Hamile kadınlarda cerrahi taktikler hamile olmayan kadınlara göre daha etkindir. Tanı konusunda şüpheler olsa bile hastayı ameliyat etmek daha iyidir. Konservatif tedavi ile apendiks peritoniti gelişme riski vardır. Akut apandisit, hamileliğin evresine bakılmaksızın ameliyat endikasyonudur. Akut apandisit atağı azalsa bile operasyon endikedir, çünkü hamilelik sırasında değişen immünolojik durumun arka planına karşı yıkıcı bir süreç geliştirme olasılığı önemli ölçüde artar. Gebeliğin ilk yarısında cerrahi teknik gebelik dışından farklı değildir. Yara sıkıca dikilir.
Kadın isterse operasyondan 2-3 hafta sonra kürtaj yapılır.
Hamileliğin ikinci yarısında karın ön duvarı McBurney-Volkovich-Dyakonov insizyonundan daha yüksekte diseke edilmelidir. Gebeliğin son haftalarında çekum ve apendiksin önemli ölçüde yukarı doğru yer değiştirmesi nedeniyle kesi iliumun biraz üzerinden yapılır. En uygun olanı, sağ rektus kası kılıfının kenarının kesildiği uzatılmış McBurney-Volkovich-Dyakonov kesiğidir. Tercih edilen yöntem düşük medyan laparotomidir.
Postoperatif dönemde geleneksel tedaviye ek olarak gebeliğin erken sonlanmasını önlemeyi amaçlayan tedaviyi reçete etmek gerekir. Prozerin, hipertonik sodyum klorür çözeltisinin uterus kasılmasını destekleyen maddeler olarak uygulanması kesinlikle kontrendikedir. Aynı sebepten dolayı hipertansif lavmanlar kullanılmamalıdır.
Ameliyat ve ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçtiyse ve düşük belirtisi yoksa kadının 4-5. gün ayağa kalkmasına izin verilir.
Akut apandisitin arka planında yaygın peritonit meydana gelirse, ölüm oranı çok yüksektir ve çeşitli yazarlara göre anne için %23-55 ve fetüs için %40-92'dir; en yüksek ölüm oranı geç gebelikte gözlenir. .
Hamile kadınlarda yaygın pürülan peritonit tedavisinin olumsuz sonuçları, eski yazarlar arasında cerrahi taktiklerde aşırı radikalizme yol açtı. Bu durumda, aşağıdaki miktarda cerrahi müdahalenin yapılmasının gerekli olduğu düşünülmüştür: karın boşluğunu açtıktan hemen sonra sezaryen yapın, ardından uterusun supravajinal amputasyonu, ardından apendektomi, tuvalet ve karın boşluğunun drenajı yapın. Şu anda, güçlü antibakteriyel ajanların mevcudiyeti sayesinde, çoğu durumda bu tür durumlarda sezaryene başvurmamak ve hatta daha sonra uterusun amputasyonuna başvurmak mümkündür. Uzun gebelik dönemlerinde yıkıcı apandisit için yapılacak müdahalenin hacmi ve niteliği konusuna cerrahla birlikte karar verilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.
Modern cerrahi taktiğin prensibi kısaca şu şekilde formüle edilebilir: peritonit konusunda maksimum aktivite, hamilelik konusunda maksimum muhafazakarlık.
Tam süreli veya neredeyse tam süreli bir hamilelik sırasında (36-40 hafta) yaygın peritonit durumunda, operasyon sezaryen ile başlar, daha sonra uterusun dikilmesinden sonra apendektomi ve peritonit tedavisi ile ilgili tüm diğer manipülasyonlar yapılır. gerçekleştirilir.
Uterusun amputasyonuna acil ihtiyaç, yalnızca flegmonöz veya kangren olduğunda ortaya çıkar ve bu, bazen yaygın pürülan peritonit koşullarında da görülür.
Ed. G. Savelyeva
"Hamilelik sırasında akut apandisit tedavisi" - bölümden makale
Peritonit, hayati organ ve sistemlerin ilerleyici fonksiyon bozukluğu ve ardından çoklu organ yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte ciddi genel semptomların eşlik ettiği peritonun akut bir iltihabıdır.
Obstetrik peritonit doğum sonrası dönemin en tehlikeli komplikasyonlarından biridir.
Epidemiyoloji
Sezaryen sonrası peritonit görülme sıklığı farklı hastanelerde %0,1 ila %1,5 arasında değişmektedir. Çoğu zaman peritonit, sezaryen sonrası (% 98) ortaya çıkar, çok daha az sıklıkla - pürülan salpingooforit ve septikopemiye (% 1-2) bağlı olarak ortaya çıkar. Vakaların% 55'inden fazlasında, peritonit, uterustaki dikişlerin başarısızlığı sonucu gelişir, yaklaşık% 30 - ameliyat sırasında periton, koryoamniyonit arka planına karşı ameliyat sırasında intrauterin içerikle enfekte olduğunda,% 15-20 - sonuç olarak bağırsak bariyer fonksiyonunun ihlali. Doğum sonrası sepsis nedeniyle anne ölümlerinin yapısında peritonit% 37-40'tır.
Peritonun enfeksiyon yöntemine bağlı olarak:
- Primer peritonit, koryoamniyonitin arka planına karşı yapılan bir operasyon durumunda uterus içeriği ile enfekte olan peritonun hasar görmesinden veya postoperatif parezi sırasında duvarındaki patolojik değişiklikler nedeniyle bağırsak mikroflorasının karın boşluğuna nüfuz etmesinden kaynaklanır. ;
- ikincil peritonit, ameliyat sırasında rahimdeki dikişlerin başarısızlığı, endometrit, komşu organların (mesane, bağırsaklar vb.) yaralanmasından kaynaklanır.
Eksüdanın doğası gereği:
- seröz;
- lifli;
- cerahatli.
Yaygınlığa göre:
- sınırlandırılmış;
- yaygın;
- yaygın;
- döküldü.
Klinik seyrine göre:
- klasik belirtilerle peritonit;
- silinmiş bir klinik tabloya sahip peritonit;
- interloop, subhepatik, subdiafragmatik apselerin oluşumu ile ilişkili alevlenmelerin varlığı ile karakterize edilen uzun süreli peritonit.
Etiyoloji ve patogenez
Obstetrik peritonitte enfeksiyonun kaynağı çoğu durumda uterustur.
Sebepler doğum sırasında koryoamniyonit, doğum sonrası endometrit, sezaryen sonrası uterusta dikişlerin yetersizliği veya açılması vb. olabilir.
Obstetrik peritonit, enterobakterilerin (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., vb.), gram pozitif kokların (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., vb.) yanı sıra non-nöro-bakterilerin neden olduğu çok faktörlü bir patolojidir. spor oluşturan anaeroblar (bacteroides, peptococci, peptostreptococci, vb.). Doğum sonrası peritonitin en ciddi formları aerobik-anaerobik ilişkilerden kaynaklanır.
Obstetrik peritonit oluşumunda önde gelen yer, bakteriyel toksinlerin, doku proteazlarının, biyojenik aminlerin (histamin, serotonin, kinin), hipovolemi ve gastrointestinal sistemin parezisinin neden olduğu zehirlenmeye aittir. Toksinlerin, bakterilerin ve bunların metabolik ürünlerinin etkisi altında vücutta derin patomorfolojik değişiklikler meydana gelir, katabolizmaya doğru bir kayma ile metabolik süreçler bozulur.
Tüm dokulardaki metabolik süreçler engellenir, hayati organların ve hemostatik sistemin işlevi bozulur. Vücut hücrelerine toksik hasar verme sürecinde, araşidonik asidin metabolik ürünleri aktif rol alır: kan serumu ve akciğer lenfine salındığında hemodinamik ve ventilasyon bozukluklarına yol açan tromboksanlar, prostasiklinler ve prostaglandinler. Obstetrik peritonitin patogenezinde bağırsak parezi özel bir yere sahiptir. Bağırsak anslarının sıvı ve gazlarla aşırı gerilmesi bağırsağın motor, salgı ve emilim fonksiyonlarının bozulmasına, interstisyel metabolizmanın bozulmasına ve dehidrasyona yol açar.
Son aşamada sempatik ve parasempatik sinir uyarılarının inhibisyonu önemli hale gelir ve hayati organların işlevi bozulur.
Klinik
Klinik açıdan bakıldığında, ortaya çıkma zamanına ve vücuttaki patolojik değişikliklerin artış hızına bağlı olarak peritonitin 3 aşaması ayırt edilir.
Aşama I - reaktif aşama.
Şiddetli periton iltihabı belirtileri (ağız kuruluğu, mide bulantısı, şişkinlik, karın palpasyonunda lokal ve daha sonra yayılan ağrı). Shchetkin-Blumberg'in semptomu zayıf pozitif veya yok. Hastalığın başlangıcında peristaltizm yavaştır, sonra durur, gazlar geçmez, dışkı olmaz. Bu aşama genellikle 24 saat sürer.
Aşama II - toksik. Zehirlenme artar, mikroorganizmalar çoğalır, toksin emilimi meydana gelir ve koruyucu mekanizmalar baskılanır, hemodinamik ve mikrodolaşım bozuklukları yavaş yavaş gelişir, hipoksi artar ve doku solunumu bozulur. Bütün bunlar çoklu organ yetmezliği sendromunun gelişmesine, bağırsak hareketliliğinin keskin bir şekilde engellenmesine ve şişkinliğin artmasına yol açar. Bu arka plana karşı karın kaslarında ağrı ve gerginlikte azalma kaydedildi. Etap süresi 24-72 saattir.
Aşama III - terminal. Derin zehirlenme aşamasına hipovolemik, septik şok, bozulmuş kalp aktivitesi ve hayati organların işlevleri eşlik eder. Yerel belirtiler: peristalsis'in tamamen yokluğu, şiddetli şişkinlik, karın boyunca yaygın ağrı. Bu aşama 7 saatten fazla sürer.Obstetrik peritonitin klinik tablosu, patogenezinin özellikleri nedeniyle cerrahi peritonitten önemli ölçüde farklılık gösterir. Koryoamniyonit zemininde cerrahi doğum sonrası gelişen AP, erken başlangıçlı (ameliyattan sonraki 1.-2. günde), hipertermi (vücut ısısı 39.0 °C ve üzeri), şiddetli taşikardi ve bağırsak parezi ile karakterizedir. Akut karın semptom kompleksi nadiren ortaya çıkar, karın ağrısı hafiftir, pratikte kusma olmaz ve periton tahrişi semptomları ifade edilmez. Bağırsak peristaltizmi stimülasyondan sonra ortaya çıkar. Peritonitin erken başlangıcı, inflamasyonun reaktif fazına karşılık gelir ve sıklıkla silinmiş bir forma sahiptir. 2 günün sonunda hastanın durumu kötüleşir (ateş, rahim hassasiyeti ortaya çıkar, taşikardi, nefes darlığı artar, bağırsak parezi ilerler, onu uyaracak önlemler etkisiz hale gelir, durgun kitlelerin kusması ortaya çıkar). Paralitik bağırsak tıkanıklığı gelişir. Ameliyattan sonraki 3-4. günden itibaren zehirlenme belirtileri hızla artar, karın boşluğuna sızıntı ve bağırsaklara transüdasyon ortaya çıkar.
4.-9. Günde peritonit, endometritin arka planına ve rahimdeki dikişlerin başarısızlığına karşı gelişir, buna vajinadan bol miktarda pürülan akıntı ve rahim içeriğinin karın boşluğuna girmesi eşlik eder. Ameliyat sonrası sütür bölgesinde uterusun ağrısını belirleyin. Periton tahrişi belirtileri ortaya çıkar, karın ön duvarının kaslarındaki gerginlik, bağırsak parezi gelişir ve karın boşluğunda eksüda tespit edilir. Hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşiyor. Obstetrik peritonit ilerler: reaktif faz hızla zehirlenme fazına ve ardından terminal faza geçer.
Silinen bir klinik tabloya sahip peritonit, nabız hızında kalıcı bir artış, şişkinlik, gastrointestinal sistemin uyarılmasından sonra geçici olarak azalma, özellikle insizyon bölgesinde uterusta şiddetli ağrı, formül kayması ile lökositoz ile karakterizedir. solda, çubuk nükleer lökosit sayısında% 40'a varan artış, lenfopeni, toplam kan proteini ve albümin içeriğinde azalma.
Teşhis
Sezaryen sonrası peritonit tanısı zordur ve hastalığın ameliyat öncesi geçmişi dikkate alınarak bireysel karakteristik semptomların toplamının karşılaştırılması ve değerlendirilmesine dayanmalıdır.
Anamnez
Anamnezden, sezaryen sonrası peritonit gelişimi için aşağıdaki risk faktörleri tanımlanmalıdır: vajina veya uterus boşluğunun ameliyat öncesi enfeksiyonu, doğum sırasında genital veya ekstragenital enfeksiyonun varlığı, uzun (12 saatten fazla) susuz aralık.
Fiziksel çalışmalar
Doğum sonrası kadının, durumun ciddiyeti ve patolojik sürecin kapsamının değerlendirilmesi ile genel fizik muayenesi (cilt ve mukoza zarının incelenmesi, bölgesel lenf düğümlerinin palpasyonu, karın, peristaltizm bozukluklarının tespiti, periton semptomları, muayene) karın ön duvarındaki dikişler vb.).
Termometri.
Kalp atış hızı ve kan basıncının dinamik ölçümü.
Vajinal muayene: Bimanuel muayene sırasında rahmin kıvamı ve büyüklüğü belirlenir; Fundus ve yan duvarlar bölgesinde uterusun ağrılı palpasyonu, vajinal kubbelerde ağrı ve düzleşme tespit edilir.
Enstrümantal çalışmalar
Mikrobiyolojik: Ameliyat sonrası dönemde rahim ve karın boşluğundan (eğer mümkünse ameliyat sırasında) boşaltılan ve drenajlardan boşaltılan kanın (özellikle titreme sırasında) mikrobiyal kontaminasyonun kantitatif bir değerlendirmesi ve antibakteriyel ilaçlara duyarlılığın belirlenmesi ile incelenmesi.
Klinik kan testi: lökositoz veya lökopeni, sola belirgin bir kayma ile nötrofili, ilerleyici anemi, trombositopeni.
Genel idrar analizi: proteinüri, lökositüri, silindirüri.
Biyokimyasal kan testi: protein metabolizmasının ihlali, lipit metabolizmasındaki değişiklikler, azotlu atık içeriğinin artması; C-reaktif protein, prokalsitoninin belirlenmesi; metabolik asidoz ve solunumsal alkaloz gelişimi. Hemostaz sisteminin incelenmesi: hiper pıhtılaşmanın tanımlanması, bazen tüketim koagülopatisinin belirtileri.
Karın organlarının, pelvik organların ultrasonu, rahimdeki dikişlerin durumu, karın boşluğunda serbest sıvı varlığının belirlenmesi.
X-ışını muayenesi: bağırsak parezi tanısı, karın boşluğunda serbest sıvının belirlenmesi; Toksik ve terminal aşamalarda, çok seviyeli paralitik bağırsak tıkanıklığı ve ince bağırsağın kıvrımlarında Kloiber kapları tablosu görülür.
Tanısı zor olgularda manyetik rezonans görüntüleme ve laparoskopi.
Ayırıcı tanı
Klinik, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemlerine dayanarak, peritonit (reaktif aşamada) şiddetli endometrit, akut pürülan piyelonefrit, renal ve hepatik kolik, karın içi kanama ve genel bulaşıcı hastalıklardan ayırt edilmelidir.
Tedavi
Obstetrik peritonit tedavisi yoğun bakım ünitesinde veya resüsitasyon bölümünde kadın doğum uzmanı-jinekolog, cerrah, resüsitasyon uzmanı ve terapist tarafından ortaklaşa gerçekleştirilir.
Tedavi Hedefleri
Pürülan bir odağın ortadan kaldırılması, bulaşıcı-inflamatuar sürecin ortadan kalkması, komplikasyonların önlenmesi, klinik iyileşme.
İlaç dışı tedavi
Kullanılmamış.
İlaç tedavisi
Terapi üç aşamada gerçekleştirilir: ameliyat öncesi hazırlık, cerrahi müdahale ve yoğun ameliyat sonrası tedavi. Ameliyat öncesi hazırlık 1.5-2 saat içinde gerçekleştirilir. Midenin dekompresyonu nazogastrik tüp, subklavyen venin kateterizasyonu, infüzyon tedavisi kullanılarak gerçekleştirilir, detoksifikasyon çözeltileri, protein preparatları, elektrolitler dahil; antibakteriyel ilaçların intravenöz uygulanması. Daha sonra cerrahi müdahale gerçekleştirilir - uterusun çıkarılması, sanitasyon ve karın boşluğunun drenajı ile relaparotomi.
Postoperatif dönemde karmaşık tedavi gerçekleştirilir:
- antibakteriyel tedavi;
- metabolik bozuklukların düzeltilmesi;
- infüzyon-transfüzyon, detoksifikasyon, onarıcı, duyarsızlaştırıcı, immünomodülatör, semptomatik, hormonal tedavi; hemostaz bozukluklarının ve hayati organların fonksiyon bozukluklarının düzeltilmesi;
- hipovolemik şok, pulmoner, böbrek ve karaciğer yetmezliğinin semptomatik tedavisi, merkezi sinir sistemi fonksiyon bozukluğu;
- gastrointestinal sistemin motor tahliye fonksiyonunun uyarılması ve restorasyonu;
- detoksifikasyon yöntemlerinin uygulanması: hemosorpsiyon, plazmaferez, hemodilüsyon.
Obstetrik peritonit tanısı konulduğunda, birincil enfeksiyon kaynağının kontaminasyonu, klinik bulgular ve en olası patojenin kontaminasyonu dikkate alınarak, izin verilen maksimum terapötik dozajda geniş spektrumlu ilaçlarla ampirik antibakteriyel tedavi gerçekleştirilir.
Patojen belirlendikten sonra gerekirse antibiyotik tedavisi ayarlanır. Vücut ısısı ve laboratuvar parametreleri normale dönene kadar devam edilir. Aerobik ve anaerobik bakterilerin birlikteliğinden kaynaklanan peritonit için, geniş spektrumlu antibiyotiklerle monoterapi kullanılır veya metronidazol veya linkozamidlerle kombinasyon halinde gram pozitif ve gram negatif aerobik mikroflorayı etkileyen sefalosporinler veya inhibitör korumalı penisilinlerle kompleks tedavi kullanılır. anaeroblara karşı etkilidir Mantar süperenfeksiyonunun gelişimini önlemek için antimikotikler kullanılır (7 gün boyunca intravenöz olarak günde bir kez 0.15 g flukonazol). Karmaşık tedavinin bir parçası olarak antihistaminiklerin (loratadin, ketotifen, vb.) Dahil edilmesi gerekir. Disbakteriyoz gelişimini önlemek için öbiyotiklerin (bifidobakteriler ve laktobasil preparatları) kullanımı endikedir.
Ameliyat
Relaparotomi, uterusun tüplerle çıkarılmasını, pürülan lezyonlar durumunda yumurtalıkların çıkarılmasını, karın boşluğunun, subdiyafragmatik boşluğun, yan kanalların revizyonu ve sanitasyonunu, pürülan eksüdanın çıkarılmasını, Abbott-Miller'ın uzun ince bağırsak probları kullanılarak bağırsak dekompresyonunu içerir. tip, karın boşluğunun ön karın duvarı yoluyla yeterli drenajı. Bağırsak hareketliliği yeniden sağlanıncaya ve karın boşluğundan akıntı çıkışı durana kadar drenajlar sürdürülür.
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
Karmaşık tedavinin etkinliği aşağıdaki parametrelere göre değerlendirilir:
- hastanın durumunun stabilizasyonu;
- zehirlenmeyi azaltmak;
- sistemik inflamatuar reaksiyon belirtilerinin kalıcı olarak gerilemesi (taşikardi, taşipne, vücut ısısında azalma ve kan sayımlarında iyileşme);
- hayati organların işlevinin iyileştirilmesi;
- Gastrointestinal sistemin fonksiyonel durumunun pozitif dinamikleri (hareketlilik restorasyonu, doğal beslenme);
laboratuvar parametrelerinin normalleştirilmesi.
Önleme
Peritonitin önlenmesi, sezaryen tekniğinin ve koşullarının iyileştirilmesinin yanı sıra, normovolemik hemodilüsyon yoluyla mikro dolaşımın iyileştirilmesine, antibakteriyel ilaçların kullanımının optimize edilmesine, endometritin önlenmesi ve tedavisine ve ayrıca postoperatif dönemde bağırsak fonksiyonunun restorasyonuna dayanmalıdır.
Tahmin etmek
Peritonit ciddi bir enfeksiyondur; Yaygın formuyla mortalite %15-30'a ulaşır. Ameliyat sonrası uzun dönemde, olası boğulma bağırsak tıkanıklığı ve ameliyat sonrası ventral fıtık ile birlikte karın boşluğunun yapışkan hastalığı gelişir.
Peritonit, tüm vücut sistemlerinin fonksiyonlarının bozulmasına yol açan ciddi patofizyolojik reaksiyonların bir kompleksinin eşlik ettiği peritonun iltihaplanmasıdır. Bu değişikliklerin doğası ve sırası, herhangi bir inflamatuar süreçte gözlemlenen aynı kalıplara sahiptir.
Doğum sonrası enfeksiyonun ciddi formlarından biri olan obstetrik peritonit, uterus eklerinin, apandisit, kolesistit, pankreatitin pürülan oluşumlarının tahrip edilmesi sonucu gelişebilir. Ancak peritonit çoğunlukla günümüzde en sık yapılan obstetrik operasyonlardan biri olan sezaryen sonrası komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkar. Bunun sonucu, tüm postoperatif komplikasyonların 3/4'ünü oluşturan pürülan inflamatuar komplikasyonların daha sık ve şiddetli seyridir.
Sezaryen sonrası pürülan inflamatuar komplikasyonların yapısında, sıklık açısından önde gelen yer, karın ön duvarı yarasından kaynaklanan komplikasyonlar tarafından işgal edilmektedir.
Abdominal doğumdan sonra cerahatli inflamatuar komplikasyonların görülme sıklığının daha yüksek olması çeşitli nedenlerden kaynaklanmaktadır:
sezaryen sırasında uterusta yapılan bir kesiğe, kan ve lenfatik damarların bütünlüğünün ihlali eşlik eder, bu da uterusun dolaşım ve lenfatik sistemine doğrudan bakteri istilasına katkıda bulunur;
koryoamniyonitin arka planında gerçekleştirilen bir operasyon, “erken peritonit” oluşumuyla enfeksiyonun peritona doğrudan yayılmasına neden olur;
rahim skar bölgesinde bulunan bulaşıcı ajanlar hızla çoğalma yeteneği kazanır, virülansları artar, bu da sürecin yaranın ötesine yayılmasına neden olur (miyometriyum, parametriyum);
Rahim üzerinde bir sütürün varlığı, doğum sonrası dönemde uterusun subinvolüsyonunu teşvik eder, lochia'nın normal çıkışını bozar, mikroorganizmaların çoğalması ve endometrit oluşumu için uygun koşullar yaratır.
Sezaryen sonrası peritonit patogenezinin klinik seyri ve özellikleri büyük ölçüde periton enfeksiyonunun yolları tarafından belirlenir.
^ Vakaların% 30'unda peritonit, gizli koryoamniyonitin arka planında gerçekleştirilen ameliyat sırasında peritonun enfeksiyonu nedeniyle ortaya çıkar. Sonuç olarak bu durumda enfeksiyonun kaynağı uterusun açılması sırasında karın boşluğuna giren uterus içeriğidir.
^ Vakaların% 15'inde peritonit, postoperatif endomyometrit sırasında uzun süreli parezinin bir sonucu olarak, enfeksiyonun değiştirilmiş duvardan karın boşluğuna nüfuz etmesiyle bağırsak bariyer fonksiyonunun ihlali nedeniyle oluşur.
^ Vakaların %55'inde peritonit, rahimdeki dikişlerin aşağılığı ve daha sonra ayrışması (sekonder peritonit) nedeniyle gelişir.
Bazı durumlarda, ameliyat sırasında bağırsaklar yaralandığında veya rahim eklerinin cerahatli oluşumları yırtıldığında peritonit gelişebilir.
27.7.1. Etiyoloji
Sezaryen sonrası peritonitteki patofizyolojik değişiklikler, yalnızca karın boşluğuna giren mikroorganizmaların türü, virülansı ve sayısı ile değil, aynı zamanda makroorganizmanın reaktivite durumu, patolojik sürecin yaygınlığı ve süresi de dahil olmak üzere çevresel faktörler ile de belirlenir.
Ameliyat sırasında karın boşluğunun tek bir enfeksiyonu her zaman peritonit gelişiminde belirleyici faktör değildir. Bu anlamda doğum sonrası kadının vücudunun durumu, enfeksiyona karşı direnci büyük önem taşımaktadır. Sezaryen sonrası doğum sonrası her kadının, operasyonel stres, artan kan kaybı, mikro dolaşım bozukluğu süreçleri, kısmi kan birikmesi ve diğer olumsuz faktörler nedeniyle bağışıklık sisteminin zayıflaması yaşaması önemlidir. Ek olarak, vücuda giren enfeksiyona verilen tepki aynı zamanda genel duruma ve organ hemodinamiklerinin yanı sıra mikro dolaşım sistemine de bağlıdır.
Bu bakımdan sezaryen sonrası peritonit gelişiminde, doğum sırasında koryoamniyonit ve doğum sonrası dönemde endomyometrit şeklinde kronik enfeksiyon odağı ciddi bir risk faktörü olarak rol oynar. Koryoamniyonitin ortaya çıkışı ise doğrudan susuz aralığın süresine bağlıdır. Koryoamniyonit varlığında karın boşluğunun açıldığı sezaryen kontrendikedir.
Sezaryen sonrası peritonit gelişme riskinin en yüksek olduğu kadınlarda ortaya çıktığı vurgulanmalıdır:
kronik bulaşıcı hastalıkların alevlenmesi;
12 saatten fazla süren emek;
6 saatten fazla susuz aralık.
Sezaryen sonrası genital sistemin mikroflorasının tür bileşimi önemli ölçüde değişir. Ameliyattan önce fırsatçı mikrofloranın monokültürleri daha sık izole edilirse, ameliyat sonrası dönemde enterobakterilerin (Escherichia, Klebsiella, Proteus) baskınlığı ile ilişkileri izole edilir ve ameliyat sonrası dönemin ilk günlerinde sayıları artar. Ameliyat sonrası dönemin komplikasyonsuz bir seyrinde, bağışıklık sisteminin etkisi altında, genital sistemin olağan mikroflorası, doğum kanalı için alışılmadık mikroorganizmaların yerini yavaş yavaş alır. Ameliyattan sonraki ilk 3 günde vücudun reaktivitesinin keskin bir şekilde azaldığı durumlarda, fırsatçı mikroflora önemli ölçüde aktive olur. Vajina ve rahimden salgılanan patojenin doğasının neredeyse tam bir tesadüfü belirlenir; bu, hem enfeksiyonun artan penetrasyonuyla hem de rahim içeriğinin vajinaya girmesiyle ilişkilendirilebilir.
Sezaryen sonrası peritonitte hem gram negatif hem de gram pozitif mikroorganizmalar izole edilir ve çoğu durumda enfeksiyonun karışık bir doğası vardır. E. coli ve stafilokoklar çoğunlukla Proteus, enterokoklar ve streptokoklarla birlikte karın boşluğundan kültürlenir.
27.7.2. Patogenez
Zehirlenme peritonit patogenezinde öncü bir rol oynar.
Protein toksinleri (polipeptitler, doku proteazları), mikroorganizmalar ve bunların metabolik ürünleri, biyojen aminler (histamin, serotonin) kana emilerek dokulardaki metabolik süreçlerin bozulmasına neden olarak katabolizmaya doğru kaymalarına neden olur.
Toksik ürünlerin bağırsak sinir sistemi ve merkezi sinir sistemi üzerinde patolojik etkisi vardır.
Vücudun tüm dokularındaki metabolik süreçler inhibe edilir. Vasküler aktif maddelerin (kininler, katekolaminler, glukokortikosteroidler) mobilizasyonu vardır. Sonuç olarak, kardiyovasküler sistemin fonksiyonu, karaciğer, böbrekler, dış solunum fonksiyonu ve hemostatik sistem özellikle etkilenir.
Vücut hücrelerine toksik hasar verme sürecinde araşidonik asidin metabolik ürünleri (tromboksan, prostasiklin ve prostaglandinler) aktif rol alır. Prostaglandin endoperoksitleri vazokonstriktördür ve tromboksan trombosit agregasyonunu hızlandırır ve lökositler için kemotaksis faktörüdür. Ters etkiye sahip olan prostasiklin, membranların ve tromboksanın stabilizatörü olarak trombosit agregasyonunu inhibe eder. Prostasiklin ve tromboksan oranı çoğu damarın bazal tonusunu belirler.
Komplemanın etkisiz hale getirilmesi, enzimlerin birikmesi (katalaz, süperoksit dismutaz) ve glukokortikosteroid konsantrasyonundaki artışın bir sonucu olarak oluşan oksijen radikallerinin toksik etkisinin sonucu, redoks işlemlerinin ihlali ile birlikte dolaşım hipoksisidir.
Peritonit sırasında zehirlenmenin ilerlemesi, toksinlerin, dolaşım bozukluklarının, hipoksi ve sempatik ve parasempatik dürtülerin inhibisyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkan karaciğerin nötralizasyon fonksiyonunun tükenmesi ile kolaylaştırılır.
Peritonit sırasındaki katabolik süreçler ve anabolik reaksiyonlar (antikor oluşumu, doku yenilenmesi) büyük miktarda protein gerektirir. Bununla birlikte, bağırsak lümenine eksüdasyon ve protein kaybı nedeniyle hipoproteinemi gelişir, bu da kötü prognostik bir işaret olarak hizmet eder ve kolloid-onkotik basınçta önemli bir azalmaya yol açar. Buna karşılık, kolloid-onkotik basınçtaki bir azalma, sıvının interstisyel boşluğa geçişini teşvik ederek akciğerlerde, miyokardda, beyinde ve uterusta ödem gelişimini teşvik eder.
Artan damar geçirgenliği ve emilim süreçlerinin bozulması sonucunda bağırsakta büyük miktarda sıvı birikir.
Ekto ve endojen sıvı kayıpları, hücre dışı ve hücre içi boşluk arasındaki ilişkide bozulmaya yol açar. Hücre dışı sektörden sıvı kaybına, kan osmolalitesinde bir artış ve suyun hücrelerden hareketi eşlik eder, bu da hücresel hipohidrasyona neden olur.
Hücresel hipohidrasyon sendromu klinik olarak arteriyel hipotansiyonla kendini gösterir. Diürezde azalma, kan viskozitesinde artış ve hiperosmolar sendrom (hipernatremi ve hiperkloremi) gözlenir.
Korunmuş hormonal düzenleme ile ADH sekresyonundaki bir artış, böbrek tübüllerinde suyun yeniden emiliminde bir artışa ve interstisyel alanın ve kan plazmasının ilave hidrasyonuna yol açarak kan osmolalitesinde bir azalmaya neden olur. Eş zamanlı olarak önemli bir sodyum kaybı meydana gelirse, hipoozmolal sendrom oluşur (hiponatremi, hipokloremi, azalmış natriürez).
Peritonit ile patolojik süreç alanına doğrudan hücrelerden giren potasyum eksikliği vardır. Buna adinamiklik, gastrointestinal sistemin parezi, bradiaritmi, bozulmuş intrakardiyak iletim ve miyokardiyal kontraktilite eşlik eder. Peritonitin terminal aşamasında, oligüri ve böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte, böbreklerden potasyum atılımı bozulur ve bu da ilerleyici hiperkalemiye yol açar.
Peritonitte CBS'nin ihlalleri ikincil olarak ortaya çıkar ve patolojik sürecin aşamasına bağlı olarak çok yönlüdür.
Metabolik asidoz, gastrointestinal sistemin içeriğinden bazlar (bikarbonatlar) kaybolduğunda veya bunların yeniden emilimi bozulduğunda (böbrek yetmezliğinde bozulmuş tübüler fonksiyon) gelişir. Ek olarak asidotik değişim redoks süreçlerinin ve kan dolaşımının bozulmasına neden olur.
Metabolik alkaloz, klor eksikliği (kusma sırasında mide içeriğinin kaybı), potasyum ve aşırı bikarbonat uygulanması nedeniyle oluşur.
Sezaryen sonrası peritonitte kan hacmindeki ilerleyici azalma ana hemodinamik bozukluklardan biridir.
Hipovolemideki artış aşağıdakilerle kolaylaştırılır: gastrointestinal sistemin lümenine, karın boşluğuna, tüm vücut dokularına eksüdasyon ve transudasyonun yanı sıra büyük sıvı kayıpları (kusma, nefes alma, deriden buharlaşma).
Peritonitli hastalarda hemodinamik bozukluklar, hiper ve hipodinamik sendromların sıralı değişimi ile karakterize edilen aşamalar halinde ortaya çıkar.
Peritonit seyrini zorlaştıran kardiyovasküler sendrom, aynı anda meydana gelen üç süreçten oluşur:
miyokardın kasılma fonksiyonunda azalma;
fleboparetik bir durumun gelişmesi ve merkezi venöz basınç seviyesinde ilerleyici bir azalma ile birlikte vasküler ton bozuklukları;
Plazma ve küresel hacimlerde kalıcı bir azalma ile kan hacminde değişiklikler.
Artan hipovolemi, kan hacmi hacmi ile damar yatağının kapasitesi arasında, periferik dolaşım yetmezliği ve mikro dolaşım bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olan bir tutarsızlığa yol açar.
Hastalığın gelişiminin erken evrelerinde vazokonstriksiyon, damar duvarının protein ve suya geçirgenliğinde artış, kan onkotik basıncında azalma ve prekapiller ödem gelişimi meydana gelir. Süreç ilerledikçe, ön ve arka kılcal damarlar ve venüller genişler, içlerindeki kan akışı yavaşlar ve arteriyel kan, arteriyovenüler şantlar yoluyla venöz sisteme boşaltılır. Dokulardaki kan akışının hızı yavaşlar, küçük damarların lümeninde (çamur sendromu) oluşan elementlerin agregatları oluşur, kırmızı kan hücrelerinin staz ve hemolizi not edilir.
Metabolik süreçlerin bozulması, doku hipoksisi, asidoz, kan pıhtılaşmasının artması ve tüketim koagülopatisi ile yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun ortaya çıkmasına yol açar.
Kan hacminde keskin bir azalma, vazospazm, kan dolaşımının merkezileşmesi ve merkezileşmesi, mikro dolaşım bozuklukları bölgesel kan akışında değişikliklere yol açar ve karaciğer, böbrekler ve diğer organlarda kan temini bozukluklarını ağırlaştırır, venöz dönüşü ve kalp debisini azaltır. Yukarıdaki değişikliklerin sonucu, çoklu organ yetmezliği sendromunun (kardiyak, pulmoner, renal, hepatik, yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu) oluşmasıdır.
Sezaryen sonrası peritonit patogenezinde özel bir yer bağırsak parezi tarafından işgal edilir. Bağırsak halkalarının sıvı ve gazlarla aşırı gerilmesi, fonksiyonlarının (motor, salgı ve emilim) bozulmasına ve vücudun dehidrasyonuna yol açar.
Paralitik sekresyonun artmasına bağlı olarak ince bağırsağın lümeninde başta potasyum olmak üzere protein ve elektrolit içeren büyük miktarda sıvı birikir. Bağırsak lümenindeki basınç giderek artar, aşırı genişleme meydana gelir, bağırsak duvarındaki kan akışı bozulur, doku iskemisi gelişir, parezi kötüleşir ve bağırsak duvarının mikroorganizmalar ve bunların toksinleri için geçirgenliği artar.
Bağırsak parezi ile ortaya çıkan diyaframın yüksek konumu ve hareketliliğinin azalması, akciğerlerin havalandırılmasını bozar, bazal atelektazi oluşumuna yol açar ve kalbin aktivitesi zarar görür.
Solunum bozuklukları ve hipoksi, artan ağrı sendromu, hipoventilasyon ve kanın belirgin venoarteriyel şantıyla şiddetlenir.
Sezaryen sonrası peritonite bağlı bağırsak parezi sırasındaki büyük sıvı kayıpları, yüksek ateş, aşırı terleme, kusma, kan hacminde ve kalp debisinde daha fazla azalmaya yol açarak septik şok gelişimine katkıda bulunur.
27.7.3. Klinik kursu
Sezaryen sonrası peritonit, sınırlandırılma eğiliminde olmadığından sıklıkla yaygındır.
Peritonun mikrobiyal saldırganlığa reaksiyonu, hiperemi, hafif kanamalar, peritonun inflamatuar eksüda ile doygunluğu, lökositlerden zengin ve
fibrin. Obstetrik peritonitte eksüda seröz, fibrinöz, pürülan ve kombine olabilir. Peritonit sırasındaki eksüdanın doğası ve miktarı, peritonitin evresine, bulaşıcı ajanın tipine, vücudun bağışıklık sisteminin durumuna ve hastalığın süresine bağlıdır.
Çoğu durumda karın boşluğunda pürülan eksüdanın varlığı, uterusta postoperatif sütürün ayrılmasının klinik belirtileriyle örtüşür.
Obstetrik peritonitin seyri üç aşama ile karakterize edilir.
İlk aşama, başlangıç veya reaktif aşamadır (ilk 24 saat). Bu aşama, eksüda oluşumu ve "lokal" klinik semptomların maksimum şiddetinde bir artış ile karakterize edilir: karın ağrısı, karın kaslarının koruyucu gerginliği, dispeptik bozukluklar (kusma, ishal), motor ajitasyon, nabız ve solunumda artış oranları ve artan kan basıncı.
İkinci aşama toksiktir (24-72 saat). Bu dönemde “genel” reaksiyonlar ağır basmaya başlar: hemodinamik ve mikro dolaşım bozuklukları gelişir, karaciğer ve böbrek fonksiyonları değişir, hipoksi giderek artar ve doku solunumu kötüleşir. Ağrı sendromu ve karın kaslarının koruyucu gerginliği, bağırsak hareketliliğinin keskin bir şekilde engellenmesinin (parezi veya felç) arka planında azalır ve şişkinlik artar. Peritonitin toksik fazının karakteristik bir belirtisi, çoklu organ yetmezliği sendromunun oluşmasıdır.
Üçüncü aşama terminaldir (72 saatten fazla), peritonitin toksik aşamasında ortaya çıkan sendromik bozuklukların dekompansasyonu ile karakterize edilir. Bağırsak hareketliliğinin tamamen yokluğu, şiddetli şişkinlik ve karın boyunca yaygın ağrı vardır. Çoklu organ yetmezliği ile birlikte hipovolemik ve septik şok gelişir.
Peritonitin ilk aşamasında tedavi kural olarak etkilidir, ancak ikinci ve üçüncü aşamalarda prognoz şüpheli veya elverişsiz hale gelir.
Sezaryen sonrası peritonitin klinik tablosunu değerlendirirken bir takım faktörler dikkate alınmalıdır.
^ Sezaryen sonrası peritonitin klinik tablosu enfeksiyonun türüne bağlıdır.
^ Klinik tablo önceki koşullara, kan kaybının miktarına ve ameliyat sırasındaki düzeltici tedaviye göre belirlenir.
^ Peritonitin şiddetli klinik belirtileri silinmiş bir biçimde görünebilir veya hiç olmayabilir.
^ Sezaryen sonrası peritonit sırasında bağırsakta tahribat olmadığı için mide ve bağırsakların fonksiyonel bozuklukları sadece toksik ve terminal aşamalarda görülür. Bu, reaktif fazda tanıyı zorlaştırır.
^ Klinik bulgular, gerçekleştirilen karmaşık patogenetik tedavinin doğasına, yoğunluğuna ve kalitesine bağlıdır.
Bu nedenle etiyoloji ve patogenez, gebeliğin önceki seyri, cerrahi müdahalenin özellikleri, mikrofloranın virülansı, hastalığın evresi ve vücudun reaktivitesi ile peritonit belirtileri farklı olabilir.
Koryoamniyonitin arka planında ortaya çıkan peritonitin klinik seyri. Koryoamniyonitin arka planına karşı sezaryen yapmak, doğumun gidişatının ve sonucunun doğru tahmin edilmesinin ihlali nedeniyle büyük bir klinik hatadır. Bu durumda peritonitin klinik tablosu, ameliyattan 1-2 gün sonra erken başlangıç, yüksek vücut ısısı, şiddetli taşikardi ve bağırsak parezi ile karakterizedir. Karın kaslarında koruyucu bir gerginlik yoktur. Shchetkin-Blumberg'in semptomu ve karın ağrısı ifade edilmiyor. Kusma yok. Hastalığın ilk 2 gününde bağırsak hareketliliği belirlenir. Bağırsak stimülasyonundan sonra dışkı oluşur.
Bu resim toksik faz için tipiktir. Erken başlangıç, rahim dikişlerinin ayrılmasını önlemeye yardımcı olur. Yüksek lökositoz (15.0-16.0-109/l) ve bant lökosit sayısında artış görülebilir. 12-24 saat gözlemlendiğinde genel durumda bir bozulma fark edilir. Artan bağırsak parezi kalıcı hale gelir, peristaltizm tespit edilmez ve bağırsak stimülasyon önlemleri etkili olmaz. Susuzluk artar, dil kurur ve taşikardi artar. Her 5 hastadan birinde hipotansiyon ve solunum yetmezliği gelişiyor. Durgun kitlelerin kusması ortaya çıkar ve belirgin genişleme ile mide atonisi meydana gelebilir. Yeterli tedavinin yokluğunda, bakteriyel şok veya hipovolemi nedeniyle artan kardiyovasküler yetmezlik nedeniyle 5-16. günlerde ölüm meydana gelir.
Bu peritonit formunun klinik tablosu bağırsak parezi ile endometriti andırır.
Enfeksiyonun bağırsak duvarından karın boşluğuna girmesiyle paralitik bağırsak tıkanıklığı sonucu gelişen peritonitin klinik seyri. Bu peritonit formu çoğunlukla ameliyattan sonraki 3-4. Günde gelişir. Kural olarak, peritonit gelişiminden önce, şiddetli bir seyir ile karakterize edilen endomyometrit varlığı gelir.
İlk 2 gün hastanın durumu iyidir, vücut ısısı subfebrildir, orta derecede taşikardi ve geçici susuzluk hissi vardır. Karın ağrısı yok, "kas koruması" yok, Shchetkin-Blumberg semptomu negatif, bağırsak parezi kaydedildi. 24-40 saat içinde bağırsak parezisini ortadan kaldırmak, bağırsak duvarındaki hemodinamikleri ve mikrosirkülasyonu düzeltmek mümkün değilse, bariyer fonksiyonu bozulur ve mikroorganizmaların karın boşluğuna nüfuz etmesi başlar. Bu durumda enfeksiyonun kaynağı rahim değil bağırsaklardır. Rahimdeki dikişler ikinci kez enfekte olur ve ameliyat sonrası yara bölgesinde süpürasyon tespit edilir.
Önde gelen, kalıcı semptom, felç tıkanıklığına dönüşen bağırsak parezidir. Bu andan itibaren hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşiyor: şiddetli ateş, taşikardi, genel depresyon veya öfori ortaya çıkıyor. Eksüda tespit edilir ve karın boşluğunda artar. Midede önemli miktarda durgun içerik birikir.
İlk iki formu karşılaştırırken aşağıdaki özellikler vurgulanabilir.
^ İlk tip, 1-2. günlerde erken başlangıç, şiddetli zehirlenme ve tekrarlayan felç ile karakterize edilir.
^ İkinci tipte bir komplikasyon varsa, başlangıçta hafif zehirlenme ve artan parezi not edilir. 3-4. günden itibaren zehirlenme belirtileri ortaya çıkar ve hızla kötüleşir, karın boşluğuna sızıntı, bağırsaklara transudasyon.
^ Her iki klinik formun da ortak özellikleri vardır: “kas koruma” sendromu ve Shchetkin-Blumberg semptomu yoktur.
Rahimdeki dikişlerin kusurlu olması nedeniyle peritonit. Bu peritonit formu, 4-9. günlerde nispeten geç bir başlangıçla karakterize edilir.
Peritonit yavaş yavaş gelişir. Başlangıçta uterus ağrısı ortaya çıkar, Shchetkin-Blumberg semptomu ve ifade edilemeyen kas gerginliği belirlenir. Aynı zamanda bağırsak parezi meydana gelir. Karın boşluğunda eksüda tespit edilir. Artan zehirlenmenin arka planına karşı hasta ağrıdan rahatsız oluyor. Nispeten kısa bir süre içinde (4-12 saat) hastanın durumu kötüleşir, reaktif fazın yerini zehirlenme fazı alır.
27.7.4. Teşhis
Bazı durumlarda sezaryen sonrası peritonit tanısı, yetersiz ifade edilen semptomlar nedeniyle bazı zorluklar ortaya çıkarabilir. Peritonit tanısının kendisi kaçınılmaz olarak travmatik ameliyatı gerektirir.
Hastalığın reaktif evresinde tedavinin etkili olabilmesi, zehirlenme evresinde ise prognozun şüpheli hale gelmesi nedeniyle peritonitin erken tanısı gereklidir.
Sezaryen sonrası peritonit tanısı koyarken, klinik tablonun dinamiklerini tedavinin arka planına göre değerlendirmek büyük önem taşımaktadır. Semptomların tekrarlamasına ve zehirlenme belirtilerinin artmasına dikkat etmek gerekir.
Postoperatif peritonitin klinik semptomları ile gelişen bir komplikasyonun laboratuvar belirtileri arasında, peritonitin net bir klinik tablosu ile laboratuvar verilerinin gecikmesinde kendini gösteren bir tutarsızlık vardır.
Laboratuvar teşhisi
^ Klinik kan testinin sonuçlarına göre, toplam lökosit sayısında bir artış, lökosit formülünde genç ve bant hücrelere doğru bir kayma, nötrofillerin toksik granülerliğinin ortaya çıkışı ve anemi kaydedildi. Lökosit formülünün sola doğru artan bir kaymasıyla birlikte lökopeni, peritonit seyrinin kötü prognostik bir işaretidir.
^ Biyokimyasal kan testine göre hipo ve disproteinemi, hipokalemi (böbrek yetmezliği gelişmesiyle birlikte - hiperkalemi); metabolik asidoz veya alkoloz.
^ Koagülogramı incelerken koagülopati ve tüketim trombositopatisi ortaya çıkar.
^ Genel bir idrar analizinde, idrarın göreceli yoğunluğunda bir azalma, protein, hiyalin ve granüler silendirlerin görünümü not edilir.
Peritonit için sonografik kriterler. Ekografik incelemeye göre peritonit şunları ortaya çıkarır:
uterorektal boşlukta serbest sıvı, karın boşluğunun yan kanalları, bağırsak halkaları arasında, karaciğer ve diyaframın altında;
aşırı gerilmiş bağırsak halkalarında gaz ve sıvı birikmesi;
bağırsak hareketliliğinin zayıflaması veya yokluğu.
Paralitik bağırsak tıkanıklığının röntgen resmi, birçok yatay düzeyde sıvı ve Kloiber kaplarının varlığıyla bağırsak duvarlarının aşırı gerilmesi ile karakterize edilir.
Klinik semptomların endometrit ve peritonit arasında ayırıcı tanıya izin vermediği durumlarda laparoskopi yapılır.
27.7.5. Tedavi
Peritonit tedavisi kapsamlı olmalıdır. Tüm hastalarda cerrahi tedavi yoğun konservatif tedavi ile birleştirilir.
Koryoamniyonitin arka planına karşı ameliyat sırasında periton enfeksiyonunun neden olduğu peritonitin klinik formunda konservatif tedavi, enfeksiyonu lokalize etmeye ve nötralize etmeye yardımcı olacak belirleyici bir yöntem olabilir. Patogenetik temelli yoğun tedavi ile olumlu bir sonuç mümkündür. Ancak konservatif tedavinin 24 saatten fazla yapılmaması gerektiği unutulmamalıdır.
Bağırsak felci sonucu gelişen peritonit, ameliyattan sonraki ilk günlerde uygun tedavi ile önlenebilir. Bununla birlikte, peritonit zaten meydana gelmişse, bu formda operasyonun ertelenmesi kabul edilemez.
Kaynağı rahimdeki kusurlu dikişler olan peritonit, bir süre sonra ortaya çıkar, oldukça tipik bir şekilde ilerler ve aktif cerrahi taktikleri belirler.
Elbette peritonit için tek başına cerrahi müdahale patolojik sürecin gelişimini ortadan kaldırmaz. Karmaşık tedavi gereklidir.
Cerrahi tedavi. Obstetrik peritonit ameliyatının amacı enfeksiyon kaynağını - enfekte uterusu ve karın boşluğunun drenajını - ortadan kaldırmaktır. Rahim, fallop tüpleriyle birlikte çıkarılmalıdır. Yumurtalık(lar)ın çıkarılması yalnızca piyovar veya tubo-ovaryan cerahatli oluşumun varlığında haklı çıkar.
Operasyonun teknik özellikleri şunları içerir:
karın boşluğundan patolojik efüzyonun aspirasyonu (mikro dolaşımın ve hemostaz sisteminin bozulmasına neden olan çok miktarda biyolojik olarak aktif madde içerdiğinden drenaj sırasında eksüdanın çıkarılması gerekir);
karın ve pelvik organlar arasındaki normal anatomik ilişkilerin restorasyonu (yapışmaların künt ve keskin bir şekilde ayrılması);
karın organlarının revizyonu;
Bağırsak tıkanmasını önlemek için geniş adezyonların olması durumunda ince bağırsağın bir probla transnazal entübasyonu;
karın boşluğunun antiseptik solüsyonlarla (dioksidin, klorheksidin, ozonlanmış izotonik sodyum klorür solüsyonu, sodyum hipoklorit) tamamen sanitasyonu;
ameliyat sonrası everasyon ve fıtık gelişimini önlemek için karın ön duvarının tüm katmanlar boyunca iki katman (periton - aponevroz ve deri altı yağ dokusu - deri) boyunca ayrı dikişlerle dikilmesi;
karın drenajı; ana drenajlar (2) her zaman transvajinal olarak yerleştirilir, bunlara ek olarak mezogastrik ve epigastrik bölgelerdeki karşı açıklıklardan en fazla tahribatın olduğu yerlere transabdominal olarak 2-3 ek drenaj yerleştirilir.
İnfüzyon ve detoksifikasyon tedavisi.
İnfüzyon-transfüzyon tedavisinin bir parçası olarak bir dizi terapötik önlem gerçekleştirilir.
Detoksifikasyon tedavisi, zorla diürez ile kontrollü hemodilüsyon yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir. Bu prosedürü gerçekleştirmek için, kolloid-ozmotik durum göstergeleri üzerinde monitör kontrolü altında hedeflenen kan ikameleri ve dengeli iyonik bileşime sahip çözeltiler kullanılır.
Terapi, kanın reolojik özelliklerini iyileştiren ve vasküler patolojik geçirgenliği azaltan 400-1000 ml/gün kolloid solüsyonlarının (reopoliglusin, reogluman, jelatinol, infukol HES %6 veya %10, albümin ve FFP) uygulanmasıyla başlar. protein ve suya karşı duvar.
Hemodezisin başlatılması, toksinlerin vücuttan bağlanmasına ve uzaklaştırılmasına neden olur, diürezi ve lenf akışını arttırır.
Taze sitratlı kan ve kırmızı kan hücrelerinin kullanımı anemi ve hipoksiyi ortadan kaldırır ve vücudun koruyucu fonksiyonlarını uyarır.
Plazma, protein ve albümin çözeltilerinin kullanımı, detoksifikasyonu, kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesini, protein metabolizması ve bcc'deki bozuklukların ortadan kaldırılmasını ve hemodinamiklerin restorasyonunu destekler.
Hastalığın ciddi vakalarında, zorla diürez kullanılırken aynı zamanda büyük miktarlarda sıvı (4-6 l'ye kadar) uygulanır. Bunu yapmak için, 1000 ml kristalloid, 500 ml% 3 sodyum bikarbonat çözeltisi ve 400 ml reopoliglusin, ardından enjekte edilen her litre sıvıdan sonra antispazmodiklerle birlikte 20 mg Lasix, ardından 1000-1500 ml protein preparatları (albümin) kullanın. , plazma, amino asitler) saatlik bazda diürez.
Reolojik bozuklukların giderilmesi ve kan pıhtılaşma özelliklerinin düzeltilmesi. Şiddetli zehirlenme ve derin metabolik bozuklukların arka planında hiper pıhtılaşma süreçleri gelişir ve tromboz ve tromboembolizm tehlikesi artar.
Kanın reolojik özelliklerini, mikrosirkülasyonu iyileştirmek ve yaygın intravasküler pıhtılaşmayı önlemek için, hemostatik sistemin durumunun kontrolü altında antikoagülanlar, antitrombosit ajanlar ve vazoaktif ilaçlar kullanılır.
Heparinin ortalama günlük dozu günde 10.000 ünitedir. Heparin sadece antikoagülan etkiye sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda immünolojik reaktiviteyi artırma ve lokal inflamatuar süreçler üzerinde faydalı bir etkiye sahip olma özelliğine de sahiptir.
Daha etkili olanı LMWH'nin kullanılmasıdır: günde bir kez fraxiparin 0,3 ml, günde bir kez 0,2 ml kleksan.
İnfüzyon terapisi, trental 100-200 mg/gün ile kombinasyon halinde reopoliglusin içerir.
Su-elektrolit metabolizmasındaki bozuklukların ortadan kaldırılması ve asit-baz durumunun restorasyonu. Metabolik asidoz için 150-200 ml miktarında %4'lük sodyum bikarbonat çözeltisi veya tampon çözeltilerin uygulanması önerilir.
Hipokalemik alkaloz için potasyum içeren solüsyonların (%4 potasyum klorür solüsyonu) uygulanması endikedir. Günlük doz 6-12 g'ı geçmemelidir Potasyum preparatları, kan serumundaki içeriğinin sıkı kontrolü altında uygulanır.
Hemodinamik parametrelerin ve dolaşımdaki kan hacminin normalleştirilmesi. Bu sorunu çözmek için kardiyak glikozitler, kortikosteroidler, ATP, kokarboksilaz ve trental kullanılır. Prednizolon, 5-7 gün sonra ilacın kademeli olarak azaltılması ve kesilmesiyle günlük 90-120 mg'lık bir dozda reçete edilir.
Vücudun bağışıklık sistemindeki bozuklukların giderilmesi. Vücudun spesifik olmayan savunmasının uyarılması, immünoglobulinlerin (pentaglobin, intraglobin, normal insan immünoglobulin), interferon ve onun indükleyicilerinin (sikloferon) çözeltilerinin kullanımını içerir.
Antibakteriyel tedavi. Antibakteriyel tedavinin yalnızca intravenöz uygulama ile infüzyon ve restoratif tedavinin arka planında yapılması tavsiye edilir. Antibakteriyel tedavi, tercihen mikrofloranın duyarlılığı dikkate alınarak iki veya üç ilaçla aynı anda gerçekleştirilir. Antibiyotik kombinasyonu sefalosporinleri (kefzol, fortum, sefamezin, klaforan), aminoglikozidleri (gentamisin), anaerobik floraya karşı etkili nitroimidazol grubunun antibakteriyel ilaçlarını (trikopol, tinidazol, metrogil) içermelidir. Tedavi maksimum tek ve günlük doz antibiyotiklerle gerçekleştirilir. Terapi süresi 7-10 gündür.
Büyük dozlarda antibiyotik alırken bağırsak disbiyozu ve mukoza zarının kandidiyazı olasılığı göz önüne alındığında, tedavi kompleksi, ebiyotiklerin (bifidumbacterin ve laktobakterin) ve antifungal ilaçların (nistatin, levorin, diflucan, amfoterisin B) kullanımını içermelidir.
12-20 saat içinde klinik belirtiler antibakteriyel tedavinin etkinliğini belirleyebilir. Bu anlamda özellikle gösterge niteliğinde olan, taşikardinin azaltılması, kan basıncının stabilizasyonu, nabız hızı ile vücut ısısı arasındaki tutarsızlıkların ortadan kaldırılması, uyku ve iştahın iyileştirilmesidir. Uzun süreli antibiyotik kullanımı gerekiyorsa 7-8 gün sonra değiştirilir.
Hormon tedavisi. Peritonit sırasındaki stresli durumların ciddiyeti ve adrenal bezlerin fonksiyon bozukluğu göz önüne alındığında, peritonitin karmaşık tedavisinin önemli bir bileşeni glukokortikosteroidlerin kullanılmasıdır. Normal kan basıncı ile hastanın günde 60-80 mg prednizolon alması gerekir. Hipotansiyon eğilimi varsa prednizolon dozu artırılabilir.
Bağırsak parezisinin ortadan kaldırılması. Peritonit tedavisinin önemli bir yönü, bağırsak parezisinin ortadan kaldırılması ve elektrolit dengesinin yeniden sağlanması ve her şeyden önce hipokaleminin ortadan kaldırılması yoluyla paralitik ileusun önlenmesidir. Tedavisi bağırsak fonksiyonunun restorasyonu için çok önemli olan peritonitli hastalarda hipokalemik alkalozun sıklıkla ortaya çıktığı dikkate alınmalıdır. Bu bağlamda gün içerisinde 6-12 gr potasyum verilmesi belirtilmektedir. Potasyum takviyeleri, diürezin dikkatli bir şekilde izlenmesi altında uygulanır. Potasyum eksikliği ancak stabil diürez ile onarılır.
Bağırsakların felçli bir durumuyla sıvı kaybı oldukça fazladır. Sıvı eksikliği 4-6 litreye ulaşır.
Ameliyat sonrası dönemde, aşağıdakiler kullanılarak elde edilen bağırsakların "hafif" fizyolojik uyarılmasının yapılması da tavsiye edilir:
yeterli ağrı kesici;
normal veya hafif hipervolemi modunda rasyonel infüzyon tedavisi;
metoklopramid ilaçlarının (cerucal, raglan) tercihli kullanımı.
Ancak yukarıdaki yöntemlerin hiçbir etkisi yoksa, gastrointestinal sistemin hareketliliğinin proserin, kalimin, ubretid yardımıyla uyarılması önerilir.
Hipovolemik şok, pulmoner, kalp, böbrek ve karaciğer yetmezliğinin sendromik tedavisi, merkezi sinir sistemi fonksiyon bozukluklarının ortadan kaldırılması.
Akciğer yetmezliği gelişirse hasta, ekspirasyon sonu pozitif basınçla orta derecede hiperventilasyon modunda mekanik ventilasyona aktarılır. Santral venöz basıncın izlenmesi, artan pulmoner hipertansiyonun tespit edilmesini ve pulmoner ödemin önlenmesini mümkün kılar.
Hepatorenal sendromun tedavisi, tüm detoksifikasyon yöntemlerinin (hemosorpsiyon, hemodiyaliz, plazmaferez, periton diyalizi) kullanımını içerir.
Parankimal organların ve doku metabolizmasının fonksiyonunun normalleşmesi. Parankimal organların ve doku metabolizmasının işlevini normalleştirmek için glutamik ve folik asitler, kokarboksilaz, serebrolizin, nootropil, kardiyak glikozitler, Essentiale, proteaz inhibitörleri (trasylol, contrical, gordox) uygulanır.
Gordox'un günlük dozları 300.000-500.000 birim, kontrikal - 800.000-1.500.000 birim ve trasylol 125.000-200.000 birimdir.
Tedavi sırasında diürezi, nabız düzenini, kan basıncını, solunum hızını ve CBS'yi sürekli izlemek gerekir.
Doktorlar sıklıkla “peritonit” tanısıyla korkarlar. Peritonit - nedir bu? Bu hastalık neden bu kadar tehlikeli görülüyor? Birçoğu bunu apandisit ile ilişkilendirir. Aslında, çoğu zaman bu hastalığa neden olan apandisittir.
1 Klinik tablo
Peritonit, peritonda inflamatuar bir süreçtir. Periton karın boşluğunun iç astarıdır. Karın boşluğu, göğsün altındaki iç organlarla dolu alandır. Az miktarda aseptik sıvı içerir.
Periton iltihabı, “akut karın” genel adı altında bir grup akut cerrahi durum olarak sınıflandırılır.
Hastalığa sistem ve organların hayati fonksiyonlarının bozulması eşlik eder. Hastanın sadece sağlığı için değil, hayatı için de tehdit oluşturur. Peritonitten ölüm oranı çok yüksektir. Süreç hızla gelişiyor, bu nedenle tıbbi yardımın mümkün olduğu kadar çabuk sağlanması çok önemli. Durumu kritik olan her beş hastadan birinde karın bölgesinin iltihabı teşhis edilir. Peritonit tedavisi acil cerrahi müdahale gerektirir.
Periton iltihabı çeşitli kriterlere göre sınıflandırılır.
2 Travmatik faktöre göre hastalık türleri
Bakteriyel peritonit, canlı bakterilerin steril karın boşluğuna girmesiyle ortaya çıkar. Hastalığın gelişiminde sızan enfeksiyonun miktarı, mikropların patojenik özellikleri ve vücudun savunma mekanizması büyük önem taşımaktadır. Enfeksiyon karın boşluğuna kan veya lenf yoluyla ya da karın veya pelvik organların hasar görmesi sonucu girebilir.
Peritonitin nedenleri farklıdır. Çeşitli bağırsak hastalıklarında vakaların% 5'inde periton iltihabı gelişir. Bağırsak patolojileri arasında bağırsak tıkanıklığı, bağırsak divertikülü (bağırsak duvarlarının çıkıntısı) bulunur.
Peritonit tespit edilirse nedenleri genellikle safra yolu hastalıklarının bir sonucudur (vakaların% 10'u).
Bakteriyel peritonitin en olası nedenlerinden biri apandisittir (çekum ekinin iltihabı).
Genellikle mide veya duodenal ülserin delinmesi (açık bir deliğin oluşması) nedeniyle oluşur. Hastalık ayrıca kadın üreme sistemi hastalıklarının gelişmesi veya yaralanma nedeniyle de ortaya çıkabilir.
Aseptik peritonit, periton dokusunun vücudun agresif maddeleri (kan, idrar, safra, mide suyu veya pankreas suyu) ile tahriş edilmesiyle tetiklenir. Tahriş olmuş periton dokuları sadece birkaç saat sonra bakterilere maruz kaldığı için çok hızlı bir şekilde bakteriyel hale gelir.
Aseptik formun çeşitlerinden biri baryum peritonitidir. Baryumun bağırsaklardan çıkması sonucu gelişir. Bu, baryum içeren bir kontrast madde kullanılarak yapılan röntgen muayeneleri sırasında mümkün olur. Hastalığın baryumlu çeşidi çok nadir görülmekle birlikte her iki hastadan biri ölmektedir.
Enfeksiyon mekanizmasına göre 3 hastalık türü
Primer peritonit oldukça nadir görülen bir durumdur. Diğer organlardan enfeksiyon sonucu ortaya çıkar. Örneğin karaciğer sirozunun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.
İkincil peritonit ülser, travma veya cerrahiye bağlı organ hasarına bağlı olarak gelişir.
Ayrıca üçüncül peritonit de vardır (ayrıca yavaş veya kalıcı). Bu, ikincil peritonit tedavisi sırasında ortaya çıkan hastalığın pürülan formlarının adıdır. Zayıf bir şekilde ifade edilen bir karaktere sahiptirler ve birincil ve ikincil formların aksine yavaş yavaş gelişirler.
4 Dağılım derecesine göre patoloji türleri
Lokal (lokal) peritonit, iltihaplanma kaynağı olan bir organ veya yaralanma çevresinde lokalizedir. Peritonun yapışıklık oluşturma yeteneği nedeniyle iltihaplanma süreci genellikle belirli bir alanla sınırlıdır. Her ne kadar bazı durumlarda bitişik bölgelere inflamatuar sıvı sızıntısı olsa da. Lokal inflamatuar süreç peritonun 9 anatomik alanından 2 veya 3'ü ile sınırlıdır.
Yaygın (yaygın) peritonit ile peritonun 2 ila 5 bölümünün iltihaplanma sürecine dahil olmasını kastediyoruz. Boşluğun %60'ına kadar yakalayabilir.
Etkilenen bölge peritonun %60'ını aşarsa ve 5'ten fazla bölgeye yayılırsa, karın bölgesinin bu tür iltihaplanmasına yaygın yaygın iltihaplanma denir.
Karın boşluğunda toplam iltihaplanma varsa genel (toplam) peritonit oluşur.
5 Periton içeriğinin doğasına göre hastalığın sınıflandırılması
Hastalığın pürülan formunun etken maddeleri, pürülan mikroflora - stafilokok, gonokok ve E. coli'nin temsilcileridir. Pürülan peritonit hızla ilerler ve vücudun ciddi zehirlenmesi eşlik eder. Pürülan flora ürünlerinin toksisitesi insan vücudunda ciddi rahatsızlıklara neden olur. Peritonun pürülan iltihabından ölüm oranı yüksektir. Bazı hastalarda sekonder formun tedavisinin bir sonucu olarak hafif pürülan peritonit görülür.
Seröz peritonit genellikle seröz sıvının birikmesi nedeniyle oluşur. 2-3 gün sonra kan plazma proteini (fibrin) sıvı içinde birikir ve hastalık seröz-fibrinöz hale gelir. Pürülan mikrofloranın aktive edilmesi durumunda bu form pürülan bir forma dönüşebilir.
Fibrinöz peritonit, sıvıda çok fazla fibrin biriktiğinde ortaya çıkar. Aşırı miktarda plazma proteini fibrin filmlerinin ortaya çıkmasına neden olur. Hastalığın bu formu, karın boşluğunun yakındaki organlara veya bağırsak dokularına yapışmasının ortaya çıkması nedeniyle tehlikelidir.
Hemorajik peritonit, karın boşluğuna giren kanın sıvıyla birleştiği bir durumdur. Yaralanma sırasında veya ülserin delinmesi (açık bir deliğin oluşması) sırasında dışarı akar.
Fekal peritonit, karın boşluğundaki sıvının bağırsak içeriğiyle kontamine olması durumunda ortaya çıkar.
Sıvı birikiminin eşlik ettiği peritonun inflamatuar sürecine eksüdatif (ıslak) denir. İşlem ilerledikçe sıvının hacmi artar. Peritonda sıvı birikmesiyle eş zamanlı olarak diğer organlar da su kaybeder. Sonuç olarak vücut dehidrasyondan muzdarip olmaya başlar. Durum, karın boşluğunda biriken sıvıdan toksinlerin kana girmesi nedeniyle ortaya çıkan genel zehirlenme ile daha da kötüleşir.
6 Kendini nasıl gösterir?
Peritonitin ilk ve ana belirtisi şiddetli ve akut ağrıdır. En şiddetli ağrı, peritondaki iltihaplanmanın mide veya duodenal ülserin delinmesi nedeniyle meydana gelmesi durumunda ortaya çıkar. Ağrı sendromunun doğası keskin bir bıçak darbesine benzemektedir. Yoğun ağrıya pankreas suyunun dökülmesi eşlik eder. Periton dokusu üzerindeki etkisi yanık ile karşılaştırılabilir. Ağrı sendromu hastada bilinç kaybına neden olabilir.
Peritonitin ilk belirtileri çoğunlukla tek bir yerde lokalize olur. Ancak birkaç saat sonra ağrı mideye yayılır. Bazen süreç ters yönde ilerleyebilir - yaygın ağrıdan lokalize olabilir.
Endişe verici bir işaret, ağrının ortadan kalkmasıdır. Bu, büyük miktarda sıvı birikiminin göstergesi olabilir.
Peritonit meydana gelirse semptomlar görsel olabilir. Açık bir işaret karın kaslarındaki gerginliktir. Ağrı sendromuyla hemen hemen aynı zamanda ortaya çıkar. Ülserin delinmesi sırasında özellikle güçlü bir gerginlik hissedilir. Karın karakteristik bir "tahta şeklinde" durum kazanır. O kadar net bir şekilde görülebiliyor ki, palpasyona gerek kalmadan görülebiliyor.
Gerilim yereldir. Örneğin safra peritoniti oluştuğunda yalnızca safra kesesi bölgesinde. Hastalık ilerledikçe gerginlik ortadan kalkar. Zayıflamış hastalarda ve yaşlı yetişkinlerde gerginlik görünmeyebilir.
Peritonit tanısı Shchetkin-Blumberg yöntemi kullanılarak yapılır. Hasta yatağa yatırılır ve karın duvarlarının en fazla gevşemesini sağlamak için dizlerini bükmesi istenir. İltihap şüphesi olan bölgede doktor mideye baskı yapar. Hasta ağrı hissetmelidir. Hasta elini aniden geri çektiğinde ağrının arttığını hissediyorsa “peritonit” tanısı doğrulanır. Ağrı şiddeti değişmediyse sonuç negatiftir. Yöntemin uygulanması karın kaslarındaki gerginlikten dolayı zor olabilir.
7 Aşama
Reaktif aşama. Bu aşama 2 saatte bitebileceği gibi birkaç gün de sürebilir. Bunun istisnası, bir günden fazla ilerlemeyen akut pürülan peritonittir. Lokal semptomların tezahürü ile karakterizedir. Genel belirtiler yalnızca başlangıç aşamalarında görülür. Ağrıyla birlikte hastanın ateşi 39°C ve üzerine çıkar. Kalp atış hızı artar, bulantı ve kusma ortaya çıkar. Ağrı sendromu belirginse hasta kafa karışıklığı yaşayabilir. Dili kurur ve kaplanır.
Zehirli aşama. 2-3 gün sürebilir. Şu anda zehirlenme, metabolizma ve dehidrasyon belirtileri açıkça ortaya çıkıyor. Toksinler vücudun organlarını ve sistemlerini, özellikle de karaciğer ve akciğerleri etkiler. Ciddi karaciğer hastalığı gelişebilir. Solunum sığ ve aralıklıdır, kan basıncı düşer. Salgılanan kusmuk keskin, hoş olmayan bir koku alır. Konvülsiyonlar meydana gelebilir. Bu dönemde karın kaslarındaki ağrı ve gerginlik ortadan kalkar. Şişebilir. Hastaya derhal tıbbi müdahale yapılmazsa terminal aşaması başlayacaktır.
Terminal aşaması. Hastalığın başlangıcından yaklaşık 4 gün sonra gelişir. Bu zamana kadar hasta precomatose durumdadır. Yetişkinlerde ve çocuklarda termal aşamada periton iltihabı belirtileri görünümleriyle belirlenebilir. Gözler ve yanaklar çökmüş görünüyor. Cilt kurur ve sıkılaşır, dünyevi bir renk tonuyla soluklaşır ve hatta mavimsi hale gelir. Bilinç bulanıklaşır.
8 Sonuçlar
Peritonit komplikasyonları başlangıç zamanına göre acil ve uzun vadeli olarak ayrılır. Ani olanlar, hastalık sırasında veya hemen sonrasında sepsis, kanama, koma veya hastanın ölümü şeklinde ortaya çıkar.
Uzun vadeli komplikasyonlar, hastalıktan birkaç hafta sonra ameliyat sonrası fıtık veya bağırsak fonksiyon bozukluğu şeklinde ortaya çıkabilir. Akut peritonitten sonra bağırsak tıkanıklığı sıklıkla görülür. Kadınlarda jinekolojik hastalıklar gelişebilir ve hamile kalmaya çalışmakta zorluk yaşayabilirler.
9 Tedavi
Peritonitin ilk akut aşamasında tedavi cerrahi müdahale kullanılarak gerçekleştirilir. Bunun istisnası jinekolojik kökenli sınırlı peritonittir. İltihap kaynağı temizlenir ve tedavi edilir. Ancak bu her zaman yeterli değildir. Aslında, çoğu zaman hasta tıbbi yardım aradığında, hastalık genel bir hal alır ve vücudun diğer organları ve sistemleri etkilenir. Bu durumda peritonit tedavisi vücudun toksinlerden arındırılmasını amaçlamaktadır. Gastrointestinal sistem boşaltılır ve enterosorbentler (toksinleri vücuttan uzaklaştırabilen maddeler) reçete edilir.
Peritonit semptomları orta derecede ise lokaldir ve solma eğilimi gösterirse tedavi konservatif yöntemlerle gerçekleştirilir. Hastaya antibiyotik tedavisi verilir, yatak istirahati ve düşük kalorili ve zenginleştirilmiş bir diyet gerekir.
Peritonit şüphesi varsa tedavi derhal yapılmalıdır.
Bu kombinasyon önceden düşünüldüğü kadar nadir değildir. Her 3.500 hamile kadına karşılık bir apandisit hastası var. Hamilelik sırasında apandisitten ölüm oranının hamile olmayan kadınlara göre önemli ölçüde daha yüksek olduğu göz önüne alındığında, bunlar küçük rakamlar değildir. Ölüm oranının yüksek olması çeşitli nedenlerden kaynaklanmaktadır. Hamileliğin kendisi, pelvisteki hiperemi, orada bulunan organların tıkanıklığı, inflamatuar sürecin yayılabileceği vasküler ve lenfatik ağın güçlü gelişimi, çekum ve apendiksin statiğindeki değişiklikler nedeniyle kronik apandisitin alevlenmesine katkıda bulunur. Çekumun yukarı doğru yer değiştirmesi nedeniyle hamile uterusun büyümesiyle ilişkilidir. Bağırsaktaki bu yükselmenin bir sonucu olarak, karın boşluğunun üst kısmında iltihaplanma süreci gelişir, özellikle büyüyen hamile uterusun pelvisi kapatması ve iltihaplanma sürecinin sınırlandırılmasını engellemesi nedeniyle sınırlandırılması ve kesistasyonu için koşullar kötüleşir. karın boşluğunun en güvenli kısmıdır. Hamilelik ne kadar uzun olursa apandisit tanısı o kadar zor olur.
Hamilelik sırasında, ekiyle birlikte çekum atipik bir konumda bulunur ve hamile uterusun gövdesi tarafından kaplanır. Hamilelik sırasında akut apandisit hızla ortaya çıkar ve ortaya çıkan periton komplikasyonları, sınırlandırılacak koşulların bulunmaması nedeniyle yaygınlaşır ve sıklıkla ölümle sonuçlanır. Doğum sırasında hamile uterusun boşaltılması sırasında ve hızlı bir şekilde küçültülmesi sırasında kistli bir apse oluşursa, kesistasyon bozulur ve yaygın peritonit gelişir. Ayrıca apandisit durumunda, uterusun seröz astarının iltihaplanma sürecine dahil olması nedeniyle hamileliğin genellikle bozulduğu ve bunun da erken doğuma yol açtığı unutulmamalıdır.
Bu nedenle hamile kadınlarda herhangi bir apandisit türü hem annenin hem de fetüsün yaşamı için tehdit oluşturur; Bu nedenle kronik apandisit hastası olan her kadının hamilelikten önce apendektomi ameliyatı olması gerekir.
Yukarıda da bahsettiğimiz gibi gebelikte apandisit tanısı ne kadar uzun olursa o kadar zordur. Doğru sonuca varmak için öyküye (geçmişteki ataklara), ateşe, dilin kaplanmasına, lökositoz artışına, eritrosit sedimantasyon reaksiyonunun hızlanmasına, nabız hızının artmasına, özellikle sağda olmak üzere yoğun ağrıya, kusmaya, karın duvarının koruyucu gerginliğine, karın duvarının koruyucu gerginliğine dikkat etmelisiniz. Rovsing, Shchetkin -Blumberg'in pozitif semptomları ve Favorsky'nin semptomu - sağ bacağını kaldırırken artan ağrı ve uterusun sol kaburgasına basıldığında sağda Brandopain. Hamilelik ne kadar uzun olursa, cerrahi müdahale de o kadar zor olur, ancak bu müdahalenin mümkün olan en kısa sürede (tercihen hastalığın ilk 24 saatinde) yapılması gerekir.
Operasyon tekniği. Hamileliğin ilk aylarında apendikse daha geniş erişim sağ rektus abdominis kasının dış kenarı boyunca yapılan bir kesi (pararektal kesi) ile sağlanır. Hamileliğin sonunda ve doğum sırasında medyan laparotomi yapılması daha akılcıdır.
Apandisit vakası tazeyse ve peritonit belirtisi yoksa ve apendikse kolayca ulaşılabiliyorsa o zaman sadece apandis çıkarılmalı, ancak hamilelik korunmalıdır. Bu durumlarda rahim kasılmalarını önlemek için drenaj kullanılmaz, ancak yara sıkı bir şekilde dikilir. Ameliyattan sonra normal bir hamilelik ve doğal, spontan doğum olasılığı çoğu cerrah tarafından kabul edilmektedir.
Ekin erişiminin zor olduğu ortaya çıkarsa, sınırlı peritonit belirtileri olan ekte yapışıklıklar, perforasyon veya kangren varsa, periapendiks apsesinin duvarı hamile uterus veya ekler tarafından oluşturulmuşsa veya Rahim omentum ve apse duvarını oluşturan ince bağırsak halkaları ile kaynaşmışsa. Burada ameliyat sonrası erken doğum ihtimali oldukça yüksektir,
ve spontan doğumun başlamasını beklemek tehlikelidir, çünkü doğum sırasında rahimdeki ani bir azalma nedeniyle yapışıklıkların tahrip olması meydana gelebilir ve bu da doğum sonrası dönemde peritonitin yayılmasına yol açacaktır. Bu nedenle bu gibi durumlarda apandisit ameliyatıyla eş zamanlı olarak rahim tahliyesi de endikedir.
Cerrahi teknik farklılık gösterebilir.
1. Karın boşluğu açıldıktan sonra periapendiks apsesi genişçe açılır ve apendikse kolayca ulaşılabiliyorsa apendektomi yapılır. İzolasyonu imkansızsa veya lokal süreci sınırlayan yapışıklıkların yok edilmesi tehlikesi ile ilişkiliyse ek yerinde bırakılır ve Mikulicz'e göre abse boşluğu karın yarasından boşaltılır. Bundan sonra rahmi boşaltmaya başlarlar. Apse duvarının oluşumunda rahim rol oynuyorsa veya rahim duvarları değiştirilmişse yüksek rahim amputasyonu yapılır. Belirlenen bir değişiklik yoksa vajinal sezaryen ile rahim boşaltılır. Operasyon üç aşamada da gerçekleştirilebilir: a) apendektomi ve sonrasında geçici yara tamponadı, b) vajinal sezaryen ve c) karın yarasının muayenesi ve cerahatli odağın son drenajı.
2. Önce rahim alt segmentine sezaryen yapılır, ardından apendektomi yapılır. Sezaryen sonrası genel peritonit varsa Mikulicz'e göre rahim çıkarılır ve karın boşluğu boşaltılır.
Genel pürülan peritonit varlığında sezaryen sonrası uterusun çıkarılmasının gerekli olduğu durumlarda, tamamen çıkarılmasının gerekip gerekmediği veya supravajinal amputasyonun yeterli olup olmadığı sorusu ortaya çıkar. Genel pürülan peritonit varlığında uterusun tamamen yok edilmesinin daha güvenilir ve dolayısıyla daha doğru bir yöntem olduğuna inanılmaktadır. Belirli koşullar altında, kendinizi uterusun yüksek supravajinal amputasyonuyla bile sınırlayabilirsiniz.
Yükleniyor...
