En Rusia durante muchos años el término generalmente aceptado desnutrición, Eso es sinónimo de deficiencia proteico-energética.
Desnutrición proteico-energética (PEM) - una condición dependiente de la nutrición causada por una duración y/o intensidad suficiente de una inanición predominantemente proteica y/o energética, que se manifiesta por una deficiencia de peso y/o altura corporal y una violación compleja de la homeostasis del cuerpo en forma de cambios en el metabolismo básico. procesos, desequilibrio agua-electrolitos, cambios en la composición corporal, trastornos de la regulación nerviosa, desequilibrio endocrino, supresión del sistema inmunológico, disfunción del tracto gastrointestinal y otros órganos y sistemas.
PEM puede desarrollarse bajo la influencia de factores endógenos o exógenos (Tabla 24).
La patogénesis de la PEM está determinada por la enfermedad que la causó, pero en todos los casos incluye profundos trastornos metabólicos con agotamiento de las reservas de grasas y carbohidratos, aumento del catabolismo proteico y disminución de la síntesis de proteínas.
La deficiencia de proteína y energía se manifiesta no sólo por la pérdida de peso corporal, sino también por la hipovitaminosis, la deficiencia de muchos microelementos esenciales responsables de la implementación de las funciones inmunes, el crecimiento óptimo y el desarrollo del cerebro. Por lo tanto, la desnutrición a largo plazo suele ir acompañada de un retraso en el desarrollo psicomotor, retrasos en las habilidades y funciones cognitivas y del habla, y una alta incidencia de enfermedades infecciosas debido a la disminución de la inmunidad, lo que a su vez agrava los trastornos nutricionales.
Hasta el momento, en nuestro país no existe una clasificación generalmente reconocida de PEM en niños aprobada en congresos de pediatras. En la literatura mundial y la práctica pediátrica, la clasificación propuesta por Waterlow es la más extendida. En su última modificación (Cuadro 25), se distinguen dos formas principales: aguda, que se manifiesta por una pérdida predominante de peso corporal y su deficiencia en relación al peso corporal adecuado a la altura, y crónica, que se manifiesta no solo por una deficiencia de peso corporal. , sino también por un retraso importante en el desarrollo físico. Ambas formas tienen 3 grados de gravedad: leve, moderada-severa y grave.
Diagnóstico
Para identificar la desnutrición en los niños se utilizan métodos clínicos y de laboratorio (Cuadro 26).
Métodos somatométricos son una forma clave de evaluar el estado nutricional de un niño. Un elemento necesario de la antropometría es la presencia de tablas que comparen los indicadores de peso, talla y edad y/o un mapa de la distribución percentil de los indicadores de peso y talla. En 2006, la Organización Mundial de la Salud propuso “Tablas de crecimiento estándar” para niños de todos los grupos de edad para su uso en la práctica pediátrica general. Estos mapas contienen la distribución de los niños por indicadores peso-edad, altura-edad, peso-altura, así como por índice de masa corporal.
Dado que los indicadores más objetivos del estado de desarrollo físico de un niño no son solo el peso corporal, sino también la altura, es aconsejable utilizar tablas de percentiles. La deficiencia combinada de peso corporal y altura se desarrolla no solo con la desnutrición a largo plazo, sino también con enfermedades crónicas graves del niño.
En los estudios epidemiológicos de la prevalencia de desnutrición en niños se utiliza el indicador Z-score, que es la desviación de los valores de un indicador individual (peso corporal, altura, IMC) del valor promedio para una población determinada, dividido por la desviación estándar del valor medio.
En una población estándar, la puntuación Z promedio es cero con una desviación estándar de 1,0. Los valores positivos de puntuación Z indican un aumento en el indicador antropométrico en comparación con el estándar, y los valores negativos indican una disminución de los parámetros en comparación con el valor estándar. Con base en estos indicadores, podemos evaluar la gravedad de la PEM (Tabla 27).
Según la fórmula, su puntuación Z es -2, lo que indica un retraso significativo en el desarrollo físico.
Corrección dietética de la desnutrición proteico-energética.
Reglas básicas para organizar la nutrición terapéutica para PEN:
Eliminación de factores que provocan el hambre;
Tratamiento de la enfermedad subyacente;
Terapia dietética óptima: es necesario esforzarse por satisfacer las necesidades de nutrientes básicos, energía, macro y micronutrientes relacionadas con la edad del niño aumentando gradualmente la carga alimentaria, teniendo en cuenta la tolerancia del niño a los alimentos. En grados severos de PEN (etapa II-III), se aplica el principio de nutrición en dos fases: un período de aclaración de la tolerancia alimentaria y un período de nutrición transitoria y óptima. En las primeras etapas, recurren a "rejuvenecer" la dieta, utilizando leche humana o fórmulas lácteas adaptadas, aumentando la frecuencia de las tomas a 7-10 por día; en los casos más graves, la nutrición enteral por sonda continua se utiliza en combinación con nutrición parenteral parcial. Es necesario evitar el desplazamiento injustificado de la leche materna o de fórmulas lácteas adaptadas por productos de alimentación complementaria; introducir constantemente productos de alimentación complementaria, aumentando gradualmente su volumen; utilizar productos de alimentación complementaria producidos industrialmente;
Organización de régimen, cuidados, masajes, fisioterapia;
Estimulación de las defensas corporales reducidas;
Tratamiento de enfermedades concomitantes y complicaciones. Con PEM I grado es necesario establecer una general
régimen, cuidado infantil, eliminar defectos alimentarios. Se debe dar preferencia al prescribir nutrición a la leche materna y, en caso de alimentación mixta y artificial, a fórmulas lácteas adaptadas enriquecidas con probióticos, galacto y fructooligosacáridos, que tienen un efecto beneficioso sobre los procesos digestivos y la normalización de la composición del intestino. microflora; nucleótidos, que mejoran la absorción de nutrientes y estimulan el sistema inmunológico del niño, así como fórmulas y productos lácteos fermentados en una cantidad no superior a la mitad de la alimentación total. Los productos lácteos fermentados no adaptados (kéfir, etc.) no deben prescribirse a niños menores de 8 a 9 meses. Para aumentar el valor energético de la dieta y aumentar la cuota de proteínas, es posible prescribir comidas y alimentos complementarios (papillas, purés de verduras y carne, requesón) 2 semanas antes que a los niños sanos. Para el estadio I PEN se realizan cálculos y corrección nutricional. al peso corporal adecuado, que consiste en el peso corporal al nacer y la suma de sus incrementos normales a lo largo de la vida.
Para PEM II Grado, la corrección dietética se divide convencionalmente en tres períodos: el período de adaptación (que determina la tolerancia alimentaria), el período de reparación (intermedio) y el período de mejora de la nutrición.
Durante el período de adaptación, que dura de 2 a 5 días, la nutrición se calcula en función del peso corporal real de acuerdo con las necesidades fisiológicas del niño de nutrientes básicos y energía. El número de tomas aumenta en 1-2 por día con la correspondiente reducción en el volumen de cada toma; se administra líquido adicional (glucosa al 5% o soluciones salinas para rehidratación oral). Durante este período es preferible utilizar leche materna; en caso de su deficiencia o ausencia, fórmula infantil adaptada enriquecida con probióticos, oligosacáridos y nucleótidos. Es posible utilizar fórmulas con mayor contenido de proteínas, por ejemplo, fórmulas lácteas especializadas para bebés prematuros. Si se detectan violaciones de la descomposición/absorción de los ingredientes de los alimentos, es aconsejable utilizar medicamentos (por ejemplo, mezclas bajas en lactosa para la deficiencia de lactasa, mezclas con una mayor cuota de triglicéridos de cadena media para la malabsorción de grasas). Si no se produce ningún efecto, se deben prescribir mezclas a base de proteínas lácteas altamente hidrolizadas.
Con una tolerancia normal a la nutrición prescrita, el volumen de alimentación aumenta gradualmente (durante 5 a 7 días) hasta la norma fisiológica. Con tasas suficientes de aumento de peso corporal y ausencia de síntomas dispépticos, se pueden realizar cálculos nutricionales basados en el peso corporal adecuado, primero los componentes de carbohidratos y proteínas, y sólo por último el componente graso de la dieta.
Durante el período de reparación, es posible introducir alimentos complementarios, comenzando con cereales de producción industrial, seguido de la introducción de carne, requesón y yema. Durante este período, se recomienda prescribir preparaciones enzimáticas, complejos multivitamínicos y agentes que tengan un efecto positivo en los procesos metabólicos.
Durante el tratamiento de niños con PEM, es necesario un registro sistemático de la nutrición real con el cálculo de la composición química de la dieta diaria en función de los principales nutrientes de los alimentos.
Para PEM III todos los tipos de metabolismo se alteran gravemente, la condición del niño, por regla general, es muy grave, por lo que estos niños necesitan cuidados intensivos, el uso de nutrición enteral y parenteral, lo que requiere tratamiento hospitalario. La PEM de tercer grado, causada por un factor nutricional, ocurre en casos excepcionales en Rusia, porque las principales alteraciones en la nutrición del niño se detectan temprano y la corrección dietética necesaria de la dieta de estos niños se lleva a cabo incluso en los grados I-II de PEN.
La causa de la PEM grado III en niños de nuestro país suele ser una patología somática grave, por lo que el diagnóstico y tratamiento oportuno de una enfermedad de causa significativa es un factor fundamental en la prevención y tratamiento de esta afección.
Nutrición parenteral el período inicial debe realizarse de forma gradual, utilizando exclusivamente preparaciones de aminoácidos y soluciones de glucosa en el período inicial. Las emulsiones grasas para PEM se agregan a los programas de nutrición parenteral solo después de 5 a 7 días desde el inicio de la terapia debido a su absorción insuficiente y al alto riesgo de efectos secundarios y complicaciones. La nutrición parenteral durante la PEM debe ser equilibrada y mínima debido al riesgo de desarrollar complicaciones metabólicas graves.
Al mismo tiempo, se lleva a cabo la corrección parenteral de la deshidratación, las alteraciones de los ácidos basales (generalmente acidosis) y las alteraciones electrolíticas.
El tipo de nutrición enteral más justificado para las formas graves de PEM es alimentación enteral constante por sonda, que consiste en un flujo lento y continuo de nutrientes hacia el tracto gastrointestinal (estómago, duodeno, yeyuno - por goteo, de manera óptima - mediante una bomba de infusión). La introducción lenta y constante de productos especializados está plenamente justificada, ya que el consumo de energía para la digestión y absorción de nutrientes en estas condiciones es mucho menor que con la administración en bolo de una mezcla de nutrientes. Al mismo tiempo, mejora la digestión de las cavidades y aumenta gradualmente la capacidad de absorción del intestino. La alimentación por sonda enteral a largo plazo normaliza la motilidad del tracto gastrointestinal superior. El componente proteico con dicha nutrición modula las funciones secretoras y formadoras de ácido del estómago, mantiene la función exocrina adecuada del páncreas y la secreción de colecistoquinina, asegura la motilidad normal del sistema biliar y previene el desarrollo de complicaciones como el sedimento biliar y la colelitiasis. . La proteína que ingresa al yeyuno modula la secreción de quimiotripsina y lipasa.
La velocidad de entrada de la mezcla nutricional al tracto gastrointestinal no debe exceder los 3 ml/min, la carga calórica no debe exceder 1 kcal/ml y la osmolaridad no debe exceder los 350 mOsmol/l. Para la nutrición enteral en niños pequeños se deben utilizar productos especializados. El más justificado es el uso de mezclas a base de proteínas lácteas altamente hidrolizadas, sin lactosa, enriquecidas con triglicéridos de cadena media (Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Nutrilak Peptidi MCT, Pregestimil). Aseguran la máxima absorción de nutrientes en condiciones de inhibición significativa de la capacidad digestiva y de absorción del canal digestivo (Tabla 28).
La concentración de la mezcla administrada se aumenta lentamente, aumentando un 1% por día (Tabla 29).
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Luego, la concentración de la mezcla se aumenta gradualmente hasta el 13,5% (fisiológico) y, si se tolera bien, hasta el 15%. Las calorías, nutrientes y electrolitos que faltan durante el período de consumo de la mezcla en bajas concentraciones se compensan con la nutrición parenteral.
Al realizar alimentación enteral continua por sonda, se deben observar todas las reglas de asepsia. La esterilidad de las soluciones nutritivas solo es posible cuando se utilizan mezclas de nutrientes líquidos ya preparadas.
La duración del período de alimentación enteral constante por sonda varía de varios días a varias semanas, dependiendo de la gravedad de la alteración de la tolerancia alimentaria (anorexia, vómitos, diarrea). Hay un aumento gradual en el contenido calórico y un cambio en la composición de los alimentos, y se lleva a cabo una transición gradual a la administración en bolo de la mezcla nutricional con 7-10 tomas diarias. Cuando la condición y el apetito mejoran y se produce un aumento de peso significativo, se suspende por completo la alimentación constante por sonda. A continuación, se realiza una dietoterapia, como en los niños con PEM de gravedad más leve, cuyos principios fundamentales son el rejuvenecimiento de la alimentación y la escalonamiento, destacando las etapas de nutrición adaptativa, reparadora (intermedia) y mejorada.
En este momento se lleva a cabo la adaptación al volumen requerido y continúa la corrección del metabolismo agua-mineral y proteico. Al mismo tiempo, el niño recibe alimentos con frecuencia y en pequeñas porciones, incrementándolas gradualmente (Tabla 30). El volumen faltante de alimentos se repone mediante la ingestión de soluciones de rehidratación.
Durante el período de reparación se corrigen proteínas, grasas y carbohidratos, lo que conduce a un aumento de la carga energética (aumento de nutrición). La cantidad diaria de alimento necesaria para un niño con PEM debería ser, en última instancia, de unos 200 ml/kg, o 1/5 del peso real. Al mismo tiempo, la carga de energía y proteínas en relación con el peso corporal real es mayor que en los niños sanos. Esto se debe a un aumento significativo del gasto energético en los niños durante el período de convalecencia con PEM.
En el futuro, la dieta del niño se acerca a los parámetros normales debido a la ampliación de la gama de productos y cambia la composición de las mezclas utilizadas. Con buena tolerancia, en la etapa de nutrición mejorada, se proporciona una nutrición rica en calorías (130-200 kcal/kg/día), con un mayor contenido de nutrientes, pero no más: proteínas - 5 g/kg/día, grasas - 6,5 g/kg/día, carbohidratos: 14-16 g/kg/día. La duración promedio de la etapa de nutrición mejorada es de 1,5 a 2 meses.
El principal indicador de la idoneidad de la dietoterapia es el aumento de peso. Un aumento se considera bueno si supera los 10 g/kg/día, en promedio, 5-10 g/kg/día. y baja: menos de 5 g/kg/día.
Las posibles razones del escaso aumento de peso son: nutrición inadecuada (cálculo incorrecto de la nutrición, restricciones en la frecuencia o volumen de las comidas, incumplimiento de las reglas para la preparación de mezclas nutricionales, falta de corrección nutricional, falta de cuidado infantil), deficiencia de micronutrientes, proceso infeccioso en curso, problemas mentales (rumiar, inducir el vómito).
Terapia farmacológica para PEM III grados
Además de la corrección farmacológica (parenteral) de la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, en el período agudo es necesario recordar la necesidad de un diagnóstico oportuno de una posible insuficiencia suprarrenal.
A partir del período de adaptación se recomienda la terapia de sustitución enzimática con preparados pancreáticos. Se da preferencia a los medicamentos microencapsulados (Creon). Para la disbiosis intestinal, los ciclos repetidos de terapia antibacteriana utilizan productos biológicos.
El uso de fármacos anabólicos en PEM se lleva a cabo con precaución, ya que en condiciones de deficiencia nutricional su uso puede provocar alteraciones profundas en el metabolismo de las proteínas y otros tipos, inhibición de las enzimas digestivas parietales. Está indicado el uso de terapia vitamínica con fines estimulantes y sustitutivos. En formas graves de PEM, las vitaminas se recetan por vía parenteral.
El tratamiento del raquitismo y de la anemia ferropénica se realiza a partir del período de reparación.
Las indicaciones de estimulación e inmunoterapia se determinan individualmente. Durante el apogeo de la PEM, se debe dar preferencia a la inmunoterapia pasiva: plasma nativo e inmunoglobulinas. Durante el período de convalecencia se pueden prescribir inmunoestimulantes inespecíficos diabazol, metiluracilo y bioestimulantes como apilac, adaptógenos.
Tácticas para el manejo de pacientes con PEMIIIgrados
En 2003, los expertos de la OMS desarrollaron y publicaron recomendaciones para el tratamiento de niños con PEM, que regulan las principales actividades para el cuidado de niños con desnutrición severa. Se recomienda utilizar estas recomendaciones en el tratamiento de niños con formas graves de PEM nutricional.
Hay 10 pasos principales:
prevención/tratamiento de la hipoglucemia,
prevención/tratamiento de la hipotermia,
prevención/tratamiento de la deshidratación,
corrección del desequilibrio electrolítico,
prevención/tratamiento de infecciones,
corrección de la deficiencia de micronutrientes,
inicio cuidadoso de la alimentación,
asegurando el aumento de peso y el crecimiento,
proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional,
mayor rehabilitación.
Las actividades se llevan a cabo en etapas (Fig. 4), teniendo en cuenta la gravedad de la condición del niño enfermo y comienzan con la corrección y prevención de condiciones potencialmente mortales.
Primer paso está dirigido al tratamiento y prevención de la hipoglucemia y posibles trastornos de conciencia asociados a la misma. Si la conciencia del niño no está alterada, pero el nivel de glucosa en suero sanguíneo ha disminuido a menos de 3 mmol/l, se recomienda administrar al niño un bolo de 50 ml de una solución de glucosa o sacarosa al 10% (1 cucharadita de azúcar por 3,5 cucharadas de agua) por la boca o por sonda nasogástrica. A continuación, estos niños reciben alimentación frecuente, cada 30 minutos, durante 2 horas en un volumen del 25% del volumen de la alimentación única habitual, seguido de una transferencia a alimentación cada 2 horas sin descanso nocturno. Si el niño está inconsciente, letárgico o tiene convulsiones hipoglucémicas, entonces se le debe administrar por vía intravenosa una solución de glucosa al 10% a razón de 5 ml/kg, y luego corregir la glucemia administrándole soluciones de glucosa (10% 50 ml) a través de una sonda nasogástrica) o
sacarosa y cambiar a tomas frecuentes cada 30 minutos durante 2 horas, y luego cada 2 horas sin descanso nocturno. Todos los niños con PEM que tienen niveles anormales de glucosa sérica están indicados para terapia con antibióticos con medicamentos de amplio espectro.
Segundo paso es prevenir y tratar la hipotermia en niños con PEM. Si la temperatura rectal de un niño se reduce a menos de 35,5 C, entonces es necesario calentarlo con urgencia: ponerle ropa abrigada y un gorro, envolverlo en una manta abrigada, colocarlo en una cuna con calefacción o bajo una fuente de calor radiante. A un niño así se le debe alimentar con urgencia, prescribirle un antibiótico de amplio espectro y controlar periódicamente los niveles de glucemia sérica.
Tercer paso - Este es el tratamiento y prevención de la deshidratación. Los niños con PEM tienen graves alteraciones en el metabolismo del agua y los electrolitos; pueden experimentar un volumen sanguíneo circulante bajo incluso en el contexto de un edema. Debido al peligro de una rápida descompensación de la afección y el desarrollo de insuficiencia cardíaca aguda en niños con PEM, la vía intravenosa no debe utilizarse para la rehidratación, excepto en casos de shock hipovolémico y condiciones que requieran cuidados intensivos. La solución salina estándar, utilizada para la terapia de rehidratación en infecciones intestinales y, en primer lugar, para el cólera, no se puede utilizar en niños con PEM debido al contenido demasiado alto de iones de sodio (90 mmol Na+/n) y una cantidad insuficiente de iones de potasio. . . En caso de desnutrición, se debe utilizar una solución especial para la rehidratación de niños con PEN, 1 litro de la cual contiene 45 mmol de iones de sodio, 40 mmol de iones de potasio y 3 mmol de iones de magnesio.
Si un niño con PEM presenta signos clínicamente pronunciados de deshidratación o diarrea acuosa, se le indica terapia de rehidratación por vía oral o por sonda nasogástrica con una solución similar a razón de 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas, y luego 5 -10 ml/kg/h en las siguientes 4-10 horas, sustituyendo a las 4, 6, 8 y 10 horas la introducción de una solución de rehidratación por alimentación con fórmula o leche materna. Estos niños también deben ser alimentados cada 2 horas sin descanso nocturno. Deben ser monitoreados constantemente. Cada 30 minutos durante 2 horas, y luego cada hora durante 12 horas, se debe evaluar el pulso y la frecuencia respiratoria, la frecuencia y el volumen de la micción, la frecuencia y el volumen de las deposiciones y los vómitos.
Cuarto paso tiene como objetivo corregir el desequilibrio electrolítico que se produce en niños con PEM. Como se mencionó anteriormente, los niños con PEM grave tienen un exceso de sodio en el cuerpo, incluso si los niveles séricos de sodio están reducidos. Existe una deficiencia de iones de potasio y magnesio, que requiere corrección durante las primeras 2 semanas. El edema presente con PEM también se asocia con desequilibrio electrolítico. Para corregirlos no se deben utilizar diuréticos, ya que estos sólo pueden agravar los trastornos existentes y provocar un shock hipovolémico. Es necesario garantizar un suministro regular de minerales esenciales al cuerpo del niño en cantidades suficientes. Se recomienda utilizar potasio en una dosis de 3-4 mmol/kg/día, magnesio - 0,4-0,6 mmol/kg/día.
Quinto paso consiste en el tratamiento oportuno y la prevención de complicaciones infecciosas en niños con PEM que presentan inmunodeficiencia combinada secundaria.
Sexto paso Es necesario corregir la deficiencia de micronutrientes, que está presente en cualquier forma de PEM. Este paso requiere un enfoque extremadamente equilibrado. Aunque la frecuencia de anemia en PEM es bastante alta, los suplementos de hierro no se utilizan en las primeras etapas de la lactancia. La corrección de la sideropenia se lleva a cabo solo después de la estabilización de la afección, la ausencia de signos de proceso infeccioso, la restauración de las funciones gastrointestinales básicas, el apetito y el aumento de peso persistente, es decir, no antes de 2 semanas desde el inicio de la terapia. De lo contrario, esta terapia puede aumentar significativamente la gravedad de la afección y empeorar el pronóstico si se desarrolla la infección. Para corregir la deficiencia de micronutrientes, es necesario proporcionar hierro en una dosis de 3 mg/kg/día, zinc - 2 mg/kg/día, cobre - 0,3 mg/kg/día, ácido fólico - el primer día 5. mg, y luego 1 mg/día, seguido de la prescripción de preparados multivitamínicos, teniendo en cuenta la tolerancia individual.
Séptimo Y octavo paso incluir una terapia dietética equilibrada teniendo en cuenta la gravedad de la afección, la función gastrointestinal alterada y la tolerancia alimentaria. Los niños con PEM grave a menudo requieren cuidados intensivos; el grado de alteración de sus procesos metabólicos y funciones del sistema digestivo es tan grande que el uso de terapia dietética convencional no puede mejorar significativamente su condición. Por tanto, en estos casos está indicado el soporte nutricional integral mediante nutrición tanto enteral como parenteral.
noveno paso Proporciona estimulación sensorial y apoyo emocional. Los niños con PEM necesitan buenos cuidados, comunicación afectuosa entre padres y niños, masajes, ejercicios terapéuticos, tratamientos regulares con agua y paseos al aire libre.
El décimo paso prevé una rehabilitación a largo plazo, que incluye una nutrición suficiente en frecuencia, volumen, contenido de nutrientes esenciales y valor energético, exámenes médicos periódicos, inmunoprofilaxis adecuada y corrección de vitaminas y minerales.
Los materiales para este capítulo fueron proporcionados por: Ph.D. Bushueva T.V. (Moscú), Ph.D. Shumilov P.V. (Moscú), Ph.D. Roslavtseva E.A. (Moscú), Ph.D. Rybakova E.P. (Moscú), Ph.D. Stepanova T.N. (Moscú), Ukraintsev SE. (Moscú).
¿Qué es la desnutrición proteico-energética?
Con una ingesta insuficiente de proteínas y energía, la masa corporal magra y la cantidad de tejido adiposo disminuyen, y uno de estos cambios puede ser más pronunciado.
La deficiencia de proteínas es una condición patológica que se desarrolla como resultado de una reducción o el cese de la ingesta de proteínas en el cuerpo. También puede ser causada por una mayor descomposición de proteínas en el cuerpo, por ejemplo, en caso de quemaduras, traumatismos graves o enfermedades sépticas purulentas.
En los países en desarrollo, la desnutrición proteico-energética es común; durante los períodos de hambruna su prevalencia puede alcanzar el 25%.
Primario desnutrición proteico-energética ocurre en casos en los que los factores socioeconómicos no permiten una cantidad y calidad suficientes de alimentos, en particular, si se consumen principalmente proteínas vegetales con bajo valor biológico. La alta prevalencia de infecciones también influye.
La deficiencia de proteínas se ve agravada por una ingesta insuficiente de energía, ya que en este caso los aminoácidos de los alimentos no se utilizan para la síntesis de proteínas, sino que se oxidan para producir energía.
En los países en desarrollo, los niños padecen dos formas de desnutrición proteico-energética: el marasmo y el kwashiorkor.
El marasmo se caracteriza por retraso del crecimiento, atrofia muscular (debido a la utilización de proteínas) y tejido subcutáneo; no hay hinchazón. La enfermedad es causada por una ingesta insuficiente tanto de proteínas como de energía.
Con kwashiorkor (deficiencia proteica aislada), se observa retraso del crecimiento, edema, hipoalbuminemia e hígado graso. Se conserva el tejido subcutáneo.
Las formas mixtas pueden ocurrir tanto en adultos como en niños; las diferencias entre la desnutrición proteico-energética y la desnutrición proteica aislada tienen poca importancia clínica.
En los países desarrollados, la deficiencia secundaria de proteína y energía se observa con mayor frecuencia y se desarrolla en el contexto de enfermedades agudas o crónicas. Las razones son disminución del apetito, aumento del metabolismo basal, malabsorción, alcoholismo y drogadicción; en los ancianos: depresión, soledad, pobreza. En la mitad de los ancianos hospitalizados, el agotamiento ya está presente en el momento del ingreso al hospital o se desarrolla durante la hospitalización.
La desnutrición proteico-energética primaria y secundaria se puede combinar. Así, con una nutrición insuficiente, el aumento del metabolismo basal y la disminución del apetito característicos de las infecciones conducen a la aparición de signos clínicos de agotamiento más rápidamente que con un estado nutricional normal.
La desnutrición proteico-energética aislada es rara. Suele ir acompañada de una deficiencia de otros componentes de los alimentos: ácido fólico, vitamina B1, vitamina B2 y vitamina B6, ácido nicotínico, vitamina A. En la deficiencia de proteínas y energía en los niños, la deficiencia de vitamina A es especialmente peligrosa. En la enfermedad y en la utilización de las proteínas celulares se produce una pérdida intracelular de potasio, fósforo y magnesio, y esta pérdida es proporcional a la excreción de nitrógeno. Por tanto, en el contexto de la restauración del estado nutricional, pueden aparecer síntomas de deficiencia de estas sustancias.
Patogenia (¿qué sucede?) durante la desnutrición proteico-energética
La adaptación del organismo a la deficiencia energética, en la que la ingesta calórica no alcanza el requerimiento mínimo de energía, implica cambios hormonales. Estos cambios promueven la movilización de ácidos grasos libres del tejido adiposo y aminoácidos del músculo. La gluconeogénesis y la oxidación de aminoácidos proporcionan la energía necesaria para otros órganos, especialmente el cerebro. Como resultado, la síntesis de proteínas disminuye, el metabolismo se ralentiza, la masa corporal magra disminuye y la cantidad de tejido adiposo disminuye. En la primera semana de ayuno, la pérdida de peso es de 4-5 kg (25% es tejido adiposo, 35% es líquido extracelular, 40% son proteínas). Posteriormente, la pérdida de peso se ralentiza. Los diferentes componentes del cuerpo se utilizan a diferentes ritmos: los músculos esqueléticos, más rápido que el músculo cardíaco, los órganos gastrointestinales y el hígado, más rápido que los riñones. Las proteínas del músculo esquelético se utilizan para sintetizar albúmina, por lo que la hipoalbuminemia se desarrolla más tarde.
Cuando se ingiere principalmente proteínas vegetales de bajo valor biológico, así como en los casos en que solo se utiliza solución de glucosa para la nutrición parenteral, se puede desarrollar una deficiencia de proteínas. Al mismo tiempo, aumenta la secreción de insulina, lo que inhibe la lipólisis y la movilización de las proteínas del músculo esquelético. El nivel de aminoácidos en la sangre desciende y la síntesis de albúmina y otras proteínas disminuye. Como resultado, se desarrollan hipoalbuminemia, edema y enfermedad del hígado graso, característicos del kwashiorkor.
La deficiencia de minerales se debe en parte a la pérdida de peso y de líquido extracelular. Las pérdidas de potasio y magnesio pueden ser desproporcionadamente altas debido a la movilización de reservas intracelulares de estas sustancias. La deficiencia se ve agravada por un consumo insuficiente de minerales (por ejemplo, nutrición parenteral utilizando únicamente glucosa como fuente de energía) y un aumento de sus pérdidas (aumento de la diuresis, diarrea, fístula).
El hambre no suele provocar una muerte rápida. La adaptación del organismo a la deficiencia energética incluye satisfacer las necesidades energéticas del sistema nervioso central mediante la oxidación de ácidos grasos y cuerpos cetónicos, y ralentizar el metabolismo, lo que ayuda a preservar las reservas de proteínas. El ayuno es más peligroso en enfermedades agudas o crónicas. Ayudan a aumentar el metabolismo basal, acelerar la pérdida de peso, así como la pérdida de nitrógeno y componentes esenciales de los alimentos. No está del todo claro si este efecto se debe a las consecuencias metabólicas inmediatas de la inflamación, la infección, la fiebre y la cicatrización de heridas o si está mediado por la acción de mediadores inflamatorios como la FO alfa, la IL-2 y la IL-6.
Por tanto, la desnutrición proteico-energética grave se desarrolla con una nutrición insuficiente en el contexto de enfermedades agudas o crónicas. Por tanto, se observa a menudo en el SIDA (probablemente debido a disminución del apetito, fiebre y diarrea).
Síntomas de la desnutrición proteico-energética
Desnutrición proteico-energética leve a moderada. Los niños no aumentan de peso ni de altura. En los adultos se observa pérdida de peso, aunque con edema u obesidad puede no ser tan notoria. El grosor del pliegue de la piel sobre el músculo tríceps braquial y la masa muscular en la zona de los hombros disminuyen.
En ausencia de enfermedad renal, la relación entre la excreción diaria de creatinina y la altura (medida semanalmente) es un indicador sensible de deficiencia de proteínas. Los niveles de albúmina, transferrina y transtiretina (prealbúmina) en sangre disminuyen. Los niveles de T3 disminuyen y los niveles de T3 inversos aumentan. El metabolismo se ralentiza. Es posible que se presente linfopenia y alteración de la tolerancia a la glucosa. El tamaño del corazón se reduce.
Desnutrición proteico-energética grave. La desnutrición proteico-energética grave se acompaña de cambios más pronunciados en los parámetros clínicos y de laboratorio. La exploración física revela retracción de los espacios intercostales, atrofia de los músculos temporales y atrofia de los músculos de las extremidades. El tejido subcutáneo está atrofiado o ausente. Caracterizado por apatía, fatiga, sensación de frío, despigmentación de la piel y del cabello, rasgos faciales agudizados; la piel está seca, cubierta de grietas. En casos avanzados, se forman escaras y la piel se ulcera. La presión arterial disminuye, al igual que la temperatura corporal, y el pulso se debilita. Las funciones de todos los órganos y sistemas se ven afectadas.
Sistema cardiovascular, sistema respiratorio y riñones. La respuesta ventilatoria a la hipoxia se debilita. La masa cardíaca y renal disminuye de acuerdo con la disminución de la masa corporal magra y el metabolismo más lento y, por lo tanto, el gasto cardíaco y la TFG, aunque disminuidos, todavía están en línea con las necesidades del cuerpo. Sin embargo, con infección, estrés, así como con una rápida restauración del volumen sanguíneo y el estado nutricional, es posible la insuficiencia cardíaca.
Sangre. Se reducen los niveles de BCC, hematocrito, albúmina y transferrina, así como el número de linfocitos en la sangre. Se desarrolla anemia normocítica normocrómica, generalmente debido a una disminución de la eritropoyesis causada por una disminución de la síntesis de proteínas. La anemia se ve agravada por una deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B6.
Metabolismo. El metabolismo basal y la temperatura corporal se reducen, aparentemente debido a una caída de los niveles de T3 y a la pérdida de la función termoaislante del tejido subcutáneo. En la etapa terminal, se desarrolla hipoglucemia.
Tracto gastrointestinal y páncreas. Se observa atrofia de las vellosidades intestinales y aumento del crecimiento de la microflora en el intestino delgado; se alteran las funciones exocrinas y endocrinas del páncreas. Se produce malabsorción e intolerancia a la lactosa. Estos síntomas pueden ser causados no por el ayuno en sí, sino por la atrofia del tracto gastrointestinal por inactividad, ya que se observan cambios similares con la nutrición parenteral total.
El sistema inmune. La inmunidad humoral suele conservarse; Las pruebas de laboratorio revelan una violación de la inmunidad celular. A menudo se desarrollan neumonía y otras infecciones, incluidas las oportunistas.
Cicatrización de la herida. La curación de las heridas (incluidas las quirúrgicas) se ralentiza. Los bordes de la herida suelen separarse.
Sistema reproductivo. Se altera la implantación del óvulo, el crecimiento y el desarrollo del feto. El parto ocurre con complicaciones, la lactancia disminuye. El recién nacido presenta retraso en el crecimiento; Los niños que sobreviven pueden experimentar deterioro cognitivo en el futuro.
Tratamiento de la desnutrición proteico-energética.
En caso de deficiencia proteico-energética de leve a moderada, se deben eliminar las posibles causas de esta afección. Se aumenta la ingesta diaria de proteínas y energía (de acuerdo con el peso ideal) para eliminar su carencia. A todos los pacientes se les recetan multivitaminas. También tratan y previenen la deficiencia de minerales (incluidos los microelementos) para prevenir hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, etc. que ponen en peligro la vida. Si el paciente puede comer y tragar, una nutrición independiente es suficiente. Si hay disminución del apetito o ausencia de dientes, también se prescriben mezclas nutricionales líquidas para la autoalimentación o la alimentación por sonda.
La malnutrición proteico-energética grave requiere una intervención más urgente. El tratamiento de estos pacientes es difícil por varias razones:
- Las enfermedades que causan deficiencia proteico-energética son graves y más difíciles de tratar. A veces, el equilibrio de nitrógeno se puede restablecer sólo después de que la infección se haya curado y la fiebre haya desaparecido.
- La desnutrición proteico-energética por sí misma puede interferir con la cura de la grave enfermedad que la provocó. En tales casos, es necesario iniciar la nutrición parenteral o por sonda lo antes posible.
- La ingesta de alimentos a través del tracto gastrointestinal contribuye a la diarrea debido a la atrofia de la mucosa y la deficiencia de enzimas intestinales y pancreáticas. En este caso, puede estar indicada la nutrición parenteral total.
- Debe eliminarse la deficiencia concomitante de otros componentes de los alimentos (vitaminas, minerales esenciales, microelementos).
En los adultos, la restauración del estado nutricional se produce de forma lenta y no siempre completa; en los niños, la recuperación se produce en 3-4 meses. En todos los casos, son necesarios programas educativos y de rehabilitación, así como medidas de apoyo psicológico y social.
¿A qué médicos debería acudir si tiene deficiencia proteico-energética?
Nutricionista
Terapeuta
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Los trastornos alimentarios son condiciones patológicas que se desarrollan como resultado de una ingesta y/o absorción insuficiente o excesiva de nutrientes. Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones en el desarrollo físico, el metabolismo, la inmunidad y el estado morfofuncional de los órganos internos y los sistemas del cuerpo.
Según la CIE-10, las siguientes categorías están incluidas en el grupo de trastornos alimentarios.
E40-46 - Deficiencia proteica-energética.
E50-64 - otras deficiencias nutricionales (vitaminas y microelementos insuficientes).
E65-68: obesidad y otros tipos de exceso de nutrición.
MINSUFICIENCIA PROTEICO-ENERGÉTICA
Sinónimos:
Tipo de distrofia de hipotrofia;
hipotrofia;
síndrome de desnutrición;
síndrome de desnutrición;
hipostatura;
Desnutrición.
El síndrome de desnutrición es un concepto universal que refleja los procesos que ocurren en el organismo cuando existe una deficiencia de alguno de los nutrientes esenciales (proteínas y otras fuentes de energía, vitaminas, macro y microelementos). La desnutrición puede ser primaria, causada por una ingesta inadecuada de nutrientes, o secundaria, causada por una ingesta, asimilación o metabolismo deficiente de los nutrientes debido a una enfermedad o lesión. El concepto más restringido de “desnutrición proteico-energética” refleja cambios en el cuerpo asociados con una deficiencia principalmente de proteínas.
y/u otro sustrato energético.
La deficiencia proteico-energética (PEM) es una condición dependiente de la nutrición causada por una inanición predominante de proteínas y/o energía de suficiente duración.
y/o intensidad. PEM se manifiesta como un trastorno complejo de la homeostasis en forma de cambios en los procesos metabólicos básicos, desequilibrio hidroelectrolítico, cambios en la composición corporal, alteración de la regulación nerviosa, desequilibrio endocrino, supresión del sistema inmunológico, disfunción del tracto gastrointestinal y otros. órganos y sus sistemas.
El impacto de PEN en el cuerpo de un niño en crecimiento y desarrollo activo es especialmente desfavorable. La PEM provoca un retraso significativo en el desarrollo físico y neuropsíquico del niño, lo que provoca alteraciones en la reactividad inmunológica y la tolerancia alimentaria.
CÓDIGOS CIE-10
En la CIE-10, el PEM se incluye en la clase IV "Enfermedades del sistema endocrino, trastornos nutricionales y trastornos metabólicos".
E40-E46. Desnutrición.
E40. Kwashiorkor.
E41. Locura nutricional.
Desnutrición proteico-energética(BEN) o distrofia nutricional, la deficiencia de sustrato-energía es una condición caracterizada por el desarrollo de síntomas de deficiencia de proteínas y energía, así como de otros nutrientes (grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales) como resultado de su deficiencia relativa o absoluta. que se desarrolla como resultado del ayuno parcial o completo.
La deficiencia de proteína y energía también puede ser causada por una ingesta insuficiente de proteínas y energía en el cuerpo humano, así como por un aumento de los procesos de catabolismo de proteínas en el cuerpo, por ejemplo, en caso de quemaduras, lesiones graves y enfermedades purulentas-sépticas.
Con una ingesta insuficiente de proteínas y energía, el peso corporal y la cantidad de tejido adiposo disminuyen, y uno de estos cambios puede ser más pronunciado.
Las principales manifestaciones de PEM grave incluyen: hinchazón, calvicie y atrofia de la piel. El funcionamiento de todos los órganos y sistemas se ve afectado. Los pacientes con PEM tienen más probabilidades de experimentar una cicatrización prolongada de las heridas, fallos en las suturas, un mayor tiempo de hospitalización y recuperación y complicaciones infecciosas.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, valoración de los síntomas clínicos, resultados de pruebas antropométricas y de laboratorio.
El tratamiento consiste en corregir la deficiencia de agua y electrolitos, prescribiendo nutrición artificial (enteral o parenteral).
- Clasificación de la desnutrición proteico-energética.
- Epidemiología de la desnutrición proteico-energética
Según la OMS, en 2000 había 191,9 millones de niños desnutridos en los países en desarrollo de todo el mundo. En Asia meridional y África oriental, este problema provoca que aproximadamente la mitad de los niños que viven allí sufran retraso en el crecimiento.
Según estimaciones de la OMS, para 2015 la incidencia de PEM disminuirá al 17,6%, lo que ascenderá a 113,4 millones de niños menores de 5 años. Actualmente, la PEM se diagnostica en más de la mitad de los niños que viven en los países del norte de África y en el 30% de los niños de la región de Sudáfrica.
Cada año, aproximadamente el 50% de los 10 millones de muertes en los países en desarrollo causadas por la desnutrición ocurren en niños menores de 5 años.
En los países en desarrollo, la PEM primaria se observa con mayor frecuencia (que representa el 25%), en los países desarrollados, la PEM secundaria. El kwashiorkor es común en África, el Caribe y el Pacífico.
En los Estados Unidos, aproximadamente el 55% de los pacientes ancianos hospitalizados tienen diversos grados de desnutrición. Tras la hospitalización, aproximadamente el 40% de los niños muestran signos de PEM aguda y el 27% muestran síntomas de enfermedad crónica.
En Rusia, durante estudios selectivos sobre la nutrición de la población, se encontró que alrededor del 25% de los encuestados están desnutridos y el 80% tiene deficiencia de vitaminas y microelementos.
PEM es uno de los principales problemas de los pacientes en hospitales terapéuticos y quirúrgicos. Más del 50% de los pacientes que inician tratamiento padecen PEM e hipovitaminosis grave (especialmente deficiencia de ácido fólico y vitaminas B 2 y C).
Según las clínicas del Centro Panruso de Investigación Científica de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, la desnutrición alcanza el 30% entre los pacientes oncológicos hospitalizados. Entre los pacientes que reciben tratamiento ambulatorio por enfermedades crónicas y cáncer, alrededor del 10% presenta signos de desnutrición.
- código ICD-10
E. 46 - Deficiencia proteico-energética.
Clínica y complicaciones.
Con una deficiencia pronunciada de nutrientes, inicialmente se observa una larga fase de compensación, cuando los mecanismos endocrino-metabólicos protegen el conjunto de proteínas viscerales y movilizan grasas y proteínas del conjunto somático (tejido adiposo y músculos esqueléticos) para las necesidades energéticas.
En condiciones de deficiencia predominantemente de energía, se desarrolla la locura.
Si la deficiencia de proteínas se desarrolla a un ritmo acelerado (en el contexto de proporcionar el valor energético de la desnutrición con la ayuda de carbohidratos), entonces la compensación puede ser insuficiente desde el principio en relación con la conservación de la proteína visceral. En estos casos se desarrolla kwashiorkor. Al mismo tiempo, la descompensación se produce antes y las tasas de supervivencia de los pacientes disminuyen.
- Principales signos clínicos de desnutrición.
- Síndrome de pérdida progresiva de peso.
- Síndrome astenovegetativo.
- Disminución persistente del desempeño profesional.
- Cambios morfofuncionales en los órganos digestivos (atrofia de la mucosa del estómago y del intestino delgado, supresión de la secreción de jugos gástricos e intestinales, trastornos de la digestión y la absorción, disbacteriosis).
- Labilidad circulatoria.
- Inmunodeficiencias.
- Polihipovitaminosis.
- Síndrome de deficiencia endocrina poliglandular.
- En los niños con PEM, además de una disminución en los indicadores de peso y altura, hay un aumento de la excitabilidad, déficit de atención, ansiedad y problemas de contactos sociales. Los pacientes adultos con PEM experimentan una disminución del peso corporal, que puede quedar enmascarada por un edema. Se vuelven apáticos, se cansan rápidamente, tienen mayor sensibilidad al frío y tardan mucho en curar sus heridas.
- Síntomas clínicos de locura.
- Pérdida de peso progresiva.
- Agotamiento y atrofia de la capa de grasa subcutánea y de los músculos.
- Retraso del crecimiento, abdomen retraído.
- Apatía e irritabilidad.
- Piel seca, pálida y fría con manchas de pigmentación marrones.
- Cabello seco, opaco y fino.
- Pueden producirse fracturas óseas.
- Aclorhidria y diarrea.
- Síntomas clínicos del kwashiorkor.
- Edema generalizado (anasarca), ascitis.
- Los pacientes tienen una cara en forma de luna y un abdomen hinchado.
- Apatía e irritabilidad.
- Falta de apetito.
- Áreas irregulares de despigmentación de la piel (“esmalte o dermatosis escamosa”), eritema.
- Adelgazamiento y decoloración del cabello. Se encuentran rayas de decoloración (síntoma de bandera) en el cabello y las uñas. El cabello se vuelve más claro y adquiere un tinte rojizo, se vuelve quebradizo y se cae con facilidad.
- Hepatomegalia.
- Pérdida de la libido en hombres, amenorrea en mujeres.
- Complicaciones de la desnutrición proteico-energética.
- Infecciones.
Las principales complicaciones de la PEM, que determinan una elevada mortalidad y costes de tratamiento, son los procesos infecciosos. El desarrollo frecuente de infecciones en pacientes con PEM se asocia con una serie de factores, entre los cuales los más importantes son la respuesta adaptativa alterada y la inmunodeficiencia secundaria.
- Trastornos inmunológicos.
Los trastornos inmunológicos en la PEM se caracterizan principalmente por una alteración del enlace de las células T: el número absoluto de linfocitos T disminuye, su función y diferenciación se alteran.
La función de las inmunoglobulinas cambia. El contenido de IgG suele aumentar, pero también puede disminuir. Hay una disminución de los niveles de IgA y, en consecuencia, un debilitamiento de la inducción de la respuesta inmune de las membranas mucosas a la presencia del antígeno. Esto se debe a una disminución en la cantidad de células productoras de IgA, una interrupción de la síntesis de los componentes secretados y la función de los linfocitos T.
- Signos de deficiencia de multivitaminas. Más detalles: La importancia de las vitaminas en la nutrición humana..
Como regla general, la PEM se acompaña de una deficiencia de vitaminas A, B1, B2, B6, ácidos fólico y nicotínico.
- Los signos de hipovitaminosis de las vitaminas B 2 y B 6 se manifiestan por cambios en la piel, sus apéndices, lengua y membranas mucosas. Se detectan sequedad y descamación de la piel, queilitis, glositis y estomatitis. Pueden aparecer manchas de pigmento en la cara, cuello, manos, piernas y pies. Más detalles: Deficiencia de vitamina B2 Y vitamina B 6.
- La deficiencia de vitamina B6 también se caracteriza por: irritabilidad, insomnio o somnolencia, convulsiones epileptimórficas, depresión, polineuritis periférica, anemia hipocrómica microcítica, leucopenia.
- La falta de vitaminas B 1 y E provoca parestesia y neuropatías. Más detalles: Deficiencia de vitamina B1 Y vitamina E.
- La deficiencia de vitamina B12 provoca anemia megaloblástica. Más detalles: Deficiencia de vitamina B 12.
- Los síntomas clínicos de la deficiencia de ácido fólico son: anemia megaloblástica hipercrómica, trombocitopenia, leucopenia, queilosis, glositis, esofagitis, conjuntivitis; gastritis atrófica o erosiva, enteritis con aclorhidria y diarrea, esteatorrea; retraso del crecimiento, deterioro de la cicatrización de heridas, exacerbación de infecciones crónicas, febrícula. Más detalles: Deficiencia de folato.
- Con la deficiencia de vitamina A, los pacientes experimentan trastornos de la visión crepuscular. Más detalles: Deficiencia de vitamina A.
- Trastornos del metabolismo mineral.
Con la progresión de la PEM y la utilización de proteínas celulares, se produce una pérdida de potasio, fósforo, magnesio y calcio. Por tanto, pueden aparecer síntomas de deficiencia de estas sustancias.
- La deficiencia de calcio puede provocar parestesia, calambres, dolor en músculos y huesos. En casos graves de la enfermedad, la deficiencia de calcio puede contribuir a la aparición de osteoporosis de los huesos largos, la columna y la pelvis. Más detalles: deficiencia de calcio.
- En pacientes con hipocalcemia e hipomagnesemia, los síntomas de Chvostek y Trousseau se vuelven positivos. Más detalles: Deficiencia de magnesio.
- Debido al aumento de la excitabilidad neuromuscular, característico de la hipopotasemia, se detecta un síntoma de "rodillo muscular"; Los pacientes también están preocupados por el letargo y la debilidad muscular. Más detalles: Deficiencia de potasio.
- En pacientes con deficiencia de zinc, cobre y hierro, aparece una erupción cutánea, se desarrolla anemia por deficiencia de hierro y aumenta la temperatura corporal. Más detalles: Deficiencia de zinc , cobre , glándula.
- Violaciones de funciones adaptativas.
Las violaciones de los sistemas adaptativos son un factor limitante en el tratamiento de los pacientes.
- En pacientes con PEM, se reduce la labilidad del sistema de conducción cardíaca.
- Se reduce la capacidad de los riñones para concentrar la orina.
- Motilidad gastrointestinal reducida.
- Los pacientes experimentan trastornos de las funciones respiratorias y termorreguladoras.
- Las lesiones cutáneas son levemente dolorosas y ocurren sin hinchazón ni hiperemia.
- La tasa de curación de las heridas se ralentiza y aumenta la incidencia de complicaciones posoperatorias.
- No se observa piuria en las infecciones del tracto urinario.
- Infecciones.
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