumu.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlığın Geliştirilmesi Uzman Komisyonu toplantı tutanakları, 2013
   1. 1. Enkin M. Hamilelik ve doğum sırasında etkili yardım rehberi. - St. Petersburg: Petropolis Yayınevi, 2003. - 480 s. 2. Cochrane kuralları: Hamilelik ve doğum. / D.Yu. Hofmeyr, D.P. Neilson, Z. Alfirevich ve diğerleri / Ed. Ed. G.T. Kuru. Başına. İngilizceden VE. Kandrora, O.V. Eremina. – M.: Logosfer, 2010. – 440 s. 3. Perinatolojinin seçilmiş konuları. - R.J.Nadishauskienė tarafından düzenlenmiştir. -2012. – 652 s. 4. Klinik protokoller. Aile Sağlığı Enstitüsü. "Anne ve Çocuk" projesi. – 2008. – 160 s. 5. Doğum sırasında bakım. GÜZEL. 2007 6. Doğum öncesi bakım. Sağlıklı hamile kadınlar için rutin bakım. GÜZEL. Klinik Kılavuz 6. 2008 7. Fetal Sağlık Gözetimi: Antepartum ve İntrapartum Konsensüs Kılavuzu Obstetrik ve Jinekoloji Kanada Dergisi, Uygulama Kılavuzu 2007 8. Fischer, W. M. Einvorschlagzurbeurteilung des Antepar/ z. Ş. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S.117-123. 9. Roshan, D. Değiştirilmiş biyofiziksel profilin tahmin değerleri / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Jinekol. - 2006. - Cilt. 107, 4 Ek. - S.97S-98S.

Bilgi

III. PROTOKOL UYGULAMASININ ORGANİZASYONEL YÖNLERİ

Nitelik ayrıntılarıyla birlikte protokol geliştiricilerin listesi:
Isina G.M. - Tıp Bilimleri Doktoru, Baş. Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü AGIUV.

İnceleyenler:
Kudaibergenov T.K. - Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı baş serbest kadın doğum uzmanı-jinekolog, RSE “Ulusal Kadın Hastalıkları, Jinekoloji ve Perinatoloji Merkezi” direktörü.
Ukybasova T.M. - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, JSC NSCMD Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı.

Protokolü gözden geçirme koşullarının belirtilmesi: Protokol en az 5 yılda bir veya bu protokolün kullanımına ilişkin yeni veriler elde edildiğinde revize edilir.

Çıkar çatışması olmadığının açıklanması: herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Mobil uygulama "Doktor.kz"

, [e-posta korumalı] , [e-posta korumalı]

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç vererek sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve almamalıdır. Sizi ilgilendiren herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastanın vücudunun hastalığını ve durumunu dikkate alarak yalnızca doktor doğru ilacı ve dozajını yazabilir.
• MedElement web sitesi yalnızca bir bilgi ve referans kaynağıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler izinsiz olarak doktorun talimatlarını değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir kişisel yaralanma veya maddi zarardan sorumlu değildir.

İnvaziv olmayan yöntemler.

Anamnestik verilere, hamilelik seyrinin niteliğine ve süresine, hamile kadının muayene sonuçlarına bağlı olarak, fizibilite belirlendikten sonra fetüsün durumunu incelemek için çeşitli yöntemlerin kullanılması planlanmaktadır. İnvaziv olmayan yöntemler tercih edilir.

Alfa-fetoprotein düzeyinin belirlenmesi, fetüsün konjenital ve kalıtsal hastalıkları ve komplike gebelik riski yüksek olan hamile kadınları belirlemek için tarama programlarının bir parçası olarak gerçekleştirilir. Çalışma hamileliğin 15 ila 18. haftaları arasında gerçekleştirilir. Fetüsteki bazı malformasyonlar (nöral tüp defektleri, idrar sistemi, gastrointestinal sistem ve karın ön duvarı patolojileri) ile anne kanındaki alfa-fetoprotein düzeyi artar.Down hastalığında bu proteinin düzeyinde azalma görülebilir. fetüste.

Hamilelik sırasında ultrason teşhisi, fetüsün durumunu incelemek için en erişilebilir, bilgilendirici ve aynı zamanda güvenli yöntemdir.

Obstetrik uygulamada ultrason yapılırken hem transabdominal hem de transvajinal tarama kullanılabilir.

Hamilelik sırasında, 3 katlı bir tarama ultrasonu yapılması tavsiye edilir: 1. Gebeliği teşhis etmek, döllenmiş yumurtayı lokalize etmek, olası anormallikleri belirlemek için adet gecikmesiyle ilgili bir kadının ilk ziyaretinde (gebeliğin 12 haftasına kadar) gelişimi ve uterusun anatomik yapısı,

2. Fetal gelişim hızını, gebelik yaşına uygunluğunu belirlemek ve ayrıca doğum öncesi teşhis veya yükseltme için ek yöntemlerin zamanında kullanılması için fetal gelişimin olası anormalliklerini belirlemek için 16-18 haftalık bir dönemde. hamileliğin sonlandırılması sorunu,

3. Plasentanın durumunu, lokalizasyonunu ve fetal gelişim hızını, bunların gebelik yaşına uygunluğunu, fetüsün beklenen ağırlığını, amniyotik sıvının miktarını ve kalitesini belirlemek için 32-35 haftalık bir dönemde.

Ultrason cihazları, fetüsün kalp ve kan damarlarındaki kan akışının Doppler incelemesine olanak tanıyan özel ataşmanlarla donatılabilir.

Kardiyotokografi (CTG), bir kalibrasyon bandı üzerinde fizyolojik sinyallerin grafiksel gösterimi ile fetal kalp hızının ve rahim tonusunun sürekli ve eş zamanlı olarak kaydedilmesidir. Şu anda CTG, fetal kalp aktivitesinin doğasını izlemenin önde gelen yöntemidir. CTG, hem hamilelik hem de doğum sırasında fetüsün durumunu izlemek için kullanılabilir. Sağlam bir amniyotik kese varlığında hamilelik ve doğum sırasında kullanılan dolaylı (dışsal) CTG teknikleri vardır. Bu durumda sensörler karın ön duvarına ve uterusun fundusuna bağlanır.

Doğrudan (dahili) CTG, yalnızca fetal mesanenin bütünlüğü tehlikeye girdiğinde, fetüsün mevcut kısmına özel bir elektrot yerleştirildiğinde kullanılır; bu, yalnızca kalp atış hızını kaydetmeyi değil aynı zamanda EKG'yi de kaydetmeyi mümkün kılar. Hamilelik sırasında fetal durumdaki rahatsızlık belirtileri ortaya çıkarsa, fonksiyonel testler yapılmalıdır: fetüsün fonksiyonel durumundaki bozukluğun derecesini değerlendirmeyi mümkün kılan stressiz test, adım testi, ses testi vb. .

İnvaziv yöntemler.

Gebelikte invaziv intrauterin girişimler, yüksek çözünürlüğe sahip ve uygulanmasının göreceli güvenliğini sağlayan ultrason tanı teknolojisinin gelişmesiyle yaygınlaşmıştır. Tüm invaziv işlemler ameliyathane ortamında asepsi kurallarına uygun olarak gerçekleştirilir.

Koryon villus biyopsisi farklı yöntemler kullanılarak gerçekleştirilir. Şu anda, hamileliğin ilk trimesterinde koryon villusunun aspirasyon transservikal veya transabdominal ponksiyon biyopsisi ve ikinci trimesterde koryonun (plasenta) transabdominal ponksiyon biyopsisi kullanılmaktadır. Koryonik villusun aspirasyonu, plasentanın kalınlığına yerleştirilen özel bir kateter veya delici iğne kullanılarak ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir. Koryon villus biyopsisinin ana endikasyonu fetüsün konjenital ve kalıtsal hastalıklarının prenatal tanısıdır.

Amniyoskopi. Rahim ağzı kanalına yerleştirilen bir endoskop kullanılarak amniyotik sıvının miktarı ve kalitesi değerlendirilebilir. Su miktarındaki azalma ve içindeki mekonyumun tespiti, olumsuz bir teşhis işareti olarak kabul edilir. Yöntem basittir, ancak yalnızca uygulanabilir. servikal kanalı geçtiğimizde. Bu durum hamileliğin en sonunda ortaya çıkar.

Amniyosentez Amniyotik sıvının aspirasyonu amacıyla amniyotik boşluğun delinmesi, ultrason rehberliğinde transabdominal erişim kullanılarak gerçekleştirilir. Delme, amniyotik sıvının en büyük "cebi" bölgesinde, fetal kısımlardan ve göbek kordonu halkalarından arındırılmış, plasentanın travmasını önleyen bölgede gerçekleştirilir. Teşhis amacına bağlı olarak 10-20 ml amniyotik sıvı aspire edilir. Amniyosentez, fetüsün konjenital ve kalıtsal hastalıklarını tanımlamak, fetüsün akciğer olgunluğunu, fetüsün hemolitik hastalığını, fetüsün intrauterin enfeksiyonunu ve postmatüriteyi teşhis etmek için kullanılır.

Kordosentez- kanını elde etmek için fetal göbek kordonunun damarlarının delinmesi. Şu anda, fetal kan elde etmenin ana yöntemi, ultrason rehberliğinde transabdominal ponksiyon kordosentezidir. Manipülasyon hamileliğin II-III trimesterlerinde gerçekleşecektir. Kordosentez sadece fetal patolojiyi teşhis etmek (fetüsün kromozomal patolojisi, immün çatışmalı gebelikte fetüsün kan grubunu ve Rh faktörünü belirlemek ve aynı zamanda intrauterin belirlemek için fetal kanın gerekli tüm laboratuvar testlerini yapmak) amacıyla kullanılmaz. durumu), aynı zamanda tedavisi için (hemolitik hastalığı tespit edilen fetüse intrauterin kan transfüzyonu).

Fetal cilt biyopsisi- Hiperkeratoz, iktiyoz, albinizm vb. hastalıkların doğum öncesi tanısı amacıyla ultrason veya fetoskopik kontrol altında aspirasyon veya forseps yöntemiyle fetal deri örneklerinin alınması.

Karaciğer biyopsisi- Spesifik karaciğer enzimlerinin eksikliği ile ilişkili hastalıkların teşhisi amacıyla aspirasyon yoluyla fetal karaciğer dokusu örneklerinin alınması.

Tümör benzeri oluşumların doku biyopsisi- hamilelik yönetimi taktiklerinin teşhisi ve seçimi için katı bir yapıya sahip doku örnekleri veya kistik oluşumların içeriğinin elde edilmesi için aspirasyon yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir.

İdrar aspirasyonuÜriner sistemin obstrüktif koşulları durumunda - idrar elde etmek için ultrason kontrolü altında fetüsün idrar boşluğunun veya renal pelvisinin delinmesi ve böbrek parankiminin fonksiyonel durumunu değerlendirmek ve doğum öncesi cerrahi düzeltme ihtiyacını açıklığa kavuşturmak için biyokimyasal çalışması .

VADE TARİHİNİN BELİRLENMESİ

Her spesifik hamilelik vakasında kesin doğum tarihini belirlemek neredeyse imkansızdır. Geçici olarak belirlenir.

Ancak anamnestik ve objektif veriler kullanılarak her hamile kadının doğum tarihi yeterli bir olasılıkla belirlenir.

Beklenen vade tarihi şu şekilde belirlenir:

1. son adet görme tarihine göre: son adet görmenin ilk gününe 280 gün ekleyin ve beklenen doğum tarihinin tarihini alın, Negele'nin teklifine göre bu süreyi hızlı ve kolay bir şekilde belirlemek için 3 ay geriye doğru sayın son adetin ilk gününden itibaren 7 gün eklenir;

2. Yumurtlama için: son adetin ilk gününden itibaren 3 ay geriye doğru sayın ve 14 gün ekleyin;

3. İlk fetal hareketin tarihine göre: Primipar bir kadında ilk fetal hareketin tarihine 20 hafta, multipar bir kadında 22 hafta eklenir;

4. Hamile kadının doğum öncesi kliniğine ilk ziyaretinde teşhis edilen hamilelik evresine göre, kadının hamileliğin ilk 12 haftasında doktora başvurması durumunda hata minimum düzeyde olacaktır;

5. ultrason verilerine göre gebelik yaşı, fetüsün biyometrik göstergelerine göre belirlenir;

Böylece elde edilen tüm verilerin birbiriyle çelişmemesi, birbirini tamamlaması ve güçlendirmesi durumunda beklenen doğum tarihi oldukça doğru bir şekilde belirlenecektir.

EDEBİYAT:

1. V.I. Bodyazhina, K.N. Zhmakin, A.P. Kiryushchenkov “Kadın Doğum” 1995, s. 58-90.

2.E.V. Ailamazyan “Obstetrik”, St. Petersburg, 1997, s. 85-113.

3. I.V. Duda, V.I. Duda “Klinik obstetrik”, Minsk, 1997, s. 62-72.

İlgili bilgi.