Düşük patolojisinin teorik temelleri. Düşük - soruna modern bir bakış

Düşük- Günümüz toplumunun temel sorunu budur. Mevcut sorunun özü döllenme anından 37. haftaya kadar kendiliğinden düşük olmasıdır. DSÖ mevcut terimi, toplam ağırlığı 500 gram veya daha az olan bir embriyo veya fetüsün anne vücudundan reddedilmesi veya çıkarılması olarak açıklamaktadır.

Genel kabul görmüş kurallara göre yirmi sekiz haftadan önce meydana gelen düşüklerin kendiliğinden düşük veya kürtaj olduğuna inanılmaktadır. Yirmi sekiz haftadan sonra ortaya çıkan bu sürece erken doğum denir. Bu tür acıları yaşayan aileler için toplum ciddi bir aile-psikolojik sorunla karşı karşıyadır. Ve bu aynı zamanda tıbbi konularda, bu patolojinin erken teşhisi ve önlenmesi sorununun çözülmesiyle ilgili önde gelen bir sorundur, ancak aynı zamanda bir bütün olarak ülke için sosyo-ekonomik öneme sahip bir sorun da vardır.

Patoloji, erken evrelerde başlayan, hemorajik nitelikte belirgin akıntısı olan kadınlarda (%12) böyle bir akıntısı olmayan hastalara (%4) kıyasla iki kat daha sık teşhis edilir. Bütün bunlarda en tehlikeli şey, ilk üç aylık dönemde, yani altıncı ila sekizinci hafta arasında mantıksız bir kesintidir. Düşüklerin yaklaşık %80'i bu zaman aralığında meydana gelir. Çoğu, kalp atışı ortaya çıkmadan, yani embriyo ölmeden önce meydana gelir. Aynı zamanda, bir kadın daha önce meydana gelen ve halihazırda sonlandırılmış bir hamileliği bile bilmeyebilir. Sekizinci haftadan sonra, kalp atmaya devam ederken patolojik bir sürecin ortaya çıkma olasılığı yalnızca %2'dir. Ve on haftalık bir süre ve tatmin edici bir kalp atışı ile tehdit yalnızca %0,7'ye ulaşıyor.

Çoğu zaman, erken aşamalarda, bilim adamları patolojiyi gelişimsel sapmalarla ilişkilendirir, biyolojik doğal seçilim denilen mekanizma etkinleştirilir. Ve vakaların %82'sinde embriyolarda kromozomal bozukluk olduğu kanıtlandı.

Düşük nedenleri her zaman kesin olarak belirlenemez, çünkü... biraz karışık kökenlidirler. Yaş göstergesi de önemlidir, bu nedenle yirmi yaşındaki bir kızın iki düşük geçmişi varsa, sonraki hamileliğin olumlu sonucu% 92 ve 45 yaşında benzer bir durumda -% 60 olacaktır.

Düşük yapma riski

Bu patolojik durumun riski birkaç alt kategoriye ayrılabilir, ancak ana şekillendirici faktör önceki düşüklerin sayısıdır. Birincil olayda, sonraki vakanın olasılığı %16 artar, arka arkaya ikinci vakada bu rakam %28'e yükselir, arka arkaya üç vakada bu oran %44'e ulaşır ve sonraki tüm vakalar %55'in üzerindedir. İkincil kısırlık da benzer şekilde gelişir, bu patolojiye bağlı olarak hasar görülme sıklığı% 35'e ulaşır. Böylece tedaviye zamanında başlanmaması, daha sonra düşük yapma tehlikesinin %52'ye çıkmasına neden olur.

Risk aşağıdaki alt kategorilere ayrılmıştır:

— Anne adayının vücudundaki patolojik değişiklikler: kalp ve damar hastalıkları, astım olayları, böbrek hastalığı, diyabet belirtileri.

— Düşük sosyal faktör: alkollü içeceklerin kötüye kullanılması, tütün ve uyuşturucu bağımlılığı, zorlu fiziksel çalışma koşulları, sürekli stres, yetersiz yaşam koşulları, gıda faktörü ve kötü çevresel koşullar.

- Komplikasyon faktörleri: oligohidramnios veya polihidramnios, erken ayrılma veya ciddi toksikoz, çocuğun enine veya kalça sunumu, intrauterin veya intrauterin enfeksiyonların varlığı.

Tekrarlayan düşük

Kendiliğinden düşüklerin üst üste 3 defadan fazla tekrarlanmasıyla karakterize edilen tekrarlayan düşük tanısı her geçen gün daha yaygın hale geliyor. Dünya pratiğinde 300 kadından biri bu tanıya sahiptir. Çoğu zaman, bir düşük uzmanı bu patolojiyi arka arkaya ikinci düşükten sonra teşhis olarak teşhis eder. Kesinti sürecinin kendisi de yaklaşık olarak aynı anda tekrarlanır, bu da kadını melankoli durumuna sokar ve hayat suçluluk duygusuyla başlar. Gelecekte, böyle bir durumda ve profesyonel bir psikoloğun zamansız yardımı ile, sonraki tüm dayanma girişimleri de başarı ile taçlandırılmayacaktır.

Alışılmış düşükleri kazara düşükle aynı kefeye koymayın. İkinci seçenek, geçici olumsuz zarar veren faktörlerin etkisi altında ortaya çıkar ve sonuçta embriyonun başlangıçta yaşayamamasına yol açar. Bu fenomen oldukça ara sıra meydana gelir ve tekrarlama tehlikesi ve bunun sonucunda hamile kalma ve sonrasında çocuk sahibi olma yeteneği üzerinde bir etki olarak değerlendirilmez.

Tekrarlayan düşüklerin nedenleri çok faktörlüdür. Bunlar şunları içerir:

— İç salgı sistemi bozuklukları: prolaktin hormonunun artan üretimi, luteal fazın patolojisi.

— Vücutta varlığını sürdüren virüsler: , . Patojenik ve koşullu patojenik flora: gono ve streptokok gr. B, miko ve üreoplazma, klamidya. Ve ayrıca bunların arasında viral ve bakteriyolojik nitelikteki çeşitli varyasyonlar da vardır.

— Uterusun konjenital patolojileri: bikornuat, eyer şeklinde, yapışıklıklar, ek septalar, herhangi bir kökene ait skarlar, servikal-istmus yetersizliği ve multipl miyomatoz. Bu durumda cerrahi müdahale yapılır.

— Carityping sapması.

— Gebelik sürecine müdahale eden antikorların varlığı: antisperm, koryonik hormona karşı antikorlar, insan lökosit antijenlerinin patolojisi.

— Çeşitli kökenlerden genomik mutasyonlar.

Sonuç olarak, belirtilen nedenler plasentanın normal fizyolojik gelişimine müdahale eder ve embriyoların zarar görmesine katkıda bulunur, bu da her şeyden önce çocuğun normal şekilde taşınamamasına neden olur.

Zaten tanı konmuş ve buna bağlı olarak doğum yapma arzusu olan bir kadının önceden planlama yapması ve muayenelere girmesi gerekir. Bir dizi spesifik teknik vardır, bunlar şunları içerir:

— Üremeden sorumlu hormonların kantitatif bileşeninin belirlenmesi - estradiol, progesteron, androjenler, prolaktin, DHEAS, testosteron, 17-OP, bazal sıcaklık ölçümü, hCG seviyesi. Servikal kanaldan floranın bakteriyel kültürü yapılır, virolojik faktörler ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar belirlenir.

— Antikorlar (AT) için otoimmün analiz: fosfolipid antikorları, antisperm antikorları, evli bir çiftin karyotipi, insan lökosit antikoru.

- Eşlik eden patolojiyi dışlamak için, 12. haftadan itibaren ultrason muayenesi, 28. haftadan itibaren fetal-plasental kan akışından Doppler ultrason, 33. haftadan itibaren kardiyotokografi, histeroskopi, salpingografi.

Etiyopatogenetik faktörü ortadan kaldırmak için hamilelikten önce nüksetmeyi önleyici ve rehabilitasyon tedavisi görmek mantıklıdır. Özetlemek gerekirse, tekrarlayan düşük tanısının ölüm cezası olmadığını, tam ortadan kaldırılması için dikkatli araştırma ve zamanında tedavi gerektirdiğini söyleyebiliriz ki bu da tamamen mümkündür.

Düşük nedenleri

Sebepler son derece çeşitlidir. Etyopatogenetik bir faktörün varlığında önemli zorluklar ortaya çıkar, ancak patolojiye daha ziyade birkaç etiyolojinin aynı anda kombinasyonu neden olur.

Faktörler hamile kadından gelenler, fetüsün ve kadın bedeninin uyumu ve çevredeki iklimin etkisi olarak ikiye ayrılır. En önemlileri şunlardır:

— Genetik bozukluklar, yani kromozomlardaki değişiklikler. Lokasyona göre intrakromozomal veya interkromozomal olabilirler ve kantitatif olarak: monozomi (bir kromozomun yokluğu), trizomi (ek kromozom), poliploidi (tam haploide setin artması).

Evli bir çiftin karyotipik çalışması sırasında, herhangi bir anormallik tespit edilmezse, sonraki gebeliklerde başarısızlık olasılığı ihmal edilebilir -% 1'e kadar. Ancak çiftlerden birine teşhis konulduğunda risk ciddi oranda artıyor. Böyle bir durum ortaya çıkarsa genetik danışma ve perinatal tanı önerilir. Genellikle aile kalıtsal bir yapıya sahiptirler, ailede doğuştan gelişimsel kusurları olan akrabaların varlığı vardır.

Gen yapılarındaki değişiklikler en yaygın olanıdır ve üzerinde çalışılandır; söz konusu anomalinin etyopatogenez yapısında yaklaşık %5'i oluşturur. Özellikle ilk trimesterde meydana gelen düşük vakalarının yarıdan fazlasının embriyonun kromozomlarındaki anormalliklerden kaynaklandığı bilinmektedir. Ve daha önce de belirtildiği gibi, bilim camiası tarafından doğal seçilimin bir sonucu olarak yorumlanmakta olup, bu durum hasarlı, patolojik olarak gelişen ve başlangıçta yaşayamayan bir embriyonun ölümüne yol açmaktadır. Yani genetik-etiyolojik faktör mutasyonun yoğunluğuna ve etkili seçime bağlıdır.

Kromozomal anormallikler özel ilgiyi hak ediyor. Bu nedenle, kromozom anormalliklerinin en yaygın alt tipi olan otozomal trizomi, tüm patolojik karyotiplerin yarısından fazlasını tetikler. Bunun özü, yaş göstergesindeki artışla doğrudan ilişkili olan mitozda oosit kromozomlarının ayrılmamasında yatmaktadır. Diğer tüm sapmalarda yaşın hiçbir anlamı yoktur.

— Trombofilik nedenler: Protein C veya S eksikliği, protrombin genindeki mutasyonel değişiklikler, hiperhomosisteinemi, antitrombin III eksikliği. Sadece aile öyküsü ve içindeki anormalliklerin varlığı (tromboembolizm, tromboz, düşükler, ölü doğum, IUGR, erken) önceden biliniyorsa belirlemek zordur.

— Çeşitli virüs ve bakterilerin birleşimi ve uterusun iç duvarında kolonizasyon ile inflamatuar hastalıklar, yabancı bir ajanın vücuttan atılamaması ile birlikte yetersiz bağışıklık tepkisi.

Enfeksiyonların rolü tam olarak kanıtlanmamıştır, çünkü başlangıçta düşük yapmaya neden olmuşsa, tarihin bir kez daha tekerrür edeceği bir gerçek değildir, olasılık ihmal edilebilir düzeydedir. Bunun nedeni oldukça izole ve bilim dünyasında oldukça tartışılıyor. Ek olarak, tekrarlayan düşüklere neden olan kanıtlanmış tek bir ajan tanımlanmamıştır; endometrial florada viral bir kompleks hakimdir.

İncelenen verilere göre, kalıcı enfeksiyonlar immünopatolojik süreçleri bağımsız olarak tetikleyerek tüm organizmanın işleyişinde aksamalara neden olabilir. CMV, herpes, Coxsackie virüsleri ve enterovirüsler, düşük yapan hastalarda normal seyredenlere göre daha sık bulunur.

Kolonizasyon, bağışıklık sistemi ve kompleman sistemi, fagositik güçler, enfeksiyonu tamamen yenemediğinde meydana gelir. Büyük olasılıkla, preimplantasyon döneminde, koruyucu bariyerin oluşumu sırasında lokal immünsüpresyonun oluşumunu önleyen ve kısmen yabancı bir fetüsün atılmasını önleyen tam da bu durumdur.

Plasentit genellikle yol boyunca gelişir, duvarların incelmesi ve fetüsün penetrasyona karşı korunmasız hale gelmesine yol açar. Kan ve hava yoluyla taşınan mekanizma yalnızca ilk trimesterde gözlenir, ikincisinden itibaren artan yol baskın hale gelir. Enfeksiyon amniyotik sıvı veya yabancı ajanların amniyotik membranlar boyunca göbek kordonuna yaklaşması yoluyla meydana gelir. Koryoamniyonit, uterus kasılmalarının artmasıyla birlikte prostaglandinlerin etkisine bağlı olarak gelişir. Ayrıca tanı amaçlı biyopsi yapılırken.

Vajinal floranın durumu, enfeksiyonun rahim boşluğuna giriş noktası olduğundan ve rahim içi enfeksiyonun önde gelen nedeni olduğundan önemli bir rol oynar.

— Endokrin nedenler %9-23 oranında sorumludur. Ancak! Hormonal dengesizliklerin etkisi tam olarak araştırılmamıştır. Çeşitler şunları içerir: luteal faz bozuklukları, androjen salınımında bozulmalar, tiroid hastalıkları, insüline bağımlı diyabet.

Luteal faz eksikliği, gebelik hormonu progesteronun azalmasıyla açıklanmaktadır. Döllenmiş yumurtanın rahim duvarına tutunmasında ve daha fazla tutulmasında seviyesi hayati bir rol oynar. Yeterli düzeyde olmazsa gebelik sonlandırılır ve sonrasında kısırlık gelişimi ortaya çıkar.

Aşırı androjenler artan testosteron üretimiyle ilişkilidir. Adrenal bez genetik olarak kalıtsal bir anormalliktir. Aynı zamanda yumurtalık da gelir. Bunların kombinasyonu, yani karışık oluşum, hipotalamik-hipofiz fonksiyonu başarısız olduğunda tespit edilebilir. Ayrıca antidepresanlar ve oral kontraseptifler hiperprolaktinemiye neden olabilir.

Tiroid bezi bozukluklarından en tehlikeli olanı, hormon eksikliği ve iyot eksikliği nedeniyle fetüsün gelişimini normal şekilde desteklemenin imkansız olduğu tiroidittir.

— İmmünolojik faktörler, bilimsel olarak bilinmeyen tekrarlanan çocuk kaybı vakalarının yaklaşık %80'inden sorumludur. İki alt kategoriye ayrılmıştır:

Otoimmün hastalıklarda saldırganlık tepkisi kendi doku antijenlerine yöneliktir; kanda tiroid peroksidaz, tiroglobulin ve fosfolipidlere karşı antikorlar bulunur. Mevcut koşullar altında fetüs, anne dokusunun zarar görmesi nedeniyle ölüyor. Fetal ölümün önde gelen suçlusu.

Alloimmün durumunda, partnerle ortak doku uyumluluk kompleksi antijenleri vardır, annenin vücuduna yabancıdır, yanıt bozulur ve fetal antijenlere karşı yönlendirilir.

Yani, bağışıklık bozuklukları grupları ortaya çıktı: APS ile ilişkili humoral ve hücresel, annenin vücudunun babanın embriyonik antijenlerine tepkisi.

— Genital bölgenin organik kusurları:

Edinilmiş (istmik-servikal yetmezlik veya).

Konjenital (uterus septası, semer, bir veya iki boynuzlu, uterus arterlerinin anomalileri).

Yukarıda açıklanan sapmalar, döllenmiş yumurtanın anormal rahim duvarının tam gelişimi sağlayacak şekilde implante edilmesinin imkansızlığına yol açar.

Rahim içi septalarda düşük yapma riski %60, füzyonlarda ise lokasyona bağlı olarak %58-80'dir. Atardamarların dallanması yanlışsa normal kan akışı bozulur.

Miyomatöz değişikliklerle miyometriyumun aktivitesi artar, düğümlerin yetersiz beslenmesinden kaynaklanan kasılma kompleksinin fermantasyonu artar.

ICI, kürtaj ve doğum sırasında rahim ağzının hasar görmesinden kaynaklanır. Fetal mesanenin sarkması ve zarların servikal kanala çıkıp onu açması sonucu serviksin yumuşaması ve açılması ile karakterizedir. Bu fenomen hamile bir kadının hamileliğinin sonlarına doğru görülür, ancak biraz daha erken ortaya çıkabilir.

Tehdit ve zamanlama, her adet dönemi için belirli nedenlere göre belirlenir; düşük yapmanın “gebeliğe duyarlı aşamaları” vardır:

5-6 hafta genetik nedenlerle temsil edilir.

7-10 hafta: Hormonal bozukluklar ve endokrin ve otoimmün sistemler arasındaki ilişkide bozukluklar.

10-15 hafta: immünolojik nedenler.

15-16 hafta: ICI ve bulaşıcı etiyoloji.

22-27 hafta: ICI, malformasyonlar, su gelmesi, enfeksiyon ilavesiyle çoğul doğumlar.

28-37 hafta: enfeksiyon, su gelmesi, fetal distres sendromu, jinekolojik bölgeyle ilgili olmayan stres, otoimmün ataklar, uterusun aşırı gerildiği durumlar, uterus defektleri.

Düşük belirtileri

Semptom kompleksi açıkça kendini göstermez, bu da hastalığın teşhisini zorlaştırır, temel nedeni bulma, doğru tanıyı koyma ve sorunu bu şekilde çözmenin en uygun yollarını bulma sürecini zorlaştırır.

Semptom kompleksi aşağıdaki belirtileri içerir:

— Ana ve en önemli belirti, önemli bir neden olmaksızın, adet dönemi dışında aralıklı, artan kanama veya kanlı damlamalardır.

- Spazmodik ağrı, ilaçlarla giderilmesi zor.

— Kasık bölgesine doğru aşağı doğru yayılan, aynı zamanda bel bölgesine de yayılan, kararsız, zaman zaman değişen, şiddetlenen ve azalan, aktivite, stres ve tedaviden bağımsız ağrı.

— Bulaşıcı semptomların veya başka bir kaynağın yokluğunda, bu arka plana karşı hastanın vücut ısısında hafif bir artış olması, daha ziyade sporadik bir durum olarak mümkündür; bu nedensizdir.

- Alternatif halsizlik, bulantı ve kusma meydana gelebilir.

Yukarıdakilerden de anlaşılabileceği gibi, semptomatik belirtiler o kadar kapsamlı değildir ve diğer birçok hastalık gibi gizlenmiştir; sonuçta ortaya çıkan patolojiyle birlikte hastanın kendisi bile hamileliğin sona ermesinden şüphelenmeyecek, bunun yerine bunu adetin başlangıcıyla ilişkilendirecektir. veya hafif zehirlenme, nevralji.

Düşük teşhisi

Çocuğa hamile kalmadan önce teşhis önlemlerinin alınması ve ardından hamileliğin her aşamasında muayene edilmesi tavsiye edilir.

Her şeyden önce, her başvuranın yaşam öyküsü titizlikle incelenir, doktor şunları not eder: önceki gebeliklerin sayısı, seyri, izlemenin varlığı, kesinti süresi, ilaç kullanımı, koruma girişimleri ve özel olarak uygulanabilir ilaçlar, mevcut testler ve bunların yorumlanması, kürtajın patohistolojisi.

Şecere teşhisi, nedensel ve kalıtsal sapmaları açıklığa kavuşturmak için bilgi toplanmasıdır. Kadın ve erkeğin aile soy ağacını, ailede kalıtsal hastalıkların varlığını, çiftin ebeveynlerinin veya akrabalarının gelişimsel engelliliklerini inceliyorlar. Kadının tam süreli doğup doğmadığı, erkek ve kız kardeşlerinin olup olmadığı, sağlıklı olup olmadıkları ortaya çıkıyor. Morbidite sıklığı, kronik hastalıkların varlığı ve sosyal yaşam standardı belirlenir. Hayızın mahiyeti, başlangıcının ne olduğu, miktarı ve süresi hakkında araştırma yaparlar. İltihaplı hastalıklar var mıydı, tedavi uygulanıp uygulanmadığı, jinekolojik operasyonlar yapılıp yapılmadığı. Ve en önemlisi, cinsel yaşamın başlangıcından hamileliğin başlangıcına kadar çocuk doğurma üreme potansiyelinin belirlenmesi, daha önce kullanılan doğum kontrol yöntemleri. Tüm bu faktörler birlikte daha ileri taktikleri, önleyici tedbirlerin alınmasını ve hamile bir kadının yönetimine yönelik bir protokol geliştirilmesini belirler.

Klinik muayene, cilt ve mukozaların genel muayenesi, vücut tipinin, vücut kitle indeksinin belirlenmesi, ikincil cinsel özelliklerin mevcut olup olmadığı ve ne ölçüde olduğu, çatlakların görünümünün incelenmesi, kalp aktivitesinin dinlenmesi, karaciğer parametrelerinin incelenmesi, Kan basıncını ölçmek, metabolizma bozukluklarının belirtilerini belirlemek, göğüsleri incelemek. Muayene ayrıca psikolojik ve duygusal alanın - hastadaki sinirlilik veya kayıtsız işaretler, strese karşı direnç, bitkisel ve nevrotik bozukluklar - değerlendirilmesini de içerir. Kesinlikle her şeyi sistematik olarak inceliyorlar.

Jinekolojik durum da belirlenir: yumurtalıkların durumu, bazal sıcaklığa göre yumurtlama süreçleri ve kadının sürdürdüğü adet takvimi. Kadın saç tipinin, boyun ölçüsünün belirlenmesi. Rahim ağzındaki mevcut kondilomların, kusurların, hipoplazinin, tümörlerin, yara izlerinin tespiti. Bu tür teşhis için aşağıdakiler gerçekleştirilir:

— Kültür, genel idrar testi ve Nechiporenko testi, biyokimya ve genel kan testi, CYBE ve TORCH kompleksi muayenesi.

— Rahimdeki anatomik kusurları ve servikal isthmus yetersizliğini dışlamak için histerosalpingografi.

— İç organların ve endometriyumun ultrasonla değerlendirilmesi. Rahim boşluğuna fizyolojik% 0,9 sodyum klorür çözeltisinin sokulmasıyla sonohisterosalpingografi.

— Teşhisi doğrulamak mümkün değilse MR ve laparoskopi.

— Luteal fazı değerlendirmek için bazal sıcaklığın ölçülmesi ve grafiğinin çizilmesi.

— Bulaşıcı tarama. Üretra, serviks ve vajinadan smear mikroskopisini, virüs taşıyıcılığının incelenmesini, Ig M için kanın, CMV için Ig G'nin, VH, CMV, CYBE'lerin taşınması için PCR'yi, bağışıklık durumunun belirlenmesini, patojenik bakteriler için serviksin muayenesini ve laktobasiller ve sayıları, lenfositlerin interferon indükleyicilere duyarlılığının belirlenmesi, sitokinler için servikal içerik konsantrasyonunun incelenmesi, endometriyal histoloji ile biyopsi, arka plan incelemesi ve bulaşıcı bir faktörün varlığını doğrulamak için PCR.

— Hormonal düzeyleri incelerken öncelikle düzenli adet gören kadınlarda progesteron fonksiyonunu belirlerler. Deksametazon kullanılarak küçük bir test yapılması ve bireysel dozların hesaplanmasıyla daha fazla kullanılması, adrenal etiyolojideki başarısızlıklar tespit edildiğinde gerçekleştirilir, yetersiz luteal evre ve hormon tanımı durumunda ilaçların düzeltici terapötik dozları sorunu çözülür. dengesizlik. Yardımcı amaçlar için adrenal bezlerin, tiroid bezinin, yumurtalıkların ve hipotalamusun hormon grupları incelenmiştir.

— Kandaki immünoglobulinlerin varlığını, fosfolipitlere, somatotropine, glikoproteinlere, insan koryonik gonadotropine, protrombin, progesteron ve tiroid hormonlarına karşı otoantikorların titresini belirleyen immünolojik bir çalışma. Lenfositlerin interferon indükleyicilere karşı kişisel duyarlılığını belirlemek için bir interferon çalışması yapılır, endometrial biyopsi yapılır ve proinflamatuar sitokinlerin kantitatif içeriği belirlenir.

— Hemostasiogram, kan pıhtılaşma sisteminin miktar ve kalitesinin bir analizini temsil eder. Tromboelastografi, pıhtılaşmanın dinamiklerini, göstergelerin kalitesini ve hücrelerin görevle başa çıkıp çıkmadığını yansıtan kan plazması ile gerçekleştirilir. Koagulogram ve trombosit agregasyonunun incelenmesi. Özellikleri ve D-dimer bulma. Gen polimorfizmi çalışması, trofoblastik globulindeki azalma, patolojik plasenta riskinin birincil göstergesi olarak incelenmiştir.

— Yaşlı çiftler, tekrarlayan düşükler, ölü doğumlar ve tedavi etkisinin olmaması durumlarında genetik çalışmalar zorunludur. Daha önce açıklanan soyağacını ve sitogenetik çalışmaları (kromozomal anormallikleri saptamak için karyotipleme, kürtaj analizi ve neonatal ölümlerin karyotiplemesini) içerir.

— Eşlerin kan gruplarında farklılık varsa immün antikor analizi yapılır, Rh çatışması durumunda Rh antikorlarının varlığına bakılır.

— Otoimmün kökenli saldırganlığı belirlemek için Lupus antijeni, antikoryotropin.

— Bir erkeğin muayenesi spermogram (ayrıntılı), ilgili hastalıklar, bedensel hastalıkların varlığı ve bağışıklık hastalıkları hakkında araştırmadan oluşur.

Ayrıca teşhis faaliyetleri haftalık olarak sınıflandırılır:

15-20 hafta: jinekolojik sandalyede muayene ve servikal-istmus yetersizliğini dışlamak için ultrason, mikroflorayı belirlemek için smear alma, alfa-fetoprotein, beta-koriyotopin testi.

20-24 hafta: glukoz tolerans testi, vajinal problu ultrason ve gerekirse genital sistemin manuel değerlendirmesi, proinflamatuar sitokinler ve fibronektin için smear alınması, Doppler probu kullanılarak kan akışının değerlendirilmesi.

28-32 hafta: Ultrason, Rh duyarlılığının önlenmesi, fetal aktivitenin incelenmesi, uterus kasılma süreçlerinin kontrolü, hemostaz.

34-37 hafta: kardiyotokografi, şeker, protein, idrar analizi ve kültürü için kan testleri, tekrar hemostasiogram, vajinal smear incelemesi, hepatit, immün yetmezlik virüsü ve Wasserman reaksiyonu testleri.

Muayene sıklığı her hafta, gerekirse daha sık, mümkünse hastanede gözlem altında yapılmalıdır.

Düşük tedavisi

Düşük tamamlanmışsa ve rahim boşluğu temizse genellikle özel bir tedaviye gerek yoktur. Ancak rahim tamamen temizlenmediğinde, rahmin dikkatli bir şekilde açılması ve fetal kalıntıların veya plasentanın çıkarılmasından oluşan küretaj işlemi gerçekleştirilir. Alternatif bir yöntem, rahim içeriğini reddetmeye zorlayan özel ilaçlar almaktır, ancak bu yalnızca normal sağlık koşullarında uygulanabilir, çünkü o zaman vücudu onarmak için hayati enerjinin harcanmasını gerektirir.

Günümüzde düşük için onaylanmış bir tedavi protokolü yoktur; bunlar değişiklik göstermektedir. Protokollerin hiçbiri bilimsel araştırmalarla desteklenmediği ve tedavinin etkinliğine ilişkin kriterleri karşılamadığı için terapi, tek bir standarda göre değil, başvuran kadının kişisel özellikleri dikkate alınarak gerçekleştirilir.

Düşük tedavisinin rutin yöntemleri arasında, ana yöntemlere takviye olarak aşağıdakiler kullanılır:

– Vitamin tedavisi. Özellikle Tokoferol (yağda çözünen E vitamini, yaşam vitamini) günde iki kez 15 mg, hormon kullanımıyla birlikte kullanıldığında tedavi edici etkisinin daha yüksek olduğu kanıtlanmıştır. B1 ile elektroforez kullanılır - bu, sempatik merkezi sinir sistemini uyarır, böylece rahim kaslarının kasılabilirliğini azaltır.

— Nörotropik tedavi, sinir sisteminin mevcut fonksiyonel bozukluklarını normalleştirir; sodyum bromür, damlalıklarda veya per os'ta ve ayrıca nöromüsküler blokajlar için Caffeia'da kullanılır.

Tedavi doğrudan etiyolojiye göre dağıtıldığından, patolojinin gelişiminde önde gelen faktörün kapsamlı bir incelemesi ve tanımlanmasından sonra tedavi önlemleri gerçekleştirilir:

— Bulaşıcı hastalıkların tedavisi, hastalığı tetikleyen mikroorganizmaya bağlıdır. Patojenik ajanın tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik yumuşak yöntemler kullanmaya çalışırlar; bunlar arasında immünoglobulin tedavisi, hastalığın hızlı ve etkili bir şekilde çözülmesi için bireysel duyarlılığın belirlenmesiyle antibiyotik tedavisi, interferon tedavisi - KIP-feron fitiller, Viferon fitiller, Betadine, Klion- bulunur. D, intravenöz insan immünoglobulin veya Octagam. Aşırı kasılma dürtüsünü hafifleten tokolitik tedavi uygulanabilir - Ginipral, Partusisten. Mantar etiyolojisi için fitillerde veya ağızdan Pimafucin. Daha sonra vajinal normobiocenosis ve laktobasillerin normal konsantrasyonu incelenir. Gerekirse biyolojik ürünler kullanılır - Açlak ve Laktobakterin. Göstergeler normalse hamilelik planlayabilirsiniz.

— Konjenital hastalığı olan partnerlerdeki genetik anormalliklerin tedavisi, genetik konsültasyon ve ardından anormalliğin kimde olduğuna bağlı olarak donör yumurtası veya sperm yöntemi kullanılarak yapılan tedaviden oluşur. Bir alternatif, kişinin kendi hücreleriyle, ancak preimplantasyon genetik tanısıyla suni tohumlamadır.

— Anatomik patoloji ancak cerrahi olarak düzeltilebilir. Örneğin, intrauterin septanın çıkarılması için histeroskopik erişim ve endometrial dokunun büyümesini uyarmak için hormonal ilaçların eş zamanlı uygulanması. Rahim ağzı-istmus yetersizliği durumunda 14-20. haftaya kadar rahim ağzına dairesel dikiş atılır. Ancak bu manipülasyon doğum sırasında ve dış farenksin 4,5 santimetreden fazla açılması sırasında kontrendikedir. Term doğumlarda 37 hafta veya çok daha erken bir zamanda çıkarılmaları beklenir.

— Progesteron tercihen luteal faz eksikliğini tedavi etmek için kullanılır. En etkili gestagenler Duphaston veya Utrozhestan'dır. Duphaston'un Clostilbegit ile kombinasyonu, folikülün olgunlaşmasını iyileştiren, ilk aşamayı ve tam teşekküllü bir korpus luteum oluşumunu destekleyen olumlu bir etkiye sahiptir. Herhangi bir yöntemi seçerken progesteron ilaçlarıyla tedavi 16 haftaya kadar sürmelidir. Progesterona duyarlılık durumunda, immünoglobulinler ve eşin lenfositlerinin eklenmesiyle immünoterapi uygulanır.

Bir MRI incelemesi sella turcica - hipofiz adenomunun patolojisini dışlıyorsa, Bromokriptin veya Parlodelay ile tedavi gerçekleştirilir. Tiroid bezinin eşlik eden patolojisi için sodyum Levotiroksin eklenir ve hamilelikten sonra da devam edilir.

Antispazmodiklerin kullanımı - Papaverin, No-shpa, bitkisel sakinleştiriciler - Valerian infüzyonları, Magne B6 da uygulanabilir.

— Plasenta trombozuna yol açan antifosfolipid sendromunun tedavisinde antiplatelet ilaçlar kullanılır - deri altı olarak Heparin ve Aspirin. İzole gelişme vakaları olmadığından D vitamini ve kalsiyumu aynı anda alırken özellikle etkilidirler. Güçlü yan etkiler nedeniyle, kortikosteroidlerin (Deksametazon veya Metipred'in bireysel dozlarda) kullanımı sınırlıdır ve deri altından düşük molekül ağırlıklı heparin ile birlikte kullanılması tavsiye edilir. Sağlanan planlar kadın ve fetüs için çok tehlikelidir, ancak AF sendromunun kendisi vücuda önemli bir darbe indirir. Diğer bir yöntem ise plazmaferezdir ancak bireysel olarak anlamlı etkisi nedeniyle de sınırlıdır. Üç seanslık bir kurs olan plazmaferez, seans başına 600-1000 ml plazmanın bcc'sinin çıkarılması ve bunun reolojik solüsyonlarla değiştirilmesi, böylece toksinlerin, kısmen antijenlerin ortadan kaldırılması, mikro dolaşımın iyileştirilmesi ve artan pıhtılaşmanın azaltılmasından oluşur.

— Plasenta yetmezliğini normalleştirmek ve önlemek için Actovegin, Piracetam, Infezol esas olarak intravenöz olarak kullanılır. Bir tehdit varsa, magnezyum sülfat ve heksoprenalin sülfat, fenoterol, NPP'ler - İndometasin, Nifedipin, oksiprogesteron kapronat alarak sıkı dinlenmeye ihtiyacınız vardır. Uterusu gevşetmek için ilaçsız yöntemler kullanılır - elektrorelaksasyon ve akupunktur.

— Hiperandrojenizm için tedavi, kilonun düzeltilmesi, karbonhidrat ve yağ metabolizmasının normalleştirilmesi ile başlamalıdır. Gebe kalmaya hazırlık olarak Deksametazon tedavisini gözetim altında uygulayın.

Düşük yapma sorununu çözmek sorun değil. Önemli olan, hedefe yönelik tanının zamanında yapılması, hamilelik öncesi kapsamlı bir inceleme, patojenetik temelli ve metodolojik olarak yapılandırılmış tedavi ve hamilelik boyunca dinamik izlemedir.

Düşükün önlenmesi

Önleme, hastanın kendisinin kadın sağlığına yönelik başlangıçta ciddi bir tutumundan ve onu tedavi eden doktorun yeterliliğinden oluşur. Düşüklerin önlenmesi, nedenleri en ayrıntılı şekilde belirlemek ve rehabilitasyon tedavisini zamanında reçete etmek için gerçekleştirilir.

Düşük yapmayı önlemenin temel ilkeleri vardır:

— Başlangıç ​​risk grubunun belirlenmesi ve jinekolog tarafından klinik bakımının yapılması.

— Başlangıçta hamilelik planlanırken her iki eşin muayenesi ve önleyici hazırlıkları. Uyumluluğun Rh grubu, insan lökosit antijeni ve benzeri tanı yöntemleri ile belirlenmesi.

— Manuel değerlendirme ile servikal-istmus yetmezliği tanısı, ultrason muayenesi sırasında intravajinal sensör kullanılması ve ikizlerde 26 haftaya kadar.

— Ekstragenital patolojilerin önlenmesi ve yeterli tedavisi ve güçlü stres faktörlerine maruz kalmanın dışlanması.

— Erken gebelikten itibaren trombofilik hastalıkların zamanında tedavisi.

— Plasenta yetmezliğinin ortadan kaldırılması ve önlenmesi.

- Kronik enfeksiyon odaklarının sanitasyonu.

— Bilinen bir patolojik hormonal arka plan olması durumunda, tedavi seçimi ve zamanında önleyici düzeltme. Yani bilinen bir bulaşıcı geçmişi olan immünoglobulin tedavisi.

— Zararlı sonuçlar tespit edilirse ve önlenemiyorsa, kadına dikkatlice bilgi verin ve çocuk sahibi olmak ve çocuk doğurmak için bireysel olarak seçilen alternatif yöntemleri araştırın.

— Anne adayının kendisi önleyici tedbirlere dahil olmalıdır: kötü alışkanlıkları ortadan kaldırmak, sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek, kontrolsüz cinsel ilişkiden ve bunun için yeterli doğum kontrolünden kaçınmak ve isteyerek kürtajı reddetmek.

Düşük, modern doğum biliminin ciddi sorunlarından biridir ve sıklığı tüm gebeliklerin %10-25'i kadardır. Düşük vakalarının yaklaşık %25'i tekrarlayan düşüklerdir, erken doğum sıklığı ise tüm doğumların toplam sayısının %4-10'udur.

sınıflandırma

Oluşum zamanlamasına göre, bunlar ayırt edilir:

1) kendiliğinden (ara sıra):

11 haftaya kadar + 6 gün - erken kürtaj;

12-21 hafta + 6 gün - geç kürtaj (500 g'a kadar fetal ağırlık);

2) erken doğum:

22-27 hafta + 6 günlük hamilelik - erken erken doğum (fetal vücut ağırlığı - 500-1000 g);

28-36 hafta + 6 gün - erken doğum (fetal vücut ağırlığı - 1000 g'ın üzerinde).

Kendiliğinden düşük - embriyonun hamileliğin 22. haftasından önce atılması. veya fetal yaşam belirtilerinin varlığına bakılmaksızın vücut ağırlığı 500 g'a kadar olan.

Aşağıdaki kürtaj türleri aşamalara göre ayırt edilir:

• kürtaj tehdidi;
• kürtaj yapılıyor;
• tamamlanmamış kürtaj;
• kürtajın tamamlanması.

Ayrıca ayırt edilir:

• - başarısız kürtaj;
• - enfekte kürtaj.

Ardı ardına kendiliğinden sonlanan iki gebelik durumunda, gebelik dışında tedavi gerektiren tekrarlayan düşüklerden söz ederler.

Nedenler

Düşük nedenleri son derece çeşitlidir. İhlaller genellikle çeşitli nedenlerin birleşiminden kaynaklanır. Kürtajın önde gelen etiyolojik faktörünün belirlenmesinde önemli zorluklar ortaya çıkmaktadır.

Hamile kadından kaynaklanan faktörler:

• endokrin - yumurtalık, adrenal, hipotalamik-hipofiz ve bunların kombinasyonları;
• anatomik ve fonksiyonel - istmik-servikal yetmezlik, kas sineşi, infantil uterus, uterus gelişimsel anomalileri.

Anne ve fetüs arasındaki uyumsuzluk:

• genetik;
• immünolojik.

Hamilelik komplikasyonları:

• plasenta previa;
• çoklu hamilelik;
• polihidramnios;
• yanlış pozisyon;
• membranların erken yırtılması;
• plasentanın erken ayrılması.

Ekstragenital patoloji:

• enfeksiyonlar - viral, bakteriyel, protozoal (akut ve kronik);
• kardiyovasküler, idrar ve hepatobiliyer sistem hastalıkları;
• hemostazın plazma ve vasküler-trombosit bileşenlerindeki bozukluklar (trombofilik nedenler);
• karın organlarının cerrahi hastalıkları.

Çevresel faktörler:

• mesleki tehlikeler;
• Kötü alışkanlıklar da dahil olmak üzere sosyal - sigara içmek, alkol almak.

Bulaşıcı faktör. Fetal ölümün nedenleri arasında birçok kişi enfeksiyonun önde gelen etiyolojik faktör olduğunu düşünüyor. Kalıcı enfeksiyon, viral ve bakteriyel, düşük yapmanın ana nedenlerinden biridir. Çoğu durumda (%80'den fazla) enfeksiyon karışıktır.

Endokrin faktörler. Düşük vakalarının% 64-74'ünde başrol, hormonal bozukluklara, özellikle de yumurtalıkların ve plasentanın cinsel çocukçuluğun arka planına karşı (% 70-75) hormonal yetersizliğine aittir. Yumurtalıkların ve plasentanın hormonal yetmezliğinin ana bileşeni, vakaların% 60-80'inde progesteron eksikliği ile birleşen östrojen eksikliğidir. Diğer durumlarda ise tek başına gözlenir. Vakaların% 50-60'ında yetersiz insan koryonik gonadotropin üretimi kaydedilmiştir. Kadınlık hormonlarının hormonal eksikliği, sıklıkla diğer endokrin bileşenlerin, özellikle de adrenal bezlerin ve tiroid bezinin patolojisiyle birlikte, düşük yapmanın en yaygın nedenidir.

Genital kusurlar ve anatomik kusurlar. Üreme bozukluklarının nedenleri istmik-servikal yetmezlik (iç os'un yetersizliği), uterusun anatomik ve fonksiyonel yetersizliği ve hipoplazide görülür. İstmik-servikal yetmezlik, 15-16 ila 28. gebelik haftaları arasındaki kürtajın ana nedenlerinden biridir. Düşük yapan hastalarda bu servikal patolojinin görülme sıklığı %18,7-34'tür. Bu patolojiyle, kontraktil aktivitesinden kaynaklanmayan ve hamileliğin tekrar tekrar sonlandırılmasına yol açan serviksin kendiliğinden yumuşaması ve genişlemesi meydana gelir. Başarısızlık, endokrin bozukluklara, özellikle yumurtalık hipofonksiyonuna bağlı olarak doğası gereği işlevsel olabilir. Bununla birlikte, daha sık olarak, hamileliğin yapay olarak sonlandırılması sırasında (% 42'ye kadar) iç os travması nedeniyle, daha az sıklıkla - obstetrik forseps uygulaması, fetal ekstraksiyon, büyük bir fetüsün doğumu sırasında elde edilir (doğada organik), onarılmamış servikal yırtılmalar. Düşük vakalarında sıklıkla aşağıdaki tipte rahim anomalileri ortaya çıkar: intrauterin septum, bikornuat uterus, eyer uterus, unikornuat ve nadiren çift uterus. Anatomik faktörler ayrıca uterus miyomlarını, intrauterin adezyonları ve boşluğunu deforme eden yara izlerini, kürtajların sonuçlarını ve uterus boşluğuna yapılan müdahaleleri (tanısal küretaj, intrauterin infüzyonlar) içerir.

Genetik anormallikler. Kromozom eksikliği veya çoğalmasının neden olduğu kromozom dengesizliği spontan düşüklere yol açar. Erken spontan düşüklerin yaklaşık %70'i fetüsteki kromozomal anormalliklerle ilişkilidir. Ayrıca 2. trimesterde vakaların %30'unda, ölü doğumların ise %3'ünde kromozom anormallikleri tespit edilmektedir.

İmmünolojik bozukluklar. Düşüklerin %80'i immünolojik bozukluklara dayanmaktadır.Aloimmün ve otoimmün bozukluklar birbirinden ayrılır. Alloimmün bozukluklarda kadının vücudunun tepkisi, vücuduna yabancı olan fetal antijenlere yöneliktir. Alloimmün bozuklukların bir örneği, Rh veya ABO duyarlılığına bağlı hemolitik hastalıktır. Otoimmün reaksiyonlar, annenin kendi proteinlerine karşı anormal bir bağışıklık tepkisidir; yani kadın, kendi antijenlerine saldıran otoantikorları serbest bırakarak kendi proteinlerini reddeder. Düşük yapmanın otoimmün yönlerinde, ana yerlerden biri, düşük yapan kadınlarda tespit sıklığı yaklaşık% 27 olan antifosfolipid sendromu (APS) tarafından işgal edilmektedir. APS'nin gelişimi, vasküler endotel, trombositler, akciğer ve beyin dokularında büyük miktarlarda bulunan fosfolipit komplekslerine karşı otoantikorların oluşumuna dayanmaktadır.

Hemorajik kusurlar. Hemorajik defektlerle ilişkili düşük, yumurta implantasyonu bölgesinde normal fibrin oluşumunun bozulması nedeniyle meydana gelir.

Diğer önemli faktörler. Tekrarlanan spontan düşük riski, hamile kadına travma (fiziksel veya zihinsel), annenin ekstragenital patolojisi (maternal kardiyovasküler sistem hastalıkları, böbrek hastalığı, karaciğer), ilişkili komplikasyonlar gibi olumsuz faktörlerin varlığında ve kümülatif etkisinde artar. hamilelik (preeklampsi, polihidramnios, plasentanın erken ayrılması, plasental yetmezlik), endüstriyel, çevresel ve evle ilgili tehlikeler, kocanın sağlık durumu, ejakülattaki patolojik değişiklikler.

Açıklanamayan spontan düşük (idiyopatik). Tüm araştırmalara rağmen kadınların önemli bir kısmı için spontan kürtajın nedeni belirsizliğini koruyor. İdyopatik düşük insidansı %27,5 ila %63,7 arasında değişmektedir. Bu tür durumlarda psikolojik destek etkili olurken ampirik ilaç tedavisi çok etkili olmuyor.

Patogenez

Düşük yapmanın patogenezinde, birçok nedenin etkisi altında ortaya çıkan kortikal ve kortiko-subkortikal ilişkilerin ihlali, aralarında anne ve fetüs arasındaki karmaşık refleks bağlantısının yanı sıra, doğayı etkileyen çok sayıda faktörün de rol oynadığı öncü rol oynar. Refleks etkilerin yoğunluğu veya değiştirilmesi büyük önem taşımaktadır.

Listelenen etiyolojik faktörleri dikkate alarak, düşük yapmanın 4 ana patojenetik varyantını ayırt edebiliriz:

1. fetoplasental komplekste immün ve hormonal homeostazın bozulması. İki faktörün bu kombinasyonu, immünojenez ve hormonojenezin düzenlenmesindeki ortak merkezi mekanizmadan kaynaklanmaktadır. Bu kürtaj mekanizmaları esas olarak erken hamileliğin (12 haftaya kadar) karakteristiğidir;
2. doğumun türüne göre fetal reddin meydana gelmesinin bir sonucu olarak uterusun kasılma aktivite mekanizmalarının prevalansı. Bu, uterusta önemli morfolojik ve fonksiyonel değişikliklerin geliştiği hamileliğin ikinci yarısı için tipiktir;
3. embriyonun veya fetüsün ölümüne yol açan kromozomal mutasyonlar veya genetik bozukluklar;
4. istmik-servikal yetmezlik.

Üreme kayıpları, sözde fetal kayıp sendromuyla birleştirilir. Bu sendrom şunları içerir:

• 10 hafta içinde bir düşük veya daha fazla spontan düşük. ve dahası;
• ölü doğum öyküsü;
• yenidoğan ölümü;
• Preembriyonik veya erken embriyonik aşamada üç veya daha fazla spontan düşük.

Teşhis

Düşük yapma nedenlerinin iki ana grubunun (genetik ve genetik olmayan) tanımlanmasına dayanarak, ekonomik açıdan da dahil olmak üzere fizibilitelerini dikkate alarak klinik ve laboratuvar çalışmalarının yapılması gerekmektedir.

Düşük muayenesinin kapsamı bu patolojinin polietiyolojisi ile belirlenir.

Üreme organlarının anatomik yapısındaki bozuklukları teşhis etmek için geleneksel yöntemler, endikasyonlara göre histerosalpingografi ve histeroskopidir. Bazen düşük teşhisini netleştirmek için MR çekilmesi gerekir.

İstmik-servikal yetmezliğin teşhisi için rahim ağzının durumunun belirlenmesi gereklidir. Varlığı şu şekilde gösterilir: vajinal muayene sırasında - ektoserviks defektleri, uterus kasılmaları ve plasental abrupsiyonun yokluğunda 2. trimesterde 2 cm veya daha fazla servikal dilatasyon, amniyotik kesenin prolapsusu; transvajinal ultrason ile - serviks 16-24 haftada 25 mm veya daha fazla kısaltılır, servikal kanalın tüm uzunluğun% 40'ı veya daha fazlası kadar kama benzeri dönüşümü.

Kalıcı enfeksiyonun tanısı, antijenin kendisinin ve vücudun bu antijenlere tepkisinin değerlendirilmesini içerir. Bilgilendirici tanı yöntemleri arasında polimeraz zincir reaksiyonu, IgG'nin belirlenmesi, IgM sınıfı antikorlar, enzim immünoassay yöntemi (kronik veya akut bir sürecin varlığını belirler), yetiştirme yöntemi, hücresel ve humoral bağışıklık durumunun belirlenmesi yer alır.

Bozulmaları vücudun hamileliğe hazırlanmasını ciddi şekilde etkileyebilecek adrenal bezlerin işlevini açıklığa kavuşturmak için, 17-hidroksiketosteroidler için 24 saatlik idrarla ilgili bir çalışma yürütülmektedir. Tiroid fonksiyonunun teşhisi çok önemli bir rol oynar; bu, kendiliğinden düşük ve ölü doğum olasılığının artmasına neden olur. ve yeni doğmuş bir bebekte - gelişimsel gecikme olasılığının artması.

Hemostazın plazma ve vasküler-trombosit bileşenlerindeki bozukluklar, hemostaz sistemi incelenerek ve kanın pıhtılaşma süresi, trombosit sayısı, protrombin indeksi, APTT, trombin zamanı, antitrombin 3 seviyesi, protein C, fibrinojen, fibrin ve fibrinojen bozunma ürünleri değerlendirilerek belirlenir. . Bu parametrelerde sapmaların saptanması, düşüklerin trombotik nedenlerini gösterebilir.

Düşük yapmanın genetik olmayan nedenlerini tanımlamanın son yolu, immünolojik bir çalışma, yani bir immünogram ve çeşitli otoantikorların tespitidir.

Düşük nedeni olarak antifosfolipid sendromunu teşhis etmek için lupus antikoagülan ve antifosfolipid antikorları standart testler kullanılarak belirlenir. Orta ve yüksek titre düzeyinde ayda iki kez antifosfolipid antikorları için pozitif test sonucu, antifosfolipid sendromunun tanısı ve tedavisi için temel oluşturur.

Bu nedenle, aşağıdakileri içeren aşağıdaki muayene algoritmasına uyulması tavsiye edilir: tüm gebelik ürünlerinin karyotiplenmesi, eşlerin kan hücrelerinin karyotiplenmesi, eğer karyotip anormallikleri tespit edilirse - bir klinik genetikçiye danışma, pelvik organların ultrasonu, muayene kalıcı enfeksiyonların varlığı, hormonal çalışmalar, immünogram ve immünolojik testler, antifosfolipid antikorları (lupus antikoagülan ve antikardiolipidler) için tarama testleri, hemostatik sistemin incelenmesi.

Düşük yapma belirtileri ve tedavisi

Spontan düşükün yaygın klinik belirtileri, cinsel organlardan değişen yoğunlukta ve alt karın bölgesinden kanlı akıntıdır. Ancak kürtajın her aşamasının kendine has klinik belirtileri, tanı kriterleri ve uygun tedavi taktikleri vardır.

Kürtaj tehdidi

Kadınlar, 2. trimesterde doğası gereği kramp oluşturabilen alt karın bölgesindeki dırdırcı ağrıdan şikayetçidir; yetersiz kanama. Uterusun büyüklüğü terime karşılık gelir, kolayca uyarılabilir, tonu artar. Spekulumda rahim ağzı incelenirken dış ağız kapatılır. Düşük tehdidinin ultrason belirtileri şunlardır: fetal yumurtanın konturunun deformasyonu, püre hiperkonisi nedeniyle depresyon, koryon veya plasenta ayrılması alanının varlığı. Bu aşamada hedefe yönelik tedavi ile gebelik kurtarılabilir. Tedaviye başlamadan önce embriyonun yaşayabilirliğini ve hamileliğin prognozunu belirlemek gerekir. Gebeliğin ilerlemesi için prognostik kriterler kullanılır.

Hamileliğin ilerlemesi için olumsuz kriterler şunları içerir:

• spontan kürtajın tarihçesi;
• 34 yaş üstü;
• 6 mm (transvajinal ultrason ile) ve 10 mm (transabdominal ultrason ile) fetal CTE ile kalp kasılmalarının olmaması;
• bradikardi varlığı;
• 7 haftalık gebelik döneminde 15 mm çapında, 8 haftalık gebelik döneminde 21 mm çapında boş döllenmiş yumurta;
• yumurtada embriyo veya yumurta sarısı kesesi bulunmadığında döllenmiş yumurtanın boyutu 17-20 mm veya daha fazladır;
• döllenmiş yumurtanın 10 gün boyunca büyümemesi;
• embriyonun büyüklüğü ile döllenmiş yumurtanın büyüklüğü arasındaki tutarsızlık;
• subkoryonik hematomun varlığı;
• hCG düzeyinin normalin altında olması veya 2 günde %66'dan az artması;
• Progesteron seviyeleri normalin altındadır.

Hamileliğin ilerlemesine dair olumsuz belirtiler tespit edilirse, hamilelik sonlandırılmamışsa ultrason 7 gün sonra tekrarlanmalıdır. 8 haftadan önce kürtaj tehdidi belirtileri varsa. ve hamileliğin ilerlemesine ilişkin olumsuz belirtiler varsa, hamileliği sürdürmeye yönelik tedavi önerilmez.

Düşük yapma tehdidinin tedavisi kapsamlı olmalıdır. İlaçlar, katı endikasyonlara göre, minimum dozlarda, ilaç dışı ajanlarla (elektroanaljezi, akupunktur, uterusun elektro-gevşetmesi, bitkisel aromaterapi) birlikte reçete edilmelidir. Organogenez döneminde (gebe kalma anından itibaren 18-55 gün) teratojenik etki nedeniyle birçok ilacın kontrendike olduğu unutulmamalıdır.

Kürtaj devam ediyor

Ayrılan döllenmiş yumurta, genişlemiş servikal kanal yoluyla uterus boşluğundan çıkar. Hamile kadınlar alt karın bölgesinde kramp tarzında ağrıdan, sıklıkla bol miktarda kanamadan şikayetçidir. Vajinal muayene sırasında, içinde döllenmiş yumurtanın parçaları bulunan rahim ağzı kanalının açıklığı belirlenir. Ultrason, yumurtanın tamamen (neredeyse tamamen) ayrıldığını (12 haftadan önce), plasental abrupsiyon alanının varlığını (12 hafta sonra) ortaya çıkarır. Yönetim taktikleri hamilelik aşamasına bağlıdır. 16 haftaya kadar gebelik yaşı için. acil olarak uterusun vakum aspirasyonu veya küretajı yapılır. Çıkarılan dokunun incelenmesi zorunludur. 16 haftadan sonra hamilelikte. döllenme ürününün kendiliğinden atılmasından sonra uterusun vakum aspirasyonu veya küretajı gerçekleştirilir. Uygun şartlarda kanama olması durumunda embriyonun kendiliğinden atılması beklenmeden rahim içeriği boşaltılır ve hemodinami stabil hale getirilir. Rahim içeriğinin derhal boşaltılması için koşulların yokluğunda, ağır kanamanın devam etmesi durumunda, hamileliğin karın yoluyla sonlandırılması gerekir.

Tamamlanmamış kürtaj

Döllenmiş yumurta rahim boşluğunu tamamen terk etmez, bir kısmı kalır. Hasta, değişen şiddette cinsel organlardan gelen kramp ağrısı ve kanlı akıntıdan rahatsız oluyor. Bu durumda boyun kısalır, dış ağız açıktır. Rahmin kıvamı yumuşaktır, büyüklüğü gebelik yaşına uygun değildir. Ultrason şunu ortaya koyuyor: rahim boşluğu 15 mm'den fazla genişlemiş, rahim ağzı açık, döllenmiş yumurta görüntülenmiyor, heterojen yapıdaki dokular tespit edilebiliyor. Tamamlanmamış düşük durumunda patohistolojik inceleme ile rahim embriyonik dokudan arındırılır. Rahim boşluğunu döllenmiş yumurtadan kurtarmak için cerrahi ve tıbbi yöntemler vardır.

Rahim boşluğunun içeriğinin cerrahi olarak boşaltılması yönteminin mutlak endikasyonları şunlardır:

• ağır kanama;
• rahim boşluğunun >50 mm dilate olması (ultrasonografiye göre);
• sıcaklık artışı >37,5.

Tamamlanmamış kürtaj sırasında uterus boşluğunun içeriğinin boşaltılmasının tıbbi yönteminde, büyük dozlarda prostaglandin E (800-1200 mg) kullanılır.

Tercih edilen ilaç, hastane ortamında arka fornikse intravajinal olarak 800-1200 mg'lık bir dozda uygulanan misoprostol'dür. Uygulamadan birkaç saat sonra (genellikle 3-6 saat) rahimde renklenme ve döllenmiş yumurtanın atılması başlar. Bu yöntemin kullanılması, son adetin ilk gününden itibaren yetmiş gün içinde tamamlanmamış düşüklerde etkilidir. İlaç yöntemini kullanmanın avantajı pelvik enfeksiyon görülme sıklığının azalmasıdır. Bununla birlikte, bu yöntemin bir takım kontrendikasyonları vardır: adrenal yetmezlik, glukokortikoidlerle uzun süreli tedavi, hemoglobinopati, glokom, önceki 48 saat içinde NSAID'lerin alınması, arteriyel hipertansiyon, bronşiyal astım. Ciddi kanama meydana gelirse, enfeksiyon belirtileri ortaya çıkarsa, prostaglandin E1 uygulanmasından 8 saat sonra tahliye başarısız olursa veya ultrason sırasında döllenmiş yumurtanın rahimde kalıntıları tespit edilirse, 7 gün sonra cerrahi tahliye yöntemine geçilir.

Tam kürtaj

Döllenmiş yumurta rahim boşluğunu tamamen terk eder. Kasılır ve servikal kanal kapanır. Kadınlar alt karın bölgesinde dırdırcı ağrılardan, küçük kanamalardan şikayetçidir ancak herhangi bir şikayet olmayabilir. Vajinal muayenede uterusun yoğun olduğu, boyutunun gebelik yaşına göre küçük olduğu ve dış kanalın kapalı olduğu görülür. Rahimde herhangi bir şikayet, kanama veya doku yoksa (ultrason sonuçlarına göre) rahim boşluğunun duvarlarının aletli muayenesi yapılmaz.

Başarısız kürtaj, embriyonik dokunun rahimde kalmasıyla birlikte embriyo gelişiminin durmasıdır. Bu durumda hamileliğin subjektif belirtileri ortadan kalkar. Bazen kanama ve vücut ısısında artış olur. Ultrason verileri: döllenmiş yumurtanın veya embriyonun boyutu ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlık, kalp atışlarının olmaması (7-8 haftada) ve embriyo hareketleri (9-12 haftada). Başarısız kürtajın siyanozu doğrulanırsa, embriyonik/fetal dokuların ameliyatla veya ilaçla rahimden acilen boşaltılması gerekir, çünkü rahimde bir ay veya daha uzun süre gelişmeyen döllenmiş yumurta veya embriyonun bulunması, kürtaj riskini artırır. koagülopatik komplikasyonlar.

Düşük durumunda istmik-servikal yetmezliğin tedavisi, tanı anından itibaren serviksin dikilmesinden oluşur. Gebeliğin 2. trimesterinde iki veya daha fazla spontan düşük veya erken doğum öyküsü olan yüksek riskli gruplar için profilaktik dikiş endikedir. İstmik-servikal yetmezlik tanısını doğrulayan ultrason verileriyle risk altındaki kadınlar için terapötik sütür endikedir.

Düşük durumunda laboratuvar tanı yöntemleriyle oluşturulan antifosfolipid sendromu, antikoagülanlar ve antitrombosit ajanlarla (aspirin, heparin) tedavi gerektirir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah Makalenin içeriği:

Bazı kadınlar düşük yapma gibi bir sorunla karşı karşıyadır. Kendiliğinden düşüklere neyin sebep olduğuna, bunların nasıl tedavi edileceğine ve en önemlisi bunların nasıl önleneceğine daha yakından bakalım.

Düşük yapma tanısı nedir?

Dünya Sağlık Örgütü düşüğü “ağırlığı 500 gramı geçmeyen embriyo/fetüsün anneden atılması” olarak tanımlıyor. Düşük yapmak çok yaygın bir sorundur. Tıbbi istatistiklere göre tespit edilen gebeliklerin %20'ye varan oranı kendiliğinden sonlanmayla sonuçlanıyor. Ayrıca, hamileliğin ilk aşamalarında (8 haftaya kadar) önemli sayıda düşük -% 40 ila 80 arasında - meydana gelir.
Bu aşamadaki pek çok kadının hamile olduğundan şüphelenecek zamanı bile yoktu. Hamilelik ilerledikçe kendiliğinden düşük yapma olasılığı azalır.

Bazı hamile kadınlar arka arkaya üç veya daha fazla düşük yaşayabilir. Bu durumda doktorlar “alışılmış düşüklerden” bahseder. Bu tanı yaklaşık 300 kadından 1'ine konur. Bu tür kadınların gebeliklerini bir jinekolog rehberliğinde ve sürekli doktor gözetiminde planlaması gerekir.

Düşükten sonra sıklıkla rahim küretajı gerekir. Bu, çeşitli gebelik komplikasyonlarına neden olabilir. Bunlardan en ciddileri: kısırlık, tekrarlanan düşükler, yapışıklıklar ve inflamatuar süreçler, rahim hastalıkları, tüp patolojileri.

Düşük nedenleri

Çoğu zaman düşük, bir nedenden değil, birkaç nedenden kaynaklanır. Bu durumda eş zamanlı veya dönüşümlü olarak hareket edebilirler. Spontan düşüklerin altında yatan bilimsel olarak kanıtlanmış ana faktörler şunlardır:

Çeşitli enfeksiyonlar: cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, çocukluk çağı enfeksiyonları (kızamıkçık, kızamık, kabakulak vb.), Hamile kadınlarda soğuk algınlığı komplikasyonları;

Fetüsteki genetik bozukluklar;

Bağışıklık bileşeni;

Endokrin problemleri;

Rahmin belirli patolojileri (örneğin tümörler, malformasyonlar);

Genetik bozukluklarla ilişkili gebeliğin kendiliğinden sona ermesi, amacı yaşayabilir, güçlü yavruların doğmasını sağlamak olan doğal seçilimin bir tezahürüdür. Kromozomal bozukluklar yalnızca tek bir yöntemle, yani fetal karyotipin belirlenmesiyle güvenilir bir şekilde teşhis edilebilir.

Fetal karyotip, ultrason rehberliği altında karın duvarının delinmesi yoluyla fetal hücrelerin veya koryon/plasentanın toplanmasıyla belirlenebilir. Gebeliğin evresine göre koryon villus biyopsisi, plasentosentez, amnisentez veya kordosentez yapılır.

Annede bulaşıcı hastalıklar

Düşük yapmanın bir diğer yaygın nedeni, bazı durumlarda tamamen asemptomatik olabilen ve diğer durumlarda belirgin semptomları olan bulaşıcı bir sürecin gelişmesidir. Bu sırada patojen mikroorganizmalar annenin vücudundan fetüsün vücuduna girer.

Çoğu zaman, aşağıdakiler annenin vücudundan fetüse gelir: koklar (gram negatif ve gram pozitif), mikobakteriler, listeria, treponema, virüsler ve protozoa (plazmodia, toksoplazma). Enfeksiyonun kaynağı amniyotik sıvıdır; diğer durumlarda enfeksiyon membranlar ve göbek kordonu yoluyla yayılır.

Bazı durumlarda, fetüsün atılmasının acil nedeni, akut bulaşıcı süreçler sırasında vücudun sıcaklığa ve genel zehirlenmesine bağlı olarak uterus kasılmalarının aktivasyonudur. Diğer durumlarda, bulaşıcı ajanlar zarların bütünlüğünü bozar, bu da suyun erken yırtılmasına ve bunun sonucunda hamileliğin sona ermesine yol açar. Bulaşıcı sürecin fetüs üzerindeki etkisinin farklı durumlarda farklı olduğuna dikkat etmek önemlidir. Her şey vücudun bireysel özelliklerine ve hamilelik süresine bağlıdır.

Bulaşıcı sürecin ciddiyeti, iltihaplanmaya neden olan mikroorganizmaların türü ve fetüsün enfeksiyonlara karşı direnci ile belirlenir. Bu aynı zamanda kadının vücudunun özelliklerine, koruyucu yeteneklerine ve hastalığın süresine de bağlıdır. Hamileliğin ilk üç ayında herhangi bir bulaşıcı süreç (ARVI ve grip, çocukluk çağı hastalıkları ve özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar) tehlikelidir çünkü bu dönemde plasenta bariyeri henüz oluşmamıştır. Bu dönemde en sık karşılaşılan sorunlar düşük ve gelişimsel anormalliklerdir. Gebeliğin sonlarında enfeksiyonlar erken doğuma ve fetüsün bu hastalıkla enfekte olmasına neden olabilir.

Fetus için tehlikeli olan enfeksiyonun kaynağı çoğunlukla rahim ağzında veya vajinada bulunur. Bu yerlerde spesifik olmayan bir inflamatuar hastalık gelişirse (örneğin, kronik veya akut endoservisit), endometriyumda inflamatuar bir süreç gelişme olasılığı artar. Bu, membranların enfeksiyon riskinin artmasına yol açar, bu da kendiliğinden düşüklere neden olabileceği anlamına gelir.

Vajina ve rahim ağzının iltihaplanması, komplikasyonları önlenebilecek yaygın patolojilerdir. Bunu yapmak için enfeksiyonu zamanında tespit etmek ve onu ortadan kaldırmaya yönelik terapötik önlemleri uygulamak gerekir.

Smear testlerine dayanarak, kişi belirli bir hastalıktan şüphelenebilir ve daha ileri teşhis önlemleri için bir plan hazırlayabilir, bunların sırasını ve kapsamını netleştirebilir.
Tanımlanan bulaşıcı hastalıkların erken aşamalarda tedavi edilmesi süreci büyük zorluklarla ilişkilidir. Sonuçta hamileliğin 12. haftasından önce pek çok etkili ilacın kullanımı fetüse zarar verme tehlikesi nedeniyle sınırlıdır.

Bununla birlikte, bulaşıcı bir süreç başlatılmışsa, bazı ilaçların (yerel veya genel antibiyotikler) kullanımına izin verilir, çünkü kullanımın yararları olası risklerden daha ağır basmaktadır. Ayrıca komplike gebelik ve rahim ağzının yapısal ve fonksiyonel yetersizliği durumlarında da ilaçlar kullanılır.

Kendi kendine ilaç tedavisi kabul edilemezçünkü bağımsız ilaç seçimi hamileliğin seyrini olumsuz yönde etkileyebilir. Tedavi rejimini yalnızca doktor seçebilir ve ilaçlar sıkı tıbbi gözetim altında alınır.

Önleme

Fetusun enfeksiyonunu önlemek için aşağıdaki önerilere uyulmalıdır:

Hamileliği planlarken, öncelikle her iki ebeveyni de gizli cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların varlığı açısından muayene etmelisiniz.

Hamilelik sırasında düzenli vajinal testler ve smear yaptırın.

Genital sistemin hijyeni ve aile ilişkilerinin hijyeni.

Sağlıklı yaşam tarzı ve doğru beslenme.

Salgın dönemlerinde halka açık yerleri ziyaret etmeyi sınırlayın.

Düşüklerin endokrin nedenleri

Doğumuna kadar çocuk taşımayan yaklaşık her beş kadından biri bir tür endokrin bozukluğu yaşamaktadır. Başlıcaları şunlardır: diyabet, tiroid fonksiyon bozukluğu, adrenal bez bozuklukları, döngünün luteal fazının yetersizliği. Endokrin faktörü hamilelik için çok önemlidir. Nitekim endometriyumun döllenmiş yumurtanın implantasyonuna tam olarak hazırlanabilmesi için kadın vücudunun belirli bir düzeyde östrojen ve progesteron tutması ve bu hormonların normal oranını koruması gerekir. Bu özellikle döngünün ikinci aşaması için geçerlidir. Tekrarlayan düşük teşhisi konan kadınlar üzerinde yapılan bir araştırma, bunların %40'ında luteal faz eksikliği veya yumurtlamanın bulunmadığını gösterdi. Aynı patoloji, düzenli menstruasyonla birlikte kısırlıktan muzdarip hastaların neredeyse üçte birinde mevcuttur.

Döngünün tamamlanmamış ikinci aşamasıyla birlikte, foliküllerin olgunlaşmasındaki bozukluklar, yumurtlamanın yetersizliği ve korpus luteum sıklıkla gözlenir. Yumurtalıkların hormonal fonksiyonlarıyla tam olarak başa çıkamaması, östrojen konsantrasyonlarında azalmaya ve yanlış östrojen ve progesteron oranına yol açar. Öncelikle bu durum luteal fazda kendini gösterir.

Folikül olgunlaşmasının patolojileri çoğunlukla uzun süreli bir inflamatuar süreç veya cerrahi müdahale sonrasında yumurtalık fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. Öncelikle bu 35 yaş üstü kadınlar için geçerlidir. Bozulmuş hormonal seviyeler kaçınılmaz olarak endometriyumun yapısında patolojilere yol açar ve bu da döllenmiş yumurtanın implantasyonunu imkansız hale getirir. Ve korpus luteum aşağı seviyede olduğunda, çok az progesteron salınır ve bu da erken aşamalarda kendiliğinden düşüklere yol açar. Bu durumda hamileliği sürdürmek için progesteronun ilaç şeklinde alınması endikedir.

Hiperandrojenizm– Adrenal bezlerin veya yumurtalıkların patolojileriyle ilişkili ve androjen seviyelerinde artışla kendini gösteren bir durum. Bu bozukluk kendiliğinden sonlanan gebeliklerin yaklaşık %20-40'ında görülür. Hiperandrojenizmde (formu ne olursa olsun), çoğunlukla donmuş gebelik veya anembriyo gibi patolojiler nedeniyle gebelik erken sonlandırılır.

Hamileliğin her sonlandırılmasında sorun daha da kötüleşir, hormonal bozukluklar daha belirgin hale gelir ve sonunda ikincil kısırlık gelişebilir (yaklaşık her dört vakada).

Hiperandrojenizmden muzdarip kadınlarda hamileliğin gelişiminde üç kritik dönem vardır: ilki 12-13. haftalarda, ikincisi -24. haftalarda ve üçüncüsü -28. gebelik haftalarında.

Bir kadında hamilelikten önce hiperandrojenizm teşhisi konulursa, deksametazonun hazırlık kürü gereklidir. Dozajları ayrı ayrı reçete edilir ve tedavi sıkı tıbbi gözetim altında gerçekleştirilir. Kandaki androjen konsantrasyonu ayda bir kez kontrol edilir. Bu kurs genellikle altı aydan bir yıla kadar sürer. Bu süre zarfında hamilelik oluşmazsa, ikincil kısırlıktan şüphelenmek için her türlü neden vardır. Hamilelik sırasında tedaviye devam edilir. Süresi, kandaki hormon seviyelerinin dinamiklerine, hamileliğin seyrine ve düşük yapma tehdidinin varlığına bağlıdır. Hastanın durumuna göre 36. gebelik haftasına kadar ilaca ara verilir.

Hamileliği sonlandırılmış bir hastada tiroid problemleri(Otoimmün tiroidit, hiper veya hipotiroidizm), bir sonraki hamileliği planlamadan önce hastalığın tedavi edilmesi gerekir. Hamilelikten sonra tiroid fonksiyonunun izlenmesine devam edilmelidir.

Şu tarihte: şeker hastalığı Hamile bir kadın bir endokrinolog tarafından düzenli olarak izlenmeli ve altta yatan hastalık için bir tedavi sürecinden geçmelidir. Doğum yöntemi sorusuna hastanın vücudunun özelliklerine göre karar verileceğinden, belki de sezaryen olacağından, hamileliği yönetirken jinekolog tarafından "diyabet" tanısı da dikkate alınmalıdır.

Düşüklerin otoimmün nedenleri

Bağışıklık sorunlarıyla ilişkili gebeliğin sonlandırılması çok yaygın bir patolojidir. Sıklığı %40-50 arasında değişmektedir. Bu alandaki tıbbi araştırmalar iki ana bağışıklık bozukluğu grubunu ortaya çıkarmıştır: humoral ve hücresel. Humoral patolojiler antifosfolipid sendromu ile ilişkilidir. Hücresel düzeyde bağışıklık bozukluklarına bağlı düşük durumunda hamile kadının vücudu babanın antijenlerine tepki verir. Bu gibi durumlarda bağışıklık ve hormonal faktörlerin birbirine bağımlılığı açıkça görülmektedir. Buradaki ana rol progesterona verilmiştir, çünkü bu hormon hamileliğin başlangıcında bağışıklık tepkisinin normalleşmesine yardımcı olur. Açıklanamayan bir düşükle karşı karşıya kalan birçok doktor, bunu hücresel veya humoral bağışıklıktaki problemlerle ilişkilendirir.

Progesteron reseptörleri üzerindeki etki, hamileliğin başlangıç ​​​​aşamalarında sürdürülmesi için büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle hamileliğe hazırlık ve hamileliğin erken dönemde sonlanmasını önlemek için bu hormonun preparatlarının kullanılması önerilmektedir. Progesteronun immünomodülatör etkisi endometriyumun durumunu iyileştirmeye yardımcı olur, işlevini destekler ve rahim kaslarındaki gerginliği azaltır. Progesteronun endometriyumun tonu ve işlevselliği üzerindeki olumlu etkisinin, prostaglandin üretimini azaltmasından kaynaklandığına inanılmaktadır. Ayrıca progesteronun etkisi altında sitokinler de dahil olmak üzere inflamatuar aracıların salınımı engellenir.

Hamile bir kadında genital organların anomalileri ve patolojileri

Bazı durumlarda kendiliğinden düşüklerin ana nedeni üreme sisteminin organik patolojileridir. Doğuştan ve edinilmiş olmak üzere iki gruba ayrılırlar. İlk grup çeşitli malformasyonları içerir: istimikoservikal yetmezlik, uterusun anormal gelişimi, damarlarının dallanmasının bozulması. İkinci grup şunları içerir: miyomlar, endometriozis, istmikoservikal yetmezlik, Asherman sendromu. Bu patolojilerden birine sahip hamile kadınlarda hamilelik diğer kadınlara göre %30 daha sık sonlandırılmaktadır. Bununla birlikte, sıklıkla bir tür rahim anomalisi olan kadınlar, hamileliklerini başarılı bir şekilde vadeye kadar taşırlar.

Rahim anomalisi olan gebelerde spontan düşüklerin nedenleri şunlardır:

Döllenmiş bir yumurtanın implante edilememesi;

İnfantilitesi ile uterusun yüksek uyarılabilirliği;

Vaskülarizasyonun azalması nedeniyle endometriyumun bozulmuş salgı dönüşümleri;

Miyometriyumun işleyişinin özellikleri;

İç genital organların yakınlığı.

Üstelik tehdit yalnızca erken aşamalarda mevcut değil. Böylece, intrauterin septumu olan kadınlarda düşük yapma riski% 60'a ulaşır ve çoğu zaman 2. trimesterde ortaya çıkar. Erken evrelerde embriyo septum bölgesine tutunursa gebelik sonlandırılır. Bunun nedeni plasentasyon bozuklukları ve bu bölgedeki endometriyumun aşağılığıdır.

Uterus arterlerinin kökeni ve dallanmasıyla ilgili patolojilere bağlı düşük, plasenta ve embriyonun yetersiz kanla beslenmesiyle açıklanmaktadır. Bu patolojiyle ilişkili spontan düşüklerin çoğunluğu (% 80'e kadar) intrauterin sineşi nedeniyle ortaya çıkar. Her durumda düşük yapma olasılığı, sineşinin ciddiyetine ve konumlarına bağlıdır.

Endometrioziste spontan düşüklere yol açan mekanizmalar henüz tam olarak açıklanamamıştır. Belki de sorun sadece miyometriyum ve endometriyumun durumundan değil, aynı zamanda bağışıklık niteliğindeki patolojilerden de kaynaklanmaktadır.

Fibroidlere bağlı düşük, progesteron eksikliğinden, rahim kaslarının çok yoğun kasılma aktivitesinden ve hızla gelişen embriyo ile miyomatöz düğümler arasındaki mekansal ilişkinin bozulmasından kaynaklanır.

Düşük nedeni olarak istmik-servikal yetmezlik

Bu patoloji çoğunlukla çeşitli müdahaleler (ameliyatlar, kürtaj) sırasında ve doğum sonucu serviks travmasıyla ilişkilidir. İstmikoservikal yetmezlik oldukça yaygın bir sorundur, sıklığı% 13'e ulaşır. İstmik-servikal yetmezliği olan kadınlarda gebelik seyri genellikle iyi gibi görünür ve herhangi bir tehdit şüphesi uyandıracak semptom görülmez. Hamile kadınlar genellikle hiçbir şeyden şikayet etmezler. Rahim tonusunun normal olduğu belirlendi.

Vajinal muayenede rahim ağzının yumuşayıp kısaldığı, rahim ağzı kanalının genişlediği görülür. Rahim içindeki basınç çok yükseldiğinde zarlar rahim ağzı kanalına doğru çıkıntı yapmaya başlar, bu da enfeksiyon ve yırtılma olasılığını artırır.

İstmik-servikal yetmezlik ile ilişkili gebeliğin sonlandırılması genellikle 2. ve hatta 3. trimesterde gerçekleşir. İlk işareti suyun erken salınmasıdır. Son zamanlarda doktorlar, endokrin ve hormonal patolojilerin neden olduğu fonksiyonel istmik-servikal yetmezlik vakalarının sayısında istikrarlı bir artış olduğunu fark ettiler.

Bu durumu düzeltmenin ana yöntemi rahim ağzının dikilmesidir. Ancak bu sorun her kadın için ayrı ayrı çözülmektedir. Böyle bir işlem için en uygun süre 14-16 haftadır. Bazen dikişler daha sonraki bir tarihte (-24 hafta) yapılır. Hamilelik olumlu gelişiyorsa dikişler genellikle -38. haftada veya doğumun başladığına dair belirtilerin olduğu başka bir zamanda alınır.

Düşük nedeni olarak Rh çatışması

Rh çatışmasına bağlı düşük, özellikle ikinci ve sonraki gebeliklerde oldukça sık görülür. Rh çatışması, anne vücudunun fetüsü yabancı bir cisim olarak algılaması ve ondan kurtulmak için her yolu denemesi ile kendini gösterir; bunun için annenin bağışıklık sistemi, yabancı protein içeren fetal kırmızı kan hücrelerine karşı antikorlar üretmeye başlar. .

Spontan düşük, intrauterin fetal ölüm ve erken doğum, gebeliğin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Gelecekte, Rh çatışmasının komplikasyonları “tekrarlayan düşüklere” ve kısırlığa yol açabilir.

Rh çatışmasını tedavi etmenin tek yolu fetüse intrauterin kan nakli yapmak ve çocuğun sağlık durumu izin verdiği sürece gebelik yaşını maksimum düzeyde uzatmaktır. Durumunu değerlendirmek için şunları kullanıyorlar: ultrason, Dopplerografi, kardiyotokografi, ayrıca amniyosentez ve kordosentez. Çocuğun hayati tehlikesi varsa o zaman doğum kararı verilir.

Önleme

Hamilelik planlanırken her iki ebeveynin de Rh faktörü belirlenmelidir. Annenin Rh negatif faktörü varsa ve babanın pozitif olması durumunda, fetüsün Rh pozitif olması koşuluyla, varsayımsal olarak Rh çatışması mümkündür. Böyle hamile bir kadın bir jinekolog tarafından gözlemlenmeli ve kanında antikor bulunmazsa hamileliğin 28. haftasında anti-Rhesus immünoglobulin ile aşılanmalıdır. Doğum yaptığında veya gebelikte farklı bir sonuç oluştuğunda 72 saat içinde yeniden aşılama yapılır.

Hamileliğin sonlandırılmasının diğer nedenleri

Gebeliğin sonlanmasına neden olan diğer nedenlerin payı ise %10 civarındadır. Bunun gibi pek çok olumsuz faktör var. Bunlar arasında şiddetli stres, sinirsel gerginlik, aşırı fiziksel aktivite ve hamilelik sırasında seks yer alır. Kendiliğinden düşük, kötü çevre koşulları, radyasyon tedavisi, ilaç kullanımı, çeşitli bulaşıcı hastalıklar ve babadaki sağlık sorunları (spermatogenez patolojileri dahil) nedeniyle de meydana gelebilir.

Çözüm

Kendiliğinden kürtajın önlenmesi için mümkün olan tüm önlemlerin alınması çok önemlidir. Bu, özellikle şu veya bu patolojiye sahip ve yüksek risk altında olan kadınlar için geçerlidir. Hamileliği planlarken gerekli tüm tıbbi muayenelerden geçmelisiniz. Ve eğer geçmişte düşükler olmuşsa, ek teşhisler gerekli olacaktır. Düşük yapmanın olası nedenini ve muayene sonuçlarına göre önerilen tedavi sürecini belirlemek, kadının düşük yapma tehlikesini azaltmasına ve güvenli bir şekilde sağlıklı bir çocuk doğurmasına yardımcı olacaktır.

Düşük, bebek bekleyen çiftlerin yaklaşık %15-25'inin karşılaştığı ciddi bir sorundur. Makalemiz size bazı gebeliklerin neden bu kadar üzücü bir sonuca mahkum olduğunu ve bu sorunla mücadele etmenin mümkün olup olmadığını anlatacaktır.

Düşük, gebelik anından 37. haftaya kadar kendiliğinden düşük nedeniyle anne adayının tüm umutlarının yok olması durumunda meydana gelir. Bu fenomen, hamile bir kadının başına art arda 2-3 veya daha fazla kez talihsizlik geldiğinde "alışkanlık" statüsünü kazanır. İstatistikler, tekrarlayan düşüklerin, en yaygın üreme sorunu olarak adlandırılma hakkı için kısırlıkla rekabet ettiğini göstermektedir.

Düşük vakalarının sınıflandırılması

Hamileliğin sonlandırılmasının zamanlamasına bağlı olarak aşağıdakiler vardır:

1. Spontan düşükler. Düşük 11. haftadan önce gerçekleşirse kürtajın erken olduğu kabul edilir. Kaza gebeliğin 11 ila 21. haftaları arasında meydana gelmişse kürtaj gecikmiştir. Kesinti, çocuğun hayatta veya ölü olmasına bakılmaksızın gerçekleşir.
2. Erken doğum. Gebelik, bebeğin vücut ağırlığının 0,5-1 kg aralığında dalgalandığı 22-27. haftalarda sonlandırılır.

Bu durumun aşağıdaki türlerinin ayırt edildiği kürtajın birkaç aşaması vardır:

• kürtaj tehdidi;
• kürtaj yapılıyor;
• tamamlanmamış kürtaj;
• kürtajın tamamlanması.

Ayrıca genel olarak kürtajdan bahsederken, bunun başarısız olabileceği ve enfekte olabileceği anlamına geliyor.

Düşük nedenleri

Bu patolojiye neden olan pek çok faktör bulunmuştur. Düşük, genellikle bir nedenden değil, birkaç nedenden dolayı tetiklenir. Hepsini listeleyelim.

Anne adayına bağlı nedenler:

• endokrin hastalıkları (örneğin yumurtalıkların veya adrenal bezlerin sağlığıyla ilgili patolojiler);
• kadın vücudunun anatomik özellikleri (örneğin, çocuk rahmi veya gelişimindeki ciddi anomaliler);
• kadın ve çocuğun patolojik uyumsuzluğu. İmmünolojik veya genetik gerekçelerle anne bedeninin embriyoyu/fetüsü potansiyel bir tehdit olarak reddetmesi olgusundan bahsediyoruz.

Hamilelik sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar:

• çeşitli serebral dolaşım bozukluklarına yol açan gestoz;
• plasenta previa veya erken ayrılma;
• membranların bütünlüğünün beklenenden daha erken ihlali;
• polihidramnios;
• rahimde 2 veya daha fazla embriyonun varlığı;
• fetüsün patolojik konumu.

Hamilelikle ilgili olmayan faktörler:

• akut ve kronik bulaşıcı hastalıklar;
• kalp ve kan damarlarının patolojileri;
• genitoüriner sistemin fonksiyonel bozuklukları;
• trombofilik hastalıklar;
• karın organlarının hastalıkları.

Olumsuz çevresel etkiler:

• kötü ekoloji;
• bir kadının mesleğiyle bağlantılı üretimdeki tehlikeler;
• anne adayında fiziksel veya zihinsel travma;
• Kötü alışkanlıklar.

Ayrıca düşük vakalarının %27,5 – 63,5'inin nedeninin belirsizliğini koruduğunu da belirtmek gerekir. Hamile kadınlar ve onları tedavi eden doktorlar kendilerini o kadar sık ​​bu zor durumda buluyorlar ki, bu fenomen idiyopatik (açıklanamayan) kürtaj olarak bile tanımlanıyor. Bu durumlarda ilaç tedavisi etkisiz kalıyor ve kadına yönelik psikolojik destek ön plana çıkıyor ve kaybın acısına dayanmasına yardımcı oluyor.

Patoloji gelişim mekanizması

Fetüsün intrauterin gelişiminin kendi kendine kesintiye uğramasının temeli, birçok önkoşulun etkisi altında ortaya çıkan kortikal ve kortiko-subkortikal faktörler arasındaki bağlantının gizli bir patolojik tahribatıdır. Önkoşullar, anne ve çocuk arasındaki en karmaşık refleks ilişkisinin yanı sıra refleksin nüanslarını ve gücünü etkileyebilecek faktörleri ifade eder.

Bugün patolojinin gelişimi için 4 seçenek tanımlanmıştır:

1. Fetoplasental kompleksin bağışıklık ve hormonal dengesindeki patolojik değişiklikler nedeniyle hamileliğin sonlandırılması mümkündür. Bu durumda düşük erken aşamalarda (12 haftaya kadar) meydana gelir.
2. Rahimdeki aktif kasılmalar nedeniyle gebelik kesintiye uğrar: fetüs sanki doğum başlamış gibi reddedilir. Bu, esas olarak, uterusun zaten morfolojik ve fonksiyonel metamorfoz geçirdiği "ilginç" pozisyonun 3. trimesterine yakın bir zamanda gerçekleşir.
3. Fetüsün ölümü ve reddedilmesi, mutasyonların veya genetik bozuklukların etkisi altında meydana gelir.
4. Düşük, gebeliğin ortasında ve sonunda istmik-servikal yetmezlik (istmus ve serviks patolojisi) nedeniyle meydana gelir.

Bilim adamları her türlü çocuk doğurma kaybını fetal kayıp sendromunda birleştirdiler. Genel kavram şunları ifade eder:

1. Hamilelik sırasında 10 hafta veya daha uzun süre boyunca art arda bir veya daha fazla düşük.
2. Tıp tarihinde ölü doğum.
3. Yenidoğan (bebek) ölümü.
4. Preembriyonik veya erken embriyonik aşamada 3 veya daha fazla kendi kendine düşük.

Patolojinin teşhisi

Düşükün bir dizi olumsuz nedenin etkileşiminin bir kombinasyonunun sonucu olduğu düşünüldüğünden, etkilenen hastaların muayenesi karmaşıktır. Doktorun hamilelik sırasında sadece "zayıf halkayı" tespit etmekle kalmayıp aynı zamanda talihsizliğin tekrarını önlemek için hastanın üreme sisteminin durumunu da incelemesi gereken klinik, enstrümantal ve laboratuvar teşhis yöntemlerini içerir.

Gebe kalmadan önce muayenenin özellikleri

Tekrarlayan düşük yaşayan bir kadının tıbbi geçmişini inceleyen uzman, kalıtsal faktör, kanser ve nöroendokrin bozukluklara dikkat edecek. Ayrıca hastanın geçmişte genital iltihabi hastalıklar ve viral enfeksiyonlar geçirip geçirmediğini, doğum sırasında ameliyat geçirip geçirmediğini, kasıtlı mı yoksa spontan düşük mü yaptığını öğrenmek gerekir.

Klinik muayene aşağıdaki prosedürlerle temsil edilir:

• bir kadının bir jinekolog tarafından muayenesi;
• hastanın cilt durumunun değerlendirilmesi;
• BMI'ye göre fazla kilo miktarının belirlenmesi;
• tiroid bezinin durumunun değerlendirilmesi;
• Rektal sıcaklık ve aylık takvim verilerine dayanarak yumurtlama sıklığının ve yumurtalıkların fonksiyonel canlılığının belirlenmesi.

Laboratuvar ve enstrümantal teşhislerde aşağıdaki yöntemler kullanılır:

1. Histerosalpingografi. Prosedür, aylık döngünün 17 ila 23 günü arasındaki dönemde geçerlidir. Onun yardımıyla, bir kadının vücudunu iç genital organların, intrauterin sineşinin vb. gelişimindeki kusur ve anormalliklerin varlığı açısından inceleyebilirsiniz.
2. Ultrason. İşlem sırasında yumurtalıklar incelenir ve rahimde kist, adenomiyoz ve polip olup olmadığı kontrol edilir.
3. Bulaşıcı tarama. Yöntem üretra, vajina ve rahimden alınan biyolojik materyalin mikroskop altında incelenmesini içerir.
4. Hormonal analiz. Hastanın kanındaki prolaktin, testosteron, kortizol, luteinizan, folikül uyarıcı hormonlar ve diğer önemli aktif maddelerin seviyesini netleştirmenizi sağlar.

Potansiyel baba ayrıca ayrıntılı spermogramının analiz edildiği, bağışıklık ve inflamatuar faktörlerin ve spesifik somatik hastalıkların varlığının açıklığa kavuşturulduğu bir muayeneye tabi tutulur.

Gebe kaldıktan sonra muayenenin özellikleri

Gebe bir hastada düşük yapma riski varsa özel bir dikkatle takip edilir. Böyle bir hamileliğin yönetimine mutlaka aşağıdaki araştırma yöntemleri eşlik eder:

• hCG düzeylerini belirlemek için düzenli kan örneklemesi;
• DHEA/DHEA sülfat için kan testi (bu, endokrin sistem bezlerinin 27 hormon daha ürettiği katılımıyla bir kadının vücudundaki ana steroid hormonudur);
• bir psikologla periyodik istişareler.

Düşük yapma belirtileri ve tedavisi

Vajinadan belli bir miktar kanın akması ve alt karın bölgesinde ağrılı rahatsızlık, kendiliğinden kürtajın ana belirtileri olarak kabul edilir. Bununla birlikte, düşük yapmanın her aşamasının kendine özgü belirtileri olduğu ve bu nedenle tedaviye özel bir yaklaşım gerektirdiği dikkate alınmalıdır.

Kürtaj tehdidi

Bu pozisyondaki bir kadın, alt karın ve sırtın alt kısmındaki dırdırcı ağrıdan rahatsız olur. Hamileliğin ortasında endişe verici semptomlar ortaya çıkarsa, ağrı genellikle kasılmalara benzer. Hafif kanama var. Rahim iyi gelişiyor, hacmi gebelik yaşına karşılık geliyor, ancak hipertonisite var.

Ultrason prosedürü, yumurtanın net olmayan hatları veya belirli bir bölgedeki koryon/plasental abrupsiyon gibi düşük tehdidi belirtilerini ortaya çıkarır.

Düşük yapma tehdidi olan hamile bir kadına bakım tedavisi vermeden önce doktor, kadının durumuyla ilişkili faktörlerin varlığına kesinlikle dikkat edecektir:

• geçmişte kendi kendine kürtaj vakaları;
• 34 yaş üstü;
• bradikardi;
• CTE sırasında embriyoda kalp atışının olmaması;
• döllenmiş yumurtanın 10 gün içinde yavaşlaması veya hiç büyümesi;
• 7. gebelik haftasında 15 mm ve 8. haftada 21 mm boyutunda boş döllenmiş yumurta;
• embriyonun boyutu döllenmiş yumurtanın boyutundan önemli ölçüde daha küçüktür;
• hCG seviyelerinin azalması;
• progesteron düzeylerinde azalma.

Düşük tehlikesinin tüm endişe verici belirtilerinin varlığına rağmen, hedefe yönelik tedavi hamileliğin korunmasına yardımcı olur. Bu durumda destekleyici tedavi karmaşıktır: İlaçlar minimum dozlarda minimum dozlarda reçete edilir ve esas olarak elektroanaljezi, akupunktur, uterusun elektro-gevşetilmesi ve bitkisel aromaterapi gibi güvenli prosedürlere odaklanır.

Kürtaj gündemde

Düşükün bu aşamasında embriyo uterus endometriumundan ayrılır ve genişlemiş servikal kanal yoluyla uterusu terk eder. Hamile bir kadın karnında kramp şeklinde bir ağrı hisseder ve ağır kanama yaşar. Vajinal muayene, içinde döllenmiş yumurtanın parçalarının bulunduğu genişlemiş bir rahim ağzını ortaya çıkarır. Hamileliğin 12. haftasında ultrasonda yumurtanın tamamen ayrıldığı veya plasentanın kısmen ayrıldığı görülür.

Daha fazla eylem için taktikler hamilelik süresi dikkate alınarak seçilir. Bu nedenle, 16 haftaya kadar olan gebelik döneminde, acil bir prosedür olarak rahim küretajı yapılır ve ardından reddedilen dokunun laboratuvar analizi yapılır. 16 hafta veya daha uzun bir süre boyunca biyolojik materyalin kendiliğinden tamamen reddedilmesini beklerler ve ancak bundan sonra uterusun vakumla temizlenmesi veya kürtajını gerçekleştirirler.

Hastanın hayatını tehdit edebilecek şiddetli kanama durumunda derhal harekete geçerler: Embriyo reddedilmesi beklenmeden rahimden çıkarılır ve hemodinami stabil hale getirilir. Herhangi bir nedenle uterusun acil olarak küretajı için ameliyat mümkün değilse, şiddetli kanama durumunda gebelik karından sonlandırılır.

Tamamlanmamış kürtaj

Embriyo rahimden ayrılır ancak bir kısmı orada kalır. Dışarıdan bakıldığında bu, kramp ağrısı ve vajinadan kanama ile kendini gösterir ve bu semptomlar değişen yoğunluk derecelerinde olabilir. Hastanın muayenesi üzerine doktor rahim ağzının kısaldığını ve farenksin açık olduğunu tespit eder. Rahim tonu yok - organ yumuşak ve gebelik süresini karşılamıyor. Ultrason, kas organının boşluğundaki heterojen dokuların belirsiz hatlarını ortaya çıkarır.

Tamamlanmamış kürtaj durumunda rahim boşluğu temizlenir, reddedilen doku oradan alınır ve ardından laboratuvar testleri yapılır. Rahmi embriyonun bazı kısımlarından kurtarmak için cerrahi veya tıbbi bir yönteme başvuruyorlar.

Aşağıdaki durumlarda ameliyat lehine seçim yapılır:

• yoğun kanama;
• rahim boşluğu 50 mm'den fazla açık;
• vücut sıcaklığı yaklaşık 38 0 C'dir.

Hastanın durumu tatmin ediciyse ve gebelik süresi son adetin ilk gününden itibaren 70 gün ise tıbbi temizleme yöntemi tercih edilir. Tamamlanmamış kürtaj için büyük dozlarda prostaglandin kullanılır (800 ila 1200 mg arası). Çoğu zaman Misoprostol ilacında dururlar. Vajina içi uygulamadan 4 ila 6 saat sonra rahim kasılmaya başlar ve döllenmiş yumurtayı tamamen dışarı atar. Bu yöntemin temel avantajı, pelvik enfeksiyon vakalarının düşük yüzdesidir.

Tam kürtaj

Güçlü rahim kasılmalarının etkisi altında döllenmiş yumurta rahim boşluğu tarafından reddedilir. Dış belirtiler ya tamamen yoktur ya da alt karın bölgesinde yetersiz kanama ve dırdırcı ağrı ile ifade edilir. Vajinal muayenede dış açıklığı açık olan yoğun bir uterus ortaya çıkar. Hastanın durumu tatmin edici ise rahim boşluğunun duvarlarının aletli muayenesi yapılmaz.

Başarısız kürtaj

Bu durumda embriyo gelişimi durur ancak rahmi terk etmez. Bu sırada hastanın vücut ısısı yükselebilir ve çapak ortaya çıkabilir. "İlginç" bir duruma ilişkin öznel hisler ortadan kalkar. Ultrason, embriyonun boyutunun gebelik döneminin gerisinde kaldığını gösterir. Ayrıca embriyonun kalp atışı ya da hareketi yoktur. Başarısız kürtaj tanısı doğrulanırsa, embriyonik veya fetal materyalin ameliyat veya ilaç yoluyla çıkarılması için acil bir operasyon gerekir.

Tekrarlayan düşükleri önlemek için prognoz ve önlemler

Tıbbi geçmişinde kendi kendine kürtaj notu bulunan bir hastada gelecekteki hamileliğin gelişimine ilişkin prognoz, önceki hamileliğin nasıl sona erdiğine bağlıdır. En olumlu prognoz, hamileliği organik uterus patolojisi, endokrin veya immün faktörler nedeniyle kesintiye uğrayan kadınlar içindir.

Tekrarlayan düşük olgusunun karmaşıklığına ve öngörülemezliğine rağmen, bundan kaçınmaya çalışabilirsiniz. Hastanın tıbbi geçmişinin ayrıntılı bir incelemesinden sonra doktor, ilaç kullanımından ve bir uzmanın tavsiyelerine uyulmasından oluşan kapsamlı bir tedavi önerir. Tekrarlayan düşüklerin tedavisi için yaklaşık bir terapötik kompleks şöyle görünür:

1. Yatak istirahati ve sıkı diyet.
2. Sakinleştirici kullanımı (Sanosan, Diazepam, Phenazepam, şifalı bitkilerin tentürleri).
3. Hormonal ilaçların kullanımı. Tedavi gebeliğin 5. haftasından itibaren 28. haftaya kadar etkilidir. En popüler ilaçlar progesteron, gonadotropin, Duphaston ve Ethinyl estradiol'dur.
4. Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik kullanımı.
5. Tokolitik tedavi uterus kasılmalarını baskılamayı amaçlamaktadır.
6. Hastaya multivitamin kompleksleri, askorbik asit ve tokoferol asetat preparatları reçete edilen fetoplasental kompleksin metabolizmasını iyileştirmeye çalışın.
7. Cerrahi müdahale (acil ihtiyaç durumunda) - 38. gebelik haftasından önce uterusa dairesel bir dikiş atılır.

Düşükün önlenmesi

Ne yazık ki doğa alt edilemez ve hamile annelerin ve onlara katılan doktorların tüm arzusuna rağmen tekrarlayan düşük vakaları hala meydana gelmektedir. Bu patolojiden kurtulmanın yöntem arayışı bugün de devam ediyor ve halihazırda bulunan tedavi yöntemlerinin% 100 etkili olarak adlandırılamayacağını gösteriyor. Ancak pes edemezsiniz - bir kadın anne olmak için her fırsatı ve şansı kullanmalıdır. Bu nedenle, kendiliğinden düşükle sonuçlanan bir önceki hamileliğin ardından bir hamileliğin planlanmasının önemi az değildir.

Hasta, hamileliğin seyrini zorlaştırabilecek hastalıkların varlığı, hormonal seviyeleri analiz etmek için testler ve iç genital organların mikroflorasının bakteriyolojik muayenesi, kan grubunu ve Rh'yi belirlemek için vücudun durumunun kapsamlı bir incelemesi için bir doktora başvurmalıdır. faktör. Ayrıca gelecekteki babanın kapsamlı bir muayeneden geçmesi gerekir.

Düşük nedenlerinin etiyolojisi belirsizse, kadın endokrin ve bağışıklık sistemlerinin durumunun kapsamlı bir analizi için özel bir hastaneye gönderilebilir.

Sorunla nasıl başa çıkılacağı. Video

Düşük, gebeliğin 37. haftadan önce kendiliğinden sonlanmasıdır. Hamileliğin 22 haftadan önce sonlandırılması spontan düşük (düşük) olarak adlandırılır ve 28-37 hafta içinde -

erken doğum. 22 ila 28 hafta arasındaki dönemler özellikle vurgulanmaktadır; yurtdışında doğum olarak sınıflandırılan hamileliğin sonlandırılması ve ülkemizde ölü doğmuş bir fetüsün doğması durumunda geç kürtaj olarak sınıflandırılmaktadır. Bu gebelik dönemlerinde doğan fetüs 7 gün hayatta kalırsa canlı doğmuş çocuk olarak kaydedilir.

Hamileliğin sonlandırılması yapay olabilir: 28 haftadan önce - yapay kürtaj, 28 haftadan sonra - yapay olarak erken doğum. Hamileliğin evresine bağlı olarak kürtaj erken evrelerde (12 haftaya kadar) ve geç evrelerde (13 ila 27 hafta arasında) ayırt edilir. Kendiliğinden ve yapay kürtajın yanı sıra başarısız, kriminal ve septik kürtajlar da vardır. Alışılmış düşük yapma kavramı da ayırt edilir.

SPONSORLU KÜRTAJ

İstenilen gebeliklerin %15-20'sinde spontan düşük (düşük) meydana gelir. İstatistiklerin çok sayıda hamileliğin çok erken sonlandırılmasını içermediğine inanılmaktadır.

Pek çok araştırmacı, ilk üç aylık dönemde kendiliğinden düşüklerin doğal seçilimin bir tezahürü olduğuna inanıyor, çünkü kürtaj materyali incelendiğinde embriyoların% 80'e kadarında kromozomal anormallikler var.

Kendiliğinden düşüklerin nedenleri sıklıkla karıştırıldığı için her zaman belirlenemez. Ana nedenlerin sosyal faktörler olduğu düşünülmektedir: kötü alışkanlıklar; olumsuz üretim faktörlerine maruz kalma (kimyasal maddeler, yüksek sıcaklık veya titreşime sahip bir odada bulunma vb.); tıbbi faktörler: embriyo/fetüsün konjenital patolojisi; rahim malformasyonları; endokrin bozuklukları; bulaşıcı hastalıklar; önceki kürtajlar; IVF sonrası hamilelik vb.

Gebeliğin kendiliğinden sona ermesi, ya rahmin kasılması ve ardından yumurtanın ayrılmasıyla ya da yumurtanın rahim duvarlarından ayrılmaya başlaması ve daha sonra rahim kaslarının kasılmasıyla birleşmesi ile başlar. Bazen bu iki mekanizma aynı anda çalışır.

Kürtaj tehdidi, devam eden kürtaj, tamamlanmamış kürtaj, başarısız kürtaj, enfekte kürtaj ve alışılmış kürtaj vardır.

Kürtaj tehdidi- uterusun kasılma aktivitesinde artış; döllenmiş yumurta rahim duvarına bağlı kalır.

Klinik olarak, kürtaj tehdidi alt karın bölgesinde ve sakral bölgede ağırlık hissi veya dırdırcı ağrı ile kendini gösterir. Kanama yok. Vajinal muayene sırasında rahim ağzı korunur, dış farenks parmak ucunun geçmesine izin verebilir, iç farenks kapatılır, rahim tonusu artırılır. Rahim büyüklüğü hamilelik süresine karşılık gelir.

Kürtaj devam ediyor- Döllenmiş yumurtanın rahim duvarından ayrılması. Kan akıntısı uterus kasılmaları, alt karın ve bel bölgesinde kramp ağrısı sırasında ortaya çıkar. Vajinal muayenede rahim ağzının sağlam olduğu, dış açıklığının kapalı veya hafif açık olduğu ve rahim büyüklüğünün gebelik yaşına uygun olduğu belirlenir.

Düşük tehdidi ve devam eden durumlarda gebelik testi (b-CG) pozitif çıkar. Ultrason, rahim boşluğunda döllenmiş bir yumurtayı ortaya çıkarır ve koryon zarının ayrılması görülebilir.

Tehdit edilen ve devam eden kürtaj, spekulumda dikkatli bir muayene ile teşhis edilen rahim ağzı ve vajinanın kötü huylu veya iyi huylu hastalıklarından ayırt edilmelidir. Gerekirse kolposkopi veya doku biyopsisi yapılır. Adet gecikmesi sonrasında kanlı akıntı adet düzensizliklerine bağlı olabilir ancak hamilelik belirtisi yoktur. Kesintiye uğramış tubal gebeliği, gebeliğin erken evrelerinde başlayan düşükten ayırmak her zaman kolay değildir. Teşhis, döllenmiş yumurtanın yerini ortaya çıkaran ultrasonla desteklenir. Bazen tanı için laparoskopiye başvurmak gerekebilir (bkz. Bölüm 19 “Ektopik gebelik”).

Tedavi Hastayla mutabakata varılarak kürtaj tehdidi ve başlatılan kürtaj, hamileliği korumayı amaçlayabilir. Tedavi yatak istirahati, sakinleştiriciler, antispazmodikler, E vitamini içerir. İlaç dışı ve fizyoterapötik tedavi yöntemleri kullanılabilir: akupunktur, elektroanaljezi, endonazal galvanizasyon vb. Geç düşük tehdidi için (20 haftadan sonra), b-adrenerjik agonistler kullanılır.

Kürtaj başladığında tedavi temelde tehdit altındaki kürtajla aynıdır. Ek olarak etamsilat (dicinone) ve askorutin reçete edilir. Hormonal fonksiyon bozukluğu durumunda hormon düzeylerinin kontrolü altında uygun düzeltme yapılır. Hiperandrojenizm nedeniyle düşük yapma tehlikesi olan kadınlarda kandaki DHA-S ve idrardaki 17-KS değerlerinin kontrolü altında kortikosteroidler kullanılıyor. İlk trimesterde korpus luteumun yetersizliği durumunda gestagenler reçete edilir. Hamileliğin erken evrelerinde amniyotik sıvı sızıyorsa bunun sürdürülmesi önerilmez.

Kürtaj devam ediyor- Döllenmiş yumurta rahim duvarından tamamen ayrılır ve rahim ağzı kanalı da dahil olmak üzere alt bölümlerine iner.

Hasta alt karın bölgesinde kramp şeklinde ağrı ve şiddetli kanamadan şikayetçidir. Alt kutbu vajinaya çıkabilen servikal kanalda döllenmiş bir yumurta tespit edilir. Devam eden kürtaj, eksik veya tam kürtajla sonuçlanabilir.

Şu tarihte: tamamlanmamış kürtaj Döllenmiş yumurtanın atılmasından sonra kalıntıları rahim boşluğunda, genellikle plasentanın zarlarında ve kısımlarında bulunur (ultrason göre). Hamilelik testi (b-CG) pozitif olabilir.

İki elle muayene, servikste parmağın serbestçe geçmesine izin veren dilatasyon olduğunu gösterir. Rahim ağzında döllenmiş yumurtanın kalıntıları olan yumuşak doku bulunabilir. Rahim boyutu hamileliğin belirli bir aşamasına göre daha küçüktür. Kan akıntısının yoğunluğu değişir.

Tedavi Döllenmiş yumurtanın enstrümantal olarak çıkarılması, uterus mukozasının küretajından oluşur.

Döllenmiş yumurtanın kalıntıları, rahim ağzı kanalı genişletilmeden, kürtaj kuvveti ve büyük bir küretle çıkarılır. Uterus mukozası önce büyük bir küretle, ardından daha keskin bir küçük küretle (No. 5-6) kazınır. Ameliyatın bu kısmı, hamileliğin yapay olarak sonlandırılması için yapılan cerrahi müdahaleye karşılık gelir (bkz. Bölüm 31 “Obstetrik ameliyatlar”).

Rahimden gelen küçük kanamalarda vakumlu aspiratör kullanılabilir. Aynı zamanda, uterus kasılmalarını arttırmak ve kanamayı durdurmak (intravenöz olarak 5-10 ünite oksitosin) ve ayrıca kan kaybını düzeltmek (kristalloidler, intravenöz olarak taze donmuş plazma) için önlemler alınır. Ameliyattan sonra enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir. Antikor içermeyen Rh negatif kanı olan hastalara anti-Rhesus gama globulin uygulanması gerekir.

Tam kürtaj döllenmiş yumurtanın rahimden tamamen atılmasından oluşur. Uygulamada, böyle bir durum ancak plasentanın oluşumundan sonra - hamileliğin 12-13. haftasında mümkündür. Bu dönemden önce rahmin tamamen boşaldığına dair bir güven yoktur. Vajinal muayenede rahim ağzı oluşmuştur, rahim ya normal boyuttadır ya da hafif büyümüştür. Akıntı kanlıdır. Ultrasonda rahim boşluğu yarık gibidir. b- Kanda HCG saptanmaz. Uterusun kendiliğinden tamamen boşaldığından asla emin olamazsınız; uterusun iç yüzeyinin aletli muayenesi (küçük bir küret ile) yapılmalıdır. Gebeliğin 14-15. haftasından sonra ve plasentanın bütünlüğüne güven duyulduktan sonra rahim küretajı önerilmez.

Kürtajdan sonra, antikorları olmayan Rh negatif kanı olan kadınlara anti-Rh gama globulin verilmesi gerekir.

MISSORIARRY (GELİŞMEYEN GEBELİK)

Bazen hamilelik görünürde bir sebep olmadan gelişmeyi durdurur, embriyo veya fetüs hamileliğin sona erdiğini gösteren belirtiler olmadan ölür. Bu başarısız bir kürtajdır ( kaçırıldı kürtaj).

Ölü döllenmiş bir yumurta bazen bir aydan fazla rahimde kalabilir, nekroz ve maserasyona uğrayabilir. Gebeliğin erken evrelerinde bazen otolizi gözlenir. Bazı durumlarda embriyo veya fetüsün mumyalanması ve taşlaşması meydana gelir. Üreme sisteminin nörohumoral düzenlemesinin ihlali nedeniyle uterus kasılmaları olmayabilir.

Klinik belirtiler: şüpheli hamilelik belirtileri ortadan kalkar; adetin gecikme süresine göre rahim olması gerekenden daha küçüktür; Ultrason fetal kalp atışını tespit etmez; lekelenme ve kanama mümkündür.

Döllenmiş yumurta rahim boşluğunda uzun süre kalırsa hemostaz sistemini incelemek, kan grubunu ve Rh durumunu belirlemek ve ayrıca koagülopatik kanamayı durdurmak için gereken her şeye sahip olmak gerekir. Hamilelik 14 haftaya kadar sürüyorsa döllenmiş yumurtanın hemen alınması mümkündür (tercihen vakum aspirasyonuyla). Hamileliğin ikinci trimesterinde ölü bir fetüsü çıkarmak için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir: servikal kanala yosun enjeksiyonu, intravenöz oksitosin, intravenöz veya intraamnial olarak prostaglandin F2a (dinoprost) enjeksiyonu. Prostaglandin jelinin (dinoproston) intravajinal olarak kullanılması tavsiye edilir.

SEPTİK DÜŞÜK

Herhangi bir kürtajla, ancak özellikle cezai olarak, rahim içeriğinin enfeksiyonu (ateşli veya septik kürtaj) olabilir.

Enfekte kürtaj, uterus eklerinin iltihabı (adneksit), parametrium (parametrit) ve genelleştirilmiş iltihaplanma (sepsis) ile birleştirilebilir.

Septik kürtajın klinik tablosu artan vücut ısısı ve titreme ile ifade edilir. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzı kural olarak parmağın ucunu kaçırır, rahim biraz genişlemiş, yumuşak ve ağrılıdır. Akıntı cerahatlidir.

Septik kürtaj, uterustan doku aspirasyonu ve yıkanması için bir göstergedir. Etkisi yoksa rahim ve tüplerin çıkarılması işlemi gerçekleştirilir. Genel tedavi, herhangi bir kökene sahip sepsis ile aynı şekilde gerçekleştirilir (bkz. Bölüm 31 "Doğum sonrası pürülan septik hastalıklar").

Alışılmış düşük

Tekrarlayan düşük: İki düşük veya iki veya daha fazla erken doğum öyküsü.

Tekrarlayan düşüklerin nedenleri çok faktörlüdür. Bunlar şunları içerir:

Endokrin bozuklukları: çeşitli hiperandrojenizm formları, hiperprolaktinemi, luteal faz eksikliği;

Sebep olan ajanı kalıcı virüsler (coxsackie A, B, HSV I, II, CMV), fırsatçı patojenler (mikoplazma, klamidya, ureaplasma, grup B streptokoklar), patojenik mikroorganizmalar (Trichomonas, gonokoklar) veya bunların çeşitli kombinasyonları olabilen enfeksiyonlar bakteriyel ve viral ilişkiler. Enfeksiyöz ajanın etkisi sadece intrauterin enfeksiyonun değil aynı zamanda uterus reseptörlerine zarar veren kronik endometritin gelişmesidir;

Antifosfolipid sendromu veya hCG'ye karşı antikorların varlığı, antisperm antikorları, eşlerin HLA uyumluluğu gibi otoimmün bozukluklar;

Uterus patolojisi: uterusun malformasyonları (eyer şeklinde, bikornuat), intrauterin sineşi ve septa, çoklu uterin fibroidler, miyomektomi sonrası uterusta yara izleri, özellikle postoperatif skar bölgesinde yer alan plasenta ile, istmik-servikal yetmezlik ;

Genetik faktörler (karyotip anormallikleri);

Hemostazın konjenital kusurları (antitrombin III eksikliği, protein C, protein S, faktör V mutasyonu, protrombin gen mutasyonu G20210A, hiperhomosisteinemi).

Düşükle ilgili etiyolojik faktörlerin çoğu, sitotrofoblastların spiral arterlere göçünü bozabilir, plasentanın fizyolojik oluşumunu önleyebilir ve daha sonra hamileliğin sonlandırılmasıyla birlikte embriyo ve fetusun zarar görmesine katkıda bulunabilir.

Tekrarlayan düşük yapan hastalar mutlaka muayene edilmeli Planlanan hamilelikten önce. Bunu yaparken şunları araştırırlar:

Bakteriyolojik ve virolojik durum (servikal kanaldan flora kültürü, cinsel yolla bulaşan hastalıkların belirteçleri - cinsel yolla bulaşan hastalıklar);

Fosfolipitlere karşı antikorlar, lupus antikoagülanı, antisperm antikorları;

Eşlerin karyotipi, HLA tiplemesi;

Konjenital kusurlarının belirlenmesi ile hemostaz.

İç genital organlardaki anatomik değişiklikleri dışlamak için ultrason taraması, histeroskopi ve salpingografi yapılmalıdır. Endikasyonlara göre endometriyal biyopsi ve laparoskopi yapılır.

Terapötik önlemler Tekrarlayan düşük vakalarında bu işlemin hamilelikten önce yapılması tavsiye edilir. Aynı zamanda düşüklerin baskın etiyolojik faktörü de ortadan kalkar.

Endokrin etiyolojisinin üreme fonksiyon bozukluğu durumunda yeterli hormonal düzeltme yapılır.

Hiperandrojenizmli hastalarda gebeliğe hazırlık taktiklerini belirlemek için androjen ekspresyonunun kaynağı açıklığa kavuşturuldu.

Şu tarihte: adrenal androjenlerin aşırı üretimi Glukokortikoid tedavisi kişiye özel seçilen dozlarda (deksametazon 0,25-0,5 mg/gün) 17-OPK, DHEAS ve fonksiyonel tanı testleri kontrolünde 2-3 ay süreyle gerçekleştirilir.

Şu tarihte: yumurtalık hiperandrojenizm şeklinde antiandrojenik etkiye sahip ilaçlar (adet döngüsünün 5. ila 25. günleri arasında Diane-35, döngünün 1. ila 10. günleri arasında Androcur 10 mg) 3 ay boyunca kullanılır. Etkisi yoksa yumurtlama stimülasyonu klostilbegid veya klomifen sitrat ile adet döngüsünün 5. gününden 9. gününe kadar art arda üç siklustan fazla olmayacak şekilde 50 mg dozunda kullanılır.

Hastalarda hamileliğe hazırlık karışık hiperandrojenizmin bir formu vücut ağırlığında azalma, lipit ve karbonhidrat metabolizmasının normalleşmesi ile başlar. Normal glikoz, insülin ve lipit seviyelerinde, döngünün ikinci aşamasında deksametazon (0.25-0.5 mg/gün) alırken gestagenlerin (dufaston, utrogestan) reçete edilmesi ve ardından klostilbegid ile yumurtlamanın uyarılması tavsiye edilir.

Luteal faz eksikliği olan hastalar hamileliğe hazırlık aşamasında siklik hormonal tedavi, kombine gestajen-östrojen ilaçları (Femoston, Regulon, Silest, 2-3 ay boyunca döngünün 5. ila 25. günleri arasında) ile gerçekleştirilir. Tedavi süresi boyunca yumurtlama engellenir ve ilaç kesildiğinde, bir geri tepme etkisi gözlenir - yumurtlama ve endometriyumun salgısal dönüşümünü ve embriyo implantasyonu için hazırlanmasını sağlayan korpus luteumun tam gelişimi. Etkisi yoksa klostilbegid veya klomifen sitrat ile yumurtlama stimülasyonu siklusun 5. gününden 9. gününe kadar 50 mg dozunda üç siklustan fazla olmayacak şekilde kullanılır.

Hiperprolaktinemi Bireysel olarak seçilen dozlarda (2.5-5 mg) parlodel veya bromokriptin reçete edilerek, kan serumundaki prolaktin seviyesi izlenerek ve 3-6 ay boyunca fonksiyonel teşhis testleri yapılarak düzeltildi.

Düşük durumunda bulaşıcı köken karışık ürogenital enfeksiyonun klinik belirtileri, antibiyotiklerin kombine kullanımı (bunlara duyarlılık dikkate alınarak), eubiyotikler (sırasıyla oral ve fitillerde bifidumbacterin ve asylakt), antimikotik (Diflucan, Gino-Pevaril), immünomodülatör (immünoglobulinler, interferonlar, Viferon) ) ilaçlar gereklidir.

Viral enfeksiyonlarda (HSV, CMV vb.) tedavi taktikleri sürecin özelliklerine (gizli, kalıcı, yeniden aktivasyon) bağlıdır. Aktif, sıklıkla tekrarlayan bir süreç durumunda, kemoterapi ek olarak kullanılır: 10 gün boyunca günde 2 kez asiklovir 0,5 g, 5-10 gün boyunca günde 2 kez valasiklovir 0,5 g.

Düşük durumunda otoimmün oluşum Otoimmün sürecin aktivitesini azaltmak amacıyla, gebelik planlamasından önce 1-2 ay boyunca adet döngüsünün ikinci aşamasında metipred'i küçük dozlarda (4 mg/gün) kullanmak mümkündür. Otoimmün bozukluklarda kalıcı bir viral enfeksiyon varsa, antiviral ve immünomodülatör tedavi reçete edilir. Hemostaz bozukluğu tespit edilirse düzeltilir.

Düşük durumunda rahim kökeni Planlanan gebelikten önce cerrahi tedavi (yapışıklıkların diseksiyonu, septa, miyomilier polipektomi) yapılır.

Tekrarlayan düşüklerle gebelik yönetimi. Tekrarlayan düşük yapan hastalar standart bir prosedüre göre dikkatle muayene edilir. Ek olarak gerçekleştirilen:

Hamileliğin ilk üç ayında hormonal çalışmalar (bazal sıcaklık ve hCG, progesteron, östradiol, DHEAS, testosteron, 17-OP seviyelerinin belirlenmesi);

Servikal kanaldan bakteriyolojik kültür;

Virolojik inceleme; Servikal mukusun PCR çalışması;

12. haftadan itibaren rahim ağzının durumunun ultrason kullanılarak izlenmesi;

Hamileliğin 28. haftasından itibaren aylık ve endikasyonlara göre fetal-plasental kan akışının Doppler ölçümleri;

32. haftadan itibaren haftalık kardiyotokografi.

Terapötik önlemler Tekrarlayan düşük yapan hastalarda aşağıdaki alanlarda gerçekleştirilir:

Tarihteki düşüklerin etiyolojisini dikkate alan patogenetik tedavi;

Düşük yapma tehdidinin semptomatik tedavisi;

Plasenta yetmezliğinin ve kronik hipoksinin önlenmesi.

Patogenetik tedavi Tekrarlayan düşük durumunda, yalnızca endikasyonlara göre ve belirli bir hormonun eksikliğinin veya aşırı üretiminin laboratuvar onayı (!) ile ve ayrıca anamnezde düşük etiyolojisinin objektif olarak doğrulanmasıyla yapılmalıdır.

Endokrin düşük, hormonal tedavinin bir göstergesidir.

Hiperandrojenik durumlar için glukokortikoid tedavisi, androjen üretiminin kaynağı ve hamileliğin kritik dönemleri (13, 24 ve 28 hafta) dikkate alınarak gerçekleştirilir. Bu dönemler, androjen üretiminin artmasına neden olabilecek fetal endokrin organların işleyişi ile ilişkilidir.

Şu tarihte: adrenal hiperandrojenizm 17-OP ve/veya DHEAS düzeyleri yüksek olanlar deksametazon ile tedavi edilir.

Şu tarihte: yumurtalık hiperandrojenizmi 12-16 haftaya kadar (sabah) gestagen reçete etmek mümkündür.

Şu tarihte: karışık hiperandrojenizm deksametazon tedavisi hamileliğin 35-36 haftasına kadar, gestagenlerle - 12-16 haftaya kadar gerçekleştirilir.

Glukokortikoid tedavisi alan hastalara, bulaşıcı sürecin aktivasyonunu önlemek için gün aşırı 3 numara 25.0 ml'lik bir dozda üç kür intravenöz immünoglobulin verilir.

Yetersizlik durumunda luteal faz Hamileliğin 6. ila 10-12. haftaları arasında utrozhestan 100 mg, günde 2-3 defa 1 kapsül, ağızdan veya vajinal olarak reçete edilir.

Glukokortikoidleri reçete ederken, sentetik glukokortikoidler (deksametazon ve metipred), doğal olanlardan farklı olarak plasentada etkisiz hale getirilmediğinden ve bunun içinden geçerek kalıcı bir etkiye sahip olduğundan, yararlarını fetüsün durumu üzerindeki olası olumsuz etkilere karşı tartmak gerekir. fetüs üzerinde. Aynı zamanda, fetüsün hipokampal-hipotalamik-hipofiz-adrenal sisteminin, proteinlerin ve nükleik asitlerin sentezinin inhibisyonu ile aktivasyonu ve sonuç olarak büyümesinde bir azalma göz ardı edilmemektedir. Sonuç olarak, hamile kadınlara glukokortikoid uygulanması, morfofonksiyonel olgunlaşmamışlık belirtileri olan düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğmasına yol açabilir.

Literatürde glukokortikoidlerle doğum öncesi tedavinin yüksek sekresyonları programladığına dair kanıtlar vardır. Bu, yetişkinlerde arteriyel hipertansiyon ve tip 2 diyabetin gelişmesine neden olur.

Hamilelik sırasında glukokortikoidlere uzun süreli maruz kalma aynı zamanda fetal beyin yapılarında değişikliklere (hipokampal hacmin azalması), yetişkinlikte hafıza bozukluklarına ve davranış değişikliklerine yol açabilir.

Ürogenital tedavi enfeksiyonlar Hamilelik sırasında tekrarlayan düşük yapan hastalarda klinik belirtileri ortaya çıktığında yapılır. Antibakteriyel, duyarsızlaştırıcı tedavi, immünoreaktiviteyi artırmaya yönelik önlemler (günde 3 kez intravenöz immünoglobulin 25.0 ml, hamilelik başına 3 kurs, fitiller içinde viferon), eubiyotikler (laktobakterin, bifidumbakterin) içerir.

Düşük durumunda otoimmün oluşum Düşük patogenezindeki tüm bağlantıları etkiler. Glukokortikoid, antiplatelet, antikoagülan ve immünmodelleyici tedaviler kullanılır.

Gebe kadınlarda doğrulanmış konjenital hemostaz kusurları için, hemostaz göstergelerine bağlı olarak antikoagülan (inhale heparin, Clexane) ve/veya ayrıştırıcı (çanlar, trental, aspirin) tedavisi gerçekleştirilir. Hemostaz parametreleri değiştirilirse diğer düşük nedenleri için de antikoagülan veya antitrombosit tedavi uygulanır.

Semptomatik tedavi kesintiye uğratma tehditleri ve önleme plasental yetmezlik bu patoloji için genel kabul görmüş önlemlerden farklı değildir.

Düşüklerin önlenmesi için internal os'un aşağılığı ve fetüsün rahim içinde tutulamaması olan istmik-servikal yetmezliğin (ICI) zamanında teşhis edilmesi ve düzeltilmesi büyük önem taşımaktadır. ICI'nin doğru tanısı ultrason kullanılarak gerçekleştirilir. Rahim ağzının hem uzunluğunu hem de genişliğini iç os seviyesinde hesaba katmak gerekir. Rahim ağzının uzunluğu iç os'tan dış os'a kadar ölçülür, genişliği ise iç os seviyesinde ölçülür. Normalde dahili işletim sistemi kapalıdır (Şekil 17.1). ICI ile iç os genişletilir, serviksin uzunluğu azalır (bkz. Şekil 17.1). Tekrarlayan düşük yapan hamile kadınlarda ICI tanısı için serviks ultrasonunun, cerrahi düzeltme - dikişin derhal gerçekleştirilmesi için hamileliğin 16-18. haftalarında ek olarak yapılması tavsiye edilir.

Rahim ağzına destek dikişi uygulanması endikasyonları rahim ağzının 2 cm'ye kadar kısalması ve huni uzunluğunun 1 cm'den fazla olmasıyla iç kanalın 1 cm'den fazla genişlemesidir.

Pirinç. 17.1 Rahim ağzının durumu normaldir (A) ve istmik-servikal yetmezlik (B) ile birliktedir.1 - iç os; 2 - dış farenks; 3 - servikal kanalın uzunluğu; 4 - iç farenksin V şeklindeki uzantısının genişliği; 5 - iç boğazın V şeklindeki genişlemesinin derinliği; 6 - korunmuş servikal kanalın uzunluğu

ICI'nin düzeltilmesi çoğunlukla McDonald yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir. Boyun aynalarda açığa çıkarılır, kurşun forsepsi ile sabitlenir ve mersilen iplik, krom kaplı katgüt veya ipek kullanılarak iç farenks bölgesinde boyun üzerine dairesel bir dikiş yerleştirilir. İpliğin uçları ön kemer bölgesine bağlanır (Şekil 17.2).

Pirinç. 17.2 MacDonald yöntemini kullanarak rahim ağzının dikilmesi

Fetal mesane vajinaya doğru sarktığında, Lyubimova-Mamedalieva'ya göre çift U şeklinde bir dikiş uygulanabilir: rahim ağzı kurşun forsepsi ile sabitlendikten sonra, fetal mesane nemli bir tamponla iç os'un arkasına yerleştirilir, rahim ağzı ​hafifçe yukarı çekilip U şeklinde dikişler uygulanır, iplikler kelepçenin üzerine alınır, ardından tuffer dikkatlice çıkarılır ve aynı anda ön fornikste bağlanan iplikler sıkılır.

Rahim ağzındaki dikişler 36-37. haftalarda veya hamileliğin herhangi bir aşamasında doğumun başlamasıyla birlikte alınır.

ERKEN DOĞUM

Prematüre doğum, 37. haftadan önce gerçekleşen doğum olarak kabul edilir. Erken doğum görülme sıklığı %6 ila %15 arasında değişmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiyelerine göre gelişmiş ülkelerde düşük ile doğum arasındaki sınır, hamileliğin 22 haftası (154 gün) olarak kabul ediliyor. Gebeliğin 22 ila 28. haftaları arasında, 500 gramdan daha ağır bir yenidoğanla meydana gelen doğum, erken prematüre olarak kabul edilir. Perinatal ölüm oranları bu dönemden itibaren hesaplanmaktadır. 28 haftaya kadar olan perinatal mortalite oranlarına yaşamla bağdaşmayan konjenital defektlerden ölen fetüsler dahil değildir.

Rusya'da, fetal ağırlığı 1000 g veya daha fazla olan 28 haftalık hamilelikten itibaren doğum erken kabul edilir. Gebeliğin 22-27. haftalarda kendiliğinden sonlanması geç düşük olarak sınıflandırılır. Buna rağmen belirlenen süre içerisinde doğan ve ağırlığı 500 gramın üzerinde olan çocuklara kadın doğum hastanesinde tam resüsitasyon bakımı sağlanmaktadır.

Modern sınıflandırmaya göre, prematüre bir yenidoğanın vücut ağırlığı 2000 g'ın altında ise düşük, 1500 g'ın altında ise çok düşük, 1000 g'ın altında ise aşırı düşük olarak kabul ediliyor.

Gelişmiş ülkelerde ve ülkemizdeki perinatal merkezlerde 23 haftada doğanların %20'si, 26 haftada %60'ı, 27-28 haftalarda ise %80'i hayatta kalmaktadır.

Prematüre bebeklerin hayatta kalma oranı, perinatal merkezlerde yoğun bakım ünitelerinin düzenlenmesi, sürfaktan kullanımı ve prematüre bebekler için özel solunum ekipmanlarının kullanılmasından kaynaklanmaktadır.

Prematüre bebeklerin hayatta kalma oranı sonraki gelişimleriyle yakından ilişkilidir. Düşük ve aşırı düşük vücut ağırlığıyla doğan çocukların %10-12'sinde ciddi serebral palsi (CP), retinopati gelişir ve sıklıkla fiziksel ve zihinsel gelişimde gerilik görülür.

Erken doğumun ve tekrarlayan düşüklerin nedenleri çoktur. Erken doğum şunlardan kaynaklanabilir:

Düzensiz aile yaşamı, düşük eğitim düzeyi, vasıfsız işgücü, mesleki tehlikeler, tatmin edici olmayan maddi ve ekonomik koşullar, alkol bağımlılığı, uyuşturucu kullanımı gibi sosyo-ekonomik faktörler;

Ürogenital ve intrauterin enfeksiyonlarla ilişkili bulaşıcı hastalıklar (piyelonefrit, sistit, zatürre, vajinoz vb.);

Üreme kayıpları, yapay kürtajın tarihçesi;

Hormonal bozukluklar;

Rahim malformasyonları;

Hamilelik komplikasyonları: çoğul gebelik, gestoz, çeşitli etiyolojilerin kanaması, istmik-servikal yetmezlik vb.

%31-50 oranında erken doğum idiyopatik olabilir.

22-27 haftalık prematüre doğumlar toplamın %5'ini oluşturmaktadır. Çoğu zaman istmik-servikal yetmezlik, amniyotik kesenin alt kutbunun enfeksiyonu ve erken yırtılmasından kaynaklanır. Fetal akciğerler olgunlaşmamıştır ve anneye verilen ilaçların yardımıyla olgunlaşmalarını hızlandırmak her zaman mümkün değildir. Kısa gebelik süresi olan fetüs için doğumun sonucu en olumsuz olanıdır - perinatal morbidite ve mortalite son derece yüksektir.

28-33. haftalarda erken doğum, erken erken doğuma göre daha çeşitli nedenlerden kaynaklanır. Fetal akciğerlerin henüz olgunlaşmamış olmasına rağmen, glukokortikoidler veya diğer ilaçların yardımıyla olgunlaşmalarını hızlandırmak mümkündür. Bu bağlamda, bu gebelik çağındaki fetus için doğumun sonucu daha olumludur.

34-37. haftalarda erken doğum sırasında fetüs için sonuç genellikle olumludur.

Klinik tabloya göre, erken doğumun tehdit edilmesi, başlatılması ve başlatılması ayırt edilir.

Tehdit Erken doğum, alt karın ve bel bölgesinde ağrı ile kendini gösterir. Objektif olarak, artan uterus tonu, histerografi sırasında kaydedilebilen palpasyonla belirlenir. Vajinal muayene sırasında korunmuş bir rahim ağzı tespit edilir; dış farenks kapatılabilir veya parmak ucunun geçmesine izin verilebilir.

Başlangıç erken doğum, alt karın bölgesindeki kramp ağrısıyla kendini gösterir, rahim ağzı kısalır veya yumuşatılır. Amniyotik sıvının erken yırtılması mümkündür.

HAKKINDA başladı Erken doğum, düzenli kasılmaların ortaya çıkması, rahim ağzının yumuşaması ve 4 cm'ye kadar genişlemesi ile gösterilir.

Erken doğuma aşağıdakiler eşlik edebilir:

Amniyotik sıvının erken yırtılması;

Rahim içi enfeksiyon, koryoamniyonit, özellikle uzun susuz bir aralıkla;

Doğum anomalileri. Aynı zamanda, hem zayıf hem de aşırı güçlü emek faaliyeti eşit sıklıkta gözlemlenmektedir;

Kasılmaların monoton sıklığı ve yoğunluğu;

Doğumun hem latent hem de aktif evrelerinde zamanında doğuma göre servikal dilatasyon hızının artması;

Teşhis Doğumun tehdit edilmesi ve başlatılması, rahim kaslarının tonunun uyarılabilirliği (en objektif bilgi, kalp atış hızıyla birlikte uterusun kramp kasılmalarını aynı anda belirlemenin mümkün olduğu histerotokografi tarafından sağlanır) ve değişikliklerle gerçekleştirilir. rahim ağzı (rahim ağzı kısalır, pürüzsüzleşir ve açılır). Doğumun yaklaşması için en objektif kriter, ultrasonla belirlenen rahim ağzının uzunluğudur.

Liderlik taktikleri erken doğumu tehdit ediyor ve başlatıyor. Aşağıdaki önlemleri içeren hamileliğin uzatılması tavsiye edilir:

Erken doğumun başlangıcını tahmin etmek;

Fetal canlılığın arttırılması (fetal RDS'nin önlenmesi);

Hamileliği sürdürmeyi amaçlayan tedavi

Plasenta yetmezliğinin tedavisi;

Amniyotik sıvının erken yırtılmasına bağlı enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi.

Erken doğumun başlangıcını tahmin etmek Hamileliğin sonlandırılması tehdidi olan hastalarda aşağıdakilere dayanarak gerçekleştirilir:

Fetal fibronektinin saptanması: servikal mukusta yokluğu prognostik olarak olumludur;

Vajinal sensör kullanılarak servikal uzunluğun belirlenmesi - membranlar sağlamken servikal uzunluğun 2,5 cm'den az olması ve gebelik yaşının 34 haftadan az olması prognostik olarak olumsuzdur;

Fetal membranın desiduadan ayrılması sırasında salınan fosforile edilmiş insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1'in Actim PARTUS testi kullanılarak servikal mukusta tespit;

Tokografi kullanılarak uterus kasılma aktivitesinin değerlendirilmesi.

İçin fetal solunum sıkıntısı sendromunun önlenmesi Annelere yüzey aktif madde üretimini uyaran, akciğer dokusunun elastikiyetini artıran ve maksimum akciğer kapasitesini artıran kortikosteroidler uygulanır.

Betametazon 12 mg her 24 saatte bir veya deksametazon 6 mg her 12 saatte 4 kez veya 4 mg günde 3 kez 2 gün kas içine uygulanır. Anneye uygulanan adrenal hormonların optimal etkisi çocukların doğumunda 24 saat sonra gözlenir ve uygulanmaya başladıktan sonra 7 gün boyunca devam eder. Preterm eylem veya erken membran rüptürü riski taşıyan gebe kadınlara 34. gebelik haftasından önce kortikosteroid uygulanması tavsiye edilir. Nekrotizan enterokolit, septik durum, adrenal yetmezlik, bozulmuş glukoz toleransı ve çocukta gecikmiş beyin gelişiminin olası gelişimi ile ilişkili olduğundan, deksametazonun tekrar tekrar uygulanması endike değildir.

Hamileliği sürdürmeyi amaçlayan tedavi tokolizden oluşur. Tokoliz yapmak için b-adrenomimetikler (partusisten, ginipral, ritodrin), oksitosin reseptör blokerleri (atosiban), kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin), hormonlar (utrozhestan), prostaglandin sentetaz inhibitörleri (indometasin), magnezyum sülfat kullanılır.

Düşük tehdidi durumlarında en yaygın kullanılan ilaçlar b-mimetikler ve oksitosin reseptör blokerleridir. β-adrenerjik agonistler infüzyon pompasıyla uygulanır. Tokoliz uzun süre gerçekleştirilebilir, ardından tablet formlarının uygulanması takip edilebilir. Beta-adrenerjik agonistler uygulandığında çarpıntı, titreme, bulantı, kusma, üşüme ve hiperglisemi gibi komplikasyonlar mümkündür. Bu bağlamda b-adrenerjik agonistler finoptin ile kombinasyon halinde kullanılmaktadır.

Atosiban yeni tokolitik sınıflarından biridir. Beta-agonistlere kıyasla daha az kardiyovasküler, solunumsal ve metabolik yan etkiye neden olur. Atosiban'ın hiperglisemiye neden olma olasılığı daha düşüktür.

Utrogestan (doğal progesteron), endojen oksitosinin uterustaki reseptörlere bağlanmasını baskılar, miyometriyumdaki progesteron reseptörlerini arttırır ve uterus kasılmalarının aktivasyonundan sorumlu reseptörlerin ekspresyonunu azaltır. Utrozhestan'ın erken doğum tehdidi durumlarında, özellikle de b-mimetik kullanımına kontrendikasyon durumunda olumlu bir etkisi vardır.

Nifedipin, hamilelik 34 haftadan uzun olduğunda daha etkilidir.

14-15 haftadan sonra indometasin, kalp hastalığı, hipertiroidizm, diyabet veya hipertansiyonu olan hamile kadınlar için tercih edilen tokolitiktir. Bununla birlikte, kullanımı ile duktus arteriyozusun erken kapanması, pulmoner hipertansiyon gelişimi, diğer fetal iletişimin korunması, intraventriküler kanamalar ve nekrotizan kolit mümkündür.

Hipertansiyonu ve hafif gestozu olan hamile kadınlarda uterusun kasılma aktivitesini azaltmak için bir magnezyum sülfat çözeltisi kullanılır. Kullanımıyla fetüste intraventriküler kanama insidansının arttığına dair raporlar vardır. Bu bağlamda, bazı kadın doğum uzmanları erken doğum tehdidi varsa magnezyum sülfat verilmesini önermemektedir.

Plasenta yetmezliğinin tedavisi Plasental yetmezlik sıklıkla uzun süreli düşük yapma tehdidiyle birlikte gelişir. Önlenmesi ve tedavisine yönelik önlemler, plasental yetmezliğe bağlı diğer obstetrik komplikasyonlara yönelik önlemlerden farklı değildir.

Taktikler ne zaman amniyotik sıvının erken yırtılması. Özellikle 34. haftadan önce amniyotik sıvının erken yırtılması durumunda, doğum bağımsız olarak başlayana kadar bekle-gör yaklaşımı izlenir. Düşük yapma tehdidi belirtileri için tokolitikler endikedir.

Membranların erken yırtılmasına bağlı septik komplikasyonların önlenmesi antibakteriyel ilaçlarla gerçekleştirilir. Erken doğumda kullanılan antibiyotikler annelerin ve çocuklarının bulaşıcı hastalıklarını önemli ölçüde azaltır.

Antibakteriyel tedavi, mikrofloranın duyarlılığı ve bunların fetus üzerindeki etkisi dikkate alınarak gerçekleştirilir.

Erken doğum Tokolitik uygulamasının arka planında yapılması tavsiye edilir.

Uterusun normal kasılma aktivitesi ile anestezi kullanılır. En etkili olanı, özellikle amniyotik sıvının zamansız salınması durumunda, açılmamış serviksin başvuran kafa üzerindeki olası travmatik etkisini ortadan kaldıran epidural anestezidir.

Başın ilerlemesini yavaşlatmak ve travmasını azaltmak için, özellikle ikinci dönemde doğumun en iyi şekilde kadın yan pozisyondayken yapılması, başın çıkması sırasında perine koruması kullanılmaması ve Doğumun ikinci aşamasının sonunda epizyotomi veya perineotomi yapın.

Doğum zayıfsa uterotonikler dikkatli kullanılmalıdır.

Prematüre doğum durumunda fetüsün yararına sezaryenle doğum yapma kararı, prematüre bebeklerin doğumevinde emzirilme olasılığı dikkate alınarak bireysel olarak verilir.

Fetüsün yararına erken doğum için sezaryen aşağıdaki durumlarda tavsiye edilir:

Makat sunumu;

Çoklu doğum;

Emeğin uyumsuzluğu veya zayıflığı;

Tüp Bebek sonrası hamilelik;

Yüklü bir obstetrik geçmiş (yaşayan çocukların olmaması, düşük, uzun süreli kısırlık vb.).

Prematüre bir bebeğin özellikleri. Prematüre bir bebeğin cildi pembe renktedir, bol miktarda peynir benzeri kayganlaştırıcı ve vellus kılları vardır, deri altı yağ dokusu az gelişmiştir, kafadaki saçlar kısadır, kulak ve burun kıkırdakları yumuşaktır, tırnaklar parmak uçlarını aşmaz, göbek halkası pubise daha yakın bulunur, erkeklerde testisler skrotuma indirilmez, kızlarda klitoris ve labia minörler labia majora tarafından örtülmez. Bebeğin ağlaması zayıftır ("gıcırtılı").

Doğum ağırlığı 2000 gr ve altında olan prematüre bebeklerde en sık görülen ve ciddi komplikasyon sürfaktan sisteminin olgunlaşmamasından kaynaklanan solunum sıkıntısı sendromudur. Bu bağlamda, doğumdan sonra, prematüre bebeğin sadece genel durumu Apgar ölçeğine göre değil, aynı zamanda solunum yetmezliğinin beş klinik belirtisini içeren Silverman ölçeğine göre solunum fonksiyonu da değerlendirilir: bebeğin solunum hareketlerinin doğası. üst göğüs; interkostal boşlukların ve göğsün alt yan kısımlarının geri çekilmesi; ksifoid süreç alanında geri çekilme; burun kanatlarının şişmesi; nefes vermenin sesi.

Her kriter üç puanlı bir sistem (0, 1, 2) kullanılarak değerlendirilir ve ardından toplam puanlar hesaplanır.

0 puan - solunum bozukluğu yok.

1 puan - inspirasyon sırasında göğüs ön duvarının hafifçe geri çekilmesiyle asenkron göğüs hareketleri, interkostal boşlukların ve sternumun geri çekilmesi, burun kanatları nefes alma eylemine katılır, alt çene çöker, nefes alma hızlı, gürültülü , bazen bir inilti ile.

2 puan - göğüs ve karın ön duvarının asenkron hareketleri, inspirasyon sırasında göğüs ön duvarının önemli ölçüde geri çekilmesi, interkostal boşlukların ve sternumun belirgin şekilde geri çekilmesi, burun kanatları şişmiş, alt çene çökmüş, nefes alma gürültülü, inleme, çabalama.

Skor ne kadar yüksek olursa yenidoğanda akciğer yetmezliği o kadar şiddetli olur.

Prematüre bebekler kolayca soğumaya maruz kalırlar, bu da hipoksemi, metabolik asidoz, glikojen depolarının hızlı tükenmesi ve kan şekeri seviyelerinin düşmesine neden olur.

Optimum ortam sıcaklığının korunması, prematüre bir bebeğe bakmanın en önemli yönlerinden biridir. Prematüre bebeklerin anatomik özellikleri onları ısı kaybına yatkın hale getirir. Prematüre bebeklerde ısı dengesi, zamanında doğan bebeklere göre daha az stabildir.

Prematüre bebeklerde sık görülen bir komplikasyon, damar sisteminin olgunlaşmamasının bir sonucu olarak, öncelikle beynin ventriküllerinde meydana gelen kafa içi kanamadır.

Amniyotik sıvının erken yırtılması ile intrauterin pnömoni gelişimi ile enfeksiyon mümkündür.