Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
· наружное акушерское исследование;
· внутреннее акушерское исследование;
· дополнительные методы исследования.
Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода.
Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.
Наружное акушерское исследование
Акушерские измерения
Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.
Значения наружных размеров таза в норме:
· distantia spinarum 25–26 см;
· distantia cristarum 28–29 см;
· distantia trochanterica 31–32 см;
· conjugata externa 20–21 см;
· conjugata diagonalis 12,5–13 см.
Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11–12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время по- прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:
· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), которыйравнозначен истинной конъюгате;
· по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейсяточки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах тазамыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва иполучают размер истинной конъюгаты.
Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).
При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
· боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–
15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
· косые размеры малого таза:
от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.
Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.
Также необходимо определить угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45–55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.
Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.
Информативно измерение размеров выхода таза:
· прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
· поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).
Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.
В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.
Пальпация
Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности - членорасположение плода, его положение, позицию и вид.
При пальпации живота используют так называемые приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда):
· 1-й приём наружного акушерского исследования - определение ВДМ и части плода, находящейся в дне.
· 2-й приём наружного акушерского исследования - определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек).
· 3-й приём наружного акушерского исследования - определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу.
· 4-й приём наружного акушерского исследования - определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.
Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
· продольное;
· поперечное;
· косое.
Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.
Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.
Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.
Аускультация
Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120–160 в минуту.
Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Доплера.
Внутреннее акушерское исследование
Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.
Осмотр наружных половых органов
При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.
Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.
Осмотр шейки матки при помощи зеркал
При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.
Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах - одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку).
В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).
Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам.
Существует множество различных методик оценки зрелости шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
· консистенцию шейки матки;
· длину влагалищной части и шеечного канала матки;
· степень проходимости шеечного канала;
· расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
· состояние нижнего сегмента матки и толщину стенки влагалищной части шейки матки.
С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили).
Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)
При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.
Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.
Опрос. Первая встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического), произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в стационаре.
Паспортные данные . Обращают внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное течение беременности и родов чаще наблюдается у "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих. Возраст беременной 35 лет и старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.
Жалобы . Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано, как правило, с прекращением менструаций и предположением о беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек, пищеварительной системы и др.).
К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.
Условия труда и быта. Тщательно выясняют профессиональные, бытовые и экологические вредные факторы, которые могут негативно сказываться на течении беременности и развитии плода (проживание в экологически неблагоприятных регионах, тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, химическими веществами, компьютером, длительными статическими нагрузками и др.). Обязательно следует задать вопросы по поводу курения (включая пассивное), алкоголизма, наркомании.
Наследственность и перенесенные заболевания. Выясняют, не было ли в семье беременной и/или ее мужа многоплодия, наследственных заболеваний (психических заболеваний, болезней крови, нарушений обмена веществ), а также врожденных и наследственных аномалий развития у ближайших родственников.
Следует получить сведения и обо всех ранее перенесенных заболеваниях, начиная с детского возраста. Так, например, перенесенный в детстве рахит может быть причиной деформации таза, которая осложнит течение ролов. Косвенными признаками перенесенного рахита являются позднее прорезывание зубов и начало ходьбы, деформации скелета и др. Полиомиелит, туберкулез в детстве также могут приводить к нарушениям строения таза. Корь, краснуха, ревматизм, тонзиллит, рецидивирующие ангины и другие инфекционные заболевания нередко приводят к отставанию девочек в физическом и половом развитии. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений.
Выясняют также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные и инфекционные заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут осложнить течение беременности и родов, а беременность и роды могут в свою очередь обострять хронические заболевания или становиться причиной рецидивов.
Если в анамнезе были оперативные вмешательства, то о них лучше получить медицинские документы с рекомендациями специалистов о тактике ведения настоящей беременности и родов. Большое значение имеют сведения о перенесенных травмах (черепа, таза, позвоночника и др.).
Менструальная функция. Выясняют, в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови, болезненность; изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; первый день последней менструации.
Половая функция. Собирают сведения о начале половой жизни, выясняют, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях, какие методы контрацепции применялись до беременности, а также интервал от начала регулярной половой жизни до наступления беременности. Отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может указывать на бесплодие и свидетельствовать о тех или иных нарушениях репродуктивной системы.
Необходимы также сведения о муже (партнере) беременной: состояние его здоровья, возраст, профессия, курение, алкоголизм, наркомания.
Гинекологический анамнез . Необходимо получить информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, заболевания шейки матки и др.). Особое внимание следует обращать на перенесенные оперативные вмешательства на половых органах, в первую очередь на матке, приводящие к формированию рубца (миомэктомия). Необходима выписка из лечебного учреждения с детальным описанием проведенной операции. Например, при миомэктомии необходимо получить сведения о доступе оперативного вмешательства (лапаротомический или лапароскопический), со вскрытием или без вскрытия полости матки и т.д.
Выясняют жалобы беременной на патологические выделения из половых путей (обильные, гнойные, слизистые, кровяные и т.д.), что может указывать на гинекологическое заболевание.
Важно получить сведения о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея, хламидиоз и др.).
Акушерский анамнез . В первую очередь необходимо уточнить, какой по счету является настоящая беременность (первая, повторная) и какие по счету предстоят роды.
В зарубежной литературе различают следующие понятия.
- Nulligravida - женщина, не беременная в настоящее время и не имеющая беременности в анамнезе.
- Gravida - женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщина считается первобеременной (primigravida ), а при следующих беременностях - повторнобеременной (multigravida ).
- Nullipara - женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.
- Primipara - женщина, доносившая одну беременность (одноили многоплодную) до срока рождения жизнеспособного плода.
- Multipara - женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г, рост 32-34 см).
Отмечают число искусственных или самопроизвольных абортов (выкидышей). Если аборты были, то на каком сроке беременности, не сопровождались ли осложнениями (эндометрит, воспалительные заболевания матки, перфорация матки и др.). По возможности уточняют причину самопроизвольного аборта. Аборты, предшествующие беременности, могут приводить к невынашиванию, патологическому течению родов.
У повторнородящих получают подробные сведения о том, как протекали предыдущие беременности и роды. Если были осложнения беременности (гестоз, невынашивание и т.д.), то об этом нужны подробные сведения, так как они имеют значение в прогнозировании течения и исхода настоящей беременности и предстоящих родов. Выясняют, были ли роды своевременными, преждевременными или запоздалыми, самопроизвольными или оперативными (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
При родоразрешении путем кесарева сечения следует по возможности уточнить показания к нему, было ли оно произведено в плановом или экстренном порядке, как протекал послеоперационный период, на какие сутки после операции пациентка была выписана.
Особое внимание при сборе акушерского анамнеза следует уделить состоянию ребенка при рождении (масса, длина, оценка по шкале Апгар, выписан ли ребенок из родильного дома домой или переведен на 2-й этап выхаживания и в связи с чем), а также психофизическому развитию ребенка на сегодняшний день. В случае неблагоприятного исхода необходимо выяснить, на каком этапе произошла гибель плода/новорожденного: во время беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная гибель), в раннем неонатальном периоде (постнатальная гибель). Следует также уточнить возможную причину гибели (асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь, пороки развития и др.).
Подробные сведения о течении и исходах предыдущих беременностей и родов позволяют выделить пациенток группы высокого риска, которые нуждаются в особом внимании и более тщательном наблюдении.
Объективное обследование. После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.
При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Кожные покровы при беременности могут иметь определенные особенности: пигментация лица, области сосков, белой линии живота. Во второй половине беременности нередко появляются так называемые полосы беременности. Расчесы, гнойники на коже требуют специального обследования. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.
К объективным признакам бывшей беременности и родов относятся понижение тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие striae gravidarum .
Обращают внимание на телосложение, возможные деформации скелета, так как они могут влиять на строение таза.
Нарушения гормональной регуляции репродуктивной системы могут привести к недоразвитию молочных желез, недостаточной выраженности оволосения в подмышечной области и на лобке или, наоборот, чрезмерному оволосению на лице, нижних конечностях, по средней линии живота. У женщин возможны черты маскулинизации - широкие плечи, мужское строение таза.
Следует оценить выраженность подкожной жировой клетчатки. Как алиментарное, так и эндокринное ожирение II-III степени неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов.
Измеряют рост и определяют массу тела беременной. При определении массы тела следует учитывать не ее абсолютные значения, а индекс массы тела, который рассчитывается с учетом роста пациентки [масса тела в килограммах/(рост в метрах)2], который в норме составляет 18-25 кг/м2. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, у женщин высокого роста чаще бывает таз мужского типа.
Осмотр живота в III триместре беременности позволяет выяснить отклонения от ее нормального течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым. Меняется форма живота и при узком тазе.
Исследование внутренних органов (сердечно-сосудистая система, легкие, органы пищеварения, почки), а также нервной системы проводится по общепринятой в терапии системе.
Акушерское обследование включает определение размеров матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского обследования зависят от срока беременности.
В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов. Исследование проводят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; при исследовании на кровати под крестец подкладывают валик.
Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.
С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала (рис. 6.1) бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.
Рис. 6.1. Влагалищные зеркала (А - створчатое, Б - ложкообразное, В - подъемник)При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).
Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную (рис. 6.2). У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности.
После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно-абдоминальному исследованию (рис. 6.3). Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 6.4) и высоту стояния дна матки (рис. 6.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с гестационными нормативами.
В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.
Определение размеров таза представляется чрезвычайно важным, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера (рис. 6.6).
Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.
Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum , distantia cristarun , distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa .
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см (рис. 6.7, а).
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см (рис. 6.7, б).
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис. 6.7, в).
Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjug ata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 6.7, г).
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см . Например, если наружная конъюгата равна 20 см , то истинная конъюгата равна 11 см ; если наружная конъюгата имеет длину 18 см , то истинная равна 9 см и т.д.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis ) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 6.8). Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.
Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 6.9, а). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 6.9, б).
В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол , прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.
При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним относятся:
Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
Расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, его соответствии величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию (по показаниям).
С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 6.10). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.
Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней -
крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 6.11). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.
Наружное акушерское обследование. Акушерская терминология. Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач находится справа от беременной лицом к ней.
При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение для течения родов.
Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.
Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода (рис. 6.12).
При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) предложил систему пальпации живота и типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание.
Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, а). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.
Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, б). Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.
В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации -
одна рука воспринимает толчок противоположной.
Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Цель -
определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.
Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, г). Цель -
определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).
Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.
Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.
При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу.
С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.
При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 6.14, а). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 6.14, б). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 6.14, в). Если головка плода расположена полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается.
Аускультация. Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом. Его широкую воронку прикладывает к животу женщины.
При аускультации определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих по боковым стенкам матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы. Сердечные тоны плода дают представление о состоянии плода.
Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй (рис. 6.16). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.
При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.
При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
Оценка сердечной деятельности плода . Сердечная деятельность является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа, электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и кардиотокографию.
Непрямую электрокардиографию проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS , иногда зубец Р . Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.
Прямую электрокардиографию производят при наложении электродов на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются предсердный зубец Р , желудочковый комплекс QRS и зубца Т .
При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ. С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.
Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона - 0,07 с (0,05-0,09 с).
При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитывать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (Si), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, ее длительность 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с.
Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения. Ее продолжительность равна 0,17-0,26 с. Диастола высчитывается как расстояние между началом II и I тона, ее длительность составляет 0,15-0,25 с. Отношение длительности общей систолы к длительности диастолы в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.
Несмотря на высокую информативность, методы плодовой электрокардиографии и фонокардиографии трудоемки, а анализ полученных данных занимает много времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография (с 28-30-й недели беременности).
Кардиотокография. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; в настоящее время ее применяют и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений (рис. 6.17).
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.
Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 6.18). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации.
При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Частоту и амплитуду мгновенных осцилляции определяют в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту- по числу осцилляций за 1 мин.
В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
Немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой (0,5 в минуту);
Слегка ундулирующий (5-10 в минуту);
Ундулирующий (10-15 в минуту);
Сальтаторный (25-30 в минуту).
Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляций может сочетаться с изменением их частоты.
Запись проводят в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.
Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 6.1).
Таблица 6.1. Шкала оценки сердечной деятельности внутриутробного плода
Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода.
Кроме анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беременности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления. Это нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест на введение матери окситоцина, непродолжительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка, стимуляция сосков или акустическая стимуляция.
Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.
Нестре cco вый тест . Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода на его движения. НСТ называют реактивным, если в течение 20 мин наблюдаются два учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода (рис. 6.19). НСТ считают ареактивным менее чем при двух учащениях сердцебиения плода менее чем на 15 в минуту продолжительностью менее 15 с в течение 40 мин.
Окситоциновый тест (контрактильный стрессовый тест). Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода на вызванные сокращения матки. Женщине внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее трех сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.
Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология прикрепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, рубец на матке.
При определении состояния плода в родах на КТГ оценивают базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.
В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют четыре типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются продолжительность и амплитуда времени от начала схватки до возникновения урежения. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после начала сокращения матки), и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.
Dip 1 (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечнососудистой системы плода на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец (рис. 6.20). Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Dip 1 одинаково часто встречается при физиологических и осложненных родах.
Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает - до 30-60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелерации, тяжесть патологического процесса отражает время восстановления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелерации.
Dip III носит название вариабельной децелерации. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность - 30-80 с и более. Децелерации очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 в минуту и тяжелые - более 80 в минуту.
В практике наиболее удобна оценка состояния плода время родов по шкале, предложенной Г.М. Савельевой (1981) (табл. 6.2).
Таблица 6.2. Шкала оценки сердечной деятельности плода в родах (Савельева Г.М., 1981)
Период родов | Параметры сердечной деятельности | Норма | Начальные признаки гипоксии | Выраженные признаки гипоксии |
Базальная ЧСС | Брадикардия (до 100) Тахикардия (не более 180) | Брадикардия (менее 100) |
||
Мгновенные колебания ЧСС (МКЧСС) | Периодическая монотонность (0-2) | Стойкая монотонность (0-2) |
||
Реакция на схватку | Отсутствует; увеличение амплитуды МКЧСС; ранние урежения | Кратковреме-нные поздние урежения | Длительные поздние урежения |
|
Брадикардия | Брадикардия (менее 100 с прогрессирующим падением частоты); тахикардия (более 180) |
|||
Периодическая монотонность | монотонность; выраженная аритмия |
|||
Реакция на потугу | Ранние урежения (до 80 в минуту); W-образные вариабельные урежения (до 75-85 в минуту); кратковременные учащения (до 180 в минуту) | Поздние урежения (до 60 в минуту); W-образные вариабельные урежения (до 60 в минуту) | Длительные поздние урежения (до 50 в минуту); длительные W-образные вариабельные урежения (до 40 в минуту) |
При использовании кардиотокографии во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
Ультразвуковое сканирование (эхография). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской практике используют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование.
Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве (рис. 6.21).
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед возможно выявление эмбриона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10-11 мм.
Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) (рис. 6.22). Когда эмбрион еще не виден или выявляется с трудом, для определения срока беременности целесообразно использовать средний внутренний диаметр плодного яйца.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки гестации основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150-160 в минуту в 5-6 нед. до 175-185 в минуту в 7-8 нед с последующим снижением до 150-160 в минуту к 12 нед. Двигательная активность выявляется с 7-8 нед.
При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средний диаметр грудной клетки, диаметры или окружность живота, а также длину бедренной кости, при этом определяют предполагаемую массу плода (рис. 6.23).
С применением современной ультразвуковой аппаратуры стала возможна оценка деятельности различных органов и систем плода. Можно антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития. Для их детальной оценки используют трехмерную эхографию, дающую объемное изображение.
УЗИ дает возможность точно установить локализацию, толщину и структуру плаценты. При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5-6 нед беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина с типичным ростом по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости по P . Grannum (табл. 6.3, рис. 6.24).
Таблица 6.3. Ультразвуковые признаки степени зрелости плаценты
Степень зрелости плаценты | Хориальная мембрана | Паренхима | Базальный слой |
Прямая, гладкая | Гомогенная | Не идентифицируется |
|
Слегка волнистая | Небольшое количество эхогенных зон | Не идентифицируется |
|
С углублениями | Линейные эхогенные уплотнения | Линейное расположение небольших эхогенных зон (базальный пунктир) |
|
С углублениями, достигающими базального слоя | Округлые уплотнения с разрежениями в центре | Большие и отчасти слившиеся эхогенные зоны, дающие акустическую тень |
Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Существу-ют количественный и качественный методы оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение скоростей кровотока в систолу (С) и диастолу (Д). Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), для вычисления которого дополнительно учитывают среднюю скорость кровотока (ССК), а также индекс резистентности (ИР) (рис. 6.25).
Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока: в маточных артериях, их ветвях (спиральных, аркуатных, радиальных) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики: в аорте и церебральных сосудах плода. В настоящее время важное значение приобрело исследование венозного кровотока у плода в ductus venosus .
На протяжении неосложненной беременности постепенное снижаются показатели периферического сосудистого сопротивления, что выражается уменьшением индексов кровотока (табл. 6.4).
Таблица 6.4. Показатели допплерометрии в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии в III триместре неосложненной беременности, M±m
Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся в первую очередь снижением диастолического компонента кровотока, приводит к увеличению указанных индексов.
В акушерской практике ис-пользуют также допплерэхокардиографию плода. Наибольшее практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца.
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности, для выявления ретроплацентарного кровотечения; сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их анастомозов, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов, обвития пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев круг в головном мозге плода). ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
Определение биофизического профиля плода. Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода применяют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Большинство авторов включают в это понятие данные нестрессового теста и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени: дыхательные движения, двигательную активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (табл. 6.5).
Параметры | 2 балла | 1 балл | 0 баллов |
Нестрессовый тест | 5 и более акцелераций с амплитудой не менее 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода за 20 мин | От 2 до 4 акцелераций с амплитудой не менее 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода за 20 мин | 1 акцелерация и менее за 20 мин |
Двигательная активность плода | Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин | 1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин | Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин |
Дыхательные движения плода | Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью не менее 60 с за 30 мин | Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин | Отсутствие дыхательных движений или дыхательные движения продолжительностью менее 30 с за 30 мин |
Мышечный тонус | 1 эпизод возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение и более | Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Конечности в разогнутом положении |
Количество околоплодных вод | Вертикальный карман свободного участка вод 2-8 см | 2 кармана и более околоплодных вод величиной 1-2 см | Карман околоплодных вод менее 1 см |
зрелости плаценты | Соответствует гестационному сроку | III степень зрелости в сроке до 37 нед |
Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных указывает на удовлетворительное состояние плода, при нереактивном НСТ показано УЗИ остальных биофизических параметров плода.
Определение БФПП возможно уже с начала III триместра беременности.
Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) новорожденного. Показаниями к нейросонографии в раннем неонатальном периоде являются хроническая кислородная недостаточность во внутриутробном периоде развития, рождение в тазовом предлежании, оперативное родоразрешение, быстрые и стремительные роды, асфиксия, а также большая или малая масса тела при рождении, неврологическая симптоматика.
Исследование проводят с использованием секторальных датчиков (3,5-7,5 МГц). Специальной медикаментозной подготовки не требуется. Продолжительность исследования в среднем 10 мин.
При эхографическом исследовании головного мозга последовательно получают стандартные сечения в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок (рис. 6.26). Сканирование через височную кость головы ребенка позволяет лучше оценить состояние экстрацеребральных пространств. Церебральный кровоток у детей определяют в основном в передней и средней мозговых артериях. Артерии представляются на экране в виде пульсирующих структур. Визуализация значительно облегчается при использовании цветной допплерометрии. При анализе кривых скоростей кровотока в церебральных сосудах определяют систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности.
При нейросонографии возможна диагностика ишемии и отека мозга, изменений желудочковой системы мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации и тяжести, пороков развития ЦНС.
Исследование околоплодных вод включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава.
Определение количества околоплодных вод . Определение объема амниотической жидкости при УЗИ может быть субъективным или объективным. Опытный специалист может оценить количество околоплодных вод при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхоструктур, при маловодии).
Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки количества околоплодных вод. Для этого измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление при УЗИ индекса амниотической жидкости (ИАЖ) - суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально протекающей беремености ИАЖ составляет 8,1-18 см.
Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев водят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден сосудистый рисунок. Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, предлежание плаценты.
Амниоцентез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследования. Результаты позволяют судить о состоянии плода.
Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его пола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию плода, микробиологическое исследование.
В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амниоцентез. Операцию выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода (рис. 6.27).
При трансабдоминальном амниоцентезе после обработки передней брюшной стенки антисептиком делают анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротичсского пространства 0,5% раствором новокаина. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных вод. У беременных с резус-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Для исследования непригодны пробы, загрязненные кровью или меконием.
Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают кверху или книзу в зависимости от выбранного метода и делают прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из ее просвета начинают выделяться околоплодные воды.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. В связи с этим изменились и противопоказания к амниоцентезу: практически единственным противопоказанием к нему осталась угроза прерывания беременности. Амниоцентез, как и все инвазивные вмешательства, выполняют только с согласия беременной.
Определение степени зрелости плода . С этой целью проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют при 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса-Шора, Папаниколау или, чаще, 0,1% раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед гестации количество этих клеток не превышает 10%, а после
38 нед достигает 50%.
Для оценки зрелости легких плода определяют также концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах, в первую очередь соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С). Лецитин, насыщенный фосфатидилхолин, является главным действующим началом сурфактанта. Интерпретация величины соотношения Л/С:
Л/С = 2:1 или более - легкие зрелые. Только 1% новорожденных подвержен риску развития респираторного дистресс-синдрома;
Л/С = 1,5-1,9:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 50% случаев;
Л/С = менее 1,5:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 73% случаев.
Практическое применение нашел и метод качественной оценки соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест). С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют 3 мл этилового спирта и в течение
3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из пены свидетельствует о зрелости плода (положительный тест), отсутствие пены (отрицательный тест) указывает на незрелость легочной ткани.
Диагностика излития околоплодных вод . Одним из методов диагностики излития околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного содержимого, добавляют каплю 1% раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных "чешуек" кожи плода.
В последние годы с целью диагностики дородового излития околоплодных вод широко используется амнио-тест - специальные тампоны, пропитанные реагентом, которые при соприкосновении с околоплодными водами меняют цвет.
Рентгенологическое исследование. В связи с отрицательным воздействием ионизирующей радиации на эмбрион и плод рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиметрии, которая позволяет определить форму и истинные размеры малого таза.
Показания к рентгенопельвиометрии: подозрение на несоответствие размеров таза матери и головки плода, аномалии развития таза, травмы позвоночника.
Производят прямой и боковой снимки таза. На рентгенограмме, снятой в прямой проекции, измеряют поперечный размер таза и лобно-затылочный размер головки. На боковой рентгенограмме определяют истинную конъюгату и большой поперечный размер головки. Форма и размеры крестца на рентгенограмме характеризуются длиной его хорды, углом крестцовой кривизны и величиной ее радиуса. Для оценки крестца используют крестцовый индекс, который вычисляется как отношение длины хорды крестца к радиусу крестцовой кривизны. Крестцовый индекс отражает длину крестца и выраженность его кривизны. Определение уплощения крестца является важным признаком для прогнозирования характера родового акта.
Данные рентгенопельвиометрии позволяют уточнить форму узкого таза и точно определить степень сужения.
Определение тканевого рО 2 у плода . Напряжение кислорода (рО2) в тканях плода можно определить полярографическим методом в процессе родов при отсутствии плодного пузыря. Это обеспечивает раннюю диагностику внутриутробной гипоксии плода. Можно применять внутри- и чрескожный полярографический метод. Для внутрикожного определения рО2 используют открытые микроэлектроды, которые легко и без осложнений вводят в ткани. Внутритканевое полярографическое определение имеет известное преимущество, так как электроды быстрее реагируют на изменение рО2 и обладают меньшей инертностью, чем электроды для чрескожного измерения.
Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5-0,6 мм после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на
4 см и более, электрод сравнения вводят в задний свод влагалища.
Исследование крови плода и новорожденного. Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непосредственного исследования его крови, полученной из пуповины или головки.
Кордоцентез . Кровь получают из вены пуповины путем внутриутробной пункции под ультразвуковым контролем (рис. 6.28).
Метод показан для диагностики врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипо-ксии плода, его анемии при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диагностических задач, кордоцентез позволяет решить и некоторые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической болезни плода.
Кордоцентез производят после 18 нед беременности. До взятия крови плода устанавливают локализацию плаценты и место отхождения пуповины. При расположении плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае локализации плаценты на задней стенке иглу вводят трансамнионально. Пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высокой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препаратов, обеспечивающих его кратковременное полное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в дозе 0,025-0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.
Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беременной невысок. К осложнениям для плода относятся преждевременное излитие вод (0,5%), кровотечение из пунктируемого сосуда (5-10%), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Перинатальные потери не превышают 1-3%. Противопоказания к кордоцентезу такие же, как к амниоцентезу.
Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови . В процессе родов капиллярную кровь у плода получают из предлежащей части по методу Залинга. С этой целью после излития околоплодных вод в родовые пути вводят металлический тубус амниоскопа с волоконной оптикой. При этом отчетливо виден участок предлежащей части головки или ягодицы, кожу которой с целью создания гиперемии протирают марлевым тампоном. Специальным скарификатором производят пункцию кожных покровов на глубину до 2 мм, после чего собирают кровь (кроме первой капли) в стерильный гепаринизированный полиэтиленовый капилляр без прослоек воздуха и примеси околоплодных вод. Исследование микродоз крови позволяет быстро получить информацию о состоянии плода, но метод является весьма трудоемким и не всегда выполнимым.
Для определения КОС крови у новорожденного кровь берут из сосудов пуповины сразу же после рождения или используют капиллярную кровь из пятки ребенка.
При исследовании КОС крови учитывают величину рН, BE (дефицит оснований или избыток кислот), рСО2 (парциальное напряжение углекислого газа), рО2 (парциальное напряжение кислорода).
Биопсия (аспирация) ворсин хориона - операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма), а также для определения пола плода. Пробы берут трансцервикально или трансабдоминально в 8-12 нед беременности под контролем УЗИ. В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм и осторожно под визуальным контролем продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3-4 мл питательной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую затем исследуют (рис. 6.29). Можно брать пробы хориальной ткани и при многоплодной беременности.
Осложнениями биопсии ворсин хориона являются внутриматочная инфекция, кровотечения, самопроизвольный выкидыш, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, малая масса тела новорожденных (менее 2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%. Противопоказаниями к проведению биопсии хориона могут служить инфекция половых путей и симптомы угрожающего выкидыша. В более поздние сроки беременности возможно проведение плацентоцентеза.
Фетоскопия (непосредственный осмотр плода) используют для выявления врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для исследования пробы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как один из конечных этапов обследования при подозрении на врожденные аномалии плода.
Методика введения фетоскопа: после соответствующей обработки кожи под местным обезболиванием в стерильных условиях производят небольшой разрез кожи и троакар, находящийся в канюле, вводят в полость матки. Затем его извлекают, получают пробу амниотической жидкости для исследования, в канюлю вводят эндоскоп и проводят целенаправленный осмотр плода. При необходимости берут пробу крови или биоптат кожи плода. По окончании операции проводят кардиомониторный контроль состояния плода; беременная остается под наблюдением в течение 24 ч.
К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности. Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.
Исследование гормонального профиля. Биологические методы диагностики беременности, основанные на реакции животных на введение мочи пациентки, содержащей или не содержащей ХЕ, в настоящее время утратили ведущую роль. Предпочтение отдается иммунологическим методам.
Иммунологические методы диагностики беременности . К иммунологическим относятся различные методы определения хорионического гонадотропина (ХГ) или его b-субъединицы (b-ХГ) в сыворотке крови и в моче. Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения b-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на существование и такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частиц латекса.
Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, - метод определения уровня ХГ в моче, который выделяется с мочой через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с антителами к ХГ, затем добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с антителами; если ХГ отсутствует, то антитела связываются с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95% случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.
Радиоиммунологический тест. Определяют содержание b-субъединицы ХГ в плазме крови.
При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рентгенологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ультразвуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).
Анамнез должен охватывать следующие вопросы:
1. Фамилия, имя, отчество, адрес.
2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.
3. Возраст.
4. Перенесенные заболевания - в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные и неинфекционные заболевания, оперативные вмешательства.
5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, многоплодных беременностей и др.
6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.
7. Менструальная функция: время появления и установления менструаций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезненность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструации.
8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, продолжительность брака, если он не первый, время последнего полового сношения.
9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболевания, лечение, исход.
10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.
11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема артериального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.
12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.
Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное обследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
а) наружное акушерское исследование: осмотр, измерение, пальпация и аускультация.
Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.
На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.
При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.
Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.
Измерение. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.
Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. В наружном тазе выделяют следующие размеры:
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 26 см.
Dislantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме оно около 28 см.
Dictantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; в норме этот размер не менее 30 см.
Conjugata externa - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди - на середину верхнего края лонного сочленения.
Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую - на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладываются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.
Индекс Соловьева - окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 14 см.
В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.
Пальпация. Приемы наружного акушерского исследования - это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.
1. Первый прием наружного акушерского исследования применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
2. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность.
3. Третий прием наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют головка это или тазовый конец.
4. Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведены под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоящей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут параллельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.
Аускультация. При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.
Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.
При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.
Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.
Алгоритм наружного осмотра беременных.
Цель: оценка физиологического развития.
Оснащение:
· Гинекологическое кресло.
· Стерильные перчатки.
· Акушерско-гинекологический фантом.
· Фантом молочной железы.
· Ростомер.
· Медицинские весы.
1. Объясните беременной о необходимости данного осмотра.
2. Попросите беременную раздеться.
3. Последовательно произведите измерение и осмотр:
· массы тела
· телосложения
· наружные размеры таза
· цвета кожных покровов
· пигментации
· патологических изменений
· цвета слизистых оболочек
· развитие молочных желез и формы соска
· формы живота
· формы таза
· ромба Михаэлиса
· характер роста волос на лобке и других частях тела
4. Результаты зафиксируйте в медицинской документации.
4.2. Алгоритм наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого)
Цель: наружное акушерское исследование беременной с помощью четырех акушерских приемов и зафиксировать в индивидуальной карте беременной.
Оснащение:
Кушетка;
Клеенка;
Индивидуальная карта беременной.
Методика выполнения:
1. Объясните беременной о необходимости данного исследования.
2. Обработайте кушетку ветошью смоченной 1% раствором хлорамина.
3. Постелите чистую пеленку.
4. Попросите беременную раздеться.
5. Уложите беременную на спину с выпрямленными ногами.
6. Сядьте справа на кушетку лицом к беременной.
№ 1 № 2 № 3 № 4
7. Проведите первый прием и определите высоту дна матки и часть плода, которая находится в дне матки . Ладони обеих рук расположите на дне матки, концы пальцев направлены друг к другу, но не соприкасают-ся. Определите высоту стояние дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку и часть плода находящегося в дне матки.
8. С помощью второго приема определите положение, позицию и вид плода в полости матки. Кисти рук сдвиньте со дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностя-ми кистей произведите пальпацию боковых отделов матки. Определите расположение спинки (гладкая, ровная, без выступов поверхность) и мелких частей (ручки и ножки) и сделайте заключение.
9. Проведите третий прием и определите предлежащую часть плода ко входу в малый таз. Прием проведите одной правой рукой, при этом большой палец максимально отведите от остальных четырех. Предлежащую часть захватите между большим и средним пальцами над плоскостью входа в малый таз и определите, головка это или тазовый конец. Если головка - определяется симптом баллотирования.
10.Проведите четвертый прием, которым определяется характер предлежащей части и её местоположение по отношению к плоскостяммалого таза . Для выполнения данного приема акушерка поворачивается лицом к ногам беременной. Кисти рук располагает по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, пальпирует предлежащую часть, определяет характер предлежащей части и ее местонахождение.
Тщательное обследование во время беременности позволяет своевременно обнаружить и скорректировать различные патологии, а также предупредить возможные осложнения.
Давайте более подробно поговорим о том, какие методы исследований применяются для этого в современной медицине.
Лабораторные исследования
Как только будущая мама обращается в женскую консультацию или частную клинику на раннем сроке беременности, врач обязательно назначает:
- общие анализы крови и мочи;
- коагулограмму;
- анализ на определение группы крови и резус-фактора. Причем сделать его нужно будет не только самой женщине, но и ее мужу (это особенно актуально при отрицательном резус-факторе или первой группе крови у беременной);
- анализы на урогенитальные инфекции (методом ПЦР);
- анализы на определение уровня гормонов;
- исследования, необходимые для определения иммунорезистентности;
- исследования, необходимые для оценки общего состояния здоровья.
Кроме того, в некоторых случаях может потребоваться консультация генетика.
До родов сдавать анализы нужно будет регулярно. Это необходимо для того, чтобы контролировать течение беременности и выявлять возможные нарушения на самой ранней стадии.
Диагностика инфекций
На ранних сроках беременности необходимо сдать анализы крови на такие опасные инфекции, как гепатиты В и С, сифилис, а также ВИЧ. Повторное обследование на ВИЧ и сифилис следует провести в III триместре беременности (на сроке 30 недель и примерно за полмесяца до предполагаемой даты родов).
Кроме того, потребуется сдать мазки на ИППП.
ЭКГ
Оценка деятельности сердца осуществляется при постановке на учет по беременности и за несколько недель до родов. Разумеется, при наличии каких-либо нарушений ЭКГ может проводиться чаще.
КТГ плода
С помощью КТГ врач может оценить состояние будущего малыша, наблюдая за изменением частоты сердечных сокращений ребенка в состоянии покоя и при шевелениях.
Оценка шевеления плода
Этот метод доступен каждой женщине и не требует специальных навыков. В течение суток будущая мама подсчитывает количество шевелений ребенка и при наличии отклонений от нормы может сразу же обратиться к врачу для проведения более тщательного обследования.
УЗИ
УЗИ проводится в течение беременности неоднократно, позволяя оценить развитие будущего ребенка, состояние плаценты и околоплодных вод. Это исследование сочетает в себе высокую информативность и полную безопасность.
Пренатальная диагностика
Под пренатальный диагностикой понимают совокупность методов, направленных на выявление пороков развития будущего ребенка.
«Двойной» тест или как его еще называют скрининг , который включает в себя УЗИ и анализ крови, проводят в первом триместре беременности для того, чтобы исключить хромосомные аномалии у плода. В частности, речь идет о таких патологиях как синдромы Дауна, Эдвардса и Тернера.
Если вероятность нарушений высока, потребуются дополнительные исследования, которые позволяют уточнить предполагаемый диагноз и принять решение о продолжении беременности.
Современный метод диагностики генетических нарушений у будущего ребенка, известный как неинвазивный пренатальный тест, дает возможность уже с 9 недели беременности узнать наверняка, имеются ли у плода хромосомные аномалии.
Причем в данном случае есть возможность исключить не только наиболее распространенные заболевания, но и так называемые микроделеционные синдромы (патологии, обусловленные утратой очень маленького участка хромосомы), которые провоцируют серьезные физические и умственные нарушения у будущего ребенка.
Нужно отметить, что вероятность рождения ребенка с микроделеционными синдромами (Ангельмана, Прадера-Вилли, Ди Джорджи и другими) никак не связана с тем, сколько лет матери. В связи с этим исследование одинаково актуально для женщин всех возрастных групп.
Если раньше единственным методом диагностики данных заболеваний были инвазивные процедуры, то сейчас получить точный ответ можно с помощью обычного анализа крови.
Резус-конфликт
Если женщина с отрицательным резус-фактором ждет рождения резус-положительного малыша (причем беременность не является первой), между организмом матери и плодом может возникнуть конфликт. Он опасен тем, что у ребенка развивается гемолитическая болезнь. Еще не так давно единственным методом диагностики этой патологии был кордоцентез (забор пуповинной крови плода). Сейчас эффективно применяется УЗИ с допплерометрией, с помощью которой врач оценивает скорость кровотока в сосудах головного мозга плода.
Определить резус-фактор будущего малыша можно уже в первом триместре беременности. Для этого женщине нужно всего лишь сдать анализ крови.
Для предупреждения резус-конфликта будущей маме вводят специальный иммуноглобулин на двадцать восьмой неделе беременности, а также спустя несколько дней после родов.
Допплерометрия
С помощью особого датчика УЗИ врач может определить, какова скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и головного мозга ребенка. Как правило, исследование проводят на 32-33 неделе беременности. С помощью этого метода врач сможет понять, достаточно ли питательных веществ получает кроха. Если параметры роста и веса плода ниже нормы, допплерометрию могут назначить на более ранних сроках.
Диагностика тромбофилии
Тщательно оценить состояние свертывающей системы крови нужно в том случае, если у женщины имеет место привычное невынашивание беременности, ранее выявлялась отслойка плаценты или некоторые другие осложнения.
Коагулограмма позволяет обнаружить нарушения и предотвратить опасные последствия, связанные со склонностью к тромбообразованию.
Специалисты знают, как определить наследственную форму тромбофилии и достоверно оценить вероятность ее развития. При наличии высокого риска на этапе планирования беременности нужно будет начать курс лечения, который продолжается и в процессе гестации.
Загрузка...
