Ultrason taraması

Bebeğin durumunu izlemenin ana yöntemi ultrasondur. Kullanımı sayesinde, en erken aşamalardan başlayarak - 2-3 haftadan itibaren embriyonun kendisini tespit etmek mümkündür. Zaten bu dönemde ultrason, doğru gelişimini doğrulayan fetal kalp atışını belirler.

Ultrason hamilelik sırasında birkaç kez yapılır. 10-14 haftada fetüsteki kromozomal anormallikleri tespit etmeyi amaçlayan ilk tarama gerçekleştirilir. Bu durumda aşağıdakiler değerlendirilir:

1. yaka boşluğunun kalınlığı (TVP); bu, fetal cildin iç yüzeyi ile servikal omurgayı kaplayan yumuşak dokularının dış yüzeyi arasında sıvının birikebileceği alandır; normalde 11-14 haftalık dönemde 2-2,8 mm'dir; TVP, başta Down sendromu olmak üzere fetal kromozomal bozuklukların bir belirtecidir;

2. Burun kemiğinin (NB) varlığı ve uzunluğu; normalde 12-13. haftalarda 3 mm'dir; yokluğu Down sendromu açısından şüphelidir.

İlk ultrason taramasıyla birlikte, annenin serum belirteçleri belirlenir (“çift test”): serbest insan koryonik gonadotropin (b-hCG) ve düzeyi kromozomal anormalliklere göre değişen gebelikle ilişkili plazma proteini A (PAPP-A). fetus: Down sendromu (trizomi 21), Edwards sendromu (18) ve Patau sendromu (13).

İkinci ultrason taraması 20-22 haftada yapılır, böylece genetik bir patoloji tespit edilirse kadın 24 haftadan önce, yani fetüsün yaşayabilir olduğu kabul edilene kadar hamileliği sonlandırma şansına sahip olur. İkinci trimester biyokimyasal taraması ("üçlü test"), yanlış sonuçların görülme sıklığının yüksek olması nedeniyle artık durdurulmuştur.

Hamileliği uzatırken, bir sonraki ultrasonun 32-34 haftada ve doğumdan önce yapılması önerilir. Gerekirse çalışma sayısı artırılır.

Feto ve plasentometri

Ultrason sırasında fetometri yapılır - fetüsün boyutu ölçülür. Bu durumda, aşağıdaki fetal parametreler belirlenir ve ilgili döneme ait normla karşılaştırılır:

Biparietal boyut (BPR),
- baş çevresi (OG),
-karın çevresi (AC),
- uyluk uzunluğu (DB),
-karaciğer ve dalağın büyüklüğü,
- tahmini kütle (PMP).

Ultrason, plasentanın büyüklüğünü, durumunu, olgunluk derecesini ve parametreleri fetüsün bazı patolojileriyle değişebilen amniyotik sıvı miktarını değerlendirmeyi mümkün kılar.

Ultrason aynı zamanda fetüsün kas tonusunu gerçek zamanlı olarak belirlemenize, artmış (“boksör pozu”) veya azalmış tonu (“açık sap” semptomu - sıkılmamış el ve uzatılmış parmaklar) tanımlamanıza, fetal solunum hareketlerini (RFM) incelemenize olanak tanır. Solunum kaslarının ve diyaframın kasılmalarıdır.

Normalde hamileliğin 35-40. haftasında fetüsteki solunum hareketlerinin sıklığı, apne (nefes alma eksikliği) dönemleriyle birlikte dakikada 50'ye kadar çıkabilir. Hamileliğin sonunda fetüsün solunum hareketlerinde, özellikle nefes darlığı türünde değişiklikler, olumsuz bir prognostik işaret olarak kabul edilir ve özel tedavi gerektirir.

Doppler

Bugün, ultrason verileri yalnızca vücut parçalarının, organların ve fetüsün kendisinin boyutunu tahmin etmeye izin vermiyor. Çeşitli damarlardaki kan akışını inceleyen modern bir ultrason modifikasyonu - Doppler kullanarak, fetal kanın bileşimini invazif olmayan bir şekilde, yani bebeğin göbek kordon kanını toplamak için cerrahi yöntemler kullanmadan değerlendirmek mümkündür.

Böylece, fetüsün orta serebral arterindeki kan akış hızına göre, hemoglobin seviyesinin (oksijen taşıyıcısı) yanı sıra aneminin (kırmızı kan hücrelerinin ve hemoglobinin azalması) ve hipoksinin varlığı ve ciddiyeti değerlendirilebilir ( oksijen eksikliği).

Orta serebral arterdeki kan akış parametrelerinin değerlendirilmesi, çoğul gebelik ve fetüsün hemolitik hastalığı için yönetim taktiklerini belirlememize olanak sağlar. Anemi belirtileri tespit edilirse, bir müdahale gerçekleştirilir - dolaşımdaki kan hacmini (32-33. gebelik haftasından önce) veya doğumu (32-33. haftadan sonra) yenilemek için fetüse intrauterin kan transfüzyonu (IUT).

Kardiyotokografi

Bebeğin durumunu değerlendirmek için tüm hamile kadınlara kardiyotokografi yapılır - aktivitesine (hareketlerine), rahim kasılmalarına ve çeşitli dış faktörlere bağlı olarak fetal kalp atış hızının kaydedilmesi.

CTG hamileliğin 32. haftasından itibaren yapılır. Muayene hamile kadın sırtüstü yatarken, sol yanına yatarken veya rahat bir pozisyonda otururken yapılır. Bu durumda sensör, fetal kalp atış hızının stabil olarak kaydedildiği alana yerleştirilir. Çalışma 50-60 dakika içerisinde gerçekleştirilir.

Fetal kardiyogramlar, kardiyak aktivitenin 5 göstergesi dikkate alınarak yorumlanır: kalp atış hızı (HR), salınımların genliği ve sıklığı (dalgalanmalar), hızlanmaların varlığı (kalp atış hızının yavaşlaması) ve yavaşlamalar (kalp atış hızının hızlanması).

Bu parametrelerin her biri puanlarla (0'dan 2'ye kadar) değerlendirilir, fetüsün durumu toplam puanla değerlendirilir. 8-10 puan fetüsün durumunun iyi olduğu, 6-7 puan yoğun bakım gerektirdiği, 5'in altında ise acil doğum olduğu anlamına gelir.

CTG'nin kontrendikasyonları yoktur ve kesinlikle güvenlidir. Yöntemin kullanılması, fetüsün durumunu uzun bir süre boyunca, gerekirse günlük olarak izlemenizi sağlar. Ancak CTG sonucunun bir teşhis olmadığı, diğer araştırma yöntemlerinin sonuçlarıyla birlikte yalnızca bazı bilgileri temsil ettiği anlaşılmalıdır.

Amniyosentez

Çoğu zaman, fetüsün muayenesi, amniyosentezi (fetal membranlardaki bir delinme yoluyla amniyotik sıvının elde edilmesini) içeren invazif (vücuda yerleştirme) prosedürler gerektirir.

İşlem, ikinci ve üçüncü trimesterde ultrason rehberliğinde ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilir. Delinme için en uygun yer, plasentanın konumuna ve fetüsün küçük kısımlarına bağlı olarak seçilir. Müdahale için karın ön duvarı, rahim ve zarların delinmesinden sonra amniyotik keseye giren özel bir delme iğnesi kullanılır. Buradan 10-15 ml amniyotik sıvı alınır.

Daha sonra ortaya çıkan suların laboratuvar çalışması gerçekleştirilir. Bu durumda aşağıdaki göstergeler belirlenebilir:

Rahim içi enfeksiyon belirtileri;
-fetal kan grubu;
- bilirubinin optik yoğunluğu (ODB), fetüsün hemolitik hastalığının bir belirtisidir;
-fetal karyotip (örneğin genetik testi); kromozom anormalliklerinin (Down sendromu vb.) ve kalıtsal hastalıkların (kistik fibroz vb.) teşhisinde kullanılır;
-özel bir köpük testine göre akciğer olgunluk derecesi.

Ayrıca amniyosentez yoluyla hamilelik sırasında bir dizi terapötik prosedür gerçekleştirilir: ilaçların amniyotik boşluğa sokulması, çoğul gebelik komplikasyonlarının tedavisi.

Amniyosentezin ancak belirli endikasyonlar varsa yapıldığını bilmelisiniz, çünkü ameliyat sonrası dönemde komplikasyonlar mümkün olabilir. İşte başlıcaları:

Su sızıntısı;
-enfeksiyon;
-erken doğum.

Kordosentez

Bazı kritik durumlarda, fetüsün daha derinlemesine incelenmesi gerekir - göbek kordonu kanının incelenmesi. Bu, göbek kordonu damarının delinmesi (delilmesi) olan kordosentez kullanımıyla mümkündür.

Fetüsün kromozomal anormallikleri, fetüsün ciddi hemolitik hastalığı formları, çoğul gebeliklerde fetal anemi vb. şüphesi varsa kordosentez yapılır. Kordosenteze kontrendikasyonlar şunlardır: düşük yapma tehdidi ve annenin kan pıhtılaşma sisteminin ciddi bozuklukları .

Çalışma ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir. İlk aşamada amniyosentez yapılır. Daha sonra birinci iğnenin lümeninden ikinci bir iğne amniyotik boşluğa sokularak göbek kordonu damarına getirilerek delinir. Daha sonra şırıngayı bağlayın ve 2 ml fetal kan alın, ardından iğneler yavaşça rahim boşluğundan çıkarılır.

Bir cerrahın işi bir kuyumcununkine benzetilebilir, çünkü göbek kordonu damarının boyutu son derece küçüktür ve bu da komplikasyon riski yaratır (göbek damarı trombozu, bakteriyel enfeksiyon, fetal ölüm). Göbek kordonu damarından alınan kan örneğinde aşağıdaki göstergeler değerlendirilir:

Kan grubu, Rh,
- hematokrit, hemoglobin, lökosit, trombosit değerleri;
- karaciğer enzimleri, bilirubin seviyeleri;
- demir metabolizması göstergeleri;
- kan gazı bileşimi;
-asit-baz durumu.

Kordosentez sadece teşhis amaçlı değil aynı zamanda tedavi amaçlı da yapılmaktadır. Muayenede fetüste anemi (düşük hemoglobin) tespit edilirse, o zaman bir müdahale gerçekleştirilir - dolaşımdaki kan hacmini yenilemek için fetüse intrauterin kan transfüzyonu (IUT), bu da müdahale riskini tamamen haklı çıkarır. Sonuçta, askeri-endüstriyel kompleks olmadan fetüs ölebilir.

Modern teşhis teknolojileri, fetal gelişimdeki herhangi bir sapmanın hamileliğin en erken aşamalarından itibaren tespit edilmesini mümkün kılar. Önemli olan gerekli tüm muayeneleri zamanında yapmak ve uzmanların tavsiyelerine uymaktır.

Her zaman seninle,

Fetusta kalp seslerinin oskültasyonu, fonksiyonel durumunun objektif, erişilebilir ve oldukça doğru bir göstergesidir. Obstetrik stetoskop ile hamileliğin 20. haftasından itibaren fetal kalp atışını dinleyebilirsiniz ve ultrason fetal monitör kullanıldığında fetal kalp atışı hamileliğin 10-12. haftasından itibaren tespit edilebilir. Sefalik sunumlarda, fetal kalp atışı en net şekilde göbeğin altında duyulacaktır; pelvik sunumlarda, pozisyona bağlı olarak göbeğin üstünde solda veya sağda (konum 1 - sol, konum 2 - sağ). Önden görünümlerde, kalp atışı dikey çizgiye (karın orta hattı) daha yakın duyulur, arkadan görünümlerde - daha yanal görünümlerde, dikey çizgiden yaklaşık 4-5 parmak genişliğinde duyulur.

Oskültasyon sırasında, dakika başına fetal kalp atış hızı (KAH) ve fonksiyonel testlerin veya doğal dış veya iç faktörlerin etkisi altında kalp atış hızındaki değişikliklerin niteliği önemlidir.

Normal kalp atış hızı veya normokardi, dakikada 120 ila 160 arasında bir hız olarak kabul edilir, taşikardi ise dakikada 160'ın üzerinde bir hızdır. (orta dereceli taşikardi - dakikada 160 ila 180 arası ve şiddetli taşikardi - dakikada 180'in üzerinde), bradikardi - frekans dakikada 120'den az (orta dereceli bradikardi - dakikada 119 ila 100 arası ve şiddetli bradikardi - dakikada 99 1 dakika veya daha az) ).

Kalp atış hızının oskültasyonu ile 3 dereceye bölünmüş fetal hipoksi belirlenebilir.

I derece - hafif bir fetal hipoksi şekli, fetal kalp atış hızının dakikada 160 atımlık bir hızlanması ile karakterize edilir. Kalp atışı ritmik, tonlar net.

II derece - orta derecede fetal hipoksi, fetal kalp atış hızının dakikada 100 atıma düşmesiyle ortaya çıkar. Kalp atışları aritmiktir, kalp sesleri bazen net, bazen donuktur.

III derece - şiddetli bir fetal hipoksi şekli, hızlı fetal ölüm tehdidini gösterir. Kalp atışında kalıcı bir azalma (dakikada 100 atıştan az), tonların donukluğu ile karakterizedir.

Hamilelik sırasında fetüsün durumunu değerlendirmenin daha objektif bir yöntemi, fetal kalp atış hızının ve uterus kasılmalarının senkronize bir elektronik kaydı olan kardiyotokografidir (CTG).

Çalışma genellikle 30-60 dakika istirahat halinde, hamile kadın yan yatarken (inferior vena kava kompresyon sendromunun belirtilerini önlemek için), özel bir elastik kemer kullanılarak annenin ön karın duvarına monte edilen harici kayıt sensörleri kullanılarak gerçekleştirilir. .

CTG'yi analiz ederken, bir dizi ana parametre değerlendirilir: bazal kalp atış hızı (BHR), kalp atış hızı değişkenliği (salınım genliği ve frekansı), BHR'de hızlanma (hızlanma) şeklinde geçici değişikliklerin varlığı, sıklığı ve türü. veya kalp atış hızının yavaşlaması (yavaşlaması).

Fetüsün normal durumunda CTG şu şekilde karakterize edilir: 120 ila 160 atım/dakika aralığında kalp atış hızı (normokardiya), 3-6 döngü salınım frekansı ile 10-25 atım/dakika değişkenlik (kayıt genişliği) dakika başına (dalgalı tip), 30 dakikalık çalışma sırasında 3 veya daha fazla kalp atış hızı hızlanmasının varlığı, kalp atış hızında yavaşlamanın olmaması.

İntrauterin fetal hipoksi ile CTG genellikle bir veya daha fazla patolojik belirti ortaya çıkarır: taşikardi (fetal kalp hızı 160 atım/dakikanın üzerinde) veya bradikardi (fetal kalp hızı 120 atım/dakikanın altında), kalp hızı değişkenliğinin kaybolması veya önemli ölçüde azalması (kayıt genişliği) 5 atım/dakika ve daha az, "sessiz", "sessiz", "iplik benzeri", "monotonik" tip CTG) veya kalp atış hızı salınımlarının genliğinde bir artış (kayıt genişliği 23-30'dan fazla) olarak tanımlanır atımdan atıma önemli bir genlik salınımı ile atım/dakika, titreşimli, atlamalı, sıçramalı tip CTG ile karakterize edilir, ayrıca salınım frekansında 1 dakikada 3'ten az ve 6'dan fazla bir değişiklik, yavaş spontan Kalp atış hızında kademeli veya hızlı bir azalma ve kalp atış hızının yavaş toparlanmasıyla birlikte 2 ila 10 dakika süren yavaşlamalar.

Hamileliğin fizyolojik seyrinde, fetüsün durumunu taramak için, CTG (non-stres testi - NST) kullanılarak fetal hareketlerin neden olduğu kalp atış hızı hızlanmalarının varlığını dikkate almak genellikle yeterlidir.

Test 30 dakika içinde gerçekleşirse reaktif (normal, negatif) kabul edilir. CTG gözlemleri sırasında genliği en az 15 atım/dakika olan en az 3 ivme kaydedilir. ve en az 15 saniye sürüyor. Daha kısa sürede 3-5 ivmelenme kaydedilirse reaktif olduğu düşünülerek test durdurulur. Reaktif test kadınların %80-99,5'inde görülür ve fetüsün başarılı durumunun ve yenidoğanın prognozunun güvenilir bir göstergesidir (Şekil 1).

Pirinç. 1. Pozitif stressiz test (yavaş ivmelenme, I - kardiyotakogram, II - tokogram)

CTG'de genliği 15 atım/dakikadan az olan ivmeler kaydedilirse test reaktif olmayan (reaktif olmayan, patolojik) olarak kabul edilir. veya 30 dakika içinde ise. bunlardan 3'ten azı var Reaktif olmayan NST, CTG'de hızlanmaların olmaması veya kalp atışlarında bir azalma ile kendini gösteren fetal hareketlere paradoksal bir reaksiyonun varlığında da geçerlidir (Şekil 2).

Pirinç. 2. Negatif stressiz test (I - kardiyotakogram, II - tokogram)

Reaktif olmayan bir testle perinatal morbidite ve mortalitenin yanı sıra doğum ve cerrahi doğum sırasında fetal hipoksi görülme sıklığında da artış olur.

Fetal aktivite azalırsa veya yoksa, yanlış sonuçların sıklığını azaltmak için fetüsün her 5-10 dakikada bir harici manipülasyonlarla uyarılması önerilir.

H. Krebs ve ark.'nın skalasına göre CTG'nin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi ile HCT'nin prognostik değeri artırılabilir. (1978). Her parametre için, olumsuz işaretlerin varlığına veya yokluğuna bağlı olarak CTG gerçekleştirilir, skor 0 ila 2 puan arasındadır (Tablo 1). Prognostik kriterler şu şekildedir: fizyolojik - 9-12 puanlık bir skorla (reaktif test) ve patolojik - 0-8 puanlık bir skorla (reaktif olmayan test).

tablo 1

Doğum öncesi dönemde CTG değerlendirme sistemi

İncelenmekte olan parametre	Puanlar
	0	1	2
BHR, atım/dak Değişkenlik: salınımların genliği, atım/dakika salınım frekansı 30 dakikadaki hızlanma sayısı Yavaşlamalar 30 dakikadaki fetal hareket sayısı	<100 или >180 Tekrarlayan geç veya şiddetli	100-119 veya 161-180 5-9 veya >25 Aralıklı veya ara sıra (1-4) Değişken veya tek geç	120-160 >1 dakikada 6 Sporadik >5 Yok veya erken değişken

Perinatal riski yüksek olan hamile kadınlarda, fetal bozukluğun erken, gizli belirtilerini tanımlamak, CTG sırasında reaktivitesini, telafi edici ve rezerv yeteneklerini belirlemek için bir stres testi (ST) kullanılır. En bilgilendirici ve fizyolojik olanı, doğum sırasında maruz kaldığı fetüs üzerindeki etkiyi simüle etmeyi mümkün kılan uterus kasılmasının uyarıldığı ST'dir (K. Hammacher, 1966).

TS döneminde fetal kalp atış hızının doğası gereği, fetüsün ve plasentanın fonksiyonel durumu değerlendirilir.

Kontraktil BT'ye kontrendikasyonlar:

• erken doğum tehdidi;
• instmik-servikal yetmezlik;
• erken doğum öyküsü;
• rahimde yara izi;
• hamilelik sırasında rahim kanaması;
• plasenta previa veya düşük plasenta;
• çoklu hamilelik;
• Fetal aktivitenin aşırı derecede inhibisyonunu gösteren şiddetli bradikardi.

Stres testi için en uygun zaman hamileliğin 35-40 haftasıdır.

Rahim kasılmaları iki şekilde tetiklenebilir: anneye intravenöz oksitosin enjeksiyonu (oksitosin testi) veya meme bezinden bir refleksin uyarılması (meme testi). Ayakta tedavi ortamında meme stimülasyonu daha çok tercih edilir ve pratik olarak uterusun hiperstimülasyonu şeklinde komplikasyonlara neden olmaz.

CT yapılırken, hamile kadın, alt vena kava kompresyon sendromunun gelişmesini önlemek için yan tarafına yerleştirilir. İlk 10-30 dakika boyunca başlangıç ​​göstergeleri değerlendirilir (ortalama arter basıncı, annenin nabız hızı, CTG paterni). Daha sonra BT aşağıdaki yöntemlerden biri kullanılarak gerçekleştirilir.

Oksitosin testini yürütme metodolojisi ve modifikasyonları

1) Annenin kübital venine 0,01 ünite oksitosin 1 dakika boyunca yavaş yavaş enjekte edilir. Aşağıdaki dozlar, belirgin uterus kasılmaları ortaya çıkana kadar 1 dakikalık aralıklarla uygulanır. Toplam doz genellikle 0,03-0,06 birimdir. Benzer bir konsantrasyon, 1 birim oksitosinin 100 ml% 5'lik glikoz çözeltisi içinde çözülmesiyle oluşturulabilir. Daha sonra bu çözeltinin 1 ml'si 0,01 birim oksitosin içerecektir. Bir şırınganın içine 5-6 ml solüsyon çekilir ve hamile kadına 1 ml/dakika hızında (oksitosin eşik altı dozu) uygulanır.

Eşik altı bir oksitosin dozu başka bir şekilde hazırlanabilir: 0,2 ml oksitosin (1 birim) ve 0,8 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi bir şırıngaya çekilir. Daha sonra elde edilen çözeltinin 0,2 ml'si, 20 ml %5'lik glikoz çözeltisiyle doldurulmuş bir şırıngaya enjekte edilir. Böylece %5'lik glikoz çözeltisinin 1 ml'si 0,01 IU oksitosin içerecektir.

2) Oksitosin annenin kübital venine enjekte edilir (500 ml %5 glukoz çözeltisi içinde 5 ünite oksitosin), 4 damla/dakikadan başlayarak, doz her 10 dakikada bir iki katına çıkarılır (en fazla 16 damla/dakika). rahim kasılmaları meydana gelir.

Testin uluslararası kriteri, 30-60 dakika süreyle 4-5 kPa (30-40 mmHg) şiddette, 10 dakikada en az 3 kasılmanın meydana gelmesidir. 30 dakika içinde yeterli uterus aktivitesi olmazsa test yetersiz kabul edilir.

Meme testi tekniği

Hamile bir kadının meme uçlarına kendi kendine masaj yapması, ortalama 4-12 dakika sonra hipertonisitenin ortaya çıkmasına neden olur ve bu 30 dakikaya kadar sürebilir. Vakaların %71'inde meme ucu tahrişinin süresi 2 dakikayı geçmez. Rahimden herhangi bir tepki gelmemesi durumunda meme uyarımı 5 dakika aralıklarla tekrarlanır. Rahim kasılması meydana gelmeden önce. Kasılma anında masaj yapılmaz.

Çalışma süresini kısaltmak için, meme bezlerinin meme uçlarının uyarılması, daha hafif bir etkiye sahip olan vakumlu göğüs pompası ile gerçekleştirilebilir (V.L. Potapov, 1988).

Çalışma süresi boyunca CTG parametrelerindeki değişikliklerin niteliğine bağlı olarak CT negatif, şüpheli, pozitif ve yetersiz olarak yorumlanır.

Negatif ST

İndüklenen uterus kasılmalarından sonra fetal kalp hızı değişmeden kalırsa test negatif olarak kabul edilir; CTG'de fetal kalp hızındaki değişiklikler fizyolojik (120-140 atım/dakika) sınırlarını aşmamaktadır; Fetal kalp hızındaki fizyolojik dalgalanmalardaki değişkenlik devam etmektedir (5 atım/dakikadan fazla); kalp atış hızında geç yavaşlama yoktur; Fetal hareketler sırasında kalp atış hızının hızlanması gözlenir. Negatif ST, fetüsün doğum stresine karşı iyi toleransını ve intrauterin acının olmadığını yansıtır. Negatif BT sonuçları varsa haftada bir kez yapılması önerilir.

Pozitif ST

CTG'de kalp atış hızında %30 veya daha fazla bir azalma amplitüdünde, her bir kasılmaya veya bunların çoğuna eşlik eden geç yavaşlamalar ortaya çıkarsa test pozitif olarak kabul edilir: bazal kalp atış hızındaki geçici değişiklikler, geç yavaşlamaların doğasındadır. İlk kalp atış hızının uzun bir süre boyunca restorasyonu ile kalp atış hızında% 10-20'lik bir azalmanın genliği.

Pozitif bir test, intrauterin hipoksi, solunum ve metabolik asidozun neden olduğu fetüsün tehdit edici bir durumunu gösterir. Pozitif test sonucu perinatal mortalite, negatif olana göre 6 kat daha fazladır, bu nedenle bazı kadın doğum uzmanları bu gibi durumlarda planlı sezaryen önermektedir.

H. Krebs, H. Petres (1978), birkaç geç yavaşlamanın varlığında olumlu, tek geç yavaşlamalar kaydedildiğinde şüpheli ve yokluğunda olumsuz olduğunu düşünerek OCT'nin değerlendirmesini basitleştirir.

CT sonuçlarının klinik değerlendirmesinin doğruluğunu kolaylaştırmak ve arttırmak için, CTG'de aşağıdaki kalp atış hızı parametrelerinin bir skor değerlendirmesi önerildi (W. Fisher ve diğerleri, 1976): bazal hız, salınım genliği, hızlanma ve yavaşlama (Tablo 2) .

Tablo 2

CTG derecelendirme ölçeği (W. Fisher ve diğerleri, 1976'ya göre)

İncelenmekte olan parametre	Puanlar
	0	1	2
Bazal ritim bpm Değişkenlik: genlik, atım/dakika 1 dakikadaki frekans 30 dakikada hızlanma 30 dakika içinde yavaşlamalar	<100 <180 <3 <3 Dip II, ağır dip III, atipik dip III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Periyodik, 1-4 ara sıra Akciğerler dip III Orta derecede düşüş III	120-160 6-12 >6 5 veya daha fazla ara sıra Dip I düşüş 0

0 puan, belirgin fetal distres belirtilerini, 1 puan - başlangıç ​​belirtilerini, 2 puan - normal parametreleri yansıtır. Puanların toplamı fetüsün kalp aktivitesinde bir bozukluğun varlığını veya yokluğunu gösterir: - 8-10 puan normal kabul edilir, 5-7 puan - patoloji öncesi bir durum olarak kabul edilir (hafif derecede fetal hipoksi), aşağıdakileri gösterir: patolojik bir durum olarak (ciddi fetal hipoksi) 4 puan veya daha az fetüsün daha dikkatli izlenmesi ihtiyacı.

Tostların (NST ve CT) birlikte kullanılması tanının güvenilirliğini artırır. Araştırma genellikle NST ile başlar. NST reaktif ise çalışma bir hafta sonra tekrarlanır. Tekrarlanan reaktif olmayan NST, CT için bir gösterge görevi görür. CT negatifse bir hafta sonra tekrarlanır, CT pozitifse doğum konusuna karar verilir.

1 POUND = 0.45 KG. Gutman ve M. Shuker (1983), kardiyotokografik verilere dayanarak, durumunun prognozunda fetus için 3 derecelik risk ve ölüm tehdidini ayırt etmektedir. Birinci derece risk telafi edici mekanizmaların ihlal edildiğini ve fetal acının ilk belirtilerinin ortaya çıktığını gösterir. Salınımların genliğinde 5 atım/dakikanın altına bir azalma, hızlanma sayısının 3 veya daha azına, hızlanma genliğinin 20 atım/dakikaya düşmesiyle karakterize edilir. ve 20 atım/dakikadan fazla derinlikte spontan yavaşlamaların ortaya çıkması. ve süre 8 sn.

İkinci derece risk tezahürü salınımların genliğinde 3 atım / dakikaya bir azalma, hızlanmaların olmaması ve tek yavaşlamaların ortaya çıkması olan şiddetli fetal hipoksiyi gösterir.

Üçüncü derece risk(son aşama) doğum öncesi fetal ölümden önce gelir: salınımların genliği 3 atım/dakikanın altındadır. hızlanmaların yokluğunda ve derin (40 atım/dakikadan fazla) ve süreli (30 saniyeden fazla) yavaşlamaların ortaya çıkması durumunda.

Ed. K.V. Voronina

İyi çalışmanızı bilgi tabanına göndermek basittir. Aşağıdaki formu kullanın

Bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan öğrenciler, lisansüstü öğrenciler, genç bilim insanları size çok minnettar olacaklardır.

http://www.allbest.ru/ adresinde yayınlandı

Fetüsün intrauterin durumunun teşhisi

1. Fetüsün intrauterin durumunu (invaziv olmayan, invaziv), zamanlamayı, normal bir hamileliğin ana göstergelerini ve karmaşık seyrini teşhis etmek için temel yöntemler Non-invazif

1.1 Hormonal çalışmalar (doğum öncesi biyokimyasal tarama)

Hamileliğin ilk günlerinden itibaren anne-fetüs ilişkisinde metabolik süreçlerin düzenleyici koordinasyonunu sağlayan anne-plasenta-fetus endokrin sistemi oluşur ve çalışır. Gebeliğin hormonal profilinin niteliksel ve niceliksel değerlendirmesi önemli klinik bilgilere sahiptir. Hamileliğin 16-18. haftalarında yapılır.

1.1.1 B -fetoprotein ( B -FP)

Fetus (yumurta sarısı kesesi, gastrointestinal sistem, fetal karaciğer) tarafından salgılanan bu madde, plasenta ve fetal membranlar yoluyla annenin vücuduna girer. Amniyotik sıvıdaki konsantrasyonunun dinamiği fetal kandaki içeriğe benzer. En büyük teşhis değeri b-AF 16-18 haftada ortaya çıkar.

Konsantrasyonun klinik önemi B Anne serumunda -AF

Normalin üstünde:

Anensefali, açık nöral tüp defekti, ensefalosel, meningomiyelosel, omfalosel (ince bir zardan eksüdasyon sonucu), gastrointestinal atrezi, böbrek gelişim anormallikleri, doğum öncesi ölüm, preeklampsi, düşük tehdidi, ikizler, büyük fetüs, fetüste kromozomal hastalık.

Normalin altında:

Hipotrofi, “donmuş gebelik”, Down sendromu, gerçek post-term gebelik.

1.1.2. Koryonik gonadotropin (CG)

Embriyonun implantasyon anından itibaren sinsityo ve sitotrofoblastlarda sentezlenir.

Hamileliğin 8-10. günlerinde annenin kanında belirlenir ve bu, erken hamileliği belirlemek için bir test görevi görebilir. Etki yönüne göre hCG'nin tüm etkileri 2 gruba ayrılabilir:

A) Anneyi etkilemek - yumurtalık korpus luteumunda progesteron oluşumunun uyarılması, uterusun tonusunun azalması, anneye ait antikorların üretimi, östrojen ve gestagen üretiminin artması, döllenmiş yumurta ile ilgili trofik etki.

B) Fetüsü etkilemek - fetal adrenal bezlerde steroidogenezi tetiklemek, testis glandülositlerinin olgunlaşmasını uyarmak

Ayrıca anne serumundaki hCG konsantrasyonunun plasentanın olgunluk derecesi veya yaşlanması ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.

HCG, koryonun (erken aşamalarda) ve plasentanın (12 hafta sonra) gelişimini yansıtan plasental bir hormondur.

Anne kan serumunda hCG konsantrasyonunun klinik önemi

Normalin üstünde:

Çoklu gebelik, toksikoz, diyabet, kromozomal hastalık, Rh çatışması, trofoblastik hastalık, koryonepitelyoma, mol hidatidiform.

Normalin altında:

Uzamış gestoz süreci, gerçek post-term gebelik, kronik plasental yetmezlik, doğum öncesi fetal ölüm.

1.1.3 Plasental laktojen (PL)

Hamilelik boyunca plasentanın sinsityotrofoblastı tarafından üretilir, %90'ı anne kanına, %10'u amniyotik sıvıya girer. Sentezlenen PL'nin hacmi, fonksiyonel olarak aktif plasentanın kütlesi ile belirlenir ve fonksiyonel "yaşlanmasını" yansıtır.Biyolojik etkilerin yönü, FSMP'nin anne kısmının metabolik süreçlerinin düzenlenmesidir. Anne vücudundaki glikoz tüketimini sınırlayan ve böylece glikozun fetus lehine yeniden dağıtılmasına katkıda bulunan anti-insülin ve lipolitik aktiviteye sahiptir. Bu etki fetüsün kendi serbest yağ asitleri ihtiyacını en basit şekilde karşılamasını sağlar. PL, fetal dokulara karşı immün baskılamada bir "suç ortağıdır".

Maternal kan serumunda PL konsantrasyonunun klinik önemi

Normalin üstünde:

Preeklampsi, Rhesus çatışması, büyük fetüs, çoğul gebelik.

Normalin altında:

Spontan düşük, preeklampsi, PL'de %50 azalma ile fetal hipotrofi, PL'de %80 azalma ile fetal ölüm

1.1.4 Progesteron (Pr)

Korpus luteum, sinsityo ve sitotrofoblasttaki kolesterolden biyosentezlenir. 10. haftadan itibaren kaynağı sadece plasentadır.

Pr'nin biyolojik rolü, annenin vücudunu FPS'nin oluşumu ve sağlanmasına doğru yeniden yönlendirmektir. Her şeyden önce bu, embriyonun taşınması ve implantasyonu için endometriyumun hazırlanması, yumurtlamanın baskılanması, uterusun kasılma aktivitesinin azaltılması ve içinde makroerglerin birikmesi, meme bezlerinin emzirmeye hazırlanması, immünsüpresyona katılım, baskın bir hamileliğin varlığı, hipofiz bezinden oksitosin salınımını bloke eder. Pr içeriği hamileliğin 39. haftasına kadar artar ve doğuma doğru biraz azalır, bu da plasentanın yaşlanmasını yansıtır. Hamilelik sırasındaki düşük Pr içeriği, doğal olarak oksitosinin daha büyük bir işlevsel aktivitesine ve bunun sonucunda kendiliğinden düşük tehdidine neden olur.

Maternal kan serumundaki Pr konsantrasyonunun klinik önemi

Normalin üstünde:

İzserolojik çatışmada plasental kitlede patolojik artış, dekompanse diyabet; böbrek yetmezliği.

Normalin altında:

Düşük yapma tehdidi, FPN, intrauterin fetal ölüm, gerçek post-term gebelik

1.1.5 Estriol (E H )

FSM'nin tüm östrojenlerinin %80-95'ini oluşturur. % 90'ında fetal kökenlidir (fetal adrenal bezler) ve yalnızca% 10'unda anneden kaynaklanır.

Biyolojik rol, uterusun büyümesini ve gelişmesini, uygun kan akışını, plasentanın spiral arterlerinin intervillöz boşluğa akmadan önce yeterli şekilde genişlemesini sağlamaktır; bu, genel olarak metabolik süreçlerin uygun enerji seviyesini sağlar. FPS. Ayrıca E z rahim ağzının yumuşamasına yol açar. Meme bezleri üzerindeki etkisi süt kanallarının çoğalmasına yansır. Etkilere uygun olarak, E'lerin belirlenmesi, hamileliğin 4-5. haftasından itibaren fetüsün durumunu izleme yöntemi olarak kullanılmasına izin verir. Bozulmuş fetal gelişimin bir göstergesi, anne kan serumundaki E konsantrasyonunun normalin% 40'ından daha fazla hızlı bir şekilde azalmasıdır. Bu hormonun sentezdeki azalmayla birlikte kısa yarı ömrü, fetüsün rahatsız durumunun klinik bulgulardan 1 ay önce teşhis edilmesini mümkün kılar. Maternal serumdaki E s konsantrasyonunun klinik önemi

Normalin üstünde:

Çoğul gebelik, büyük fetüs.

E'lerin inaktivasyonunun glukuronik veya sülfürik asit ile konjugasyon nedeniyle yalnızca annenin vücudunda meydana geldiği unutulmamalıdır. Bu nedenle fonksiyonel aktivitesinde azalmaya neden olan karaciğer hastalıkları E z miktarında yanlış bir artış yaratır. Normun altında

Gebelik süresi (hafta)	Koryonik gonadoyu işaret et Tropin, IU/l		L-fetopro- tein, ng/m	Progesteron	Plasental laktojen, nmol/l

Fetal hipotrofi, fetal adrenal hipoplazi, anensefali, Down sendromu, IUI, FPN (v %50-60), fetal ölüm tehdidi (v %80-90), gelişmeyen gebelik, ters negatif etki

fetal adrenal bezlerin (antibiyotikler, glukokortikoidler) aktivitesinin baskılanması. Gebeliğin üçüncü trimesterindeki azalma erken doğum belirtisidir

FPS hormonları eş zamanlı belirlendiğinde tanısal değere sahiptir. Hormonal profil tarama muayenesinin zamanlaması gebeliğin 12-16. haftalarıdır.

tablo 1

Hamileliğin fizyolojik seyri sırasında fetoplasental sistemin göstergeleri(Krasnoyarsk'taki doğum öncesi teşhis laboratuvarından elde edilen verilere göre)

Tablo 2

Patoloji varlığında fetoplasental sistemin bazı göstergeleri (Krasnoyarsk'taki doğum öncesi teşhis laboratuvarına göre)

	Koryonik gonadotropin	Plasental laktojen	Progesteron		L-feto-protein
Gestoz (uzun ömürlü değil)			norm veya
Gestoz (uzun süreli seyir)
Hipertansiyonlu kronik piyelonefrit
Rh çatışması hamileliği
Diyabet			normal veya ^
Gerçek dönem sonrası gebelik				norm veya

Kan serumundaki hormon konsantrasyonunun sembolleri:

“^” - arttı, “^^” - keskin bir şekilde arttı, “v” - azaldı,

“vv” - keskin bir şekilde azaldı.

Tablo 3

Fetoplasental yetmezlik durumunda fetoplasental sistemin bazı göstergeleri (Krasnoyarsk'taki doğum öncesi teşhis laboratuvarından elde edilen verilere göre)

Patoloji türü	Hormonun normdan sapmasının doğası
	Koryonik gonadotropin	Plasental lakto geni	Progesteron		L-fetoprotein
Başlangıçta plasental yetmezlik				norm veya v
Kronik FPN ile fetal yetersiz beslenme	normalden %30-50 oranında azaldı
Şiddetli fetal yetersiz beslenme ile birlikte şiddetli FPN	normalin %80-90'ı kadar azaldı
Doğum öncesi fetal ölümün eşlik ettiği şiddetli FPN	normalin %80-90'ı kadar azaldı
Fetoplasental sistemin fonksiyon bozukluğu					herhangi bir değer

Kan serumundaki hormon konsantrasyonunun sembolleri: “^” - arttı, “^^” - keskin bir şekilde arttı, “v” - azaldı, FPI - fetoplasental yetmezlik.

Gebe kadınların ultrason muayenesinin en uygun yöntemi toplu tarama muayeneleri yapmaktır. Optimum miktar 3 katlı bir çalışma gibi görünüyor. Muayene için en uygun dönemler 10-14, 20-24 (zorunlu Doppler ile) ve 30-34 gebelik haftalarıdır (zorunlu Doppler ve CTG ile).

Hamileliğin 12. haftasına kadar hamile bir kadını ultrason için hazırlamak, mesanenin yeterli miktarda doldurulmasını gerektirir, bu da su içmek (800-1000 ml) ve kısa bir süre idrara çıkmaktan kaçınmakla sağlanır. Hamileliğin ilerleyen aşamalarında böyle bir hazırlığa gerek yoktur.

Tablo 3. Dört aşamalı muayene sırasında ultrason taramasının amaçları

Gebelik yaşı
10-12 hafta	İlerleyen hamileliğin doğrulanması Gebelik yaşını belirlemek için biyometri Çoğul gebelik tanısı Hamilelik komplikasyonlarının teşhisi Tespit edilebilir gelişimsel kusurların tanımlanması (anensefali, akrani, uzuv aplazisi) Yaka boşluğunun ölçülmesi (Aşağı işareti).
20-22 hafta	Kromozomal patoloji belirteçlerinin tanımlanması (dolikosefalik kafa, göbek kordonu damarlarının patolojisi, hiperekoik bağırsak, ventrikülomegali, beyindeki kalsifikasyonlar) Fetal anatomi (BPR, LZR, OG, OZH, DB, PMP)
32-34 hafta	IUGR'nin biyometrik göstergesi Fetoplasental yetmezlik tanısı Büyük Meyve Tanımlaması Durumun değerlendirilmesi ve plasentanın lokalizasyonunun belirlenmesi Amniyotik sıvı indeksinin hesaplanmasıyla amniyotik sıvı miktarı

1.3 Doppler

Doppler, anne-plasenta-fetus sisteminin damarlarındaki kan akış hızını ölçen, invaziv olmayan bir yöntemdir.

Yöntemin özü, damarlar boyunca hareket eden kandan, cihaz ekranına düz bir çizgi veya pürüzlü bir şerit şeklinde yansıtılan bir Doppler kayması elde etmektir. Doppler ünitesiyle donatılmış tüm ultrason makineleri, yayılan ve yansıyan ultrason dalgaları arasındaki frekans farkını kaydetmenize olanak tanır.

Frekans kaymasının büyüklüğü doğrudan damardaki kan akışının durumuna bağlıdır. Doğrudan yansıtan nesne, büyük damarların kırmızı kan hücreleridir; hareket hızlarındaki sistol-diyastolik fark, kan akış hızının hesaplanmasına ve kan akışının bozulduğu bölgelerin belirlenmesine olanak tanır.

Uterus arterleri, göbek kordonu damarları ve fetal serebral arterlerdeki kan akışının incelenmesi pratik öneme sahiptir. Kan akışının niceliksel (kan akış hızı, akan kan hacmi ve damar çapı) ve niteliksel (sistol-diyastolik oranı, direnç indeksi ve nabız indeksi) göstergeleri vardır.

Hemodinamik bozuklukların sınıflandırılması

I A - fetal-plasental kan akışının korunmasıyla birlikte uterus kan akışının bozulması

I B - korunmuş uterus ile fetal-plasental kan akışının bozulması

2 - rahim kan akışının ve fetal-plasental kan akışının eşzamanlı ihlali, kritik değerlere ulaşmaması

3 - korunmuş veya bozulmuş uterus kan akışıyla birlikte fetal-plasental kan akışındaki kritik bozukluklar.

1.5 Kardiyotokografi

Fetüsün dolaylı (dış) ve doğrudan (iç) CTG'si vardır.

Doğrudan CTG'nin kaydı, doğum sırasında düzleştirilmiş bir serviks ile bir gerinim ölçere bağlı bir intrauterin kateter yerleştirilerek gerçekleştirilir. Fetal kardiyak aktivite, amniyotik sıvının yırtılması veya amniyotomi sonrasında fetal başına takılan sarmal bir elektrot kullanılarak kaydedilir.

Dolaylı CTG kaydı sırasında, özel bir jel tabakası uygulandıktan sonra ilk sensör, fetal kalp seslerinin en iyi duyulabileceği yere karın ön duvarının cildine yerleştirilir. Uterusun tonunu ve kasılma aktivitesini kaydetmek için kullanılan ikinci gerilim ölçer sensörü genellikle rahmin sağ köşesinde veya alt kısmında bulunur. Dolaylı CTG hem hamilelik sırasında hem de doğum sırasında kullanılır.

Bilgisayarlı CTG'nin (Oxford cihazı) zamanlaması hamileliğin 26. haftasından itibarendir. Bilgisayar veri işleme olmadan - hamileliğin 32. haftasından itibaren

CTG sonuçlarının değerlendirilmesi

1.5.1 Gebelikte CTG sonuçlarının değerlendirilmesi

Hamilelik sırasında aşağıdaki kardiyotokogram parametreleri değerlendirilir:

Ortalama (bazal) fetal kalp atış hızı;

Kalp atış hızı değişkenliği (salınım genliği);

Miyokardiyal (motor-kardiyak refleks;

CTG kaydı döneminde fetal hareketlerin sayısı.

Ortalama (bazal) fetal kalp atış hızı

Ortalama fetal kalp atış hızı, fiziksel aktivitenin olmadığı dönemde belirlenen fetal kalp kasılma sayısının ortalama değeridir. Fizyolojik kalp atış hızının 120-160 atım/dakika olduğu kabul edilir.

Şekil 1. Bazal fetal kalp hızı.

Kalp hızının 160-180 atım/dk'ya yükselmesi orta derecede taşikardi, 180 atım/dk ve üzeri şiddetli taşikardidir. Taşikardinin ortaya çıkma mekanizması fetüsün sempatik sinir sisteminin tonunu arttırmaktır. Orta derecede taşikardi, fetüsün telafi edici adaptif reaksiyonu olarak kabul edilir. Taşikardinin olası nedenleri, anne vücudunun patolojik koşulları (hipertermi, tirotoksikoz, amniyonit) ve ayrıca kolinerjik blokerlerin (atropin, metasin), beta-adrenerjik agonistlerin (bricanil, ginipral, partusisten, vb.), Kafeinin kullanılmasıdır. Ayrıca taşikardiye hipoksi, anemi, kalp yetmezliği ve aşırı prematürite neden olabilir.

Azalmış kalp atış hızı.

Bradikardi ile otonom sinir sisteminin parasempatik bölümü aktive olur. Bradikardiye hipotermi, narkotik ilaçların kullanımı, beta blokerler (anaprilin) ​​neden olur. Ek olarak bradikardi, fetal hipoksi, fetal başın sıkışması veya tam atriyoventriküler blok ile ortaya çıkar.

Kalp atış hızı değişkenliği

Bir kardiyotokogramdaki kalp atış hızı değişkenliği, salınım genliğinin büyüklüğü ile karakterize edilir. Fizyolojik değer, 7 ila 25 atım/dakika arasındaki salınımların genliğidir. Bazı araştırmacılar salınımların genliğine bağlı olarak 4 tip kardiyotokogramı ayırt etmeyi önermektedir: monotonik (düzleştirilmiş, sessiz) - 0-5 atım/dakika; azaltılmış dalgalı (dalgalı)- 5-10 atım/dakika; dalgalı (dalgalı) - 10-25 atım/dak.; atlama (saltatory) - 25 atım/dakikadan fazla. Monoton bir ritim, fetal hipoksi belirtisidir. Azalan dalga benzeri desen fetal dinlenmeyi yansıtır veya bebek uyumuyorsa orta derecede hipoksiyi yansıtır. Dalgalı tip fetüsün normal durumunun karakteristiğidir. Sıçrayan tipte bir takogram göbek kordonunun sıkıştığını gösterebilir.

Amplitüdde 25 atım/dakikadan fazla bir artış, fetal kalp aktivitesinin hipoksi oluşumuna karşı adaptif tepkisini yansıtır. Genlikte 5 atım/dakikadan daha az bir azalma, fetüsün fonksiyonel durumunun ihlal edildiğini gösterir.

Miyokardiyal refleks (stressiz test)

Prof. tarafından önerilen, spontan hareketlere yanıt olarak fetal kalp atış hızının reaktivitesinin değerlendirilmesi temel öneme sahiptir. ÜZERİNDE. Garmasheva ve motor-kardiyak (miyokardiyal) refleks (MCR) adını verdi. MCR'nin hamileliğin 28. haftasında oluştuğu kabul edilir. Normalde, spontan fetal hareketlere kalp atış hızında dakikada 15-35 atımlık bir artış (kalp atış hızı hızlanması denir) eşlik eder ve 10 saniyeden uzun sürer. MCR'nin genliği fetal merkezi sinir sisteminin iskelet kasları ve kalp fonksiyonlarını koordine etme yeteneğine bağlıdır. Fetüsün fonksiyonel durumu bozulduğunda ICR önemli ölçüde değişir. İlk aşamada hipoksi, MCR genliğinin 35 atım/dakikanın üzerine çıkmasına neden olur, bu da kardiyovasküler sistemin adaptasyonunun bir tezahürüdür. Artan hipoksi, fetal merkezi sinir sisteminin depresyonuna, MCR genliğinin tamamen ortadan kayboluncaya kadar 15 atım/dakikanın altına düşmesine yol açar. Aktif durumda 30 dakikalık araştırma sırasında, yeterli MCR ile birlikte en az 6 fetal hareket epizodu kaydedilmelidir.

CTG kaydı sırasında fetal hareket ataklarının yokluğunda, sonuçların değerlendirilmesi dinlenme aşamasını fonksiyonel durumun ihlalinden ayırt etmemizi sağlayan fonksiyonel testler endikedir.

Şekil 2. Miyokardiyal refleks

1.5.2 Fonksiyonel testler

A) Gebelerde fiziksel aktivitenin kullanılmasını içeren (3 dakika boyunca 2 adım çıkma ve inme) uteroplasental kan akımının yoğunluğunda azalmaya neden olan adım testi. Fetüsün belirgin bir fonksiyonel bozukluğunun yokluğunda, annenin dozlanmış fiziksel aktivitesi, salınımların genliğinde bir artışa ve yeterli MCR'nin ortaya çıkmasına yol açar.

B) Oksitosin (stres) testi - oksitosinin neden olduğu uterus kasılmaları sırasında intervillöz boşluktaki kan akışındaki azalmaya fetal tepkinin incelenmesi. Test, fetüsün doğum sırasında maruz kaldığı stresi simüle ediyor. 1 birim oksitosin, 100 ml %5 glikozda seyreltilir. Ortaya çıkan çözeltiden 1 ml (0,01 IU oksitosin) alın ve bunu başka bir 20 ml% 5 glikozla seyreltin. CTG kontrolü altında intravenöz olarak yavaş bir şekilde uygulanır.

B) Ses testi. Bu, dışsal etkinin olduğu tek fonksiyonel testtir. doğrudan fetus tarafından algılanır. Uyaran olarak 3 kHz frekansında, 5 saniye süreli ve 95-100 dB şiddetinde bir ses sinyali kullanılır. Fizyolojik gebelik sırasında ses uyarısının fetusa etkisi kalp hızında 15-20 atım/dk aralığında artışa neden olur. Kalp atış hızında değişiklik olmaması veya dakikada 1-8 atımdan fazla artmaması fetal hipoksiyi gösterir. Ses testi, hem işitsel analizörün hem de fetal merkezi sinir sisteminin bütünleştirici işlevini bir bütün olarak değerlendirmek ve telafi edici-uyarlama mekanizmalarının olgunluğunu ve fetüsün işitsel eşiğini değerlendirmek için kullanılabilir.

1.5.3 Doğum sırasında CTG sonuçlarının değerlendirilmesi

Doğum sırasında fetüsün durumunu karakterize eden ana parametre, kardiyovasküler sisteminin kasılmalara verdiği tepkidir. Fizyolojik koşullar altında kasılmalar sırasında fetal kalp hızı değişmez veya orta derecede taşikardi görülür. Ancak bazı durumlarda kasılma sırasında veya sonrasında kalp atış hızında yavaşlama denilen bir azalma gözlenir. Yavaşlamalar, fetal kalp hızının bazal hıza göre 15 atım/dakikadan fazla azalmasıdır ve 15 saniye sürer. Yavaşlamalar erken, geç ve değişkendir. Yavaşlamaların ciddiyeti üç derecedir:

Akciğerler (kalp atış hızı, bazal kalp atış hızına göre 15 atım/dakika azalır);

Orta şiddette (16-45 atım/dakika azalma);

Şiddetli (45 atım/dakikadan fazla azalma).

Erken yavaşlamalar, rahim kasılmalarının başlangıcıyla aynı zamana denk gelen, kalp atış hızında bir azalma ile karakterize edilir. Kasılmanın sona ermesiyle birlikte kalp hızının başlangıç ​​düzeyine dönmesi gerçekleşir.

Şekil 3. Erken yavaşlama

Erken yavaşlamaların, fetal kardiyovasküler sistemin, başının sıkışması nedeniyle fetal beynin kısa süreli iskemisine karşı bir refleks tepkisi olduğuna inanılmaktadır.

Erken yavaşlamaların patogenezi

Azalmış kalp atış hızı

Geç yavaşlamaların ortaya çıkması uterus kasılmalarının başlangıcına göre gecikir. Kasılmanın sona ermesinden sonra kalp atış hızının başlangıç ​​seviyesinin restorasyonu gerçekleşir.

gebelik konsantrasyonu kardiyotokografi

Şekil 4. Geç yavaşlama.

Geç yavaşlama

Geç yavaşlamalar fetüsün fonksiyonel durumunun bozulduğunun bir işaretidir. Aşağıdakiler olumsuz prognostik işaretler olarak kabul edilir: geç yavaşlamaların sayısında artış; geç yavaşlamaların şiddeti; kalp atış hızı eşitleme hızının bazal seviyeye yavaşlatılması; geç yavaşlamaların kalp hızı değişkenliğinde azalma veya taşikardi ile kombinasyonu.

Geç yavaşlamaların patogenezi

Değişken yavaşlamalar, uterus kasılmalarına göre farklı ortaya çıkma zamanları ve farklı sürelerle karakterize edilir. Genellikle V şeklindedirler ancak bir kardiyotokogram kaydı boyunca birbirlerinden farklılık gösterebilirler.

Şekil 5. Değişken yavaşlama

Değişken yavaşlamaların ortaya çıkması, kasılmalar sırasında göbek kordonunun sıkışması, fetal hareketler (özellikle oligohidramniosun arka planına karşı) ve ayrıca göbek kordonunun Wharton jölesinin (yağsız göbek kordonu) eksikliği ve diğer bozukluklarla ilişkilidir. göbek kordonunun yapısı. Genliğe bağlı olarak, değişken yavaşlamaların şiddeti üç derecelidir: hafif (yavaşlama genliği 80 atım/dakikadan az ve süre 30 saniyeden az); orta ışık (süreye bakılmaksızın 80 atım/dakikadan fazla genlik azalması) ve şiddetli ışık (70 atım/dakikadan fazla genlik azalması ve 60 saniyeden fazla süre).

1.4 ben invaziv araştırma yöntemleri

Hamilelik sırasında invaziv araştırma yöntemlerinin ana endikasyonları:

1. Gebe kadının yaşının 35 yaş ve üzerinde olması, çocuğun babasının yaşının 40 yaş ve üzerinde olması;

2. Kromozomal hastalıkları olan bir çocuğun doğum öyküsü;

3. Eşlerdeki kromozomların translokasyonları, transversiyonları;

4. Kromozomal anormalliklerin ultrason belirteçleri;

5. Biyokimyasal tarama sırasında AFP düzeyindeki değişiklik;

6. Eşlerde cinsiyete bağlı hastalıklar.

1.4.1 Amniyoskopi

Amniyoskopi, rahim ağzı kanalının, alt kutuptaki zarların durumunun, yumurtalığın alt kutbunun, fetüsün ortaya çıkan kısmının ve amniyotik sıvının kalitesinin transservikal olarak incelenmesidir.

Amniyoskopi endikasyonları:

1) dönem sonu hamilelik şüphesi;

2) risk altındaki hamile kadınlarda fetüsün durumunun tanısı (preeklampsi, karmaşık obstetrik öykü, ciddi ekstragenital hastalıklar, yaşlı primiparlar, fetal kalp aktivitesinde bozulma);

3) amniyotik kesenin bütünlüğünün belirlenmesi;

4) fetüsün mevcut kısmının açıklığa kavuşturulması;

5) hemolitik hastalığın tanısı (Rh çatışması);

6) intrauterin fetal ölüm şüphesi;

7) doğum anomalileri, uzun süreli doğum (amniyotik kese sağlamsa) durumunda fetüsün durumunun tanısı;

8) doğum sırasında fetal hipoksi nedeninin belirlenmesi (göbek kordonu sunumu);

9) göbek kordonunun plevraya bağlanması (vasa previa).

Yeşilimsi amniyotik sıvının veya koyu yeşil suyun (“mekonyum”) fetal hipoksi belirtisi olduğuna inanılmaktadır. Olgunlaşma sonrası ortaya çıktığında, genellikle küçük bir miktar su not edilir. Rh çatışması durumunda amniyotik sıvının rengi sürecin şiddetine bağlı olarak saman sarısından koyu sarıya kadar olabilir. Plasentanın ayrılması meydana geldiğinde amniyotik sıvıda kan olabilir. Amniyoskopi, göbek kordonu prezentasyonunu ve düşük plasenta yapışmasını teşhis etmeyi mümkün kılar.

Amniyoskopiye kontrendikasyonlar:

1) kolpitis, servisit, koryoamniyonit;

2) plasenta previa veya şüphesi.

Amniyoskopi koşulları: Minimum çaplı bir tüp için servikal kanalın açıklığı.

Çoğu araştırmacı konik bir amniyoskop kullanır. Kaynağın niteliği büyük önem taşıyor

amniyoskopta yaşam. Aydınlatma ampulü, spektrumun yeşil bileşenlerinden yoksun ışık üretmelidir (suyun yeşil rengini teşhis etmek için). Son yıllarda “soğuk ışık” yayan fiberskoplar yaygın olarak kullanılmaktadır.

Amniyoskop, dış yüzeyinde santimetre dereceli ve içinde bir mandrel (obturatör) bulunan 20-25 cm uzunluğunda koni şeklinde bir tüptür. Boru çapı 12, 16, 20 mm veya daha fazla. Tüpe bir aydınlatma cihazı bağlanır. Görüş alanını mukus, kan vb.'den temizlemek gerekiyorsa, küçük sürüntüleri tutmak için amniyoskopa uzun saplı bir forseps takılır.

Amniyoskopi tekniği. Hamile kadın (doğum yapan anne) jinekolojik sandalyeye oturtulur. Dış cinsel organ ve vajina tedavi edilir ve ardından vajinal muayene yapılır. Bazı yazarlar rahim ağzının spekulum kullanılarak incelenmesini de önermektedir. Çoğu durumda servikal kanalın bulanık, yeşilimsi mukoza tıkacı, amniyotik sıvıda mekonyumun varlığını gösterir.

Şekil 6. Amniyoskopi: 1 - rahim ağzı, 2 - amniyotik kese, 3 - amniyoskop tüpü, 4 - aydınlatma.

Vajinal muayene sırasında rahim ağzının şekli, uzunluğu, konumu ve rahim ağzı kanalının açıklığı belirlenir ve bu da amniyoskopun uygun çapının ve amniyoskopi tekniğinin seçilmesini mümkün kılar.

Amniyoskopu rahim ağzı kanalından rahim boşluğuna yerleştirmenin temelde iki farklı yolu vardır: rahim ağzını mermi forsepsi ile kavramadan vajinal spekulumun kontrolü altında ve vajinaya yerleştirilen parmakların kontrolü altında.

Amniyoskopun görüş alanında mukus tıkacı tespit edilirse amniyotik sıvının süt rengini taklit ettiği için özel bir ped tutucuyla çıkarılması gerekir.

Öncelikle amniyotik kesenin durumunu (sağlam veya yok), zarlarda damar yapısının varlığını veya yokluğunu belirlemelisiniz. Daha sonra amniyotik sıvı miktarını (“çok”, “orta miktarda”, “az”, “amniyotik sıvı yok”) belirlemeniz gerekir. Bundan sonra dikkatler amniyotik sıvının renginin (açık, yanardöner, mekonyum, sarı, kahverengi) belirlenmesine yoğunlaşır. Peynir benzeri yağlayıcı pulların miktarı değerlendirilmelidir (yok, orta miktarda, çok fazla).

Fetal mesanenin alt kutbunun zarlarının soyulma derecesinin (0-1 cm, 2-3 cm, 4 cm veya daha fazla) belirlenmesi de önemlidir.

Amniyoskopi sırasında fetüsün gelen kısmı (baş, kalça), göbek kordonu halkaları ve fetüsün küçük kısımları (el, bacaklar) belirlenir. Amniyotik sıvının rengi en büyük teşhis değerine sahiptir. Belirli bir tür obstetrik patolojinin şu veya bu renklendirme ile karakterize edildiği tespit edilmiştir. Bu nedenle, dönem sonrası hamilelik için yeşil renk tipiktir, Rh çatışması için sarı, intrauterin fetal ölüm için koyu kahverengidir. Membranlardaki belirgin damar deseni genellikle plasentanın düşük bir konumunu gösterir.

Hamileliğin sonunda intrauterin fetal acıdan şüpheleniliyorsa 2 gün aralıklarla amniyoskopi yapılması önerilir.

Amniyotik sıvının yeşil rengi fetüsün tehdit edici bir durumunu gösterir ancak acil cerrahi müdahale için mutlak bir endikasyon değildir. Bu gibi durumlarda doğumun monitör kontrolünde yapılması gerekmektedir.

Doğum sırasında amniyoskopi özellikle önemlidir. Pek çok yazar, tüm kadınların doğum için başvurduklarında vajinal muayenenin yanı sıra amniyoskopi de yaptırmalarını önermektedir. Amniyoskopi verilerinin olumlu sonucu, doğumun daha ileri yönetimi için doğru taktik seçimine katkıda bulunur.

Amniyoskopi komplikasyonları

Membranların yırtılması, kanama (servikal kanalın mukoza zarında hasar, daha az sıklıkla plasental abrupsiyon), doğum yapan kadınlarda ve yenidoğanlarda enfeksiyon gelişimi.

1.4.2 Fetoskopi

Kalıtsal cilt hastalıklarını (iktiyoziform dermatit, epidermolizis bülloza, vb.) teşhis etmek için amniyotik boşluğa yerleştirilen bir endoskop aracılığıyla fetüsün yüzeyinin görsel olarak incelenmesine yönelik bir yöntem. Olası yaklaşımlar: ön vajinal forniks yoluyla, ön karın duvarı yoluyla. Fetoskopi için en uygun zaman hamileliğin 16-20 haftasıdır. Ekipmana bağlı olarak göbek kordonu ve epidermisten kan numunesi alınması mümkündür.

1.4.3 Amniyosentez

Amniyosentez, laboratuvar araştırması için amniyotik sıvı elde etmek amacıyla amniyotik boşluğun delinmesidir. Amniyosentez, fetüsün konjenital malformasyonları, hemolitik hastalık, intrauterin enfeksiyon, postmatürite gibi gebelik komplikasyonlarının doğum öncesi tanısı ve erken gebelik durumunda fetal olgunluk derecesinin değerlendirilmesi için invazif bir yöntemdir. Amniyosentez operasyonu gebeliğin II-III trimesterlerinde yapılmakta olup, günümüzde görsel ultrason kontrolü altında transabdominal erişim yoluyla gerçekleştirilmektedir. Çoğu klinik, enfeksiyon riskinin artması ve gebeliğin erken sonlandırılması nedeniyle transservikal yaklaşımı terk etmiştir.

Amniyosentez, aseptik ve antiseptik önlemlere uygun olarak, giriş yerindeki dokuya lokal anestezi altında, 35 mm uzunluğunda mandrelli 18-20G iğne ile gerçekleştirilir. Amniyosentezden hemen önce, amaçlanan delinme yerini seçmek için hedefe yönelik bir ultrason muayenesi yapılır (serbest bir amniyotik sıvı "cebi" olmalı ve delinme bölgesinde plasenta bulunmamalıdır). Amniyotik sıvı 15-20 ml hacimde aspire edilir.

Fetal hemolitik hastalığın tanısı, amniyotik sıvıdaki bilirubinin optik yoğunluğunun belirlenmesine dayanır; intrauterin enfeksiyon - tankın sonuçlarına göre. patojenin doğrulanması ve amniyotik sıvının bir antibiyogram veya PCR çalışması ile kolonizasyonun büyüklüğünün kantitatif olarak belirlenmesi ile amniyotik sıvı kültürü; fetal olgunluk - “lesitin / sfingomiyelin” kantitatif içeriklerinin oranına dayalı olarak (fetal akciğerlerin yüzey aktif madde sisteminin olgunluk derecesinin dolaylı değerlendirmesi); fetüsün konjenital malformasyonları - amniyotik sıvı hücrelerinin kültürlenmesinin sonuçlarına ve ardından kromozomal aparatın analizine dayanmaktadır.

Amniyosentez için kontrendikasyonlar: düşük yapma tehdidi, akut bulaşıcı süreç, rahim yara izi, yapışkan hastalık.

1.4.4 Kordosentez

Kordosentez, ultrason rehberliğinde göbek kordonundan alınan kanın test edilmesidir. Tanısal ve tedavi edici kordosentez vardır.

Tanısal kordosentez endikasyonları: CA ekobelirteçleri; fetal malformasyonlar; Amniyosentez ile elde edilen mozaiklik.

Terapötik kordosentez endikasyonları: intrauterin kan transfüzyonu ihtiyacı; ilaçların intrauterin uygulaması.

Kordosentez, hamileliğin 22-24. haftalarında, delme adaptörleri ile donatılmış sensörler ile sürekli ultrason kontrolü altında gerçekleştirilir. Amniyotik sıvının iki iğneli yöntemle delinmesi, 20-30 ml hacimde 18-20G'lik bir iğne ile gerçekleştirilir, ardından göbek kordonuna doğru hareket eden ikinci bir 22G veya 25G iğne birincinin lümenine sokulur. Delinme, göbek kordonu halkalarının serbest bölgesinde veya karın boşluğuna girdiği noktada yapılır. Çalışma için 1-4 ml göbek kordon kanı yeterlidir. Bazı durumlarda, manipülasyon sırasında fetüsü hareketsiz hale getirmek için, nöroblokörler (genellikle Arduan) kan dolaşımına enjekte edilir.

1.4.5 Koryon villus örneklemesi

Koryon villus biyopsisi fetal materyal elde etmenizi sağlar Gebeliğin 1. trimesteri (10-12 hafta). Koryon villus biyopsisi yöntemi, özellikle Down sendromu gibi kromozomal anormallikleri olan çocukların ve ayrıca cinsiyete bağlı kalıtsal hastalıkların doğumunu önlemek amacıyla, ilk trimesterde fetüsün karyotipinin belirlenmesinde oldukça etkilidir.

Koryon villus biyopsisi yöntemleri

1. Aspirasyon

A. Transservikal;

B. Transabdominal.

2. Biyopsi

Kontrendikasyonlar

Düşük yapma tehdidi

Komplikasyonlar

Hematom oluşumu; kürtaj; enfeksiyon.

Manipülasyondan sonra, işlemden 2 saat ve 24 saat sonra ultrason izlemesi gereklidir.

2. Yüksek risk grubundaki gebelerin belirlenmesi ve klinik muayenesi

Obstetrikteki risk stratejisi, hamileliği ve doğumu, fetal aktivite bozukluğu, obstetrik veya ekstragenital patoloji nedeniyle komplike olabilecek kadın gruplarının belirlenmesini içerir. Doğum öncesi kliniğine kayıtlı hamile kadınlar aşağıdaki risk gruplarına göre sınıflandırılabilir:

· Perinatal patolojisi olan

· Obstetrik patolojisi olan

· Ekstragenital patoloji ile.

Gebeliğin 32. ve 38. haftalarında yeni risk faktörleri bu dönemlerde ortaya çıktığı için skor taraması yapılıyor. Son çalışmalardan elde edilen veriler, hamileliğin sonuna gelindiğinde yüksek derecede perinatal risk taşıyan (%20'den %70'e) hamile kadınların sayısında bir artış olduğunu göstermektedir. Risk derecesi yeniden belirlendikten sonra gebelik yönetim planı netleştirilir.

Hamileliğin 36. haftasından itibaren orta ve yüksek risk grubundaki kadınlar, doğum öncesi kliniği başkanı ve hamile kadının doğum yapmadan önce hastaneye yatırılacağı kadın doğum bölümü başkanı tarafından yeniden muayene edilir. Bu muayene risk altındaki gebelerin yönetiminde önemli bir noktadır. Doğumhanelerin bulunmadığı bölgelerde hamile kadınlar, belirli kadın doğum hastanelerinde koruyucu tedavi amacıyla bölge ve şehir sağlık müdürlüklerinin programlarına göre yatırılmaktadır. Risk altındaki kadınların muayene için doğum öncesi hastaneye yatırılması ve doğum için kapsamlı hazırlık zorunlu olduğundan, hastanede kalış süresi ve hamileliğin ve doğumun son haftalarının yönetimine yönelik geçici plan, kadın doğum bölümü başkanı ile ortaklaşa geliştirilmelidir.

Konsültasyon ve hastane doktorlarının ortaklaşa belirlediği süre içinde doğum öncesi hastaneye yatış, doğum öncesi kliniğinin son fakat çok önemli görevidir. Orta ve yüksek risk gruplarından hamile bir kadını zamanında hastaneye yatıran doğum öncesi kliniği doktoru, işlevinin tamamlanmış olduğunu düşünebilir.

Perinatal patoloji riski taşıyan hamile kadınlar grubu. Tüm perinatal ölüm vakalarının 2/3'ünün, toplam hamile kadın sayısının 1/3'ünden fazlasını oluşturmayan yüksek risk grubundaki kadınlarda meydana geldiği tespit edilmiştir. Perinatal mortaliteyi incelerken literatür verilerine, kendi klinik deneyimimize ve doğum öykülerinin çok yönlü gelişimine dayanarak, O.G. Frolov ve E.N. Nikolaeva (1979) bireysel risk faktörlerini belirledi. Bunlar yalnızca incelenen hamile kadınların tamamında bu göstergeyle ilişkili olarak daha yüksek düzeyde perinatal mortaliteye yol açan faktörleri içerir. Yazarlar tüm risk faktörlerini iki büyük gruba ayırmaktadır: doğum öncesi (A) ve intranatal (B).

2.1 Doğum öncesi faktörler

1. Sosyo-biyolojik:

· Anne yaşı (18 yaş altı, 35 yaş üstü)

· Babanın yaşı (40 yaş üstü)

· Ebeveynler arasında mesleki tehlikeler

· Tütün kullanımı, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı

· Ağırlık ve boy göstergeleri (boy 153 cm'den az, ağırlık normalin %25 üstünde veya altında).

2. Obstetrik ve jinekolojik öykü:

Doğum sayısı 4 veya daha fazla

Tekrarlanan veya karmaşık kürtajlar

· Rahim veya ek organlara yapılan cerrahi müdahaleler

· Rahim malformasyonları

· Kısırlık

· Düşük

· Gelişmeyen gebelik

· Erken doğum

· Ölü doğum

Yenidoğan döneminde ölüm

· Genetik hastalıklı, gelişimsel anomalili çocukların doğması

· Düşük veya büyük vücut ağırlığına sahip çocukların doğumu

Önceki hamileliğin karmaşık seyri

· Bakteriyel-viral jinekolojik hastalıklar (genital herpes, klamidya, sitomegalovirüs, sifiliz, bel soğukluğu vb.)

3. Ekstragenital patoloji:

· Üriner sistem hastalıkları

Endokrinopati

Kan hastalıkları

· Karaciğer hastalıkları

· Akciğer hastalıkları

Bağ dokusu hastalıkları

Akut ve kronik enfeksiyonlar

· Bozulmuş hemostaz

· Alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı.

4. Bu hamileliğin komplikasyonları:

· Hamile bir kadının kusması

Düşük yapma tehdidi

Hamileliğin birinci ve ikinci yarısında kanama

Polihidramnios

· Alçak su

· Çoklu hamilelik

Plasental yetmezlik

Rh ve ABO izosensitizasyonu

Viral enfeksiyonun alevlenmesi

Anatomik olarak dar pelvis

· Fetüsün yanlış pozisyonu

Dönem sonu hamilelik

Uyarılmış gebelik

5. Rahim içi fetüsün durumunun değerlendirilmesi.

Doğum öncesi faktörlerin toplam sayısı 52 idi.

2.2 Doğum içi faktörler

İntranatal faktörler 3 alt gruba ayrıldı. Bunlar dış faktörlerdir:

1. Anneler;

2. Plasenta ve göbek kordonu;

Bu grup 20 faktörü birleştiriyor. Böylece toplam 72 risk faktörü belirlendi.

Faktörleri ölçmek için, yalnızca her bir faktörün etkisi altında olumsuz bir doğum sonucunun olasılığını değerlendirmeyi değil, aynı zamanda tüm faktörlerin olasılığının toplam bir ifadesini elde etmeyi de mümkün kılan bir puanlama sistemi kullanıldı. Yazarlar, her faktörün puan cinsinden değerlendirilmesine ilişkin hesaplamalara dayanarak aşağıdaki risk derecelerini belirler: yüksek - 10 puan ve üzeri, orta - 5-9 puan, 4 puana kadar düşük. Puanların hesaplanmasında en sık yapılan hata, doktorun risk grubunu artırmaya gerek olmadığına inanarak kendisine önemsiz görünen göstergeleri özetlememesidir.

Risk altındaki tüm hamile kadınlar konsültasyon başkanı tarafından muayene edilir ve eğer endike ise hamileliği uzatma olasılığına karar vermek için uzmanlara yönlendirilir. Yüksek derecede risk taşıyan bir grup hamile kadının belirlenmesi, hamileliğin başlangıcından itibaren fetal gelişimin yoğun bir şekilde izlenmesinin organize edilmesini mümkün kılar. Şu anda, fetüsün durumunu belirlemek için birçok olasılık vardır (estriolün belirlenmesi, kandaki plasental laktojen, amniyotik sıvı çalışmasıyla amniyosentez, fetal PCG ve EKG, vb.).

Dispanser kayıt grupları:

1. (beyaz) - Kadınlar somatik olarak sağlıklıdır ve TAA'ları yoktur

2. (sarı) - OAA'lı somatik olarak sağlıklı kadınlar, 30 yaş ve üzeri ilkel, Rh negatif kanlı, kısa boy (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (kırmızı) - Ekstragenital kronik veya akut patolojisi olan kadınlar

4. (mavi) - Bu hamilelikte komplikasyon yaşayan kadınlar

Hamilelik ve doğum sırasında komplikasyon gelişmesi açısından risk grupları:

1. (mavi) - Hamileliğin sonlandırılması ve erken doğum için - genel ve genital çocukçuluk, kürtaj öyküsü, erken doğum, endokrin hastalıkları, genital organ anomalileri, duyarlılık belirtileri olan Rh negatif kan, kızamıkçık, grip öyküsü, Hamilelik sırasında hepatit, sıtma vb.

Yönetim açısından - düşük yapma nedenlerinin incelenmesi, tanımlanması ve ortadan kaldırılması, kritik zamanlarda planlı hastaneye kaldırılmanın sağlanması.

2. (kırmızı) - Doğum sonrası üçüncü ve erken dönemdeki kanamalar için - hipotonik kanama, kürtaj, çoklu doğum, çoklu doğum, polihidramnios, rahim tümörleri, büyük fetüs, ekstragenital patoloji, gestoz, yaşa bağlı primipar öyküsü öyküsü.

3. (yeşil) - Perinatal kayıplar için - ölü doğum öyküsü, konjenital deformiteler, neonatal fetal ölüm, ekstragenital hastalıklar, ciddi gestoz, plasenta ve membran patolojisi.

4. (kırmızı) - Rahim yırtılması için - sezaryen geçmişi, rahimdeki diğer operasyonlar, septik düşükler, anatomik olarak dar pelvis, çok doğurmuş kadınlar.

5. (sarı) - Doğumun zayıflığına göre - düşükler, çoğul doğumlar, polihidramniyos, çoğul doğumlar, rahim ağzında sikatrisyel değişiklikler, önceki doğumlarda doğumun zayıflığı, genital ve genel çocukçuluk, obezite.

Yaklaşan doğumlar için birinci derece risk, önceki gebeliklerin komplikasyonsuz seyri ile birlikte çoğul gebeliklerdir (3 doğuma kadar); obstetrik ve ekstragenital komplikasyonları olmayan primigravidalar. İkincisi, bu veya daha önceki hamilelik sırasında ekstragenital hastalıkları, obstetrik komplikasyonları olan hamile kadınlardır. Üçüncüsü - şiddetli ekstragenital hastalıkları, şiddetli geç gestozu, plasenta previa ve abrupsiyonu olan hamile kadınlar, doğum sırasında hemostaz ve obstetrik kanamanın bozulmasına katkıda bulunan komplikasyonlar

3. Doğum izninin verilme süresinin belirlenmesi

Doğum izni, doğumdan 70 gün önce + doğumdan 70 gün sonra olmak üzere 140 gün süreyle eş zamanlı olarak verilmektedir. Karmaşık doğum durumunda ek 16 gün. Ve 2 veya daha fazla çocuğun doğumu için - doğumdan 110 takvim günü sonra.

3.1 Hamile kadınların doğum için psikoprofilaktik hazırlığı

2 aşamada gerçekleştirilir: ilk aşama doğum öncesi kliniğinde, ikincisi doğum hastanesinde gerçekleştirilir.

Psikoprofilaktik hazırlık, hamile kadın üzerindeki psikolojik etkide ve doğumun başarılı sonucunda önemli bir rol oynar. Doğuma yeterince hazırlanan bir hasta, doğum hastanesine stresli bir durumda değil, doğuma yeterli tepki vererek girer. Doğum öncesi kliniği doktoru, belirtiler varsa kadının hamile kadınların patoloji bölümüne zamanında yatırılmasıyla ilgilenmeli, ancak sorunu yalnızca doğum hastanesinde çözülebilecek doğum taktiklerini belirlememelidir.

Doğum öncesi kliniği, diyet, hijyen, hamilelik sırasında fiziksel aktivite, doğum fizyolojisi ve yenidoğan bakımı konularının tartışıldığı teorik ve pratik bölümden oluşan 4 ila 8 ders yürütmektedir. Hamile kadınlara doğum sırasında kendi kendine anestezi, nefes kontrolü ve rahatlama yöntemleri öğretilir.

Bir kadın doğum hastanesinde psikoprofilaktik eğitim aşağıdaki noktaları ifade eder:

· Doğum öncesinde, sırasında ve sonrasında sağlık personelinden destek. Doktorlar, hemşireler ve asistan sağlık personeli kadınla vakit geçiriyor, onu dinliyor, onunla konuşuyor, neler olduğunu açıklıyor ve duygusal olarak ona destek oluyor.

· Bir kadının belirli bir obstetrik prosedürle ilgili karar alma sürecine katılım derecesi (örneğin, sezaryen ile doğum yapma gerekliliği), doğum sırasında olup bitenlere ilişkin farkındalığın tamlığı. Mümkünse bir kadının aşağıdaki konulara müdahil olması gerekir:

Kendi başına doğuma mı başlamalı?

Kadın önceden doğum hastanesine gitmek istiyor mu;

Hangi ağrı giderme yöntemlerini tercih edersiniz?

Kocanın doğumda hazır bulunması gerekiyor mu?

Doğumda neler yapılmalı: Müzik çalınmalı mı, fotoğraf mı, video mu çekilmeli;

Yeni doğan bebek nasıl karşılanmalı: cinsiyetini anne-baba mı belirlemeli, yeni doğan bebek anne veya babasına mı verilmeli, doğumdan hemen sonra işlenip anne ve babaya mı verilmeli;

Bebeğinizi doğumdan ne kadar süre sonra emzirmelisiniz?

Bir kadın doğum hastanesinden taburcu olmak istediğinde.

Allbest.ru'da yayınlandı

Benzer belgeler

Fetal hipoksi (oksijen eksikliği) belirtilerini tanımlamak için kardiyotokografinin kullanılması. Gebelikte tarama kardiyotokografik incelemesinin zamanlaması. Doğum sürecini simüle eden testler: oksitosin ve meme.

sunum, 30.09.2013 eklendi


Hamilelik sırasında bir kadının vücudundaki fizyolojik değişikliklerin incelenmesi. Masaj, fizik tedavi ve fizyoterapinin hamile bir kadının vücudu üzerindeki terapötik etkisinin mekanizmasının analizi. Fetüsün intrauterin gelişiminin ve farklı aşamalardaki gebeliğin gözden geçirilmesi.

tez, 25.05.2012 eklendi


Gebeliğin tarihçesi ve tanısı, gebelik takibi. Obstetrik ve jinekolojik anamnez. Hamile bir kadının genel fiziksel durumu. Hamilelik sırasında yapılan obstetrik muayene türleri, yapılma amaçları. Fetal durumun değerlendirilmesi.

tıbbi geçmiş, 20.02.2009 eklendi


Hamileliğin doğum öncesi hazırlığının temel amaçları. Biyokimyasal, ultrason, mikrobiyolojik ve immünolojik izlemenin analizi. Konjenital ve kalıtsal patolojilerin önlenmesine yönelik yöntemler. Fetus üzerinde zararlı etkisi olan faktörler.

Özet, 23.03.2012'de eklendi


Hamilelik öncesi muayene. Post-term gebelikte klinik tablo ve tanı. Anne ve fetüsün uyumsuzluğu. Düşüklerin oluşma zamanına göre sınıflandırılması. Laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri.

sunum, 28.11.2015 eklendi


Koryon villus biyopsisi, plasentobiyopsi, amniyosentez, fetoskopi, kordosentez ve fetal doku biyopsisinin özellikleri. Doğum öncesi prenatal teşhis kullanılarak intrauterin gelişim aşamasında fetüsün konjenital ve kalıtsal patolojilerinin dışlanması.

özet, 23.09.2013 eklendi


Gebeliğin erken tanısı, süresinin belirlenmesi. Gebelik yaşının ultrasonla belirlenmesi. Adet, yumurtlama, ilk fetal hareket ile gebelik yaşının hesaplanması. Rahim ağzının muayenesi. Fizyolojik, hormonal, anatomik değişiklikler.

sunum, 20.12.2016 eklendi


Fetal beynin yapılarını incelemek için üç boyutlu ekografinin uygulanması. Hamileliğin farklı aşamalarında fetal korpus kallozumun hacmi için standart değerler. Yüz yapılarının, omurganın, karın organlarının, kas-iskelet sisteminin değerlendirilmesi.

sunum, 23.02.2015 eklendi


Düşük kavramı ve nedenleri, hamile kadının ve fetüsün kötü sağlığına entegre bir yanıt olarak, gebelikten 37 haftaya kadar olan dönemde kendiliğinden düşük de dahil olmak üzere. Teşhis ve önleme tedbirleri.

sunum, 29.12.2014 eklendi


Fetal yaşayabilirlikten önce (22 haftaya kadar) gebeliğin sonlandırılması olarak kürtaj, endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, teknik ve prensipler, sınıflandırma ve türleri: spontan, yapay, başarısız ve enfekte. Operasyonun komplikasyonları.

Doktora, Yarygina T.A.

Çoğul gebeliklere olan ilginin artması eski çağlardan beri karakteristiktir ve günümüzde azalmamıştır, çünkü çoğul gebelik ile gebelik yüksek risk grubuna aittir (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Çoğul hamilelik sırasında hamilelik ve doğumun seyrine, tekil hamilelikten daha belirgin olan önemli sayıda komplikasyon eşlik eder (Fuchs M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Çoğul doğumlarda perinatal mortalite, tekillere göre 3-7 kat daha fazladır (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), anne ölümü ise 2-4 kat daha fazladır (Tokova Z.Z., Matveenko M.E., 2002).

Çoğul gebelik, fetoplasental yetmezliğin bir modeli olarak düşünülebilir (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Fetoplasental kompleksin ihlalinin belirtilerinden biri intrauterin fetal hipoksidir. Çoğu yazara göre fetal hipoksi, perinatal morbidite ve mortalite yapısında% 67,5'e ulaşan lider bir yer tutar (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). İkizlerde erken neonatal mortalite yapısında intrauterin fetal hipoksi% ​​76,9'a ulaşır (Glinianaia S.V., 1998).

Modern obstetrinin en önemli görevi, gelecek neslin sağlığını korumaya yönelik kapsamlı programda öncü bir yer tutan fetüsün doğum öncesi korunmasıdır (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Çalışmalar, çoğul doğum yapan kadınlarda fetüsün ve feto-plasental sistemin durumunun doğum öncesi değerlendirmesinin, modern doğum öncesi tanı yöntemleri kullanılarak düzenli olarak yapılması gerektiğini göstermiştir.

İkiz fetüslerin doğum öncesi gelişiminin doğasını belirlemek, hamileliği ve doğumu yönetmek için en uygun taktikleri seçmek, patojenetik temelli önleyici ve tedavi edici önlemleri uygulamak için gereklidir.

İkizlerden ikizlerin beş tür gelişimi tespit edilmiştir (Fuchs M.A., 1987):

I - her iki fetüsün fizyolojik gelişimi (tek gebelikle karşılaştırıldığında) - kadınların% 17,4'ünde;

II - her iki fetüsün ayrışmamış gelişimi ile birlikte yetersiz beslenme - kadınların% 30,9'unda;

III - fetüslerin ayrışmış (düzensiz) gelişimi - kadınların% 35,3'ünde;

IV - ikiz fetüslerin konjenital anomalisi - kadınların% 11,5'inde;

V - doğum öncesi fetal ölüm - kadınların %4,9'unda, ikizlerden bir fetüs %83,3, her iki fetüs de %19,7'dir.

Çoğul gebeliklerde perinatal patoloji riskinin yüksek olması, fetal acıyı teşhis etmek için yeni yöntemler arama ihtiyacını haklı çıkarmaktadır.

İkizlerin ekografik muayenesi genel kabul görmüş yönteme göre yapılır, her iki fetüsün konumu ve sunumu belirlenir ve ana fetometrik parametreler ölçülür. Plasentaların sayısı, yeri, kalınlığı ve yapısı belirlenir, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir (her amniyonda diamniyotik ikiz olması durumunda), amniyotik septum belirlenir ve kalınlığı ölçülür. İnterfetal septanın farklı kalınlığı (bikoryonik plasentalarda, fetüsler arasındaki septum dört katmandan oluşur: amnoin-koryon-koryon-amniyon, monokoryonik plasentalarda ise yalnızca iki katman vardır: amniyon-amniyon) bunun kullanılmasını mümkün kılmıştır. İkizlerin koryonisitesini belirlemek için ultrasondaki gösterge. Septanın daha fazla kalınlığı ve daha fazla ekojenitesi, 2 mm veya daha fazla septal kalınlık gibi subjektif değerlendirmeler, bikoryonik ikizler için ultrason kriterleri haline gelmiştir (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Ancak bu parametrelerin değerlendirilmesi büyük ölçüde hem teknik hatalara hem de tanı anındaki gebelik yaşına bağlıdır.

Tekil gebelikte gebelik yaşının, fetüsün ağırlığının ve büyümesinin yanı sıra yetersiz beslenmenin ciddiyetinin belirlenmesine ilişkin en doğru veriler, V.N. Demidov tarafından geliştirilen bir bilgisayar programı kullanılarak elde edilebilir. ve ark. (2000); ancak ikiz fetüslerin yukarıdaki parametrelerini değerlendirmek için test edilmemiştir.

Çoğul gebeliklerde fetal gelişimin değerlendirilmesine yönelik normogramlar geliştirilmemiştir. Hamileliğin ilk ayının sonunda - ikinci trimesterin başlangıcında, ultrason muayenesi kural olarak ne fetüsün büyüklüğü arasında ne de tekil gebelikte fetometrik göstergeler arasında önemli farklılıklar ortaya çıkarmaz. Aynı zamanda hamileliğin ikinci yarısında çoğul gebelik durumunda fetometrik göstergeler karakteristik özelliklere sahiptir. Min S.J.'yi araştırın. ve ark. (2000) tekil gebeliklerdeki fetuslar ile 50. persentildeki ikiz fetusların ağırlıkları arasındaki farkın 30. gebelik haftasında %10, 32. haftada %14, 34. gebelikte %17, 36. gebelik haftasında %19, %22 olduğunu göstermiştir. 38 yaşında ve 40. gebelik haftasında %27.

Karşılaştırmalı çalışmaların sonuçlarına dayanarak Ananth C.V. ve ark. (1998), tekil gebelikler için geliştirilen normogramlar, hamileliğin 32-34. haftasındaki ikiz fetüslerin büyüklüğüne karşılık gelirken, daha erken aşamalarda (25-32 hafta) ikiz fetüslerin gelişiminin fetometrik göstergeleri, belirtilen normatif göstergelerin ilerisindedir, 34 haftanın üzerinde ise bu değerler arasında tam tersi bir ilişki gözlenmektedir.

Aynı yazarların çalışmaları, eşit gebelik yaşlarındaki monokoryonik ve dikoryonik ikizlerdeki fetüslerin ağırlığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu ortaya çıkardı; bu, çoğul gebelikler için koryonisitelerini dikkate alarak standart fetometri göstergelerinin geliştirilmesi ihtiyacını gösterir.

Fuks M.A. (1987) çoğul gebelikler sırasında fetüslerin fizyolojik gelişimi için fetometrik göstergeler önermiştir. Fetal başın biparietal büyüklüğünün ve karın bölgesinin ortalama çapının sayısal boyutlarının aksine, çoğul gebeliklerde femur uzunluğunun, tekil gebelikte doğal olan bireysel dalgalanmaların sınırları dahilinde olduğu tespit edilmiştir.

İkiz gebelikler sırasında fetüslerin ortalama biyometrik göstergeleri (ayrışmamış fetal gelişim)(Fuchs M.A., 1987).

Kardiyotokografi verileri fetüsün durumunu, adaptif yeteneklerini ve feto-plasental sistemin fonksiyonunu değerlendirmede önemlidir.

Yazarların çoğu, bu yöntemi kullanırken fetüsün durumu hakkında güvenilir bilginin ancak hamileliğin 3. trimesterinde 32-33. haftalardan elde edilebileceğine inanmaktadır. Bu zamana kadar miyokardiyal refleks olgunluğa (iskelet kası kasılmalarına yanıt olarak fetal kalp aktivitesinin hızlanması) ve kalp aktivitesinin doğasını etkileyen fetal aktivitenin diğer tüm belirtilerine ulaşır.

Bugüne kadar kardiyotokogramların klinik değerlendirmesi için oldukça fazla sayıda sınıflandırma önerilmiştir. CTG puanı, görsel analize kıyasla daha değerli bilgiler sağlayabilir. Ülkemizde en yaygın kullanılan değerlendirme yöntemleri E.S. Gauthier ve ark. (1982), Fischer ve ark. (1976) ve Krebs ve ark. (1978). Sigizbaeva I.N.'ye göre CTG puanlamasının doğruluğu. (1986), ortalama %74'tür.

Kardiyotokografinin geliştirilmesindeki belirli bir ilerleme, monitör eğrilerinin matematiksel analiz yöntemlerinin klinik uygulamaya girmesiydi. Bu, yalnızca fetal durumun doğru değerlendirilmesinin doğruluğunu% 86,5'e çıkarmakla kalmadı, aynı zamanda kardiyotokogramların şifresini çözerken çalışmanın öznelliğini de önemli ölçüde ortadan kaldırdı.

Bununla birlikte, en umut verici olanı, uzmanın niteliklerine bakılmaksızın, fetüsün durumunun en doğru resmini elde etmeyi mümkün kılan, tamamen bilgisayarlı ve otomatik kalp monitörlerinin kullanımı olarak düşünülmelidir.

Son yıllarda, kardiyotokogramların bilgisayarlı analizi için sistemler önerilmiştir (Dawes G.S. ve diğerleri (1992)), bunların kullanımı çeşitli kalp atış hızı göstergelerinin otomatik olarak hesaplanmasına olanak sağlar. Monitör eğrilerini deşifre ederken yargılamanın öznelliğini en aza indirmek için V.N. Demidov ve ark. (1994) CTG'yi değerlendirmek için bilgisayarlı bir program geliştirildi, tam otomatik bir doğum öncesi monitör “Fetal Durum Analizörü” oluşturuldu, bu da hamilelik sırasında fetüsün durumunu teşhis etme doğruluğunu% 88,1'e çıkarmayı mümkün kıldı; Hamileliğin nispeten erken aşamalarında (30-34 haftada) fetüsün durumunu teşhis etme doğruluğunda önemli bir artış (% 42,3'ten% 84,6'ya) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

Çoğul gebelik durumunda, çalışma iki senkronize fetal biyomonitör kullanılarak eşzamanlı olarak veya her bir fetüs için ardışık olarak stressiz test koşulları altında gerçekleştirilir. Rahim içi ikizlerde hareket sayısındaki artış, motor aktivitenin toplamının etkisinden kaynaklanmaktadır. Ayrışmamış gelişim ile, hem monokoryonik hem de bikoryonik ikizlerde birinci ve ikinci fetüslerin kardiyotokografik parametrelerinde anlamlı bir farklılık bulunmadı.

Fuks M.A. (1987), birinci ve ikinci fetüslerin kalp kasılmalarının eşzamansızlığını (yani eşit olmayan sayıda hızlanma ve yavaşlamalarla birlikte 5 atım/dakikadan fazla bazal ritim düzeyindeki farklılıklar) değerlendirmenin prognostik önemini ortaya koymuştur. Asenkron kalp kasılmaları ile gebelik süresinde azalma, fetusların vücut ağırlığında azalma ve aralarındaki farkın artması, yüksek perinatal mortalite, gebelik ve doğum sırasındaki komplikasyonlar ortaya çıktı.

Fetüsün durumunun CTG'ye (non-stres testi) göre değerlendirilmesi hamileliğin 30-32. haftalarında başlamalı ve doğuma kadar haftalık olarak devam etmelidir. Yanlış pozitiflik oranının yüksek olması ve erken doğum riski nedeniyle çoğul gebeliklerde stres testi yapılmamalıdır.

Biyofiziksel profil, fetüsün biyofiziksel aktivitesinin ve çevresindeki faktörlerin resmileştirilmiş bir ölçeğidir (Maining F.A. ve diğerleri, 1980), biyofiziksel aktivitenin sinirsel düzenlenmesi, bundan sorumlu merkezlerin eşzamanlı olmayan olgunlaşması hipotezi üzerine inşa edilmiştir. belirtilerin yanı sıra hipoksiye karşı farklı duyarlılık.

Fetüsün durumunu biyofiziksel profile göre değerlendirmek için çeşitli olası parametreler arasından, mevcut yöntemler kullanılarak rutin çalışmalar sırasında belirlenebilecek olanlar seçildi. Bunlar fetal motor aktivitenin (solunum hareketleri, hareketler, fetal tonus) ve miyokard refleksinin çeşitli tezahürleriydi. Ek olarak biyofiziksel profil, hamilelik gelişiminin genel refahına ilişkin bir parametreyi de içeriyordu: amniyotik sıvının hacmi.

Şu anda tekil gebelikler için geliştirilen fetal biyofiziksel profilin en yaygın versiyonları ikidir. İlki Maining F.A. tarafından önerildi. ve ark. 1980'de ve 1985'te güncellenen ikincisi - Vintzeleos A.M. ve ark. (1983), Grannum P.'ye (1979) göre plasentanın ekografik olgunluğu parametresini değerlendirme ölçeğine dahil etmiştir.

Klinik uygulamada fetüsün biyofiziksel profilinde çeşitli modifikasyonlar kullanılmaktadır (Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990'a göre). Bunlar, Maining F.A. tarafından orijinal olarak önerilenlerle aşağı yukarı ilişkilidir. ve Vintzeleos A.M. göstergeler ve bunların değerlendirilmesine yönelik yöntemler.

Miyokard refleksinin oluşumu hamileliğin 30. haftasından sonra meydana geldiğinden, fetusun bu gebelik yaşına ulaşmasından sonra biyofiziksel profilin kapsamlı bir değerlendirmesi mümkündür.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiliev A.R. (2000), hamileliğin 26. haftasından itibaren kullanılan plasenta yetmezliğini değerlendirmek için bir ölçek geliştirdi; burada ilk kez biyofiziksel bir profil çerçevesinde polihidramnios gibi fetal durumun böyle bir göstergesi test edildi.

M.I.'ye göre plasental yetmezliği değerlendirme şeması. Kuznetsov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasilyev (2000).

göstergeler	durum değerlendirmesi (puan)
Meyve büyüklüğü	Yazışma Gebelik yaşı	Normun sınır değerleri	Asimetrik IUGR 1 yemek kaşığı. DB >SJ<ОГ	Asimetrik IUGR 1 yemek kaşığı. OG>SJ<ДБ	Simetrik ZGRP 1 yemek kaşığı. veya asimetrik 2 derece	Simetrik formlu IUGR derece 3 veya derece 2.
Fetal kalp aktivitesi	BHR 110 - 150 atım/dakika	BHR 151 - 180 atım/dakika.	Ekstrasistoller	Kalp atış hızının dakikada 110 atımdan daha az azalması	Taşikardi kalp atış hızının dakikada 180 atımdan fazla olması.	Bradikardi kalp atış hızının dakikada 100 atımdan az olması.
Fetal nefes hareketleri	Bölümlerin süresi 45 saniyeden fazladır.	Süre 45 saniyeden az.	Frekans daha yüksek	İkili, üçlü uzatılmış formlar	Hıçkırık benzeri veya 45 saniyeden uzun süren 1 bölümden az.	Solunum hareketlerinin eksikliği
Fetal ton	Kollar bükülmüş, önkollar göğse bastırılmış, eller yumruklanmış, hareket sonrası - fleksiyon pozisyonu	Uzuvların sınır pozisyonları	Kısmen uzatılmış kol, “sallanan el”	Üst ekstremitelerin eksik uzatılması	Kollar vücut boyunca veya başın arkasına doğru atılır	Kollar, bacaklar uzatılmış, vücut boyunca uzatılmış
Plasenta	Yapı ve boyutlar terime uygundur, patoloji yoktur	Yer anomalisi, miyomatöz düğüm, skar, plasentasyon bölgesinde miyometriyumun incelmesi	Plasentadaki patolojik kapanımlar, erken olgunlaşma (1 konum için)	Erken olgunlaşma ve patolojik kalıntıların birleşimi, gebelik yaşı ve büyüklüğü arasındaki tutarsızlık	Hipoplazinin 1 pozisyon ilerlemesi ve/veya patolojik inklüzyonlarla birlikte olgunlaşması	Belirtilen tüm sapmaların yanı sıra avans veya 2 pozisyon olgunlaşma gecikmesi
Amniyotik sıvı (öznel algı)	Normal miktar	Normal sınırlar	Orta derecede polihidramnios	Orta derecede oligohidramnios	Şiddetli polihidramnios	Şiddetli oligohidramnios

S.L. Voskresensky'nin verileri ilgi çekicidir. (2004), fetüsün biyofiziksel profilini bulaşıcı ve hipoksik komplikasyonların bir belirteci olarak kullanma olasılığı hakkında, erken su yırtılması olan hamile kadınların yönetim taktiklerine farklı bir yaklaşıma olanak tanımaktadır. Erken su yırtılması için biyofiziksel profilin prognostik değerinin analizi, fetüsün durumunu 8 noktada (12 puanlık bir ölçekte) değerlendirirken, hamileliğin seyrine koryoamniyonit ve sepsis gelişimi eşlik ettiğini göstermiştir. %2,7'sinde yenidoğan, 7 puanın altında değerlendirme yapıldığında ise %94'ünde enfeksiyon komplikasyonları gelişmektedir. Sunulan sonuçlara göre, biyofiziksel aktivitedeki bir azalmanın bulaşıcı bir süreci tahmin etmedeki duyarlılığı% 80'e ulaşırken, aynı enfeksiyon riskine sahip suyu incelemek için bakteriyoskopik ve bakteriyolojik yöntemlerin duyarlılığı yaklaşık% 60'tır.

Çoğul gebelik durumunda fetüsün motor aktivitesi ve miyokardiyal refleks (yani, stres dışı test sonuçlarının puanlarının yorumlanması), tekil gebeliktekine benzer şekilde belirlenirse, o zaman amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir. bazı zorluklara neden olur.

Yeterli miktarda amniyotik sıvı, hamileliğin normal gelişimi için bir sonuç ve koşuldur; amniyotik sıvının hacmi, bir dereceye kadar hamilelik seyrinin doğasını yansıtır ve eğer eksiklik varsa, fetüsle ilgili olası bir sorun.

İkiz fetüslerde intrauterin büyüme geriliği ile birlikte oligohidramnios varlığı, plasenta yetmezliğinin bir belirtisi olabilir; sıklığı tekiz gebeliklere göre 10 kat daha fazladır ve mono ve bikoryonik ikizlerde sırasıyla %34 ve %23'tür. İkizli her üç kadından birinde fetüslerin ayrışmış gelişimi görülür; %54,4'ünde bir fetüsün yetersiz beslenmesi, %45,6'sında her iki fetüsün de yetersiz beslenmesi gözlenir.

Bir fetüsün oligohidramniyozu, diğerinin normo veya polihidramniyozu ile kombinasyon halinde, fetüslerden birinin zarlarının yırtılması veya çoklu fetüslerin% 5-23'ünün seyrini zorlaştıran feto-fetal kan transfüzyonu sendromunun gelişmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. özdeş gebelikler FFH'de perinatal mortalite %60-100'e ulaşır (çoğul gebeliklerde tüm perinatal mortalite vakalarının %15-17'si).

FFH'nin ilk klinik belirtileri hamileliğin 15-25. haftalarında gelişir. En olumsuz prognoz, gebelik yaşı 25 haftanın altında olan vakalardır. FFH tanısı, ekografik kriterlerin tanımlanmasına dayalı olarak ultrasonla konur:

A. Gebeliğin ilk trimesterinin karakteristik ekografik kriterleri ve daha sonra FFPG gelişimi: monokoryonik gebelik; 10-14 haftada yaka boşluğunun 3 mm'den fazla genişlemesi; fetüslerden birinin CTE'sinde azalma; 10-13 haftada amniyotik septumun kıvrımlarının oluşumu.

B. Gebeliğin II ve III trimesterlerinin karakteristik ekografik kriterleri:

• monokoryonik gebelik tipi;
• meyveler aynı cinsiyettedir;
• ince amniyotik septum;
• hamileliğin 14-17. haftasında membran kıvrımlarının oluşumu;
• amniyotik septum bölgesinde lambda şeklinde bir plasenta alanının olmaması;
• amniyotik sıvı miktarındaki fark;
• bir fetüste polihidramnios (en büyük su cebinin derinliği: 20 haftaya kadar > 60 mm, 20 ila 22 hafta arasında > 80 mm, 23 ila 25 hafta arasında > 120 mm) ve diğer fetüste oligohidramnios (en büyük su cebinin derinliği) su cebi< 2 см).
• mesane boyutunda farklılık (dinamik ultrason kontrolü). Oligohidramniyoslu bir fetüste (donör fetüs) mesanenin küçük veya hiç görselleştirilmesi ve polihidramnioslu bir fetüste (alıcı fetüs) büyük mesane boyutu;
• Meyve ağırlığındaki farklılıklar %20'den fazladır;
• Fetüslerden birinin rahim duvarına sıkı yapışması;
• Bir fetüsün hidropsu (5 mm'den fazla deri altı ödemi, plevral, perikardiyal efüzyon, asit).

Fetüslerden birinin uterus duvarına yakın yapışması durumunda, FFPG ile monoamniyotik gebelik arasında ayırıcı tanı yapılması gerekir, çünkü donör fetüsteki oligohidramniyoz nedeniyle amniyotik septum açıkça görüntülenemez. . Bunu yapmak için fetüsün motor aktivitesini (fleksiyon, uzuvların ekstansiyonu) değerlendirmek gerekir. FFFG ile fetal hareketler ciddi şekilde sınırlı olacaktır.

Ek sonografik kriterler, alıcı fetüste hipertrofik, dilate kalp ve duktus venosusta anormal kan akışının varlığını içerir. Donör fetusta kalp de genişleyebilir, bağırsaklar hiperekoik olabilir; bu, göbek kordonu kanındaki kan akışının diyastolik bileşeninin yokluğuyla birlikte hipokseminin bir belirtisidir. Monokoryonik gebelik sırasında bir fetüste şiddetli oligohidramnios ve diğerinde polihidramnios tespit edilirse, her iki fetüsün intrauterin ölüm sıklığı% 90'dır, bu da bu patolojinin erken teşhisi ihtiyacını belirler.

FFH'li hamile kadınlarda kan akışını incelerken, her iki fetusta da göbek kordonu arterlerinde Doppler indekslerinde sapmalar tespit edilir. Donör fetüste bu, yukarıda belirtilen plasental gelişim patolojisinden kaynaklanmaktadır; alıcı fetüste, polihidramniyoz nedeniyle göbek kordonunun sıkışması ile bozulmuş kan akışı ilişkilidir. Donör ve alıcıda sırasıyla plasental yetmezlik, kronik hipovolemi ve hipervolemi nedeniyle ikizlerde fetal kan akışının kendisi de bozulur (aort ve orta serebral arterde).

Hamileliğin seyrini zorlaştıran bulaşıcı, immünolojik patolojik süreçler sırasında da amniyotik sıvı miktarında bir artış meydana gelir.

Oligohidramnios ve polihidramnios, fetal malformasyonların, kromozomal anormalliklerin varlığının dolaylı ekografik belirtileri olarak hizmet edebilir (dizigotik ikizlerde fetal gelişimin yapısal anormalliklerinin sıklığının, monozigotik bir gebelikte tekil gebelikle aynı olduğu dikkate alınmalıdır) gebelik 2-3 kat daha fazladır).

Ultrasonla tespit edilemeyen gelişimsel defektler grubunda polihidramnios sıklığının %23,5 (ortalama sıklık %5,89) olduğu belirlendi. Oligohidramnios bu grupta genel popülasyona göre neredeyse 60 kat daha fazla görülür.

Çoğu zaman ev işlerinde, amniyotik sıvı miktarının görsel değerlendirme yönteminin kullanılması, değişikliklerin ciddiyetini belirtmeden normal amniyotik sıvı, oligohidramnios ve polihidramnios miktarının vurgulanması önerilir (Mitkov V.V., 1996). Bu teknik, amniyotik sıvı miktarındaki değişikliklerin ciddiyetinin, miktarlarındaki değişikliklerin dinamiklerinin değerlendirilmesine izin vermez.

Rahim boşluğunun hacmi ile fetüsün hacmi arasındaki fark olduğundan, amniyotik sıvı hacminin doğru kantitatif hesaplaması, hantal bilgisayar hesaplamalarıyla birlikte çok sayıda ve çok doğru seri ölçümler gerektirir. Bu teknik klinik ortamda kabul edilemez.

Bu nedenle, pratik çalışma için, su miktarını tahmin etmek için dolaylı bir yöntem kullanmaya başladılar - fetüsün bazı kısımlarından ve göbek kordonundan arınmış amniyotik sıvı ceplerinin doğrusal boyutlarını ölçerek.

Düşük suyun varlığı hakkında sonuca varmak için herhangi bir su cebinin karşılıklı olarak dik olan herhangi iki boyutunun kontrol değerlerinden küçük olması gerekir (Chaus A.C. ve diğerleri, 1990). Her fetal kesede 2 cm'ye kadar amniyotik sıvı cebinin maksimum dikey boyutunun kriteri test edildi (Chaus A.C. ve diğerleri, 1990). Ancak fetal durum ile su hacmi arasında beklenen ilişkiyi doğru şekilde yansıtmadı.

Tekil gebelikte bu sorunu çözmek için J.P. Phelan'a göre amniyotik sıvı indeksinin (AFI) kullanılması önerildi. Uterusun geleneksel olarak belirlenmiş 4 çeyreğinin her birindeki en büyük amniyotik sıvı ceplerinin dikey boyutlarının toplamı olarak tanımlanır. Bu kadranlar, karşılıklı iki dik çizgiyle bölünmesi sonucu elde edilir (yatay çizgi rahmi üst ve alt kısımlara, dikey çizgi ise sağ ve sol yarıya böler). Ortaya çıkan değer, diyagramlara göre belirli bir hamilelik dönemi için uygun değerlerle karşılaştırılır. AI göstergesinin kullanılması, amniyotik sıvının hacmindeki değişikliklerin dinamiklerini değerlendirmeyi sağlar.

Diamniyotik ikizlerdeki her iki fetüs için toplam AFI'yi tahmin etmek için girişimlerde bulunulmuştur (Watson W.J. ve diğerleri, 1995), ancak bu teknoloji, fetüslerin amniyotik boşluklarındaki amniyotik sıvı miktarındaki olası farklılıkları tespit etmemektedir.

Lyndon M.H. ve arkadaşları (2000), diamniyotik ikizlerdeki 1. ve 2. fetüsler için, J.P. Phelan yöntemini kullanarak her amniyotik boşluktaki AFI ölçümüne dayalı olarak, her bir amniyotik keseyle (amniyotik septumun tüm kesiti boyunca görselleştirilmesiyle) normatif yüzdelik AFI ölçekleri geliştirdiler. uzunluk) koşullu olarak dikey, yatay veya eğik eksen boyunca çeyreklere bölünmüştür; yönü, amniyotik kesenin uterus boşluğundaki konumuyla çakışması gerekir.

Normal ikiz gebelikte ilk fetüs için amniyotik sıvı indeksi (mm cinsinden)(Lyndon M.H.; ve diğerleri (2000)).

gebelik dönem (hafta)	yüzdelik

Normal ikiz gebelikte ikinci fetüs için amniyotik sıvı indeksi (mm cinsinden)(Lyndon M.H. ve diğerleri (2000)).

gebelik dönem (hafta)	yüzdelik

Bu tekniğin kullanımı biraz emek yoğun gibi görünmektedir ve yüksek veya düşük suyun şiddetini karakterize etmek için sayısal göstergelerin ilave olarak geliştirilmesini gerektirmektedir.

Yabancı yazarlar, amniyotik sıvının en az bir cebinin dikey boyutunun 8 cm'den fazla olması durumunda polihidramniyozu tanımlamaktadır (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) ikiz fetüste en büyük su cebinin derinliğinde polihidramniyos belirlemiştir: 20 haftaya kadar > 60 mm, 20 ila 22 hafta arasında > 80 mm, 23 ila 25 hafta arasında > 120 mm.

Tekil gebelik için, polihidramniosun ciddiyetini objektif olarak değerlendirmek için bir yöntem geliştirilmiştir: V.F. Ordynsky, uterus boşluğunun ön-arka boyutu değerleri ile fetal karın bölgesinin ortalama çapı arasındaki farkın değerlendirilmesini önerdi. Hamileliğin üçüncü üç aylık dönemi için standart göstergeler geliştirilmiştir: 1,5 cm'yi aşmayan değerler, amniyotik sıvının fizyolojik miktarına karşılık gelir, 1,6-2,0 cm - ortaya çıkan polihidramnios, 2,1-3,0 cm - orta; 3,1 cm'den fazla - belirgin polihidramnios. Çoğul gebeliklerde birden fazla amniyotik kavitenin varlığı bu yöntemin kullanılmasını engellemektedir.

Bununla birlikte, çoğul gebeliklerde hem polihidramnios hem de oligohidramnios şiddetinin objektif olarak değerlendirilmesine yönelik kriterlerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır; bu göstergelerin fetüsün fonksiyonel durumunu değerlendirmedeki önemi dikkate alınır.

Biyofiziksel profilin yorumlanması zor olabilir (örn. 26. haftadan önceki gebelik sırasında, fetal uyku, annenin sedatif kullanımı). Gebeliğin 20. haftasından itibaren başlayan dönemlerde anne-plasenta-fetüs sistemindeki kan akışının durumu Doppler ultrason ile değerlendirilebilmektedir. İnceleme için en erişilebilir ve uygun damarlar fetal göbek kordonu arterleri (FCA), uterin arterler, orta serebral arter (MCA) ve fetal aorttur.

Çoğul gebeliklerde Doppler sonuçlarının araştırma metodolojisi ve yorumlanması, tekiz gebeliklerdekilerden farklı değildir; bu, bu alandaki ek gelişmelerin temelini oluşturabilir.

Kan akış hızı eğrilerini (BVR) değerlendirmek için vasküler direnç endeksleri önerilmiştir:

SD.

2. Nabız indeksi (PI, Gosling R., 1975),

SD.
ortalama

3. Sistolik-diastolik oran (SDR, Stuart B., 1980),

İLE,
D

C - maksimum sistolik kan akış hızı;

D - diyastolik kan akış hızı sonu;

ortalama - ortalama kan akış hızı (otomatik olarak hesaplanır)

Normal KSK göstergelerindeki bir değişiklik, fetüsün birçok patolojik durumunun spesifik olmayan bir tezahürüdür ve çoğu durumda klinik semptomların ortaya çıkmasından önce gelir. Bu aynı zamanda hamilelik sırasındaki ana patolojik durumlar için de geçerlidir - FGR, fetal hipoksi, gestoz vb.

PI hesaplama formülü, kan akış hızının ortalama değerini kullanır; bu, kan akış eğrisinin şeklini daha doğru bir şekilde değerlendirmeyi ve SDO ve IR matematiksel anlamlarını kaybettiğinde sıfır diyastolik kan akışında CSC'yi niceliksel olarak analiz etmeyi mümkün kılar. Ancak obstetride Doppler ölçümleri ile ilgili yerli basılı araştırmaların çoğu SDO hesaplaması ile gerçekleştirilmiştir.

Son yıllarda tekil gebeliklerde obstetrik uygulamada Doppler'in tanısal ve prognostik yetenekleri üzerine çok sayıda çalışma yapılmış ve sonuçları oldukça çelişkilidir.

Tekiz gebeliklerde kan akışı çalışmalarının büyük çoğunluğu hem yerli hem de yabancı yazarlar tarafından yürütülmektedir.

Hipoksi sırasında kan akışının yeniden dağılımını ve altta yatan telafi edici refleks tepkisini (koruyucu) değerlendirmek için Doppler ultrasonun kullanılması oldukça umut vericidir. Hipoksemiye yanıt olarak kan yeniden dağıtıldığında, beyne giden kan miktarı artarken diğer organlara giden kan miktarı azalır.

Doppler çalışmaları IUGR'li fetüslerde orta serebral arterdeki nabız indeksinde anlamlı azalma, renal arterde ise artış olduğunu göstermiştir (Arduini D, Rizzo G. 1991). Kordosentez yapılırken, IUGR'li fetüslerdeki hipoksemi ile MCA'nın PI'sindeki değişiklikler arasında anlamlı bir korelasyon ortaya çıktı (Rizzo G. ve ark, 1995). Bilardo CM ve ark. (1990), kord venöz kan gazları ile en iyi korelasyonun (ortak karotid arterin CI) / (torasik aortanın PI) oranı olduğunu bildirmiştir. Bu indeks, solunum gazlarının kısmi basıncındaki değişikliklere verilen hemodinamik yanıtı yansıtır; beyin gelişimi için en uygun koşulları sağlamak amacıyla hipoksik koşullar altında fetal kan akışının yeniden dağıtılmasıyla ilişkilidir. Fetal hipoksi sırasında ortak karotid arter ve orta serebral arterdeki kan akışına karşı direnç azalır ve aort ve renal arterdeki direnç artar (Campbell-S ve diğerleri, 1991). Bazı araştırmacılar IUGR'de APP/MCA PI oranının tek başına MCA, APP ve renal arter PI'lerine kıyasla üstün bir test olduğunu bulmuşlardır (duyarlılık, %89'a karşı %68, %66 ve %43; özgüllük, 94) % vs. %91, %88 ve %91 (Arias F. 1994, Özeren M ve diğerleri, 1999). Bahado-Singh RO ve arkadaşları (1999), patolojik indeks oranının olduğu durumlarda perinatal morbidite ve mortalitede istatistiksel olarak anlamlı bir artış bulmuşlardır. İlginç olan oran korelasyonunun yalnızca hamileliğin 34 haftadan az olduğu durumlarda anlamlı olmasıydı. Meyberg GC ve arkadaşları (1999), fetal patolojinin ciddiyetini ayırt etmek için, Doppler ölçümlerinin aynı anda dört damarda, yani fetal aortta, ortak karotid arterde, MCA ve APP'de ölçülmesini önermektedir.

Ancak diğer raporlar, anormal orta serebral arter Doppler değerleri veya göbek arteri/MCA oranlarına sahip fetüslerde perinatal lezyonlar, komplikasyonlar veya müteakip nörolojik gelişim görülme sıklığının daha yüksek olmadığını ileri sürmektedir (Scherjon SA ve diğerleri, 1993; Mimica M ve diğerleri). 1995. Dubiel M ve diğerleri, 1997).

Çoğul gebelik koşullarında Doppler ölçümlerinin incelenmesine çok daha az sayıda çalışma ayrılmıştır. Slipchenko A.F. (1998), kan akışının diyastolik bileşeninin tekil gebelikten daha yüksek değerlerinin varlığını ve buna bağlı olarak özellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde uterus arterlerindeki direncin daha düşük sayısal değerlerinin sayısal değerler elde ettiğini ortaya çıkardı. ​​İkizlerin fizyolojik gelişimi sırasında göbek kordonu arterinde ve uterus arterlerinde KSK'nın SDO'sunun.

İkizlerin fizyolojik gelişimi sırasında göbek kordonu arteri ve uterus arterlerindeki kan akış hızı eğrilerinin sistol-diyastolik oranının sayısal değerleri (Slipchenko A.N. 1998).

Aynı zamanda Prokhorova V.S. ve ark. (2000) çoğul gebeliklerde gebeliğin 22 ila 34. haftaları arasında ana arterlerdeki nabız indeksi değerlerinin daha yüksek olduğunu belirtmiş, bu da plasenta ve fetal vücutta vasküler dirençte göreceli bir artışa işaret etmektedir. 34. haftadan sonra çoğul ve tekil gebeliklerde incelenen arteriyel damarlardaki nabız indeksinde anlamlı bir farklılık gözlenmedi.

Slipchenko A.F. (1998), çoğul gebeliklerde fetüsün/fetüslerin intrauterin büyüme geriliği sırasında göbek kordonu arterlerindeki kan akış hızlarının eğrilerinin, kan akışının diyastol sonu bileşeninde önemli bir azalma ile karakterize edildiğini ve bundan farklı olmadığını bulmuşlardır. tekil gebeliklerde bu patoloji. Aynı zamanda çoğul gebeliklerde fetal büyüme geriliği için Doppler tanısının doğruluğu gebeliğin farklı evrelerinde özelliklere sahiptir; en doğru veriler 34-41. haftalarda elde edilmiştir. Bu yöntemin duyarlılığı %62, özgüllüğü %88 olup, tekiz gebelikler için benzer göstergelerden (sırasıyla %81,6 ve %97,3) biraz daha düşüktür.

Slipchenko A.F.'ye göre ikizlerin ayrışmış gelişimi için en uygun tanı kriteri gereklidir. (1998), fetal göbek kordonu arterlerindeki sistol-diyastolik oranının sayısal değerlerindeki aritmetik farkın, gebelik yaşına bakılmaksızın 0,8'e eşit olduğunu düşünmektedir.

Titov S.Yu'nun araştırması. (2001), hamileliğin 3. trimesterinde gerçekleştirilen, IUGR ortaya çıktığında ve ikizlerin ayrışmış gelişiminde, spiral arterlerdeki kan akışının SDO, IR ve PI değerlerinde bir artış olduğunu göstermiştir. , göbek kordonu arteri ve terminal dalları, daha küçük fetüste, normal ağırlıktaki meyvelerle karşılaştırıldığında %10 veya daha fazladır. Perinatal patolojinin prognozu için en olumsuz Doppler kriterlerini belirledik: plasental yatağın spiral arterlerinde kan akışının bozulması (SDO 1.8'den fazla) ve terminalin hemodinamik parametrelerinin (SDO, IR ve PI) oranı Umbilikal arterin göbek kordonu arterine olan dalları ≥ 1 ve orta serebral arterin SDO ve IR'sinin göbek kordonu arterine oranı ≤ 1.

Feto-fetal kan nakli sendromunda Doppler göstergelerinin incelenmesine hem yerli hem de yabancı yazarların bir dizi çalışması ayrılmıştır. FFH'li hamile kadınlarda kan akışını incelerken, her iki fetusta da göbek kordonu arterlerinde Doppler indekslerinde sapmalar tespit edilir. Donör fetüste bu, yukarıda belirtilen plasental gelişim patolojisinden kaynaklanmaktadır; alıcı fetüste, polihidramniyoz nedeniyle göbek kordonunun sıkışması ile bozulmuş kan akışı ilişkilidir. Donör ve alıcıda sırasıyla plasental yetmezlik, kronik hipovolemi ve hipervolemi nedeniyle ikizlerde fetal kan akışının kendisi de bozulur (aort ve orta serebral arterde).

Kan akışında belirgin Doppler değişiklikleri tespit edildiğinde, her iki fetüsün de intrauterin ölüm sıklığı% 90'dır, bu da bu patolojinin erken teşhisi ihtiyacını belirler.

FFH'nin erken tanısında fetüslerin intrakardiyak hemodinamiği, fetal ekokardiyografi, intrafetal venöz kan akışının Doppler ölçümleri (inferior vena kava, duktus venosus), göbek damarındaki kan akışı (Lachapelle M.F., Leduc L) çalışmalarına özellikle dikkat edilir. ., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Bashmakova N.V., 2004). Ancak elde edilen sonuçlar henüz bu yöntemlerin günlük pratikte kullanılmasına izin vermemektedir.

Tüm antenatal fetal izleme yöntemlerinin temel amacı, fetal durumdaki bozulmanın zamanında fark edilerek gerekli müdahalelerin uygulanabilmesi ve daha ciddi komplikasyonların önlenebilmesidir. Ancak hatalı bir şekilde erken doğum yapılması, fetüsün doğum sonrası ölümüne yol açabilir. Erken doğumun ne ölçüde beyin hasarına yol açabileceği veya önleyebileceği de iyi bilinmemektedir.

Kaynakça:

1. F. Arias. Yüksek riskli hamilelik ve doğum (İngilizce'den çevrilmiştir) // M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. İntrauterin büyüme geriliği şüphesi olan gebe kadınların tedavisinde Doppler'in değeri // Ultras.diag. kadın doğumda, jinekolojide. ve çocuk doktoru. - 1994 - Sayı 1 - s. 15-25..
3. V.V. Mitkov. Ultrason teşhisi için klinik rehber. "VIDAR" - 1996 - cilt 2 - s.257-275.
4. V.F.Ordynsky. Diyabetli hamile kadınların ultrason muayenesi // Kadın hastalıkları, jinekoloji ve pediatride ultrason teşhisi. 1992. No.1 C 136-141
5. LG Sichinava, O.B. Panina. Çoklu doğum. Hamilelik ve doğumun yönetimine modern yaklaşımlar // Jinekoloji, obstetrik ve perinatoloji sorunları, 2003. cilt 2., Sayı 3, s. 56-62.
6. AN Strizhakov ve diğerleri. İntrauterin büyüme geriliği sırasında fetal hemodinamik bozuklukların doğası ve aşamalarının Doppler ve Doppler ekokardiyografik çalışması // Kadın Hastalıkları ve Doğum. -1992 - Sayı 1 - s.22-26.
7. BİR. Strizhakov ve ark. Fizyolojik gebelik sırasında intraplasental kan dolaşımının oluşumu ve gelişimi // Obstetrik. ve jinek. - 1996 - Sayı 2 - s.16-20.
8. A.N.Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Bir doğum kliniğinde ultrason teşhisi - M., "Tıp", 1990 - s.80-102.
9. BİR. Strizhakov ve ark. Fetal-plasental kan akışının kritik koşullarında Doppler ve tokografi verilerinin karşılaştırmalı değerlendirmesi. // Doğum. ve cin. - 1990 - Sayı 3 - s. 3-6.
10. O.G. Frolova ve ark. Çoğul gebelik (klinik ve tıbbi-sosyal yönler) // M., 2002, - 215 s.
11. V.N.Yudaev. Çoğul gebelik: klinik ve tıbbi-organizasyonel sorunlar (Tıp Bilimleri Doktoru derecesi için tezin özeti) // M. 2003. - 40'lar.
12. Çoğul gebelik (doktorlar ve stajyerler için bir kılavuz)//Yaroslavl, 2001 - 19 s.
13. John Hopkins Jinekoloji ve Obstetrik El Kitabı, B.J. Bankowski ve diğerleri, 2002, 2. baskı, Lipincott Williams ve Wilkins
14. Jinekoloji ve Doğum, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, Güncel Klinik Stratejiler tıbbi kitabı
15. Gabe: Obstetrik: Normal ve Sorunlu Gebelik, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Değiştirilmiş biyofiziksel profil: 1990'larda doğum öncesi testler. Ben J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Telif hakkı, 9 Temmuz 1993 tarihli 5351-I Telif hakkı ve ilgili haklara ilişkin Rusya Federasyonu Kanunu ile korunmaktadır. Bu yazıda yer alan bilgilerin yazılı izin alınmadan kopyalanması, tamamen veya kısmen çoğaltılması yasaktır.

Bilim ve teknolojinin gelişiminin şu andaki aşamasında, fetüsün durumunu değerlendirmek için birçok yöntem kullanılmaktadır. Bunlar arasında Doppler ile ultrason tanı yöntemi, elektro ve fonokardiyografi, kardiyotokografi, fetüsün biyofiziksel profilinin değerlendirilmesi, fetal kanın asit baz durumu, amniyotik sıvının incelenmesi, koryon villus biyopsisi, endoskopik ve hormonal yöntemler yer alır.

I. Ultrason taraması son derece bilgilendirici, zararsız bir araştırma yöntemidir ve fetüsün durumunun dinamik olarak izlenmesine olanak tanır.

Gebeliğin gelişiminin izlenmesi en erken aşamalardan itibaren mümkündür. Zaten hamileliğin 3. haftasında rahim boşluğunda 5-6 mm çapında döllenmiş bir yumurta görülür. 4-5 haftada 6-7 mm ölçülerinde eko-pozitif şerit şeklinde bir embriyo tespit etmek mümkündür. Embriyonun başı, 8-9 haftadan itibaren 10-11 mm çapında yuvarlak şekilli ayrı bir anatomik oluşum şeklinde tanımlanır. Embriyo düzensiz bir şekilde büyüyor. En yüksek büyüme oranları ilk üç aylık dönemin sonunda gözlenir. İlk trimesterde gebelik yaşının en doğru göstergesi koksigeal-paryetal boyutun büyüklüğüdür.

Embriyonun hayati aktivitesinin erken aşamalarda değerlendirilmesi, kalp aktivitesinin ve motor aktivitesinin kaydedilmesine dayanmaktadır. Rahim içi çalışma modunun kullanılması, hamileliğin 4-5. haftasından itibaren kalp aktivitesinin kaydedilmesine olanak tanır. Kalp atış hızı 5-6 haftada dakikada 150-160'tan 7-8 haftada dakikada 175-185'e yükselir, ardından 12 haftada dakikada 150'ye düşer.

Motor aktivite hamileliğin 7-8. haftalarından itibaren tespit edilir. Üreme aktivitesinin ve motor aktivitesinin olmaması embriyonun ölümünü gösterir.

Diğer ek araştırma yöntemleri emek yoğun olduğundan ve embriyonun gelişimi hakkında her zaman yeterli bilgi sağlamadığından, karmaşık gebelikte en önemli yer ultrason muayenesidir.

Gelişmeyen bir gebeliğin tanısı, boş döllenmiş yumurtanın (anembriyon) tanımlanmasıyla mümkündür. Bu durumda döllenmiş yumurtanın çapı 2-3 cm'yi geçmez, dejeneratif değişiklikler nedeniyle duvarları bulanık, kalınlaşmıştır.

Çoğul gebeliğin ultrason tanısı, rahim boşluğunda birden fazla fetüsün veya fetüsün görselleştirilmesine dayanır.

Hamileliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde fetal gelişimi incelerken, başın iki ebeveynli boyutunun, göğüs ve karın bölgesinin ortalama boyutunun yanı sıra femurun uzunluğunun ölçülmesine asıl dikkat edilir. Fetometri, fetüsün tahmini vücut ağırlığını hesaplamanıza olanak tanır.

Modern ultrason ekipmanlarının kullanılmasıyla, fetüsün çeşitli organ ve sistemlerinin aktivitesini değerlendirmek ve çoğu konjenital malformasyonu doğum öncesi teşhis etmek mümkün hale geldi.

Fetusun konjenital malformasyonları arasında merkezi sinir sisteminin en belirgin kusurları anensefali, hidrosefali ve kafa fıtığıdır. Diyafragma fıtıkları, omurga defektleri, kalbin yerleşimindeki anomaliler ve gelişimindeki bazı malformasyonlar, bağırsak atrezisi, hidronefroz ve polikistik böbrek hastalığının teşhisi de mümkündür.

Hamileliğin ikinci üç aylık döneminin ortasından itibaren fetüsün cinsiyetini belirlemek mümkündür Ultrason taraması, plasentanın yerini, kalınlığını ve olgunlaşma aşamasını doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar.

Son yıllarda anne-plasenta-fetüs sistemindeki kan akışını değerlendirmeyi mümkün kılan ultrason cihazları ortaya çıktı. Fetusun uterus arterleri ve damarlarındaki kan akış hızının incelenmesi, dolaşım patolojisinin% 100 teşhis edilmesini sağlar.

Ultrason rehberliğinde göbek kordonunun delinmesi (kordosentez) rahimde yapılabilir. Kordosentez endikasyonları çeşitlidir ve konjenital ve kalıtsal patolojilerin tanısını, intrauterin enfeksiyonu, fetal hipoksiyi, immün çatışmalı gebelikte fetal anemiyi içerir. Kordosentez yöntemi kullanılarak tanıya ek olarak, fetüsün hemolitik hastalığı için intrauterin tedavi de yapılabilir.

Kordosentez kullanılarak fetal karyotiplemenin amniyosentez ve koryon villus biyopsisine göre önemli avantajları vardır, çünkü fetal kan testinin sonuçları 24-48 saat içinde elde edilebilirken, amniyotik sıvı ve koryon villus biyopsisinin analizi yalnızca 2-3 hafta sürer.

2. Fetüsün elektro ve fonokardiyografisi.

Fetal kalp aktivitesini değerlendirmenin en yaygın yöntemleri elektrokardiyografik (EKG) ve fonokardiyografik (PCG) çalışmalardır, çünkü fetal kalp atımının oskültasyonu durumu hakkında tam bilgi elde edemez.

Doğum öncesi EKG'yi analiz ederken, kalp atış hızı, ritim düzeni, ventriküler kompleksin boyutu ve süresi ile şekli belirlenir. Normalde fetal ritim doğrudur. Kalp atış hızı dakikada 120 ila 160 arasında değişir, P dalgası sivridir, ventriküler kompleksin süresi 0,03-0,07 saniyedir ve voltajı 9 ila 65 μV arasında değişir. Gebelik yaşının artmasıyla birlikte ventriküler kompleksin voltajında ​​kademeli bir artış olur.

FCG, kalp kasılmalarına eşlik eden ses olgusunu karakterize eder ve genellikle 1. ve 2. kalp seslerini yansıtan iki grup salınımla temsil edilir. Bazen III ve IY tonları kaydedilir. Ton I, atriyoventiküler kapaklar kapandığında ve yarım ay (pulmoner atrezi ve aort) kalp kapakçıkları açıldığında oluşur. Çoğu zaman 4-6 titreşimden oluşur, süresi yaklaşık 0,1 saniyedir. Ses II, kalbin yarım ay kapakçıklarının kapanmasıyla oluşur ve 2-4 titreşimden oluşur. Süresi ortalama olarak yaklaşık 0,04 saniyedir.

Fetal EKG ve PCG'nin paralel kaydı ve karşılaştırılması, kalp döngüsünün aşamaları hakkında fikir verir, konjenital kalp ritmi bozukluklarının doğum öncesi tanısına olanak tanır ve ayrıca fetal hipoksi ve göbek kordonu patolojisinin tanısında önemli bir rol oynar.

3. Fetüsün kardiyotokografisi.

Fetüsün kardiyotokografik muayenesi, fetüsün durumunu değerlendirmede önde gelen yöntemlerden biridir. Modern kardiyak monitörler Doppler prensibine dayanmaktadır; kullanımları, kalp atış hızındaki değişikliklere dönüştürülen ve ışık, ses, dijital ve grafik görüntülere yansıyan fetal kardiyak aktivitenin bireysel döngüleri arasındaki aralıklardaki değişiklikleri kaydetmeyi mümkün kılar. Cihazlar ayrıca uterusun kasılma aktivitesinin ve fetal hareketlerin eşzamanlı olarak kaydedilmesine olanak tanıyan sensörlerle donatılmıştır.

Fetal kalp aktivitesi puanlarla değerlendirilir. Puanların toplamı, fetüsün kardiyak aktivitesinde bozukluk belirtilerinin varlığını veya yokluğunu gösterir: 8-10 puan normal kabul edilir, 5-7 puan patoloji öncesi bir durum olarak kabul edilir, bu da fetusun daha dikkatli izlenmesi gerektiğini gösterir. fetüs; 4 puan veya daha az - patolojik olarak kabul edilir.

4. Fetal biyofiziksel profil (FBP).

Biyofiziksel profil değerlendirmesi 6 parametre içerir:

a) Stressiz test (NST)

b) fetal solunum hareketleri (FRM)

c) fiziksel aktivite (EVET)

d) fetal ton (T)

e) amniyotik sıvının hacmi (AMF)

f) plasentanın olgunluk derecesi (DP)

Maksimum puan 10-12 puandır.Stressiz test, kalp izleme çalışması sırasında değerlendirilir.Özü, fetal kardiyovasküler sistemin hareketlere tepki olarak verdiği tepkiyi incelemektir. Normalde fetal hareketlere kalp atış hızının hızlanması eşlik eder. Hareketlere yanıt olarak fetal kalp aktivitesinde herhangi bir reaksiyon yoksa, test negatif olarak kabul edilir, bu da fetal telafi edici reaksiyonların gerginliğini ve tükenmesini gösterir.

FPP'nin geri kalan parametreleri ultrason taramasıyla belirlenir.

Fetüsün solunum hareketleri gebeliğin 32-33. haftalarından itibaren düzenli hale gelir ve dakikada 40-70 sıklıkta gerçekleşir. Komplike bir hamilelik sırasında, kronik intrauterin hipoksi belirtisi olan bireysel konvülsif hareketlerin ortaya çıkmasıyla birlikte solunum hareketlerinin sayısında dakikada 100-150'ye bir artış veya dakikada 10-15'e bir azalma olur.

Fetüsün durumunun bir göstergesi motor aktivitesi ve tonudur. Sağlıklı gebelerde fetal hareketler gebeliğin 32. haftasında maksimuma ulaşır, 40. haftadan itibaren sayıları azalır. Fetal tonks, ekstremitelerin ve omurganın ekstansiyon-fleksiyon hareketleri ve orijinal fleksiyon pozisyonuna dönüş ile karakterize edilir. Uzuvlar uzatılmışsa veya fetal hareketler fleksiyon pozisyonuna dönüşle bitmiyorsa, bu ilerleyici hipoksiyi gösterir. İyi bir fetal durumun göstergesi, 30 dakika içinde en az 3 aktif fetal harekettir.

Amniyotik sıvının hacmi, diğer parametrelerden farklı olarak intrauterin fetüsün merkezi sinir sisteminin fonksiyonel durumunu yansıtmaz, ancak bu gösterge doğrudan hamileliğin sonucuyla ilgilidir. Amniyotik sıvı miktarındaki azalma, hamileliğin patolojik sonucunu gösterir.

Ultrason plasentografisi, plasentanın olgunluk derecesinin gebelik yaşına uygun olup olmadığını belirlemenizi sağlar. Komplike olmayan bir gebelikte, 27-30 haftalık gebelik haftasında derece 0 plasental olgunluk, 30-32 haftada derece 1, 34-36 haftada derece II, 38 haftada derece III not edilir. Hamilelik komplikasyonları veya annenin ekstragenital patolojisi ile plasentanın erken olgunlaşması ve yaşlanması gözlenir.

5. Amniyoskopi.

Hamilelik sırasında amniyotik sıvının ve fetüsün durumunu incelemek için amniyoskopi kullanılır - amniyotik kesenin alt kutbunun transservikal muayenesi. Komplike olmayan bir hamilelik sırasında, beyaz peynir benzeri bir kayganlaştırıcının varlığıyla yeterli miktarda hafif, şeffaf, yanardöner amniyotik sıvı salınır. Yetersiz su miktarı, mekonyumun saptanması ve yeşilimsi rengi, fetal hipoksiyi ve doğum sonrası hamileliği gösterir.

6. Amniyosentez.

Araştırma için amniyotik sıvı elde etmek amacıyla, amniyotik boşluğun delinmesi yapılır - amniyosentez. Bunu yapmak için amniyotik sıvıyı toplamak için çeşitli yöntemler kullanılır: transabdominal, transvajinal, transservikal. Amniyosentez gebeliğin 16. haftasından itibaren yapılmaktadır. Fetal akciğerlerin olgunluğunu, fetal gelişimin konjenital anomalilerinden şüphelenilmesi durumunda gizli intrauterin enfeksiyonu, hemolitik hastalığı, postterm gebelik, kronik fetal hipoksiyi değerlendirmek için kullanılır.

Amniyosentez yardımıyla amniyotik sıvının biyokimyasal ve bakteriyolojik bileşimi, asit-baz durumu incelenir ve genetik hastalıkların teşhisi de yapılır.

X kromozomu ile ilişkili hastalıklarda fetüsün cinsiyeti belirlenir.Bunu yapmak için, yerli hücrelerin sitolojik bir çalışması yapılır (X- ve Y-kromatinin belirlenmesi) veya amniyotik sıvı hücrelerinin kültürü yapılır ve karyotip belirlendi. Fetüsün cinsiyeti belirlendiğinde hasta erkek çocuk doğurma riskinin yüksek olması (%50) nedeniyle gebeliğin sonlandırılması endikedir.

Merkezi sinir sisteminin açık malformasyonlarının doğum öncesi tanısı, radyoimmünolojik yöntem kullanılarak anne kan serumu ve amniyotik sıvıdaki alfa-fetoprotein içeriğinin belirlenmesiyle gerçekleştirilir. Alfa-fetoproteinin kan serumunda 200 ng/ml'nin, amniyotik sıvıda ise 10.000 ng/ml'nin üzerinde artması fetusta bir malformasyon olduğunu gösterir.

Gebeliğin ilk üç ayında kalıtsal patolojiyi teşhis etmek için transservikal koryon biyopsisi yöntemi kullanılır Koryon, fetal cinsiyetin doğum öncesi tanısı, karyotinin belirlenmesi ve kromozomal patolojinin tespiti için kullanılabilir.

7. Fetoskopi - fetüsün, karın duvarı ve rahim yoluyla amniyotik boşluğa yerleştirilen özel bir fiberoptik endoskopla doğrudan incelenmesi. Bu yöntem, fetüsün, plasentanın, göbek kordonunun ayrı ayrı kısımlarını incelemenize, bazı fetal malformasyonları tespit etmenize, fetal deriden biyopsi yapmanıza veya hemofili veya hemoglobinopatileri teşhis etmek için göbek kordonu damarlarından kan örneği almanıza olanak tanır.

8. Fetal kanın asit-baz durumu, hipoksi sırasındaki metabolik değişikliklerin ciddiyetini yansıtır. Normal pH 7,24 veya daha yüksektir. pH'ın 7,24'ten 7,2'ye değişmesi, kısmi kompanse asidoz olarak kabul edilir. 7,2'nin altındaki pH, dekompanse asidozun varlığını gösterir. Fetal yaşayabilirlik için en uç kriterin kan pH'ı = 6,7 olduğu kabul edilir.

9. Hormonal araştırma yöntemleri.

Bir kadının hormonal durumunu değerlendirirken, hamileliğin erken evrelerinde tüm endokrin bezlerinin fonksiyonunun arttığı dikkate alınmalıdır. Zaten blastosist aşamasında preimplantasyon döneminde germ hücreleri, döllenmiş yumurtanın implantasyonu için büyük önem taşıyan progesteron, ekstradiol ve insan koryonik gonadotropini salgılar. Fetal organogenez sürecinde plasentanın hormonal fonksiyonu artar ve hamilelik boyunca büyük miktarda hormon salgılar.

Plasental hormonların (plasental laktojen ve progesteron) içeriğine bağlı olarak, plasentanın işlevi değerlendirilebilirken, fetal hormonlardaki (östradiol, estriol) değişiklikler büyük ölçüde fetüsün durumunu yansıtır.

Doğumdan önceki son haftada idrarla östrojen atılımı 23-24 mg/gün'dür. Fetal hipoksi varlığında günlük idrardaki östrojen düzeyi 10 mg/gün'e düşer, 5 mg/gün'e düşmesi acil doğum ihtiyacını gösterir.

Anensefali, fetal adrenal bezlerin patolojisi, Down sendromu ve intrauterin enfeksiyon ile östrojende keskin bir azalma (günde 2 mg'dan az) gözlenir.

Fetüsün durumu, plasental doku tarafından üretilen belirli enzimlerin hamile kadınların kanındaki içeriğine göre değerlendirilebilir. Bunlar arasında fetal hipoksi ile artan termostabil alkalin fosfataza özellikle dikkat edilir.