Hamilelik sırasında ek muayene yöntemleri. Dış obstetrik muayene

Hamile bir kadını veya doğum yapan bir kadını muayene ederken genel ve özel bir öyküden elde edilen verileri kullanırlar, genel objektif ve özel bir obstetrik muayene, laboratuvar ve ek araştırma yöntemleri uygularlar. İkincisi hematolojik, immünolojik (serolojik vb.), bakteriyolojik, biyokimyasal, histolojik, sitolojik çalışmaları içerir; olası hastalıkları, gebelik komplikasyonlarını ve fetal gelişim bozukluklarını belirlemek için kardiyak aktivite, endokrinolojik, matematiksel araştırma yöntemlerinin incelenmesi. Uygun endikasyonlarla floroskopi ve radyografi, amniyosentez, ultrason ve diğer modern tanı yöntemleri kullanılır.

HAMİLE BİR KADIN VE KADIN ANKETİ

Hamile bir kadın ve doğum yapan bir kadına yönelik anket belirli bir plana göre gerçekleştirilir. Anket genel ve özel bölümden oluşmaktadır. Elde edilen tüm veriler hamile kadının kartına veya doğum geçmişine girilir.

Genel tarih

 Pasaport verileri : soyadı, adı, soyadı, yaşı, iş yeri ve mesleği, doğum yeri ve ikamet yeri.

Bir kadını tıbbi yardım almaya zorlayan nedenler (şikayetler).

Çalışma ve yaşam koşulları.

Kalıtım ve geçmiş hastalıklar. Kalıtsal hastalıklar (tüberküloz, sifiliz, zihinsel ve onkolojik hastalıklar, çoğul gebelikler vb.) ilgi çekicidir çünkü fetüsün gelişiminin yanı sıra zehirlenmeler, özellikle ebeveynlerde alkolizm ve uyuşturucu bağımlılığı üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilirler. Erken çocukluk döneminde, ergenlik döneminde ve yetişkinlikte yapılan bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan tüm hastalıklar ve operasyonlar, bunların seyri, yöntemleri ve tedavi koşulları hakkında bilgi edinmek önemlidir. Alerji geçmişi. Transfer edilen kan nakli.

Özel tarih

 adet fonksiyonu: adetin başlama ve oluşma zamanı, adetin türü ve niteliği (3 veya 4 haftalık döngü, süre, kaybedilen kan miktarı, ağrı vb.); cinsel aktivitenin, doğumun, kürtajın başlamasından sonra adetin değişip değişmediği; son normal adet kanamasının tarihi.

salgı fonksiyonu : Vajinal akıntının doğası, miktarı, rengi, kokusu.

cinsel işlev: cinsel aktiviteye kaç yaşında başladınız, üst üste nasıl bir evlilik var, evlilik süresi, cinsel aktivitenin başlangıcından ilk hamileliğin başlangıcına kadar geçen süre, son cinsel ilişkinin zamanı.

Kocanın yaşı ve sağlığı.

Çocuk doğurma (üretken) işlevi. Anamnezin bu bölümünde kronolojik sırayla önceki gebelikler, mevcut gebeliğin ne olduğu, önceki gebeliklerin seyri (toksikoz, gestoz, kalp-damar sistemi, böbrek, karaciğer ve diğer organ hastalıklarının olup olmadığı) hakkında detaylı bilgiler toplanır. ), komplikasyonları ve sonuçları. Geçmişte bu hastalıkların varlığı, sizi bu hamilelik sırasında özellikle dikkatli bir şekilde izlemeye sevk eder. Kürtajın seyri, her doğum (doğumun süresi, cerrahi müdahaleler, cinsiyet, kilo, fetüsün büyümesi, doğumdaki durumu, doğum hastanesinde kalış süresi) ve doğum sonrası dönemler, komplikasyonlar, yöntemler hakkında ayrıntılı bilgi edinmek gerekir. ve tedavilerinin zamanlaması.

Aktarılan jinekolojik hastalıklar : başlangıç ​​zamanı, hastalık süresi, tedavi ve sonuç

Bu hamileliğin seyri (üç aylık döneme göre):

 1. trimester (12 haftaya kadar) – yaygın hastalıklar, gebelik komplikasyonları (toksikozlar, düşük yapma tehdidi, vb.), doğum öncesi kliniğine ilk ziyaret tarihi ve ilk ziyarette belirlenen gebelik yaşı.

2. trimester (13-28 hafta) - hamilelik sırasındaki genel hastalıklar ve komplikasyonlar, kilo alımı, kan basıncı değerleri, test sonuçları, ilk fetal hareketin tarihi.

3. trimester (29 - 40 hafta) - hamilelik sırasında toplam kilo alımı, tekdüzeliği, kan basıncı ölçümleri ve kan ve idrar testlerinin sonuçları, hamilelik hastalıkları ve komplikasyonları. hastaneye yatış nedenleri.

Son tarihlerin veya gebelik yaşının belirlenmesi

GENEL AMAÇ İNCELEMESİ

Hamilelik ve doğum sürecini zorlaştırabilecek en önemli organ ve sistem hastalıklarını belirlemek amacıyla genel objektif bir çalışma yapılmaktadır. Buna karşılık hamilelik, mevcut hastalıkların alevlenmesine, dekompansasyona vb. neden olabilir. Genel durumun değerlendirilmesi, sıcaklık ölçümü, cilt ve görünür mukoza zarlarının incelenmesi ile başlayarak genel kabul görmüş kurallara göre objektif bir muayene yapılır. Daha sonra kan dolaşımı, solunum, sindirim, idrar, sinir ve endokrin sistem organları incelenir.

ÖZEL DOĞUM MUAYENESİ

Özel bir obstetrik muayene üç ana bölümden oluşur: Dış obstetrik muayene, dahili obstetrik muayene ve ek araştırma yöntemleri.

DIŞ DOĞUM MUAYENESİ

Dış obstetrik muayene muayene, ölçüm, palpasyon ve oskültasyon yoluyla gerçekleştirilir.

Denetleme Hamile kadının tipinin yaşına uygunluğunu belirlemenizi sağlar. Aynı zamanda kadının boyuna, fiziğine, derisinin durumuna, deri altı dokusuna, meme bezlerine ve meme uçlarına da dikkat edilir. Karın büyüklüğüne ve şekline, hamilelik izlerinin (stria gravidarum) varlığına, cilt elastikiyetine özellikle dikkat edilir.

Pelvik muayene Obstetride önemlidir çünkü yapısı ve büyüklüğü doğumun seyri ve sonucu üzerinde belirleyici bir etkiye sahiptir. Normal bir pelvis, doğumun doğru seyri için ana koşullardan biridir. Pelvisin yapısındaki sapmalar, özellikle büyüklüğündeki azalma, doğumun seyrini zorlaştırır veya onlara aşılmaz engeller sunar. Pelvisin incelenmesi muayene, palpasyon ve büyüklüğünün ölçülmesiyle gerçekleştirilir. Muayene sırasında tüm pelvik bölgeye dikkat edin, ancak lumbosakral eşkenar dörtgenlere özel önem verin. (Michaelis eşkenar dörtgen). Michaelis eşkenar dörtgenine, elmas şeklindeki bir alanın dış hatlarına sahip olan sakrum bölgesindeki ana hatlar denir. Eşkenar dörtgenin üst köşesi 5. bel omurunun sivri sürecine karşılık gelir, alt köşe sakrumun tepesine (gluteus maximus kaslarının çıktığı yer) karşılık gelir, yan köşeler üst arka iliak dikenlere karşılık gelir. Eşkenar dörtgenin şekline ve boyutuna bağlı olarak, doğum yönetiminde büyük önem taşıyan pelvis kemiğinin yapısını değerlendirmek, daralmasını veya deformasyonunu tespit etmek mümkündür. Boyutları: yatay diyagonal eşkenar dörtgen 10-11 cm'dir, dikey- 11 cm Pelvisin farklı daralmasıyla yatay ve dikey köşegenler farklı boyutlarda olacak ve bunun sonucunda eşkenar dörtgen şekli değişecektir.

Dış obstetrik muayenede santimetre bant (bilek ekleminin çevresi, Michaelis eşkenar dörtgeninin boyutları, karın çevresi ve rahim tabanının rahimden yüksekliği) ve doğum pusulası ile ölçümler yapılır. (tazomer) pelvisin boyutunu ve şeklini belirlemek için.

Bir santimetre bant kullanarak, karın bölgesinin en büyük çevresini göbek seviyesinde (hamileliğin sonunda 90-100 cm'dir) ve uterusun fundus yüksekliğini - kasık üst kenarı arasındaki mesafeyi ölçün. eklem ve uterusun fundusu. Hamileliğin sonunda uterusun fundus yüksekliği 32-34 cm'dir.Karın ve uterusun fundusunun rahmin üzerindeki yüksekliğinin ölçülmesi, doğum uzmanının gebelik yaşını, fetüsün tahmini ağırlığını belirlemesine olanak tanır. Yağ metabolizması bozukluklarını, polihidramniyozu ve çoğul gebelikleri tanımlamak için.

Büyük pelvisin dış boyutlarına göre küçük pelvisin boyutu ve şekli değerlendirilebilir. Pelvis tazometre ile ölçülür. Bir santimetre bantla yalnızca bazı ölçümler (pelvis çıkışı ve ek ölçümler) yapılabilir. Genellikle pelvisin dört boyutu ölçülür - üçü enine ve biri düz. Denek sırtüstü pozisyondadır, kadın doğum uzmanı onun yanında ve yüzü ona dönük olarak oturur.

Uzak spinarum - Anterior superior iliak dikenlerin (spina iliaca anterior superior) en uzak noktaları arasındaki mesafe 25-26 cm'dir.

Uzaklık cristarum - iliak kretlerin (crista ossis ilei) en uzak noktaları arasındaki mesafe 28-29 cm'dir.

Uzak trokanterika - femurun büyük trokanterleri (trokanter majör) arasındaki mesafe 31-32 cm'dir.

Konjugat dış (dış eşlenik) - V lomber vertebranın spinöz süreci ile kasık ekleminin üst kenarı arasındaki mesafe 20-21 cm'dir Dış konjugatı ölçmek için denek kendi tarafına döner, alttaki bacağını kalça ve diz eklemlerinde büker, ve üsttekini uzatır. Tazomer düğmesi, 5. lomber ve 1. sakral omurların (suprasakral fossa) spinöz süreci arasına, önde kasık ekleminin üst kenarının arkasına ve ortasına yerleştirilir. Dış konjugatın boyutu, gerçek konjugatın boyutunu yargılamak için kullanılabilir. Dış ve gerçek konjugat arasındaki fark sakrumun, simfizin ve yumuşak dokuların kalınlığına bağlıdır. Kadınlarda kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı farklıdır, bu nedenle dış ve gerçek konjugatın boyutları arasındaki fark her zaman tam olarak 9 cm'ye karşılık gelmez.Kemiklerin kalınlığını karakterize etmek için el bileği çevresinin ölçümü eklemi ve Solovyov indeksi (bilek eklemi çevresinin 1/10'u) kullanılır. Bilek ekleminin çevresi 14 cm'ye kadar ise kemikler ince, el bileği ekleminin çevresi 14 cm'den fazla ise kalın kabul edilir.Kemiklerin kalınlığına bağlı olarak, pelvisin aynı dış boyutlarına sahip, iç kısmı boyutları farklı olabilir. Örneğin, 20 cm'lik bir dış eşlenik ve 12 cm'lik bir Solovyov çevresi ile (Soloviev indeksi 1,2), 20 cm'den 8 cm çıkarın ve gerçek eşlenik değerini elde edin - 12 cm, Solovyov çevresi 14 cm ile, 20 cm'den 9 cm çıkarın ve 16 cm'den 10 cm çıkarın; gerçek eşlenik sırasıyla 9 ve 10 cm'ye eşit olacaktır.

Gerçek eşlenik değeri değerlendirilebilir sakral eşkenar dörtgenin dikey boyutuna göre Ve Frank büyüklüğü. Gerçek eşlenik daha doğru bir şekilde belirlenebilir diyagonal eşleniğe göre.

Çapraz eşlenik (konjugata diyagonalis) simfizin alt kenarından sakrumun çıkıntısının en belirgin noktasına kadar olan mesafeye (13 cm) denir. Çapraz konjugat, bir kadının tek elle yapılan vajinal muayenesiyle belirlenir.

Doğrudan pelvik çıkış boyutu - bu, kasık ekleminin alt kenarının ortası ile kuyruk sokumunun tepesi arasındaki mesafedir. Muayene sırasında hamile kadın, kalça ve diz eklemlerinden boşanmış ve yarı bükülmüş bacaklarla sırt üstü yatmaktadır. Ölçüm bir tazometre ile gerçekleştirilir. 11 cm'ye eşit olan bu boyut, yumuşak dokuların kalınlığından dolayı gerçek boyutundan 1,5 cm daha büyüktür. Bu nedenle ortaya çıkan 11 cm rakamından 1,5 cm çıkarmak gerekir, 9,5 cm olan pelvik boşluktan çıkışın direkt boyutunu elde ederiz.

Pelvik çıkışın enine boyutu iskiyal tüberküllerin iç yüzeyleri arasındaki mesafedir. Ölçüm, doğrudan iskiyal tüberkülozlara değil, onları kaplayan dokulara uygulanan özel bir tazomer veya santimetre bant ile gerçekleştirilir; bu nedenle elde edilen 9-9,5 cm boyutlara 1,5-2 cm (yumuşak doku kalınlığı) eklemek gerekir. Normalde enine boyut 11 cm'dir Hamile kadının sırt üstü pozisyonunda belirlenir, bacaklarını mümkün olduğu kadar mideye bastırır.

Pelvisin eğik boyutları eğik pelvislerle ölçülmelidir. Pelvisin asimetrisini belirlemek için aşağıdaki eğik boyutlar ölçülür: bir tarafın ön-arka omurgasından diğer tarafın arka üst omurgasına kadar olan mesafe (21 cm); simfizin üst kenarının ortasından sağ ve sol posterior superior dikenlere (17,5 cm) ve supracross fossadan sağ ve sol ön-arka dikenlere (18 cm) kadar. Bir tarafın eğik boyutları diğer tarafın karşılık gelen eğik boyutlarıyla karşılaştırılır. Pelvisin normal yapısı ile eşleştirilmiş eğik boyutların boyutu aynıdır. 1 cm'den büyük bir fark asimetrik bir pelvisi gösterir.

Pelvisin yan boyutları - aynı tarafın ön-arka ve arka superior iliak dikenleri arasındaki mesafe (14 cm), bir pelvis ölçer ile ölçülür. Yan boyutlar simetrik olmalı ve 14 cm'den az olmamalıdır, 12,5 cm yan konjugat ile doğum imkansızdır.

Pelvik eğim açısı - bu, pelvise giriş düzlemi ile ufuk düzlemi arasındaki açıdır. Hamile bir kadının ayakta durma pozisyonunda 45-50'dir. Özel bir cihaz - tazouglomer kullanılarak belirlenir.

Hamileliğin ve doğumun ikinci yarısında, fetüsün başı, sırtı ve küçük kısımları (uzuvları) palpasyonla belirlenir. Gebelik süresi ne kadar uzun olursa, fetüsün bazı kısımlarının palpasyonu o kadar net olur. Dış obstetrik araştırmaların (Leopold-Levitsky) resepsiyonları, bir dizi spesifik teknikten oluşan, uterusun sırayla gerçekleştirilen bir palpasyonudur. Konu sırtüstü pozisyondadır. Doktor sağında, yüzü ona dönük olarak oturuyor.

Dış obstetrik araştırmanın ilk alımı. İlk yöntem, uterus fundusunun yüksekliğini, şeklini ve fetüsün uterus fundusunda bulunan kısmını belirler. Bunu yapmak için kadın doğum uzmanı her iki elin palmar yüzeylerini uterusun altını kaplayacak şekilde yerleştirir.

Dış obstetrik araştırmanın ikinci alımı. İkinci yöntemde fetüsün rahimdeki konumu, fetüsün konumu ve tipi belirlenir. Kadın doğum uzmanı ellerini yavaş yavaş rahmin altından sağ ve sol taraflarına indirir ve avuç içi ve parmaklarını rahmin yan yüzeylerine hafifçe bastırarak, bir yandan fetüsün arkasını geniş yüzeyi boyunca belirler. diğeri fetüsün küçük kısımlarıdır (kulplar, bacaklar). Bu teknik, uterusun tonunu ve uyarılabilirliğini belirlemenizi, uterusun yuvarlak bağlarını, kalınlıklarını, ağrılarını ve konumlarını hissetmenizi sağlar.

Dış obstetrik araştırmanın üçüncü alımı. Üçüncü teknik, fetüsün gelen kısmını belirlemek için kullanılır. Üçüncü yöntem ise başın hareketliliğini belirlemektir. Bunu yapmak için, bir elleriyle sunum yapan kısmı kapatırlar ve bunun baş mı yoksa pelvik uç mu olduğunu belirlerler; bu, fetal başın oylanmasının bir belirtisidir.

Dış obstetrik araştırmanın dördüncü resepsiyonu. Üçüncünün eklenmesi ve devamı olan bu teknik, yalnızca sunum yapan kısmın doğasını değil aynı zamanda küçük pelvisin girişine göre başın konumunu da belirlemenize olanak tanır. Bu tekniği uygulamak için kadın doğum uzmanı, yüzünü deneğin ayaklarına dönük hale getirir, ellerini rahmin alt kısmının her iki yanına koyar, böylece her iki elin parmakları rahim giriş düzleminin üzerinde birbirine yakınlaşıyormuş gibi görünür. küçük pelvis ve sunum kısmını palpe eder. Hamileliğin sonunda ve doğum sırasında yapılan çalışmada, bu teknik, mevcut kısmın pelvis düzlemlerine oranını belirler. Doğum sırasında, başın en büyük çevresi veya büyük bölümü ile pelvisin hangi düzleminde bulunduğunu bulmak önemlidir. Bu sunumda başın büyük kısmı pelvisin girişinden geçen en büyük kısmıdır. Başın oksipital sunumuyla, büyük bölümünün sınırı küçük eğik boyut çizgisi boyunca, ön kafa sunumuyla - doğrudan boyutu çizgisi boyunca, ön sunumuyla - büyük eğik boyut çizgisi boyunca geçecektir. yüz sunumu - dikey boyut çizgisi boyunca. Başın küçük bir bölümü, büyük bölümün altında yer alan başın herhangi bir parçasıdır.

Başın büyük veya küçük bir segment tarafından yerleştirilme derecesi palpasyonla değerlendirilir. Dördüncü dış alımda parmaklar içe doğru ilerletilir ve başın yukarısına doğru kaydırılır. Aynı zamanda eller birleşiyorsa, baş pelvisin girişinde büyük bir bölüm halinde duruyorsa veya daha derine batmışsa, parmaklar birbirinden ayrılıyorsa, baş girişte küçük bir bölüm olarak yer almaktadır. Başın pelvik boşlukta olup olmadığı dış yöntemlerle belirlenmez.

Fetal kalp sesleri, gebeliğin ikinci yarısından itibaren, dakikada 120-160 kez tekrarlanan, ritmik, net vuruşlar şeklinde steteskopla duyulur. Kafa sunumlarında kalp atışı en iyi göbeğin altında duyulur. Makat sunumuyla - göbeğin üstünde.

HANIM. Malinovsky, fetal kalp atışını dinlemek için aşağıdaki kuralları önerdi:

 oksipital sunumda - başın göbeğinin altında, sırtın baktığı tarafta, arkadan bakıldığında - ön aksiller çizgi boyunca karın tarafında,

yüz sunumunda - göğsün bulunduğu tarafta göbeğin altında (ilk pozisyonda - sağda, ikincide - solda),

enine pozisyonda - göbeğe yakın, başa daha yakın,

pelvik uçla birlikte sunulduğunda - göbeğin üstünde, başın yakınında, fetüsün arkasının baktığı tarafta.

Fetal kalp atış hızının dinamik olarak incelenmesi, izleme ve ultrason kullanılarak gerçekleştirilir.

İÇ (VAJİNA) MUAYENESİ

Dahili obstetrik muayene tek elle (iki parmak, işaret ve orta, dört yarım el, tüm el) yapılır. Dahili bir çalışma, sunum kısmını, doğum kanalının durumunu belirlemenize, doğum sırasında rahim ağzının açılmasının dinamiklerini, sunum kısmının yerleştirme ve ilerleme mekanizmasını vb. gözlemlemenize olanak tanır. Doğum yapan kadınlarda vajinal muayene kadın doğum kurumuna kabul edildikten sonra ve amniyotik sıvının çıkışından sonra yapılır. Gelecekte vajinal muayene sadece endikasyonlara göre yapılacaktır. Bu prosedür, doğum sürecindeki komplikasyonları zamanında tespit etmenize ve yardım sağlamanıza olanak tanır. Gebe kadınların ve doğum yapan kadınların vajinal muayenesi, tüm asepsi ve antisepsi kurallarına uyularak yapılması gereken ciddi bir müdahaledir.

Dahili muayene, dış cinsel organların (kıl büyümesi, gelişimi, vulvanın şişmesi, varisli damarlar), perine (yüksekliği, sertliği, yara izi) ve vajina girişinin incelenmesiyle başlar. Orta ve işaret parmaklarının falanjları vajinaya yerleştirilerek incelenir (lümen genişliği ve uzunluğu, vajinal duvarların katlanması ve uzayabilirliği, yara izlerinin, tümörlerin, bölmelerin ve diğer patolojik durumların varlığı). Daha sonra rahim ağzı bulunur ve şekli, boyutu, kıvamı, olgunluk derecesi, kısalması, yumuşaması, pelvisin uzunlamasına ekseni boyunca konumu, farenksin parmak için açıklığı belirlenir. Doğum muayenesinde servikal pürüzsüzlük derecesi (korunmuş, kısaltılmış, yumuşatılmış), farenksin santimetre cinsinden açılma derecesi, farenks kenarlarının durumu (yumuşak veya yoğun, kalın veya ince) belirlenir. Doğum yapan kadınlarda vajinal muayene, fetal mesanenin durumunu (bütünlük, bütünlüğün ihlali, gerginlik derecesi, ön su miktarı) belirler. Sunulan kısım (kalçalar, baş, bacaklar) nerede bulundukları (küçük pelvisin girişinin üstünde, küçük veya büyük bir segmentin girişinde, boşlukta, pelvisin çıkışında) belirlenir. Baştaki tanımlama noktaları dikişler, fontaneller, pelvik uçta - sakrum ve kuyruk kemiğidir. Pelvisin duvarlarının iç yüzeyinin palpasyonu, kemiklerinin deformasyonunu, ekzostozlarını tanımlamanıza ve pelvisin kapasitesini değerlendirmenize olanak sağlar. Çalışmanın sonunda, eğer ön kısım yüksekse, diyagonal konjugatı (conjugata diagonalis), burun (promontoryum) ile simfizin alt kenarı arasındaki mesafeyi (normalde 13 cm) ölçün. Bunu yapmak için parmaklar vajinaya sokularak pelerine ulaşmaya ve orta parmağın ucuyla dokunmaya çalışırlar, serbest elin işaret parmağını simfizin alt kenarının altına getirip elin üzerindeki yeri işaretlemeye çalışırlar. kasık kemerinin alt kenarı ile doğrudan temas halindedir. Daha sonra parmaklar vajinadan çıkarılıp yıkanır. Asistan eldeki işaretli mesafeyi bir santimetre bantla veya pelvis ölçerle ölçer. Çapraz eşlenik boyutuna göre gerçek eşlenik boyutu yargılanabilir. Eğer Solovyov endeksi(Solovyov'un çevresinden 0,1) 1,4 cm'ye kadar ise, diyagonal eşlenik boyutundan 1,5 cm çıkarılır ve 1,4 cm'den fazla ise 2 cm çıkarılır.

Doğum sırasında fetal başın pozisyonunun belirlenmesi

Şu tarihte: birinci derece kafa uzantısı (ön kafa yerleştirme), başın küçük pelvisin boşluğundan geçeceği daire, doğrudan boyutuna karşılık gelir. Bu çevre anterior yerleştirmede geniş bir segmenttir.

Şu tarihte: ikinci derece uzatma (önden yerleştirme) başın en büyük çevresi büyük eğik boyuta karşılık gelir. Bu daire, önden yerleştirildiğinde kafanın büyük bir bölümüdür.

Şu tarihte: üçüncü derece kafa uzantısı (önden ekleme) en büyüğü "dikey" boyuta karşılık gelen dairedir. Bu daire, yüze yerleştirildiğinde kafanın büyük bir bölümüne karşılık gelir.

Doğum sırasında fetal başın yerleştirme derecesinin belirlenmesi

Vajinal muayene sırasında başın yüksekliğini belirlemenin temeli, başın alt kutbunun linea interspinalis'e oranının belirlenebilmesidir.

Küçük pelvis girişinin yukarısına doğru ilerleyin: parmağınızı hafifçe yukarı bastırdığınızda kafa uzaklaşır ve tekrar orijinal konumuna döner. Sakrumun tüm ön yüzeyi ve pubik simfizin arka yüzeyi palpasyonla erişilebilir durumdadır.

Küçük pelvisin girişindeki küçük kafa bölümü: başın alt kutbu linea interspinalis'in 3-4 cm yukarısında veya seviyesinde belirlenir, sakral boşluk 2/3 serbesttir. Kasık simfizinin arka yüzeyi alt ve orta bölümlerde palpe edilir.

Pelvik boşluğa kafa: başın alt kutbu linea interspinalis'in 4-6 cm altındadır, iskial dikenler tanımlanmamıştır, sakral boşluğun neredeyse tamamı kafa ile doludur. Kasık simfizinin arka yüzeyine palpasyon için erişilemez.

Pelvik tabana doğru ilerleyin: kafa, kuyruk sokumu bölgesi de dahil olmak üzere tüm sakral boşluğu doldurur, sadece yumuşak dokular palpe edilir; kemik tanımlama noktalarının iç yüzeylerine muayene için erişim zordur.

TEMA #5

OKSİPULAR SUNUMUN ÖN VE ARKA GÖRÜNÜMLERİNDE DAĞITIM BİYOMEKANİZMASI

Fetüsün annenin doğum kanalından geçerken yaptığı tüm hareketlerin düzenli dizisine denir. doğum biyomekaniği. Fetus, doğum kanalı boyunca translasyon hareketinin arka planında fleksiyon, dönme ve ekstansör hareketler gerçekleştirir.

Oksipital sunum Böyle bir sunum, fetüsün başı bükülmüş durumdayken ve en alt bölgesi başın arkası olduğunda çağrılır. Oksiput sunumu tüm doğumların yaklaşık %96'sını oluşturur. Oksipital sunumda şunlar olabilir: ön Ve arka plan. Ön görünüm daha çok birinci pozisyonda, arka görünüm ise ikinci pozisyonda gözlenir.

Başın pelvis girişine girişi, sagital sütür orta hat boyunca (pelvis ekseni boyunca) - kasık eklemi ve burundan aynı mesafede - yerleştirilecek şekilde yapılır. senklitik(eksenel) yerleştirme. Çoğu durumda, fetal baş, orta derecede posterior asenklitizm durumunda girişe yerleşmeye başlar. Gelecekte doğumun fizyolojik seyri sırasında kasılmalar yoğunlaştığında fetüs üzerindeki baskının yönü değişir ve buna bağlı olarak asenklitizm ortadan kalkar.

Başın pelvik boşluğun dar kısmına inmesinden sonra burada karşılaşılan engel doğum eyleminde artışa ve bununla birlikte fetüsün çeşitli hareketlerinde artışa neden olur.

OKSİPULAR SUNUMUN ÖN GÖRÜNÜMÜNDE DAĞITIM BİYOMEKANİZMASI

İlk an - başın fleksiyonu.

Omurganın servikal kısmının bükülmesi, çenenin göğse yaklaşması, başın arkasının aşağı inmesi ve alnın küçük pelvis girişinin üzerinde kalmasıyla ifade edilir. Oksiput alçaldıkça, küçük fontanel büyük olanın altına yerleştirilir, böylece ön nokta (pelvisin tel orta hattında yer alan başın en alt noktası), küçük fontanel'e daha yakın olan süpürülmüş dikiş üzerinde bir nokta haline gelir. fontanel. Oksipital sunumun ön görünümünde, baş küçük bir eğik boyuta bükülür ve içinden küçük pelvisin girişine ve küçük pelvik boşluğun geniş kısmına geçer. Sonuç olarak, fetal baş, orta derecede fleksiyon durumunda, senklitik olarak, enine veya eğik boyutlarından birinde küçük pelvisin girişine yerleştirilir.

ikinci an - başın iç dönüşü (doğru).

Pelvik boşlukta translasyon hareketini sürdüren fetal baş, büyük ölçüde doğum kanalının şeklinden kaynaklanan daha fazla ilerlemeye karşı dirençle karşılaşır ve uzunlamasına ekseni etrafında dönmeye başlar. Başın dönüşü, pelvik boşluğun geniş kısmından dar kısmına geçtiğinde başlar. Aynı zamanda pelvisin yan duvarı boyunca kayan başın arkası kasık eklemine yaklaşırken başın ön kısmı sakruma doğru ayrılır. Enine veya eğik boyutlardan birinden gelen sagital sütür daha sonra küçük pelvisten çıkışın doğrudan boyutuna geçer ve kasık ekleminin altında suboksipital fossa oluşturulur.

Üçüncü an - başın uzatılması.

Fetal baş doğum kanalında hareket etmeye devam eder ve aynı zamanda bükülmeye başlar. Fizyolojik doğum sırasında uzama pelvisin çıkışında meydana gelir. Doğum kanalının fasyo-kaslı kısmının yönü, fetal başın rahme doğru sapmasına katkıda bulunur. Suboksipital fossa kasık ekleminin alt kenarına dayanır, bir sabitleme noktası, destek oluşur. Baş, enine ekseni dayanak noktası (kasık ekleminin alt kenarı) etrafında döner ve birkaç denemede tamamen bükülmez hale gelir. Başın vulvar halkadan doğuşu küçük bir eğik boyutta (9,5 cm) meydana gelir. Başın arkası, tepesi, alın, yüz ve çene sırasıyla doğar.

Dördüncü an - omuzların iç rotasyonu ve fetal başın dış rotasyonu.

Başın uzatılması sırasında, fetal omuzlar, küçük pelvis girişinin enine boyutuna veya eğik boyutlarından birine zaten yerleşmiştir. Baş, pelvik çıkışın yumuşak dokularını takip ederken, omuzlar doğum kanalı boyunca sarmal bir şekilde hareket eder, yani aşağı doğru hareket eder ve aynı zamanda döner. Aynı zamanda, enine boyutlarıyla (distantia biacromialis), küçük pelvik boşluğun enine boyutundan eğik bir boyuta ve küçük pelvik boşluğun çıkış düzleminde düz bir boyuta geçerler. Bu dönme, fetal vücut pelvik boşluğun dar kısmının düzleminden geçtiğinde ve doğmuş başa iletildiğinde meydana gelir. Bu durumda fetüsün ense kısmı annenin sol (birinci pozisyonda) veya sağ (ikinci pozisyonda) uyluğuna döner. Ön omuz artık kasık kemerinin altına giriyor. Deltoid kasın bağlanma yerindeki ön omuz ile simfizin alt kenarı arasında ikinci bir sabitleme noktası, destek oluşur. Doğum güçlerinin etkisi altında, fetal vücut torasik omurgada esner ve fetal omuz kuşağının doğuşu gerçekleşir. Ön omuz ilk önce doğar, arka omuz ise kuyruk sokumu tarafından biraz gecikir, ancak kısa süre sonra onu büker, perineyi dışarı çıkarır ve vücudun yanal fleksiyonu sırasında arka komissürün üzerinde doğar.

Omuzların doğumundan sonra, doğan kafanın doğum kanalına iyi hazırlanmış olması nedeniyle vücudun geri kalanı kolaylıkla serbest bırakılır. Ön oksipital sunumda doğan fetüsün başı, konfigürasyon ve doğum tümörü nedeniyle dolikosefalik bir şekle sahiptir.

OKSİPULAR SUNUMUN PORSTER GÖRÜNÜMÜNDE DAĞITIM BİYOMEKANİZMASI

Oksipital prezentasyonda, doğumun başlangıcındaki oksiputun öne, rahme veya geriye, sakruma dönük olmasına bakılmaksızın, sürgün döneminin sonunda genellikle pubik eklemin altına yerleşir ve fetüs doğar. ön görünümde %96. Ve tüm oksipital sunumların yalnızca% 1'inde çocuk arkadan görünümde doğar.

Oksipital posterior doğum, fetal başın doğumunun başın arkası sakruma dönük olduğunda meydana geldiği biyomekanizmanın bir çeşididir. Fetüsün oksiput sunumunun arka görünümünün oluşumunun nedenleri, küçük pelvisin şekli ve kapasitesindeki değişiklikler, rahim kaslarının fonksiyonel yetersizliği, fetal başın şeklinin özellikleri, erken veya ölü olabilir. fetüs.

Vajinal muayenede sakrumda küçük bir fontanel ve göğüste büyük bir fontanel belirleyin. Arkadan bakıldığında doğumun biyomekaniği beş andan oluşur.

İlk an - fetal başın fleksiyonu.

Oksipital sunumun arka görünümünde, sagittal sütür, pelvisin eğik boyutlarından birinde, solda (birinci konum) veya sağda (ikinci konum) senklitik olarak yerleştirilmiştir ve küçük fontanel sola ve geriye doğru bakmaktadır. sakruma doğru (birinci pozisyon) veya sağa ve geriye, sakruma doğru (ikinci pozisyon). Başın bükülmesi, giriş düzleminden ve ortalama eğik boyutuyla (10,5 cm) küçük pelvis boşluğunun geniş kısmından geçecek şekilde gerçekleşir. Önde gelen nokta, büyük fontanel'e daha yakın bulunan süpürülmüş dikişin noktasıdır.

ikinci an - dahili yanlış kafa rotasyonu.

Eğik veya enine boyutlardaki ok şeklindeki dikiş 45 veya 90 dönüş yapar, böylece küçük fontanel sakrumun arkasında ve büyük fontanel göğsün önünde olur. İç rotasyon, küçük pelvisin dar kısmının düzleminden geçerken meydana gelir ve sagittal sütür düz bir boyuta ayarlandığında küçük pelvisin çıkış düzleminde sona erer.

Üçüncü an - daha öte ( maksimum) kafa fleksiyonu.

Baş, kasık ekleminin alt kenarı altındaki alın derisinin sınırına (sabitleme noktası) yaklaştığında sabitlenir ve baş daha fazla maksimum fleksiyon yapar, bunun sonucunda oksiputu suboksipital olarak doğar. fossa.

Dördüncü an - başın uzatılması.

Bir dayanak noktası (kuyruk kemiğinin ön yüzeyi) ve bir sabitleme noktası (suboksipital fossa) oluşturuldu. Jenerik kuvvetlerin etkisi altında fetüsün başı bir uzantı yapar ve rahmin altından önce alın, sonra göğüse bakan yüz belirir. Gelecekte doğumun biyomekaniği, oksipital sunumun ön formunda olduğu gibi gerçekleşir.

Beşinci an - başın dış rotasyonu, omuzların iç rotasyonu.

Posterior oksipital sunumdaki emeğin biyomekanizmasının ek ve çok zor bir an (başın maksimum fleksiyonu) içermesi nedeniyle sürgün süresi gecikir. Bu, rahim ve karın kaslarının ek çalışmasını gerektirir. Pelvik taban ve perinenin yumuşak dokuları şiddetli gerilmeye maruz kalır ve sıklıkla yaralanır. Başın maksimum fleksiyonda yaşadığı uzun süreli doğum ve doğum kanalından artan basınç, esas olarak serebral dolaşımın bozulması nedeniyle sıklıkla fetal asfiksiye yol açar.

TEMA #6

BAŞ SUNUMUNDA DOĞUM KLİNİĞİ

Doğum Fetüs olgunluğa ulaştıktan sonra fetal yumurtanın doğal doğum kanalı yoluyla rahimden atılması sonucu oluşan karmaşık bir biyolojik süreç denir. Fizyolojik doğum, son adetin ilk gününden başlayarak hamileliğin 280. gününde gerçekleşir.

DOĞUM NEDENLERİ

doğum- bu, anne ve fetüsün vücudundaki tüm sistemlerin etkileşimi nedeniyle ortaya çıkan bir refleks eylemidir. Doğum nedenleri hala tam olarak anlaşılamamıştır. Birçok hipotez var. Halen, emek faaliyetinin nedenlerinin araştırılmasına ilişkin olgusal materyalin araştırılması ve biriktirilmesi devam etmektedir.

Doğum, sinir merkezlerinin ve yürütme organlarının yer aldığı, oluşturulmuş bir genel baskın varlığında meydana gelir. Jenerik bir baskın oluşumunda seks hormonlarının merkezi ve periferik sinir sisteminin çeşitli oluşumları üzerindeki etkisi önemlidir. Doğumun başlangıcından 1-1.5 hafta önce beynin elektriksel aktivitesinde önemli bir artış kaydedildi (EA Chernukha, 1991). Doğum eyleminin başlangıcı, morfolojik, hormonal, biyofiziksel durumların kademeli olarak birbirine bağlanma sürecinin sonucu olarak düşünülmelidir. Refleksler, fetal yumurtanın tahrişini algılayan rahim reseptörleriyle başlar. Refleks reaksiyonları, humoral ve hormonal faktörlerin sinir sistemi üzerindeki etkisine ve ayrıca sinir sisteminin sempatik (adrenerjik) ve parasempatik (kolinerjik) kısımlarının tonuna bağlıdır. Sempatik-adrenal sistem homeostazisin düzenlenmesinde rol oynar. Uterusun motor fonksiyonu adrenalin, norepinefrin ve katekolaminleri içerir. Asetilkolin ve norepinefrin uterusun tonunu arttırır. Miyometriyumda çeşitli aracı ve hormonal reseptörler tanımlanmıştır: -adrenerjik reseptörler, serotonin, kolinerjik ve histamin reseptörleri, östrojen ve progesteron, prostaglandin reseptörleri. Uterus reseptörlerinin duyarlılığı esas olarak doğumun başlamasında rol oynayan seks steroid hormonlarının - östrojenler ve progesteron - oranına bağlıdır. Kortikosteroidler aynı zamanda emeğin gelişiminde de rol oynar. Kortikosteroid konsantrasyonundaki bir artış, annenin ve fetüsün adrenal bezleri tarafından sentezlenmesinin yanı sıra plasenta tarafından sentezlenmesinin artmasıyla ilişkilidir. Rahmin motor fonksiyonunun düzenlenmesinde hormonal faktörlerin yanı sıra serotonin, kininler ve enzimler de rol oynar. Hipofiz ve hipotalamusun arka lobunun hormonu - oksitosin - doğumun gelişiminde ana hormon olarak kabul edilir. Oksitosinin kan plazmasında birikmesi hamilelik boyunca meydana gelir ve rahmin aktif doğuma hazırlanmasını etkiler. Plasenta tarafından üretilen oksitosinaz enzimi (oksitosini yok eder), kan plazmasındaki oksitosinin dinamik dengesini korur. Prostaglandinler aynı zamanda doğumun başlamasında da rol oynar. Rahim üzerindeki etkilerinin mekanizması araştırılmaya devam ediyor, ancak özü kalsiyum kanalının açılmasında yatıyor. Kalsiyum iyonları, rahim kasını dinlenme durumundan aktif duruma geçirmenin karmaşık sürecine dahil olur. Miyometriyumdaki normal doğum aktivitesi sırasında protein sentezinde artış, RNA birikimi, glikojen seviyelerinde azalma ve redoks süreçlerinde artış olur. Günümüzde doğum eyleminin başlangıcında ve uterusun kasılma aktivitesinin düzenlenmesinde, feto-plasental sistemin ve fetüsün epifiz-hipotalamik-hipofiz-adrenal sisteminin fonksiyonları büyük önem taşımaktadır. Uterusun kasılma fonksiyonu, fetüsün büyüklüğü olan intrauterin basınçtan etkilenir.

Doğumun başlamasından önce doğumun habercileri Ve ön dönem.

Doğumun habercileri Doğumdan bir ay veya iki hafta önce ortaya çıkan semptomlardır. Bunlar arasında şunlar yer alır: hamile kadının vücudunun ağırlık merkezinin öne doğru hareket ettirilmesi, omuzların ve başın geri çekilmesi ("gururlu adım"), fetüsün gelen kısmının baskıya bağlı olarak uterus tabanının alçaltılması. küçük pelvise giriş (ilk doğumda bu doğumdan bir ay önce meydana gelir), amniyotik su hacminde bir azalma; "mukus" tıkacının servikal kanaldan boşaltılması; son iki haftada kilo alımının olmaması veya vücut ağırlığında 800 g'a kadar azalma; rahim tonunun artması veya alt karın bölgesinde düzensiz kramp hislerinin ortaya çıkması vb.

Ön dönem 6-8 saatten fazla sürmez (12 saate kadar). Doğumdan hemen önce ortaya çıkar ve yavaş yavaş düzenli kasılmalara dönüşen uterusun düzensiz, ağrısız kasılmalarıyla ifade edilir. Ön dönem, serebral kortekste genel dominantın oluşma zamanına karşılık gelir ve buna rahim ağzının biyolojik "olgunlaşması" eşlik eder. Serviks yumuşar, pelvisin tel ekseni boyunca merkezi bir pozisyon alır ve keskin bir şekilde kısalır. Rahimde bir kalp pili oluşur. İşlevi, çoğunlukla uterusun sağ tubal köşesine daha yakın bulunan sinir ganglionlarının bir grup hücresi tarafından gerçekleştirilir.

Düzenli kasılmalar doğumun başladığını gösterir. Doğumun başlangıcından sonuna kadar hamile kadına denir. doğum yapan kadın ve doğumdan sonra lohusalık dönemi. Doğum eylemi, itici güçlerin (kasılmalar, girişimler), doğum kanalının ve doğum nesnesi olan fetüsün etkileşiminden oluşur. Doğum süreci esas olarak uterusun kasılma aktivitesi nedeniyle gerçekleşir - kasılmalar.

Kasılmalar Rahmin istemsiz ritmik kasılmalarıdır. Gelecekte, uterusun istemsiz kasılmalarıyla eş zamanlı olarak, karın basınında ritmik (gönüllü) kasılmalar meydana gelir - denemeler.

Kasılmalar süre, sıklık, güç ve ağrı ile karakterize edilir. Doğumun başlangıcında kasılma 5-10 saniye sürer, doğumun sonunda 60 saniye veya daha fazlasına ulaşır. Doğumun başlangıcında kasılmalar arasındaki duraklamalar 15-20 dakikadır, aralıkların sonunda yavaş yavaş 2-3 dakikaya düşürülür. Rahim kasılmasının tonu ve gücü palpasyonla belirlenir: El rahmin alt kısmına yerleştirilir ve bir rahim kasılmasının başlangıcından diğerinin başlangıcına kadar geçen süre bir kronometre kullanılarak belirlenir.

Emek faaliyetini kaydetmenin modern yöntemleri (histerograf, monitör), uterus kasılmalarının yoğunluğu hakkında daha doğru bilgi elde etmeyi mümkün kılar.

Bir kasılmanın başlangıcından diğerinin başlangıcına kadar geçen süreye rahim döngüsü denir. Gelişiminin 3 aşaması vardır: rahim kasılmasının başlangıcı ve büyümesi; miyometriyumun maksimum tonu; kas gerginliğinin gevşemesi. Komplike olmayan doğumda dış ve iç histerografi yöntemleri uterus kasılmalarının fizyolojik parametrelerini belirlemeyi mümkün kılmıştır. Uterusun kasılma aktivitesi, üçlü aşağı doğru eğim ve baskın uterus fundusu gibi özelliklerle karakterize edilir. Rahim kasılması tüpün köşelerinden birinin bulunduğu bölgede başlar, burada " kalp pili"(otonom sinir sisteminin ganglionları şeklindeki miyometriyumun kas aktivitesinin kalp pili) ve oradan yavaş yavaş uterusun alt segmentine doğru yayılır (birinci eğim); kasılmanın gücü ve süresi azalırken (ikinci ve üçüncü dereceler).En güçlü ve en uzun süreli uterus kasılmaları uterusun alt kısmında (baskın alt) görülür.

Saniye - mütekabiliyet yani Rahim gövdesinin ve alt kısımlarının kasılmaları arasındaki ilişki: Rahim gövdesinin kasılması, alt segmentin gerilmesine ve rahim ağzının açılma derecesinin artmasına katkıda bulunur. Fizyolojik koşullar altında, kasılma sırasında rahmin sağ ve sol yarısı aynı anda ve koordineli bir şekilde kasılır. kasılmaların yatay koordinasyonu. Üçlü azalan eğim, temel baskınlık ve karşılıklılık denir kasılmaların dikey koordinasyonu.

Rahim kas duvarındaki her kasılma sırasında, her kas lifinde ve her kas tabakasında eş zamanlı bir kasılma olur. kasılma, ve kas liflerinin ve katmanlarının birbirine göre yer değiştirmesi - geri çekilme. Bir duraklama sırasında kasılma tamamen ortadan kalkar ve geri çekilme kısmen ortadan kalkar. Miyometriyumun kasılması ve geri çekilmesi sonucu kaslar isthmustan uterusun gövdesine doğru hareket eder ( dikkati başka yöne çekme- germe) ve rahim alt bölümünün oluşması ve incelmesi, rahim ağzının düzleşmesi, rahim ağzı kanalının açılması, fetal yumurtanın rahim duvarlarına sıkı bir şekilde oturması ve fetal yumurtanın dışarı atılması.

TESLİMAT DÖNEMLERİ

Her kasılma sırasında intrauterin basınç 100 mm Hg'ye yükselir. Sanat. (M.S. Malinovsky). Basınç, amniyotik sıvı sayesinde her kasılma sırasında rahim boşluğuyla aynı şekli alan fetal yumurtaya aktarılır. Amniyotik sıvı, zarların alt kutbu olan fetal mesane ile birlikte gelen kısma doğru akar, rahim ağzı duvarlarındaki sinir reseptörlerinin uçlarını basınçla tahriş ederek kasılmaların artmasına katkıda bulunur.

Vücudun kasları ve uterusun alt kısmı kasıldığında servikal kanalın duvarlarını yanlara ve yukarıya doğru gerer. Rahim gövdesinin kas liflerinin kasılmaları, rahim ağzının dairesel kaslarına teğetsel olarak yönlendirilir, bu, fetal mesanenin ve hatta mevcut kısmın yokluğunda rahim ağzının açılmasına izin verir. Böylelikle rahim gövdesi kaslarının kasılması (kasılma ve geri çekilme) sırasında vücut ve rahim ağzının kas liflerinin farklı yönleri, iç os'un açılmasına, rahim ağzının düzleştirilmesine ve dış os'un açılmasına (distraksiyon) yol açar.

Kasılmalar sırasında rahim gövdesinin isthmus'a gelen kısmı gerilir ve uterusun üst segmenti olarak adlandırılan bölümden çok daha ince olan alt segmente doğru çekilir. Uterusun alt bölümü ile üst bölümü arasındaki sınır bir karık gibi görünür ve buna denir. daralma halkası. Amniyotik sıvının çıkışından sonra belirlenir, rahim üzerindeki duruşunun santimetre cinsinden yüksekliği rahim ağzı açıklığının derecesini gösterir.

Uterusun alt segmenti, gelen başı sıkıca kaplar, iç uyum veya temas kemeri. İkincisi amniyotik sıvıyı " ön sular"temas kayışının altında bulunur ve" arka sular"- temas kayışının üstünde. Alt segment tarafından sıkıca kaplanan kafa, tüm çevresi boyunca pelvisin duvarlarına bastırıldığında oluşur dış kemer yerleştirmek. Bu nedenle fetal mesanenin bütünlüğünün ihlali ve amniyotik sıvının çıkışı durumunda arka sular dökülmez.

İlkel ve multipar kadınlarda rahim ağzının açılması ve düzleşmesi farklı şekillerde gerçekleşir. Primiparlarda doğumdan önce dış ve iç os kapatılır. Açılım iç farenks ile başlar, servikal kanal ve serviks bir miktar kısalır, ardından servikal kanal giderek daha fazla gerilir, serviks buna göre kısalır ve tamamen düzleşir. Yalnızca dış işletim sistemi kapalı kalır (" doğum farenks"). Daha sonra dış farenks açılmaya başlar. Tamamen açıldığında doğum kanalında dar bir sınır olarak tanımlanır. Hamileliğin sonunda multiparlarda rahim ağzı kanalı daha önceki doğumlar nedeniyle gerilmesi nedeniyle bir parmak kadar geçilir. Rahim ağzının açılması ve yumuşaması eş zamanlı olarak gerçekleşir.

fetal mesane fizyolojik doğum sırasında uterus farenksinin tamamen veya neredeyse tamamen açılmasıyla yırtılır - fetal mesanenin zamanında açılması. Fetal mesanenin doğumdan önce veya tam olmayan servikal dilatasyonla (6 cm'ye kadar dilatasyon) yırtılmasına denir. fetal mesanenin erken açılması(sırasıyla - doğum öncesi, erken). Bazen zarların yoğunluğu nedeniyle rahim ağzı tamamen genişlediğinde fetal mesane açılmaz - bu fetal mesanenin geç açılması.

Doğum payıüç döneme ayrılır: Birincisi ifşa dönemi, ikincisi sürgün dönemi, üçüncüsü ise veraset dönemi.

açıklama dönemi düzenli kasılmaların başlangıcından rahim ağzının tamamen açılmasına kadar geçen süreyi adlandırın.Şu anda, primiparlarda doğumun ilk aşamasının ortalama süresi 11-12 saat, multiparlarda ise 7-8 saattir.

sürgün dönemi rahim ağzının tamamen açıldığı andan fetüsün doğumuna kadar geçen süreye denir. Sürgün döneminde karın duvarı, diyafram ve pelvik taban kaslarındaki kasılmalar birleşerek kasılmalar gelişir. denemeler fetüsün rahimden dışarı atılmasını sağlar. Primiparlarda sürgün süresi 1 saate kadar, multiparlarda ise 10 ila 30 dakika kadar sürer.

Fetüsün doğumuyla birlikte arka sular dökülür.

Takip süresi fetüsün doğumundan plasentanın doğumuna kadar geçen süreye denir. Doğum sonrası plasenta, fetal membranlar, göbek kordonudur.

Fetüsün doğumundan sonra rahim birkaç dakika dinlenir. Alt kısmı göbek hizasındadır. Sonra uterusun ritmik kasılmaları başlar - sonraki kasılmalar ve plasentanın rahim duvarından ayrılması iki şekilde başlar: merkezden veya çevreden.

Plasenta merkezden pul pul dökülür, uteroplasental damarlar yırtılır, dışarı akan kan, plasental abrupsiyonun daha da artmasına katkıda bulunan retroplasental bir hematom oluşturur. Membranlarla ayrılmış plasenta aşağı iner ve bir girişimle doğar, onunla birlikte kan da dökülür. Daha sıklıkla plasenta çevreden ayrılır, bu nedenle birbirini izleyen her kasılmada plasentanın bir kısmı ayrılır ve kanın bir kısmı dökülür. Plasentanın rahim duvarından tamamen ayrılmasından sonra o da rahmin alt bölümlerine iner ve denemeyle doğar. Takip süresi 7 ile 30 dakika arasında sürer. Doğumdan sonra ortalama kan kaybı 150 ila 250 ml arasındadır. Fizyolojik olarak kan kaybının doğum yapan kadının vücut ağırlığının %0,5'ine eşit olduğu kabul edilir.

Plasentanın doğumundan sonra doğum sonu dönem başlar ve doğum yapan kadına doğum denir. lohusalık.İlk 2 saat doğum sonrası erken dönem olarak ayrılır.

KLİNİK TESLİMAT SÜRECİ

Açıklama döneminin seyri

Kasılmalar süre, duraklamalar, güç ve ağrı ile karakterize edilir. Doğumun başlangıcında, kasılmalar her 15-20 dakikada bir, 10-15 saniye boyunca, zayıf kuvvette, ağrısız veya hafif ağrılı olarak tekrarlanır. Yavaş yavaş kasılmalar arasındaki duraklamalar kısalır, kasılma süresi uzar, kasılmanın gücü artar ve daha ağrılı hale gelir. Kasılmalar sırasında yuvarlak bağlar gerilir, rahmin alt kısmı karın ön duvarına yaklaşır. daralma halkası giderek daha belirgin hale gelir ve kasık kemerinin üzerine çıkar. Açılış döneminin sonunda uterusun tabanı hipokondriyuma yükselir ve kasılma halkası kasık kemerinin 5 enine parmak üzerindedir. Kasılmaların etkinliği, vajinal muayeneyle belirlenen servikal dilatasyon derecesine göre değerlendirilir. Açıklama sürecinde, mukoza zarının ve rahim ağzının kas liflerinin bütünlüğünde ihlaller (sığ) meydana gelir. Fetal mesane her kasılma sırasında gerilir ve rahim ağzının neredeyse tamamen açılmasıyla açılır, yaklaşık 100-200 ml hafif su dökülür. Fetal mesane genellikle servikal os içinde yırtılır.

Bir açıklama süresinin sürdürülmesi

Doğum yapan bir kadın, hamileliğin seyri ve hamile kadının sağlık durumu hakkında bilgilerin bulunduğu doğum öncesi kliniğinde doldurulmuş hamile bir kadının değişim kartıyla doğum hastanesine girer. Kabul bölümünde doğum yapan bir kadın muayene edilir: anamnez alınır, genel ve özel bir obstetrik muayene yapılır (pelvisin dış boyutlarının ölçülmesi, uterus fundusunun yüksekliği, karın çevresi, fetal kalp atışlarının dinlenmesi vb.) .), vajinal muayene.

Doğum öncesi koğuşunda doğum yapan kadın doğumun ilk aşamasını geçirir. Açıklama dönemindeki dış obstetrik araştırmalar sistematik olarak gerçekleştirilir, kasılmalar sırasında ve dışında uterusun durumuna dikkat edilerek kasılmaların dört özelliği de belirlenir. Her 3 saatte bir doğum geçmişine giriş yapın. Her 15 dakikada bir fetal kalp atışını dinleyin. Fetal başın doğum kanalına yerleştirilmesinin ve ilerlemesinin doğasını gözlemleyin. Bu, vajinal muayene, fetal kalp atışını dinleme ve ultrason ile harici palpasyon yöntemleriyle belirlenebilir.

Vajinal muayene doğum hastanesine kabul edildiğinde, amniyotik sıvının çıkışıyla ve doğumun patolojik seyri durumunda üretilir.

Doğum yapan kadının genel durumu değerlendirilir ve doğum geçmişine kaydedilir: cildin rengi ve görünür mukoza zarları, nabız, kan basıncı, mesane ve bağırsak fonksiyonu. Amniyotik sıvı döküldüğünde miktarı, rengi, şeffaflığı, kokusu belirlenir.

Doğumun seyrini değerlendirmek için bir partogramın tutulması tavsiye edilir (şekle bakınız).

Doğum sırasında ayırt edin gizli ve aktif fazlar(E.A. Çernukha). Gizli aşama- Bu, düzenli kasılmaların başlangıcından rahim ağzında yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasına kadar geçen süredir ve bu - rahim ağzının 3-4 cm'ye kadar yumuşatılması ve açılması. Latent fazın süresi nulliparlarda 6,4 saat, multiparlarda ise 4,8 saattir.

Gizli aşama geldikten sonra aktif faz. Primiparlarda aktif fazda rahim ağzının açılma hızı saatte 1,5-2 cm, multiparlarda ise saatte 2-2,5 cm'dir. Rahmin yutağının tamamen açılması ve sürgün döneminin başlamasıyla birlikte doğum yapan kadın doğumhaneye nakledilir.

Sürgün döneminde doğumun seyri

Kasılmanın dışarı atılması sırasında - 2-3-4 dakika sonra, her biri 50-60 saniye sonra ve abdominal basının (keyfi) kasılması, her kasılmaya refleks olarak katılır. Bu süreç denir denemeler. Girişimlerin etkisi altında fetüs yavaş yavaş doğum kanalından doğar, sunum kısmı olan baş öne çıkar. Pelvik taban kasları refleks olarak kasılır, özellikle baş pelvik tabana indiğinde, başın sakral pleksusun sinirlerine yaptığı baskıdan kaynaklanan ağrı birleşir. Şu anda kafayı doğum kanalından atma isteği var.

Başın öne doğru hareketi kısa sürede fark edilir: perine dışarı çıkar, sonra gerilir, ten rengi siyanotik hale gelir. Anüs şişer ve açılır, genital yarık açılır ve sonunda fetal başın alt kutbu belirir. Girişim sonunda kafa genital yarık arkasına gizlenir. Ve böylece kafa birkaç kez gösteriliyor, sonra gizleniyor. denir dalma başlığı. Bir süre sonra, girişimin bitiminden sonra kafa saklanmaz - başlar kafa patlaması Bu, emeğin biyomekanizmasının üçüncü anının başlangıcına denk gelir - başın uzatılması (parietal tüberküllerin doğumu). Uzatmayla, baş yavaş yavaş kasık kemerinin altından çıkar, oksipital fossa kasık ekleminin altında bulunur, parietal tüberküller gergin dokularla sıkıca kaplanır. Perine onlardan kaydığında genital boşluktan alın ve yüz doğar. Baş doğar, dışa doğru bir dönüş yapar, ardından geri gelen sularla birlikte omuzlar ve gövde doğar.

Fetüsün başı, doğum kanalının şekline uyum sağlayarak şeklini değiştirir, kafatasının kemikleri birbiriyle örtüşür - buna denir fetal kafa konfigürasyonu. Ayrıca kafa oluşur doğum tümörü- iç temas bölgesinin altında bulunan deri altı dokusunun derisinin şişmesi. Bu yerde damarlar keskin bir şekilde kanla dolar, sıvı ve kan hücreleri damarları çevreleyen liflerin içine girer. Doğum tümörü ancak suyun çıkışından sonra ve yalnızca yaşayan bir fetüste ortaya çıkar. Oksipital sunumda, doğum tümörü küçük fontanel bölgesinde veya daha doğrusu ona bitişik parietal kemiklerden birinde bulunur. Doğum tümörü net konturlara sahip değildir, yumuşak kıvamdadır, dikişlerden ve fontanellerden geçebilir, cilt ile periosteum arasında yer alır. Tümör doğumdan sonraki birkaç gün içinde kendi kendine iyileşir.

Doğum tümörü ayırt edilmelidir sefal hematom(kafa kanı tümörü), patolojik doğum sırasında ortaya çıkan ve periosteumun altında bir kanamadır.

Sürgün süresinin sürdürülmesi

Sürgün döneminde doğum yapan kadının, fetüsün ve doğum kanalının genel durumu aralıksız izleniyor. Her denemeden sonra fetal kalp atışını dinlediğinizden emin olun, çünkü bu dönemde akut fetal hipoksi daha sık meydana gelir ve intrauterin fetal ölüm meydana gelebilir.

Sürgün döneminde fetal başın ilerlemesi kademeli, sürekli olmalı ve geniş bir segmentte aynı düzlemde bir saatten fazla durmamalıdır. Patlama sırasında kafalar manuel yardım sağlamaya başlar. Bükülme sırasında fetal baş pelvik tabana güçlü bir baskı uygular ve kuvvetli bir şekilde gerilir, perine yırtılması meydana gelebilir. Öte yandan, fetüsün başı doğum kanalının duvarlarından güçlü bir baskıya maruz kalır, fetüsün yaralanma riski vardır - beynin kan dolaşımının ihlali. Sefalik sunumda manuel yardımın sağlanması bu komplikasyon olasılığını azaltır.

Sefalik sunum için manuel yardım perineyi korumayı amaçlamaktadır. Belirli bir sırayla gerçekleştirilen birkaç andan oluşur.

İlk an - başın erken uzamasını önler. Genital yarığı kesen kafa, bükülme durumunda küçük eğik bir boyut (9,5 cm) boyunca çizilen en küçük çevresini (32 cm) geçmelidir.

Doğum yapan kişi doğum yapan kadının sağında durur, sol elinin ayasını pubise koyar ve dört parmağın palmar yüzeylerini, tüm yüzeyi kaplayacak şekilde, genital boşluktan görünecek şekilde başın üzerine yerleştirir. Hafif bir baskı ile başın uzamasını geciktirir ve doğum kanalından hızlı ilerlemesini engeller.

ikinci an - perinedeki gerginliğin azaltılması. Bunu yapmak için sağ el perine üzerine yerleştirilir, böylece dört parmak labia majora bölgesindeki pelvik tabanın sol tarafına ve başparmak sağ tarafa doğru bastırılır. Yumuşak dokular tüm parmaklarla dikkatlice çekilerek perineye doğru indirilir, böylece perine gerginliği azaltılır. Aynı elin avuç içi perineyi destekler ve onu patlayan başa doğru bastırır. Fazla yumuşak doku perinedeki gerilimi azaltır, kan dolaşımını normalleştirir ve yırtılmayı önler.

Üçüncü an - girişimler dışında başın genital yarıktan çıkarılması. Çabanın sonunda vulvar halka, sağ elin başparmağı ve işaret parmağıyla patlayan kafanın üzerine dikkatlice gerilir. Baş yavaş yavaş genital boşluktan çıkarılır. Bir sonraki denemenin başlangıcında vulvar halkanın gerilmesi durdurularak başın uzaması tekrar engellenir. Bu, baş parietal tüberküllere genital yarığa yaklaşana kadar tekrarlanır. Bu dönemde perine keskin bir şekilde gerilir, kırılma tehlikesi vardır.

Dördüncü an - düzenlemeyi zorlayın. Perinenin en büyük gerilmesi ve yırtılma tehlikesi, genital boşluktaki baş parietal tüberküloz olduğunda ortaya çıkar. Aynı anda kafa, kafa içi yaralanma tehlikesi yaratan maksimum baskıya maruz kalır. Anne ve fetüsün yaralanmalarını dışlamak için girişimleri düzenlemek gerekir; onları kapatmak ve zayıflatmak veya tersine uzatmak ve güçlendirmek. Bu şu şekilde gerçekleştirilir: Fetal baş, genital yarıkta parietal tüberküller ile kurulduğunda ve suboksipital fossa kasık ekleminin altında olduğunda, bir girişimde bulunulduğunda, doğum yapan kadın gücünü azaltmak için derin nefes almaya zorlanır. deneme, çünkü derin nefes alma girişimleri imkansızdır. Bu sırada iki elle başın ilerlemesi dövüş bitene kadar ertelenir. Sağ el ile yapılan bir girişimin dışında perine, fetüsün yüzü üzerinden kayacak şekilde sıkıştırılır, sol el ile baş yavaşça yukarı kaldırılır ve bükülür. Bu sırada kadına, başın doğumunun küçük bir gerilim kuvvetiyle gerçekleşmesi için itmesi teklif edilir. Böylece, "it", "itme" komutlarıyla önde gelen doğum, perineal dokuların optimal gerginliğini ve fetüsün en yoğun ve en büyük kısmı olan başın güvenli doğumunu sağlar.

Beşinci an - omuz kuşağının serbest bırakılması ve fetal vücudun doğuşu. Kafanın doğumundan sonra doğum yapan kadının ıkınması gerekir. Bu durumda, başın dış rotasyonu, omuzların iç rotasyonu meydana gelir (ilk pozisyonda, kafa ters pozisyona - annenin sağ uyluğuna, ikinci pozisyonda - sol uyluğa doğru döner) . Genellikle omuzların doğuşu kendiliğinden gerçekleşir. Bu olmazsa sağ ve sol şakak kemikleri ve yanak bölgesinde avuç içi ile baş tutulur. Baş, ön omuz kasık ekleminin altına oturuncaya kadar kolayca ve dikkatlice aşağı ve geriye doğru çekilir. Daha sonra avuç içi yanağın alt kısmında bulunan sol el ile kafayı tutup üstünü kaldırırlar ve sağ el ile perine dokularını kaydırarak arka omzunu dikkatlice çıkarırlar. Omuz kuşağı doğdu. Ebe, işaret parmaklarını fetüsün arkasından koltuk altlarına sokar ve gövde öne doğru (annenin karnına doğru) kaldırılır. Çocuk doğdu.

Perinenin durumuna ve fetal başın büyüklüğüne bağlı olarak perineyi kurtarmak her zaman mümkün olmaz ve yırtılır. Kesilen yaranın yırtılan yaraya göre daha iyi iyileştiği göz önüne alınarak yırtılmanın kaçınılmaz olduğu durumlarda perineotomi veya epizyotomi yapılır.

Doğum sonrası dönemde doğumun seyri

Fetüsün doğumundan sonra doğumun üçüncü aşaması başlar. Anne yorgun. Cilt normal renktedir, nabız eşitlenir, kan basıncı normaldir.

Rahmin alt kısmı göbek hizasındadır. Birkaç dakika boyunca rahim dinlenir, ortaya çıkan kasılmalar ağrısızdır. Kasılma sırasında rahim yoğunlaşır. Rahimden kanama çok azdır veya hiç yoktur. Plasentanın plasenta bölgesinden tamamen ayrılmasından sonra uterusun alt kısmı göbeğin üzerine çıkar ve sağa doğru sapar. Rahim konturları biraz değişir, alt kısmında ayrı bir çocuk yeri olduğundan kum saati şeklini alır. Bir girişimin ortaya çıkmasıyla doğum sonrası doğar. Doğum sonrası kan kaybı 150-250 ml'yi (doğum yapan kadının vücut ağırlığının %0,5'i) geçmez. Plasentanın doğumundan sonra rahim yoğunlaşır, yuvarlaklaşır, ortada yer alır, alt kısmı göbek ile rahim arasında bulunur.

Takip yönetimi

Doğum sonrası dönemde, art arda gelen kasılmaların doğal seyrini ve plasentanın doğru ayrılmasını bozmamak ve böylece kanamayı önlemek için rahmi elle muayene etmek mümkün değildir. Bu dönemde yenidoğana, doğum yapan kadının genel durumuna ve plasental ayrılma belirtilerine dikkat edin.

Üst solunum yollarından gelen mukus yeni doğan çocuğa emilir. Çocuk çığlık atıyor, uzuvlarını aktif olarak hareket ettiriyor. Doktor doğumdan sonraki ilk dakika ve beşinci dakikada Apgar skalasına göre durumunu değerlendirir. Üretmek yenidoğan tuvaleti Ve göbek kordonunun birincil tedavisi: 96 alkole batırılmış steril bir çubukla silinir ve göbek halkasına 10-15 cm mesafeden iki klemp arasından çaprazlanır. Yenidoğanın göbek kordonunun ucu kelepçeyle birlikte steril bir peçeteye sarılır. Göz kapakları steril bezlerle silinir. Blenore önlenir: Her gözün alt göz kapağı geriye çekilir ve dışarı çıkan göz kapaklarına 1-2 damla %30'luk albucid solüsyonu veya taze hazırlanmış %2'lik gümüş nitrat solüsyonu steril bir pipetle damlatılır. Çocuğun her iki eline, üzerinde silinmez boya ile doğum tarihi, çocuğun cinsiyeti, annenin soyadı ve adının baş harfleri, doğum tarihi numarası, doğum tarihi ve saatinin yazılı olduğu bilezikler takılır.

Daha sonra steril bir beze sarılan çocuk, alt değiştirme masası üzerinde çocuk odasına transfer edilir. Bu masada ebe yenidoğanın ilk tuvaletini yapar ve göbek kordonunun ikincil tedavisi. Kelepçe ile göbek halkası arasındaki göbek kordonunun kütüğü 96 alkol ile silinir ve çok kalınsa veya daha ileri tedavi için gerekliyse göbek halkasından 1,5-2 cm mesafede kalın bir ipek ligatür ile bağlanır. yenidoğan. Göbek kordonu bağlama yerinin 2 cm yukarısından makasla kesilir. Kesi yüzeyi steril gazlı bezle silinir ve %10 iyot çözeltisi veya %5 potasyum permanganat çözeltisi ile muamele edilir. Sağlıklı çocuklar için göbek kordonuna ligatür yerine Rogovin braketi veya plastik klips yerleştirilir. Braketi veya kelepçeyi uygulamadan önce göbek kordonunun kesiği de 96 alkolle silinir, jöleyi iki parmağınızla sıkın ve braketi göbek halkasından 0,5 cm geriye çekilerek uygulayın. Braketin üstünde göbek kordonu kesilir, kuru bir gazlı bezle silinir ve% 5'lik bir potasyum permanganat çözeltisi ile muamele edilir. Gelecekte göbek kordonunun bakımı açık bir şekilde gerçekleştirilecektir.

Peynir benzeri bir yağlayıcıyla yoğun bir şekilde kaplanan cilt bölgeleri, steril vazelin veya ayçiçek yağına batırılmış pamuklu çubukla tedavi edilir.

İlk tuvaletten sonra yenidoğanın boyu, baş çevresi, göğüs çevresi ve karın çevresi santimetre bantla ölçülerek tartılır ve fetüsün ağırlığı belirlenir. Daha sonra ılık, steril bir beze sarılır ve ısıtılmış alt değiştirme masasında 2 saat bekletilir. 2 saat sonra yenidoğan ünitesine transfer edilirler. Travma şüphesi olan prematüre yenidoğanlar, özel tedavi önlemlerinin alınması için ilk tuvaletten hemen sonra yenidoğan ünitesine nakledilir.

Takip süresi beklentiyle gerçekleştirilir. Doktor doğum yapan kadını gözlemler: Cildin soluk olmaması, nabız 1 dakikada 100 atımdan fazla olmaması, kan basıncının 15-20 mm Hg'den fazla düşmemesi gerekir. Sanat. orijinaliyle karşılaştırıldığında. Mesanenin durumunu izleyin, boşaltılması gerekir çünkü. Aşırı dolu bir mesane uterusun kasılmasını önler ve plasentanın ayrılmasının normal seyrini bozar.

Plasentanın rahimden ayrılıp ayrılmadığını teşhis etmek için aşağıdakileri kullanın: plasentanın ayrılma belirtileri. Plasenta ayrılarak rahmin alt kısmına iner, rahmin alt kısmı göbeğin üzerine çıkar, sağa sapar, alt segment rahmin üzerine doğru çıkıntı yapar (işaret) Schröder). Plasentanın ayrılmış olduğu, genital yarıktaki göbek kordonunun ucuna uygulanan bağ 10 cm veya daha fazla düşer (bunun bir işaretidir). Alfeld). Elin kenarı göğsün üzerine bastırıldığında rahim yükselir, plasenta ayrılmışsa göbek kordonu vajinaya çekilmez, plasenta ayrılmamışsa göbek kordonu vajinaya çekilir (bir işaret) Kyustner-Chukalov). Doğum yapan kadın derin bir nefes alır ve nefes verir, eğer göbek kordonu nefes alırken vajinaya çekilmiyorsa, bu nedenle plasenta ayrılmıştır (bunun bir işaretidir). Dovzhenko). Doğum yapan kadına ıkınması teklif edilir: müstakil bir plasenta ile göbek kordonu yerinde kalır; ve eğer plasenta ayrılmamışsa, denemelerden sonra göbek kordonu vajinaya çekilir (bunun bir işaretidir). Klein). Plasental ayrılmanın doğru tanısı bu belirtilerin kombinasyonuna dayanmaktadır. Doğum yapan kadından ıkınması istenir ve doğum sonrası doğar. Bu olmazsa başvurun plasentanın dış atılım yöntemleri rahimden.

Yol Abuladze(artmış karın basıncı). Karın ön duvarı iki el ile katlanarak kavranır, böylece rektus abdominis kasları parmaklarla sıkı bir şekilde kavranır, karın kaslarının ıraksaması ortadan kaldırılır ve karın boşluğunun hacmi azalır. Doğum yapan kadına ıkınması teklif edilir. Ayrılmış plasenta doğar.

Yol Gentera(kabile güçlerinin taklidi). Her iki elin yumruk şeklinde sıkılmış elleri arka yüzeyleri rahmin alt kısmına gelecek şekilde yerleştirilir. Yavaş yavaş, aşağı doğru baskıyla doğum sonrası yavaş yavaş doğar.

Yol Krede-Lazareviç(dövüş taklidi) bu manipülasyonu gerçekleştirirken temel koşullar karşılanmazsa daha az yumuşak olabilir. Şartlar şu şekildedir: Mesanenin boşaltılması, rahmin orta pozisyona getirilmesi, rahmin kasılması için hafifçe vurulması. Yöntemin tekniği: sağ el ile rahmin alt kısmı sıkıştırılır, dört parmağın palmar yüzeyleri rahmin arka duvarında, avuç içi alt kısmında ve başparmak ön duvardadır. rahim; aynı zamanda doğum sonrası doğana kadar tüm fırçayla uterusu kasık eklemine doğru bastırırlar.

Doktorun bir sonraki sorumlu görevi plasenta ve yumuşak doğum kanalının muayenesi. Bunun için plasenta anne tarafı yukarı bakacak şekilde pürüzsüz bir yüzeye yerleştirilir ve plasenta dikkatlice incelenir; lobüllerin yüzeyi pürüzsüz ve parlaktır. Plasentanın bütünlüğü konusunda şüphe varsa veya plasenta kusuru tespit edilirse, rahim boşluğunun manuel muayenesi ve plasenta kalıntılarının çıkarılması derhal gerçekleştirilir.

Membranları incelerken, ek bir plasental lobülde olduğu gibi, kan damarlarının zarlardan geçip geçmediği, bütünlükleri belirlenir. Membranlarda damarlar varsa kırılırlar, dolayısıyla ek lobül rahimde kalır. Bu durumda, gecikmiş ek lobülün manuel olarak ayrılması ve çıkarılması da gerçekleştirilir. Yırtık zarlar bulunursa, bu onların parçalarının rahimde kaldığı anlamına gelir. Kanama olmadığında membranlar yapay olarak çıkarılmaz. Birkaç gün içinde kendi başlarına öne çıkacaklar.

Membranların yırtıldığı yerde, plasental bölgenin iç farenks ile ilgili konumunu belirlemek mümkündür. Membranların yırtılması plasentaya ne kadar yakınsa, plasenta ne kadar aşağıda tutunursa, doğum sonrası erken dönemde kanama riski o kadar artar. Doğum tarihinde plasenta belirtilerini inceleyen doktor.

Doğum yapan kadınların doğum sonrası dönemde taşınması yasaktır.

Doğum sırasında kan kaybı, dereceli damarlarda kanın kütlesi ölçülerek ve ıslak mendille tartılarak belirlenir.

Doğum yatağında dış genital organların muayenesi yapılır. Daha sonra küçük bir ameliyathanede tüm ilkel ve multipar kadınlar, vajinal duvarların ve rahim ağzının vajinal aynaları yardımıyla muayene edilir. Bulunan yırtıklar dikilir.

Plasentanın doğumundan sonra doğum sonu dönem başlar ve doğum yapan kadına doğum denir. lohusalık dönemi. Lohusalık 2-4 saat içinde (doğum sonrası erken dönem) doğumhaneye alınır ve burada genel durumu, rahmin durumu, kan kaybı miktarı izlenir. 2-4 saat sonra lohusa, lohusa koğuşuna nakledilir.

TEMA #7

ÇOCUKLUK ANESTEZİ

Öğrencilere hamilelik sırasında vücutta meydana gelen değişiklikler hatırlatılır. Hamile rahmin hızlı büyümesine diyaframın ve karaciğerin yüksek durması eşlik eder, bu da kalbin yer değiştirmesine, akciğerlerin yukarı doğru itilmesine ve hareketlerinin sınırlanmasına yol açar. Hamilelik süresindeki artışla ilişkili hemodinamideki ana değişiklikler, başlangıçtaki BCC'nin% 150'sine kadar bir artış, periferik dirençte orta derecede bir artış, uteroplasental dolaşımın ortaya çıkması, pulmoner kan akışında bir artış eğilimi ile bir artıştır. hipertansiyon ve alt vena kava sisteminde kısmi tıkanıklık.

İnferior vena kava sendromu (postüral hipotansif sendrom), doğum yapan kadın sırtüstü yatırıldığında hızla ortaya çıkan hipotansiyonla (bazen bradikardi, bulantı, kusma, nefes darlığı ile birlikte) ifade edilir. Kalbe giden venöz akışta keskin bir düşüşle birlikte, hamile uterusun alt vena kavaya kısmi baskı yapmasına dayanır. Başlangıçtaki arteriyel basıncın yeniden sağlanması, doğum yapan kadın yan tarafına (tercihen sola) çevrildikten sonra gerçekleşir.

Doğum anestezisi obstetrik anesteziyolojinin temelidir. Cerrahi operasyonlardan farklı olarak doğum, derin III 1-2 aşamalarına ulaşılmasını gerektirmez, ancak doğum yapan kadınlarda bilincin korunması, doktorla temas ve gerekirse doğuma aktif katılım için analjezi aşaması (I 3) yeterlidir. .

Doğum ağrısının acil nedenleri şunlardır:

oldukça hassas ağrı reseptörlerine sahip olan rahim ağzının açılması;

uterusun kasılması ve özellikle hassas bir refleks bölgesi olan yuvarlak uterus bağlarının, parietal peritonun gerginliği;

sakro-uterin bağların gerginliği ve fetüsün geçişi sırasında bu alanın mekanik sıkışması nedeniyle sakrumun iç yüzeyinin periosteumunun tahrişi;

Boşalmasına göreceli engellerin varlığında içi boş bir organ olarak uterusun aşırı kasılması, pelvik taban kaslarının direnci, özellikle pelvik girişin anatomik daralması ile;

geniş bir arteriyel ve venöz ağı temsil eden ve oldukça hassas baromekanoreseptörlere sahip olan kan damarlarının uterus kasılmaları sırasında sıkışması ve gerilmesi;

doku kimyasında değişiklik - uterusun uzun süreli kasılması sırasında doku metabolizmasının az oksitlenmiş ürünlerinin (laktat, piruvat) birikmesi, periyodik olarak tekrarlayan kasılmalar nedeniyle geçici olarak uterus iskemisinin oluşması.

FARMAKOLOJİK OLMAYAN ANALJEZİ YÖNTEMLERİ

Doğuma hazırlık, hipnoz, akupunktur ve transkütanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS), ağrının psikofizyolojik yönünü etkileme yöntemleridir. Bireysel hastanın ağrı algısı, fiziksel durum, beklenti, depresyon, motivasyon ve yetiştirilme tarzı gibi bir dizi birbirine bağlı ve karmaşık duruma bağlıdır. Doğumda ağrı, bilinmeyenden duyulan korku, tehlike, endişeler, önceki olumsuz deneyimler gibi faktörlerle şiddetlenir. Öte yandan hastanın kendine güveni varsa, doğum sürecini anlıyorsa, beklentiler gerçekçiyse ağrı hafifler veya daha iyi tolere edilir; nefes egzersizleri, gelişmiş refleksler, duygusal destek ve diğer dikkat dağıtma teknikleri kullanılır. Tüm fizyolojik prosedürlerin başarısı için hastanın kendi seçimi esastır. Bu yöntemlerin başarısıyla ilişkili faktörler arasında doğum yapan kişinin ve eğitim veren veya katılan personelin içten bağlılığı, sosyoekonomik ve eğitim düzeylerinin yüksek olması, önceki olumlu deneyimler ve normal doğum yer almaktadır.

DOĞUMA HAZIRLIK

Çocuk doğurmaya hazırlık, müstakbel babanın son derece arzu edildiği bir dizi konuşmadan oluşur. Ebeveynlere hamilelik ve doğuma eşlik eden süreçlerin özünü öğretmek dersler, görsel-işitsel dersler ve grup tartışmaları şeklinde gerçekleştirilir. Anneye uygun rahatlama, karın ve sırt kaslarını güçlendiren, genel tonu artıran, eklemleri (özellikle kalçaları) gevşeten egzersizler öğretilmelidir. Ayrıca, doğumun birinci ve ikinci aşamalarında ve doğrudan fetal başın doğumunda uterus kasılmaları sırasında farklı nefes alma yöntemlerinin nasıl kullanılacağı da öğretilmelidir. Doğuma hazırlık ağrıya tepkiyi azaltsa da diğer ağrı giderme yöntemlerine duyulan ihtiyaç kontrol grubuyla yaklaşık olarak aynı kalıyor. Aynı zamanda hazırlıklı kadınlarda doğum sırasında ağrının giderilmesi ihtiyacı daha sonra ortaya çıkmaktadır. Doğum öncesi görüşmeler sırasında olası ağrı giderme yönteminin tartışılması ve kesinlikle gerekli olmayan veya fetüse zarar verebilecek ilaçların kullanımından kaçınılması önerilir. Bu yapılmazsa, sonuç yine de ihtiyaç ortaya çıkarsa, tıbbi ağrı kesicinin etkisinde önemli bir azalma (bazen tamamen yokluk) olabilir. Epidural anestezi veya diğer gerekli ağrı giderme tekniklerinin doğru şekilde uygulandığında çocuğa zararsız olduğu açıkça belirtilmelidir.

Rusya'da ilk kez geliştirilen ve yaygın uygulamaya konulan hamile kadınların doğum için psikoprofilaktik hazırlığının (Avrupa'da bu yönteme Lamaze yöntemi veya "Rus yöntemi" denir) arttırılması gerektiği unutulmamalıdır. Ayrı egzersizler yardımıyla kortikal uyarılabilirlik eşiği beyin ve serebral kortekste sözde pozitif jenerik baskınlık yaratır. Psikoprofilaktik eğitim bağımsız bir yöntem değildir, hamile kadınların beden eğitimi ile birlikte gerçekleştirilir. Gebelik konsültasyonuna ilk ziyaretten itibaren başlanmalı ve doğuma 7-10 gün kala tamamlanmalıdır. İlk dersi doktor bireysel olarak yürütür, sonraki dersler özel eğitimli ebe tarafından grup yöntemiyle yapılır. Sadece 5 seans var Hamile kadınların doğum için psikoprofilaktik hazırlığı, serebral korteksin uyarılabilirlik eşiğini arttırmak ve serebral kortekste sözde pozitif jenerik baskın oluşturmak için ayrı oturumların kullanılmasından oluşur. Psikoprofilaktik eğitim bağımsız bir yöntem değildir, hamile kadınların beden eğitimi ile birlikte gerçekleştirilir. Gebelik konsültasyonuna ilk ziyaretten itibaren başlanmalı ve doğuma 7-10 gün kala tamamlanmalıdır. Doktor ilk dersi bireysel olarak, sonraki dersi ise özel olarak eğitilmiş bir ebe tarafından grup yöntemiyle yürütür. Toplamda dersler 5. Her birinin amacını parçalara ayırın.

Anket. Hamile bir kadınla ilk görüşme, kural olarak ayakta tedavi ortamlarında (doğum öncesi klinik, perinatal merkezler) gerçekleşir, ancak aynı zamanda hastanede de olur. Hastanın ilk ziyaretinde doktor, kapsamlı bir öykü (genel ve doğum-jinekolojik) alarak bir anket yapmalı, genel durumu, genital organları değerlendirmeli ve gerekirse ek muayene yöntemleri kullanmalıdır. Alınan tüm bilgiler hamile kadının poliklinik kartına veya hastanedeki doğum geçmişine kaydedilir.

Pasaport verileri. Hamile kadının, özellikle de primiparın yaşına dikkat edin. Hamilelik ve doğumun karmaşık seyri daha çok "yaşlı" (30 yaş üstü) ve "genç" (18 yaş altı) primiparlarda görülür. 35 yaş ve üstü hamile bir kadının yaşı, konjenital ve kalıtsal patolojileri olan bir çocuğa sahip olma riskinin daha yüksek olması nedeniyle doğum öncesi tanı gerektirir.

Şikayetler. Öncelikle kadını tıbbi yardım almaya iten nedenleri öğreniyorlar. Hamileliğin ilk üç ayında doktora yapılan ziyaret genellikle adetin kesilmesi ve hamileliğin varsayılmasıyla ilişkilendirilir. Genellikle hamileliğin bu döneminde hastalar bulantı, kusma ve diğer sağlık bozukluklarından şikayetçidir. Karmaşık bir hamilelik süreciyle (başlamış bir düşük, ektopik hamilelik, eşlik eden jinekolojik hastalıklar), genital sistemden kanlı akıntı olabilir. İç organların fonksiyon bozukluklarına ilişkin şikayetler, ekstragenital hastalıklardan (kardiyovasküler, solunum sistemi hastalıkları, böbrekler, sindirim sistemi vb.) kaynaklanabilir.

Hamile kadınların şikayetleri çok dikkatli bir şekilde ele alınmalı ve tıbbi bir belgeye kaydedilmelidir.

Çalışma ve yaşam koşulları. Hamileliğin seyrini ve fetal gelişimi olumsuz etkileyebilecek mesleki, evsel ve çevresel tehlikeler dikkatle araştırılmaktadır (çevresel olarak elverişsiz bölgelerde yaşamak, ağır fiziksel emek, titreşimle ilişkili işler, kimyasallar, bilgisayar, uzun süreli statik yükler vb.). Sigara içme (pasif dahil), alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı hakkında sorular sorduğunuzdan emin olun.

Kalıtım ve geçmiş hastalıklar. Hamile kadının ve/veya eşinin ailesinde çoğul gebelik olup olmadığı, kalıtsal hastalıklar (akıl hastalıkları, kan hastalıkları, metabolik bozukluklar), yakın akrabalarda konjenital ve kalıtsal gelişim anomalileri olup olmadığı öğrenilir.

Çocukluk çağından başlayarak daha önce aktarılan tüm hastalıklar hakkında da bilgi edinilmelidir. Bu nedenle, örneğin çocuklukta yaşanan raşitizm, pelvik deformiteye neden olabilir ve bu da yuvarlanma seyrini zorlaştırır. Geçmişteki raşitizmlerin dolaylı belirtileri geç diş çıkarma ve yürümenin başlangıcı, iskelet deformasyonları vb. Çocuk felci, çocukluk çağında tüberküloz da pelvik yapının ihlaline yol açabilir. Kızamık, kızamıkçık, romatizma, bademcik iltihabı, tekrarlayan bademcik iltihabı ve diğer bulaşıcı hastalıklar çoğu zaman kızların fiziksel ve cinsel gelişiminde geri kalmasına neden olur. Vulva ve vajinadaki difteriye sikatrisyel daralmaların oluşumu eşlik edebilir.

Yetişkinlikte aktarılan bulaşıcı olmayan ve bulaşıcı hastalıklar da açıklığa kavuşturulmuştur. Kardiyovasküler sistem, karaciğer, akciğerler, böbrekler ve diğer organların hastalıkları hamilelik ve doğum sürecini zorlaştırabilir ve hamilelik ve doğum da kronik hastalıkları şiddetlendirebilir veya nüksetmeye neden olabilir.

Cerrahi müdahale öyküsü varsa, gerçek bir hamilelik ve doğum yapma taktikleri konusunda uzmanlardan tavsiyeler içeren tıbbi belgeler almak daha iyidir. Geçmişteki yaralanmalar (kafatası, pelvis, omurga vb.) Hakkında bilgiler büyük önem taşımaktadır.

adet fonksiyonu.İlk adetin hangi yaşta ortaya çıktığını (menarş), hangi süre sonra düzenli adetin oluştuğunu öğrenin; adet döngüsünün süresi, adetin süresi, kaybedilen kan miktarı, ağrı; cinsel aktivitenin, doğumun, kürtajın başlamasından sonra menstruasyonun doğasının değişip değişmediği; son adetin ilk günü.

cinsel işlev. Cinsel aktivitenin başlangıcı hakkında bilgi toplarlar, evliliğin ne durumda olduğunu, cinsel ilişki sırasında ağrı ve kanlı akıntı olup olmadığını, hamilelikten önce hangi doğum kontrol yöntemlerinin kullanıldığını ve düzenli cinsel aktivitenin başlangıcından bu güne kadar geçen süreyi öğrenirler. hamileliğin başlangıcı. Doğum kontrol yöntemi kullanılmadan yapılan düzenli cinsel aktiviteden sonra 1 yıl içinde gebelik oluşmaması kısırlığa ve üreme sistemindeki bazı bozukluklara işaret edebilir.

Hamile kadının kocası (partneri) hakkında da bilgi gereklidir: sağlık durumu, yaşı, mesleği, sigara içmesi, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı.

Jinekolojik tarih. Hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin seyrini etkileyebilecek geçmiş jinekolojik hastalıklar (rahim miyomları, yumurtalıkların tümörleri ve tümör benzeri oluşumları, rahim ağzı hastalıkları vb.) hakkında bilgi edinmek gerekir. Rahim başta olmak üzere cinsel organlara daha önce skar oluşumuna neden olan cerrahi müdahalelere (miyomektomi) özellikle dikkat edilmelidir. Gerçekleştirilen operasyonun ayrıntılı bir açıklamasını içeren bir tıbbi kurumdan alıntı gereklidir. Örneğin miyomektomi durumunda, rahim boşluğunu açarak veya açmadan cerrahi müdahaleye (laparotomik veya laparoskopik) erişim vb. hakkında bilgi edinmek gerekir.

Hamile kadının, jinekolojik bir hastalığa işaret edebilecek genital sistemden (bol, cerahatli, mukoza, kanlı vb.) Patolojik akıntı ile ilgili şikayetlerini öğrenin.

Geçmiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HIV enfeksiyonu, frengi, bel soğukluğu, klamidya vb.) hakkında bilgi almak önemlidir.

Obstetrik tarih. Öncelikle gerçek hamileliğin ne olduğunu (ilk, tekrarlanan) ve ne tür bir doğumun geleceğini açıklığa kavuşturmak gerekir.

Yabancı literatürde aşağıdaki kavramlar ayırt edilir.

- Nulligravida - Halihazırda hamile olmayan ve hamilelik öyküsü olmayan bir kadın.

- Gravida - Şu anda hamile olan veya sonuçları ne olursa olsun geçmişte hamilelik yaşayan bir kadın. İlk hamilelik sırasında bir kadın primigravida olarak kabul edilir. (primigravida), ve sonraki gebeliklerde - yeniden hamile kalma (multigravida).

- Nullipara - Yaşayabilir bir fetüs dönemine ulaşmış bir hamileliği olmamış bir kadın; daha erken bir tarihte kürtajla sonuçlanan gebelikler geçirmiş olabilir veya olmayabilir.

- Primipara - Yaşayan bir fetüsün doğumuna kadar bir hamileliği (tek veya çoklu) taşıyan kadın.

- Çok paralı - Birkaç gebelik öyküsü olan, yaşayabilir bir fetüs dönemine kadar tam süreli bir kadın (22 haftalık hamilelik, fetal ağırlık 500 g, boy 32-34 cm).

Yapay veya kendiliğinden düşüklerin (düşük) sayısını not edin. Kürtaj varsa, hamileliğin hangi aşamasında bunlara komplikasyonlar eşlik etti (endometrit, uterusun inflamatuar hastalıkları, uterusun delinmesi, vb.). Mümkünse spontan düşüğün nedenini belirtin. Hamilelikten önceki kürtajlar, doğumun patolojik bir seyri olan düşükle sonuçlanabilir.

Multipar kadınlara önceki gebeliklerinin ve doğumlarının nasıl ilerlediği hakkında ayrıntılı bilgi verilir. Hamilelik komplikasyonları varsa (preeklampsi, düşük vb.), Bu hamileliğin seyrini ve sonucunu ve yaklaşan doğumu tahmin etmede önemli oldukları için bu konuda ayrıntılı bilgiye ihtiyaç vardır. Doğumun zamanında mı, erken mi yoksa geç mi, spontan mı yoksa operatif mi (sezaryen, obstetrik forseps, fetüsün vakumla ekstraksiyonu) olup olmadığını öğrenin.

Sezaryen ile doğum yaparken mümkünse endikasyonlarını, planlı mı yoksa acil olarak mı yapıldığını, ameliyat sonrası dönemin nasıl ilerlediğini, ameliyattan sonraki hangi gün hastanın taburcu edildiğini açıklığa kavuşturmak gerekir.

Obstetrik öykü alırken çocuğun doğumdaki durumuna (ağırlık, boy, Apgar skoru, çocuğun doğum hastanesinden taburcu olup olmadığı veya 2. hemşirelik aşamasına transfer edilip edilmediği ve neyle bağlantılı olarak) özel dikkat gösterilmelidir. ve günümüzde çocuğun psikofiziksel gelişimi. Olumsuz bir sonuç olması durumunda, fetüsün / yenidoğanın ölümünün hangi aşamada meydana geldiğini bulmak gerekir: hamilelik sırasında (doğum öncesi ölüm), doğum sırasında (doğum içi ölüm), erken yenidoğan döneminde (doğum sonrası ölüm). Ayrıca olası ölüm nedenini de (asfiksi, doğum travması, hemolitik hastalık, malformasyonlar vb.) açıklığa kavuşturmalıdır.

Önceki gebeliklerin ve doğumların seyri ve sonuçları hakkında ayrıntılı bilgi, özel dikkat ve daha dikkatli izlemeye ihtiyaç duyan yüksek riskli hastaları belirlememize olanak tanır.

Objektif inceleme. Hastalar anamnezle tanıştıktan sonra muayene ile başlayan objektif bir çalışmaya geçerler.

Şu tarihte: denetleme Hamile kadının büyümesine, fiziğine, şişmanlığına, cildin durumuna, görünür mukoza zarlarına, meme bezlerine, karnın büyüklüğüne ve şekline dikkat edin.

Hamilelik sırasında cildin belirli özellikleri olabilir: yüzün pigmentasyonu, meme ucu bölgesi, karın bölgesinin beyaz çizgisi. Hamileliğin ikinci yarısında sıklıkla hamilelik bantları adı verilen oluşumlar ortaya çıkar. Ciltteki taraklar, ülserler özel bir muayene gerektirir. Cildin solukluğu ve görünür mukoza zarları, dudakların siyanozu, cildin ve skleranın sarılığı, şişlik bir dizi ciddi hastalığın belirtileridir.

Önceki bir hamileliğin ve doğumun nesnel belirtileri arasında ön karın duvarı kaslarının tonunda bir azalma, çatlaklar ağırbaşlılık.

Pelvisin yapısını etkileyebilecekleri için fiziğe, iskeletin olası deformasyonlarına dikkat edin.

Üreme sisteminin hormonal düzenlemesinin ihlali, meme bezlerinin az gelişmesine, aksiller bölgede ve kasık bölgesinde kıl büyümesinin yetersiz ifadesine veya tam tersine yüzde, alt ekstremitelerde ve orta hat boyunca aşırı kıl büyümesine yol açabilir. karın bölgesi. Kadınlarda erkekleşmenin özellikleri mümkündür - geniş omuzlar, pelvisin erkeksi yapısı.

Deri altı yağ dokusunun ciddiyeti değerlendirilmelidir. II-III derecenin hem beslenme hem de endokrin obezitesi, hamilelik ve doğumun seyrini olumsuz yönde etkiler.

Hamile kadının boyunu ölçün ve vücut ağırlığını belirleyin. Vücut ağırlığını belirlerken mutlak değerleri değil, normalde 18-25 olan hastanın boyu [kilogram cinsinden vücut ağırlığı / (metre cinsinden boy) 2] dikkate alınarak hesaplanan vücut kitle indeksi dikkate alınmalıdır. kg/m2. Düşük boyda (150 cm ve altı), pelvisin değişen derecelerde daralması sıklıkla gözlenir, uzun boylu kadınlar genellikle erkek tipi bir pelvise sahiptir.

Hamileliğin üçüncü trimesterinde karın muayenesi normal seyrinden sapmaları bulmanızı sağlar. Normal hamilelikte ve fetüsün doğru pozisyonunda karın oval (oval) bir şekle sahiptir; polihidramnios ile karın küreseldir, büyüklüğü beklenen gebelik yaşı için normu aşmaktadır; fetüsün enine pozisyonunda karın enine oval şeklini alır. Karın ön duvarı kaslarının aşırı gerilmesi veya sapması ile (daha sıklıkla multiparlarda) karın sarkabilir. Dar bir leğen kemiği ile karın şekli de değişir.

İç organların muayenesi(kardiyovasküler sistem, akciğerler, sindirim organları, böbrekler) ve sinir sisteminin tedavisi, tedavide genel olarak kabul edilen sisteme göre gerçekleştirilir.

Obstetrik muayene rahim büyüklüğünün belirlenmesi, pelvisin incelenmesi, fetüsün rahim içindeki pozisyonunun özel obstetrik tekniklere dayalı olarak değerlendirilmesini içerir. Obstetrik muayene yöntemleri gebelik yaşına bağlıdır.

Hamileliğin ilk üç ayında rahim büyüklüğü, dış cinsel organların muayenesi ile başlayan, iki elle yapılan vajinal-karın muayenesi ile belirlenir. Çalışma jinekolojik sandalyede steril lastik eldivenlerde gerçekleştirilir. Kadın sırtüstü yatar, bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülü ve boşanmış; Yatakta muayene yapılırken sakrumun altına bir rulo yerleştirilir.

Dış genital organlar antiseptik bir solüsyonla tedavi edilir. Sol elin I ve II parmaklarıyla büyük ve küçük labialar ayrılır ve dış genital organlar (vulva), vajina girişinin mukoza zarı, üretranın dış açıklığı, büyük bezlerin boşaltım kanalları incelenir. vestibül ve perine.

Vajina ve rahim ağzı duvarlarının incelenmesi için, aynalarla muayene. Bu, hamileliğe bağlı siyanozu ve vajina ve rahim ağzı hastalığındaki çeşitli patolojik değişiklikleri belirler. Vajinal aynalar (Şekil 6.1) katlanabilir, kaşık şeklinde, metal veya plastiktir. Katlanmış spekulum kapalı bir şekilde vajina kubbesine yerleştirilir, ardından kıvrımlar açılır ve rahim ağzı incelemeye uygun hale gelir. Aynanın vajinadan kademeli olarak çıkarılmasıyla vajina duvarları incelenir.

Pirinç. 6.1. Vajinal aynalar (A - katlanır, B - kaşık şeklinde, C - kaldırma)

Vajinal (parmak) muayene ile sol elin parmakları büyük ve küçük dudakları yayar; sağ elin parmakları (II ve III) vajinaya sokulur, I parmağı yukarı doğru çekilir, IV ve V avuç içine bastırılır ve perineye yaslanır. Bu, pelvik taban kaslarının, vajina duvarlarının (katlanma, uzayabilirlik, gevşeme), vajina kubbelerinin, rahim ağzının (uzunluk, şekil, kıvam) ve rahim ağzının dış ağzının (kapalı, açık, yuvarlak veya yarık benzeri).

Önceki doğumlar için önemli bir kriter, doğum yapmış olanlarda uzunlamasına bir yarık şeklinde olan ve doğum yapmamış olanlarda yuvarlak veya noktalı olan rahim ağzının dış ağzının şeklidir (Şekil 6.2). . Doğum yapan kadınlarda rahim ağzı, vajina ve perine yırtılmalarından sonra sikatrisyel değişiklikler görülebilir.

Pirinç. 6.2. Doğum yapmamış bir kadının (A) ve doğum yapmış bir kadının (B) rahim ağzının dış ağzının şekli

Rahim ağzının palpasyonundan sonra devam edin. iki elle vajinal-karın muayenesi(Şekil 6.3). Sol elin parmaklarıyla karın duvarına pelvik boşluğa doğru, vajinanın ön forniksinde bulunan sağ elin parmaklarına doğru hafifçe bastırın. Muayene eden her iki elin parmaklarını bir araya getirerek uterusun gövdesini palpe edin ve konumunu, şeklini, boyutunu ve kıvamını belirleyin. Bundan sonra, her iki elin parmaklarını yavaş yavaş uterusun köşesinden pelvisin yan duvarlarına doğru hareket ettirerek fallop tüplerini ve yumurtalıklarını incelemeye başlarlar. Pelvisin kapasitesini ve şeklini belirlemek için pelvis kemiklerinin iç yüzeyi, sakral boşluk, pelvisin yan duvarları ve simfiz incelenir.

Pirinç. 6.3. Bimanual vajinal-karın muayenesi

II-III trimesterlerinde hamile bir kadını muayene ederken, karın çevresini göbek seviyesinde (Şekil 6.4) ve uterus fundusunun yüksekliğini (Şekil 6.5) bir santimetre bantla ölçmek gerekir. kadın sırtüstü yatıyor. Uterusun fundusunun kasık eklemi üzerindeki yüksekliği de bir tazomer ile belirlenebilir. Bu ölçümler hamile kadına her ziyarette yapılır ve elde edilen veriler gebelik standartlarıyla karşılaştırılır.

Pirinç. 6.4. Karın çevresinin ölçülmesi

Pirinç. 6.5. Rahim fundusunun yüksekliğinin ölçülmesi

Normalde hamileliğin sonunda karın çevresi 100 cm'yi geçmez ve uterus fundusunun yüksekliği 35-36 cm'dir.Genellikle polihidramnios, çoğul gebelik, büyük fetüs ile 100 cm'den fazla karın çevresi görülür. fetüsün enine pozisyonu ve obezite.

Pelvisin boyutunun belirlenmesi Son derece önemli görünüyor, çünkü bunların azalması veya artması emeğin gidişatında önemli bir aksamaya yol açabilir. Küçük pelvisin boyutları doğum sırasında en büyük öneme sahiptir; bunlar, büyük pelvisin belirli boyutlarının özel bir alet - bir tazomer yardımıyla ölçülmesiyle değerlendirilir (Şekil 6.6).

Pirinç. 6.6. Obstetrik pelvis

Tazomer, santimetre ve yarım santimetre bölümlerinin uygulandığı bir ölçekle donatılmış bir pusula biçimindedir. Tazomer dallarının uçlarında, büyük pelvisin çıkıntılı noktalarına uygulanan ve deri altı yağ dokusunu bir miktar sıkıştıran düğmeler vardır. Pelvis çıkışının enine boyutunu ölçmek için çapraz dallara sahip bir tazomer tasarlandı.

Pelvis, kadın sırtüstü yatarken, karnı çıplak ve bacakları katlanmış haldeyken ölçülür. Doktor, hamile kadının kendisine dönük olduğu tarafın sağında olur. Tazomerin dalları, I ve II parmakları düğmeleri tutacak şekilde tutulur. Bölmeli ölçek yukarı doğru yönlendirilir. İşaret parmakları, tazomerin ayrılmış dallarının düğmelerine basarak aralarındaki mesafenin ölçülmesi gereken noktaları yoklar. Ölçekte karşılık gelen boyutun değerini işaretleyin.

Pelvisin enine boyutlarını belirleyin - mesafe omurilik, mesafe Cristarun, mesafe trokanterika ve düz boyut - eşlenik dış.

Uzaklık omurilik - anterior superior iliak dikenler arasındaki mesafe. Tazomerin düğmeleri ön üst dikenlerin dış kenarlarına doğru bastırılır. Bu boyut genellikle 25-26 cm'dir (Şekil 6.7, a).

Uzaklık kristalum - iliak kretlerin en uzak noktaları arasındaki mesafe. Ölçümden sonra mesafe omurilik tazomerin düğmeleri, en büyük mesafe belirlenene kadar dikenlerden iliak tepelerin dış kenarına doğru hareket ettirilir. Ortalama olarak bu boyut 28-29 cm'dir (Şekil 6.7, b).

Uzaklık trokanterika - Femurun büyük trokanterleri arasındaki mesafe. Büyük şişlerin en çıkıntılı noktaları belirlenerek tazomerin düğmelerine bastırılır. Bu boyut 31-32 cm'dir (Şekil 6.7, c).

Enine boyutların oranı da önemlidir. Normalde aralarındaki fark 3 cm'dir; 3 cm'den az bir fark, pelvis yapısındaki normdan sapmayı gösterir.

Birleşikata dış- harici konjugat, Küçük pelvisin doğrudan boyutunu dolaylı olarak değerlendirmeye izin verir. Bunu ölçmek için kadının sol tarafına yatması, sol bacağını kalça ve diz eklemlerinden bükmesi ve sağ bacağını uzatmış tutması gerekir. Tazomerin bir dalının düğmesi, simfizin üst dış kenarının ortasına yerleştirilir, diğer ucu, üst köşeye karşılık gelen V lomber omurun sivri işleminin altında bulunan supracacral fossaya bastırılır. sakral eşkenar dörtgen. Bu noktayı, parmaklarınızı bel omurlarının sivri uçlu süreçlerinden aşağı doğru kaydırarak belirleyebilirsiniz. Fossa, son lomber vertebranın spinöz sürecinin izdüşümünün altında kolaylıkla tespit edilebilir. Dış konjugat normalde 20-21 cm'dir (Şekil 6.7, d).

Pirinç. 6.7. Ölçümboyutlarleğen kemiği. A- Distantia spinarum;B- Uzaklık cristarum;İÇİNDE- Distantia trochanterica;G- Konjugata eksterna

Dış konjugat önemlidir - boyutuna göre gerçek konjugatın boyutu (küçük pelvis girişinin doğrudan boyutu) değerlendirilebilir. Gerçek eşleniği belirlemek için dış eşlenik uzunluğundan çıkarın.9 cm. Örneğin, dış eşlenik ise20 santimetre, o zaman gerçek eşlenik11 cm; dış eşlenik bir uzunluğa sahipse18 cm, o zaman gerçek değer şuna eşittir:9 cmvesaire.

Dış ve gerçek konjugat arasındaki fark sakrumun, simfizin ve yumuşak dokuların kalınlığına bağlıdır. Kadınlarda kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı farklıdır, bu nedenle dış ve gerçek konjugatların boyutları arasındaki fark her zaman tam olarak 9 cm'ye karşılık gelmez.Gerçek konjugat, diyagonal konjugat tarafından daha doğru bir şekilde belirlenebilir.

Çapraz eşlenik ( eşlenik diyagonalis) arasındaki mesafe simfizin alt kenarı ve sakrumun burnunun en çıkıntılı kısmı. Bu mesafe ancak vajinal muayene sırasında orta parmak sakral buruna ulaştığında ölçülebilir (Şekil 6.8). Bu noktaya ulaşılamazsa, mesafe 12,5-13 cm'yi aşar ve bu nedenle pelvis girişinin doğrudan boyutu normal aralıktadır: 11 cm'ye eşit veya daha büyük. alt kenarla temas noktası kol simfizine sabitlenir ve ardından bu mesafeyi santimetre cinsinden ölçer.

Pirinç. 6.8. Çapraz Konjugat Ölçümü

Gerçek eşleniği belirlemek için diyagonal eşlenik boyutundan 1,5-2 cm çıkarılır.

Bir kadının muayenesi sırasında pelvis çıkışının daralmasından şüpheleniliyorsa çıkış düzleminin boyutları belirlenir.

Pelvis çıkışının boyutları aşağıdaki gibi belirlenir. Kadın sırtüstü yatar, bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülü, boşanmış ve karnına doğru çekilmiştir.

Düz boyut pelvisin çıkışı geleneksel bir tazometre ile ölçülür. Tazomerin bir düğmesi simfizin alt kenarının ortasına, diğeri kuyruk sokumunun tepesine bastırılır (Şekil 6.9, a). Ortaya çıkan boyut (11 cm) gerçek boyuttan daha büyüktür. Pelvik çıkışın doğrudan boyutunu belirlemek için bu değerden 1,5 cm (doku kalınlığı) çıkarın. Normal bir pelviste düzlemin doğrudan boyutu 9,5 cm'dir.

Enine boyutçıkışı - iskiyal kemiklerin iç yüzeyleri arasındaki mesafeyi - ölçmek oldukça zordur. Bu büyüklük, bir kadının sırtüstü pozisyonunda, bacakları karnına getirilerek bir santimetre veya çapraz dalları olan bir tazomer ile ölçülür. Bu bölgede cilt altı yağ dokusu vardır, dolayısıyla ortaya çıkan boyuta 1-1,5 cm eklenir.Normalde pelvik çıkışın enine boyutu 11 cm'dir (Şekil 6.9, b).

Pirinç. 6.9. Pelvis çıkışının boyutunun ölçülmesi A - doğrudan boyut; B - enine boyut

Aynı pozisyonda kadınlar küçük pelvisin özelliklerini ölçer kasık açısı, parmaklarımı kasık kemerlerine uygulayarak. Pelvisin normal boyutu ve normal şekli ile açı 90 ° 'dir.

Pelvik kemikleri deforme ederken pelvisin eğik boyutları ölçülür. Bunlar şunları içerir:

Bir tarafın anterior superior iliak omurgasından diğer tarafın posterior superior omurgasına ve bunun tersi olan mesafe;

Simfizin üst kenarından sağ ve sol arka üst dikenlere kadar olan mesafe;

Suprasakral fossadan sağ veya sol anterior superior dikenlere olan mesafe.

Bir tarafın eğik boyutları diğer tarafın karşılık gelen eğik boyutlarıyla karşılaştırılır. Pelvisin normal yapısı ile eşleştirilmiş eğik boyutların boyutu aynıdır. 1 cm'den büyük bir fark asimetrik bir pelvisi gösterir.

Gerekirse, pelvisin büyüklüğü, fetal başın büyüklüğüne uygunluğu, kemiklerin ve eklemlerinin deformasyonları hakkında ek veriler elde etmek için, pelvisin röntgen muayenesi yapılır - X-ışını pelviometrisi (göre belirteçler).

Pelvik kemiklerin kalınlığının objektif bir değerlendirmesi amacıyla hamile kadının bilek ekleminin çevresi bir santimetre bantla ölçülür (Soloviev indeksi; Şekil 6.10). Bu çevrenin ortalama değeri 14 cm'dir, eğer indeks daha büyükse, pelvik kemiklerin masif olduğu ve boşluğunun boyutlarının büyük pelvis ölçüm sonuçlarından beklenenden daha küçük olduğu varsayılabilir.

Pirinç. 6.10. Solovyov endeksinin ölçümü

Doğru fiziğin ve pelvisin normal boyutunun dolaylı belirtileri sakral eşkenar dörtgenin (Michaelis eşkenar dörtgen) şekli ve boyutudur. Michaelis eşkenar dörtgeninin üst sınırı son bel omurudur, alt sınırı ise

sakrokoksigeal eklemlenme ve yan açılar posterior superior iliak dikenlere karşılık gelir (klasik formun sakral eşkenar dörtgeni Venüs de Milo heykelinde görülebilir). Normalde dört köşede de çukurlar görülür (Şekil 6.11). Eşkenar dörtgenin boyutları bir santimetre bantla ölçülür, normalde uzunlamasına boyut 11 cm, enine boyut 10 cm'dir.

Pirinç. 6.11. sakral eşkenar dörtgen

Dış obstetrik muayene. doğum terminolojisi. Karın, hamile kadının sırtüstü pozisyonunda, bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülü olarak palpe edilir. Doktor, kendisine bakan hamile kadının sağındadır.

Karın palpe edilmesiyle karın duvarının durumu, rektus abdominis kasları belirlenir (herhangi bir tutarsızlık, fıtık çıkıntısı vb. Varsa). Karın duvarı kaslarının tonusu doğumun seyri açısından büyük önem taşımaktadır.

Daha sonra uterusun boyutunu, fonksiyonel durumunu (tonu, çalışma sırasındaki gerginlik vb.) ve fetüsün uterus boşluğundaki konumunu belirlemeye devam ederler.

Fetusun rahimdeki pozisyonunun belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Hamileliğin III. trimesterinde, özellikle doğumdan önce ve doğum sırasında fetüsün eklemlenmesini, pozisyonunu, pozisyonunu, görünümünü ve sunumunu belirleyin (Şekil 6.12).

Pirinç. 6.12. Fetüsün rahimdeki konumu A - uzunlamasına konum, sefalik sunum, ikinci konum, ön görünüm (sol eğik boyutta sagital sütür, sağ ön tarafta küçük fontanel); B - uzunlamasına konum, sefalik sunum, ilk konum, arka görünüm (sol eğik boyutta sagital sütür, sol arkada küçük fontanel)

Karnın palpasyonu sırasında, sözde dış obstetrik araştırma yöntemleri (Leopold yöntemleri) kullanılır. Leopold (1891), karnın palpasyonu için bir sistem ve evrensel olarak tanınan tipik palpasyon teknikleri önerdi.

İlk harici obstetrik muayene(Şekil 6.13, a). Amaç uterus fundusunun yüksekliğini ve fetüsün fundusta yer alan kısmını belirlemektir.

Her iki elin avuçları uterusun altını sıkıca kaplayacak şekilde yerleştirilir ve parmaklar tırnak falankslarıyla birbirine döndürülür. Çoğu zaman hamileliğin sonunda uterusun alt kısmındaki kalçalar belirlenir. Pelvik uç daha az yoğun olduğundan ve net bir küreselliğe sahip olmadığından genellikle bunları kafadan ayırmak zor değildir.

İlk dış obstetrik muayene, gebelik yaşını (uterusun fundusunun yüksekliğine göre), fetüsün pozisyonunu (büyük parçalarından biri uterusun fundusunda belirlenirse, o zaman bir uzunlamasına pozisyon) ve sunum (eğer kalçalar uterusun fundusunda belirlenmişse, sunum yapan kısım baştır).

İkinci harici obstetrik muayene(Şekil 6.13, b). Amaç, fetüsün sırtının ve küçük kısımlarının (kulplar, bacaklar) konumuna göre değerlendirilen fetüsün konumunu belirlemektir.

Pirinç. 6.13. Dış obstetrik araştırma yöntemleri. A - ilk resepsiyon; B - ikinci resepsiyon; B - üçüncü resepsiyon; D - dördüncü resepsiyon

Eller rahmin altından sağ ve sol taraflarına, göbek seviyesine ve altına doğru kaydırılır. Her iki elin avuç içi ve parmaklarını rahmin yan duvarlarına hafifçe bastırarak fetüsün sırtının ve küçük kısımlarının hangi yöne baktığını belirleyin. Sırtlık geniş ve kavisli bir yüzey olarak kabul edilir. Fetüsün küçük kısımları karşı tarafta küçük hareketli tüberküller şeklinde belirlenir. Multipar kadınlarda karın duvarı ve rahim kaslarının gevşekliği nedeniyle fetüsün küçük kısımları daha kolay hissedilir.

Fetüsün sırtının baktığı yöne göre konumu tanınır: arkası sola birinci konum, sağa sırtı ikinci konumdur.

Dış obstetrik muayenenin ikinci randevusunu yürütme sürecinde uterusun uyarılabilirliğini belirlemek mümkündür. Uterus palpasyona yanıt olarak gerilirse uyarılabilirlik artar. Artan amniyotik sıvı miktarını dalgalanma belirtisiyle belirleyebilirsiniz -

bir el diğerinin itişini alır.

Dış obstetrik muayenenin üçüncü alımı(Şekil 6.13, c). Hedef -

Gelen kısmı ve bunun küçük pelvisle ilişkisini belirleyin.

Genellikle sağ el sunum kısmını kaplar ve ardından bu eli dikkatlice sağa ve sola hareket ettirirler. Bu teknik, sunum kısmını (baş veya kalça), sunum kısmının küçük pelvis girişine oranını (eğer hareketli ise, o zaman hareketsizse, pelvis girişinin üzerinde bulunur) belirlemenizi sağlar; daha sonra pelvisin girişinde veya küçük pelvisin daha derin kısımlarında durur).

Dış obstetrik muayenenin dördüncü alımı(Şekil 6.13, d). Hedef -

sunum kısmını (baş veya kalça), sunum kısmının konumunu (küçük pelvis girişinin üstünde, girişte veya daha derinde, tam olarak nerede), sunum yapan başın hangi pozisyonda olduğunu (bükülmüş veya bükülmemiş) belirleyin.

Doktor hamile veya doğum yapan bir kadının bacaklarına bakar ve avuçlarını rahmin alt kısmının her iki yanına koyar. Her iki elin parmakları pelvis girişine bakacak şekilde, sunum kısmı ile pelvis girişinin yan bölümleri arasına dikkatli ve yavaş bir şekilde nüfuz edin ve sunum kısmının mevcut alanlarını palpe edin.

Gelen kısım pelvis girişinin üzerinde hareket edebiliyorsa, özellikle çok doğurmuş kadınlarda her iki elin parmakları neredeyse tamamen altına getirilebilir. Ayrıca varlığı veya yokluğu da belirlenir. oy verme belirtisi, kafanın özelliği. Bunu yapmak için, her iki elin avuçları fetal başın yan kısımlarına sıkıca bastırılır, ardından sağ el ile başın sağ yarısı bölgesinde bir itme yapılır. Bu durumda kafa sola doğru itilir ve sol ele bir itme iletilir. .

Sefalik sunumda, başın büyüklüğü ve kafatasının kemiklerinin yoğunluğu, oksiputun, alın ve çenenin konumu ve bunların birbirleriyle olan ilişkileri hakkında fikir edinmeye çalışılmalıdır.

Dördüncü tekniği kullanarak, başın arkası ile fetüsün arkası arasında bir açının varlığını veya yokluğunu belirlemek mümkündür (baş girişte sabitlenmiş çene ne kadar yüksek olursa, fleksiyon o kadar belirgin olur ve o kadar fazla olur). başın arkası ile sırt arasındaki açı düzeltildi ve bunun tersi de geçerlidir, çene ne kadar düşükse, kafa o kadar uzatılır), başın arkası, alın ve çene karşı karşıyadır. Örneğin, başın arkası sola ve öne doğru çevrilir - ilk konum, önden görünüm; çene sola ve öne doğru döndürülür - ikinci konum, arkadan görünüm vb.

Sefalik sunum ile başın derinliğini belirlemek de gereklidir. Dördüncü dış doğum muayenesinde her iki elin parmakları baş boyunca kendilerine doğru kayma hareketi yapar. Fetüsün başı yüksekte durduğunda, girişin üzerinde hareket edebildiğinde, her iki elinizin parmaklarını altına getirebilir ve hatta girişten uzaklaştırabilirsiniz (Şekil 6.14, a). Aynı zamanda parmaklar birbirinden ayrılırsa, baş küçük bir segmentle küçük pelvisin girişinde bulunur (Şekil 6.14, b). Eller baş boyunca kayarsa, baş ya girişte büyük bir bölüm olarak bulunur ya da girişten geçerek pelvisin daha derin bölümlerine (düzlemlere) iner (Şekil 6.14, c). Fetal baş, pelvik boşlukta onu tamamen dolduracak kadar alçakta bulunuyorsa, o zaman başın dış yöntemlerle incelenmesi genellikle mümkün değildir.

Pirinç. 6.14. Fetal başın küçük pelvise yerleştirilme derecesinin belirlenmesi. A - küçük pelvisin girişinin üzerindeki fetüsün başı; B - küçük bir segment ile küçük pelvisin girişindeki fetüsün başı; B - büyük segmentli küçük pelvisin girişindeki fetüsün başı

Oskültasyon. Hamile bir kadında ve doğum yapan bir kadında fetüsün kalp atışı genellikle obstetrik stetoskopla dinlenir. Geniş hunisi kadının karnına uygulanır.

Pirinç. 6.15. obstetrik stetoskop

Oskültasyon fetal kalp seslerini ortaya çıkarır. Ek olarak, annenin vücudundan çıkan diğer sesleri de yakalayabilirsiniz: kadının nabzıyla çakışan karın aortunun atışı; Rahmin yan duvarları boyunca geçen büyük kan damarlarında meydana gelen "üfleme" rahim sesleri (kadının nabzıyla çakışır); düzensiz bağırsak sesleri. Fetal kalp sesleri fetüsün durumu hakkında fikir verir.

Fetal kalp sesleri gebeliğin ikinci yarısının başından itibaren duyulur ve her ay daha da netleşir. Fetüsün arka tarafından duyulurlar ve sadece yüz sunumuyla fetüsün kalp atışı göğsünün yanından daha net duyulur. Bunun nedeni yüz sunumunda başın maksimum derecede uzatılmış olması ve memenin rahim duvarına arkadan daha yakın olmasıdır.

Oksipital sunumda, kalp atışı göbeğin altında solda birinci pozisyonda, sağda ikinci pozisyonda iyi duyulur (Şekil 6.16). Makat gelişinde kalp atışı göbek deliğinde veya üstünde duyulur.

Pirinç. 6.16. Fetüsün kalp seslerini dinlemek A - oksipital sunumun ön görünümünün ikinci konumunda;

Enine pozisyonlarda kalp atışı, fetüsün başına daha yakın olan göbek seviyesinde duyulur.

Çoğul gebeliklerde fetal kalp atışı genellikle rahmin farklı yerlerinde net bir şekilde duyulur.

Doğum sırasında, fetüsün başı pelvik boşluğa indirildiğinde ve doğumunda, kalp atışı simfize daha yakın, neredeyse karnın orta çizgisi boyunca daha iyi duyulur.

DOĞUM VE PERİNATOLOJİDE EK MUAYENE YÖNTEMLERİ

Fetal kalp aktivitesinin değerlendirilmesi. Kardiyak aktivite, doğum öncesi ve intranatal dönemlerde fetüsün durumunun en doğru ve objektif göstergesidir. Değerlendirmesi için obstetrik steteskopla oskültasyon, elektrokardiyografi (doğrudan ve dolaylı), fonokardiyografi ve kardiyotokografi kullanılır.

Dolaylı elektrokardiyografi hamile kadının karın ön duvarına elektrotlar uygulanarak gerçekleştirilir (nötr elektrot uylukta bulunur). Normalde ventriküler kompleks elektrokardiyogramda (EKG) açıkça görülebilir. QRS bazen sivri uç R. Annenin EKG'sinin eş zamanlı kaydedilmesiyle anne komplekslerinin ayırt edilmesi kolaydır. Fetal EKG gebeliğin 11-12. haftasından itibaren kaydedilebilir, ancak vakaların% 100'ünde ancak üçüncü trimesterin sonunda kaydedilebilir. Kural olarak dolaylı elektrokardiyografi hamileliğin 32. haftasından sonra kullanılır.

Direkt elektrokardiyografi, doğum sırasında rahim ağzının 3 cm veya daha fazla açılmasıyla fetal başına elektrotların uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Direkt EKG'de atriyal dalga not edilir. R, ventriküler kompleks QRS ve uç T.

Doğum öncesi EKG'yi analiz ederken, ventriküler kompleksin kalp atış hızı, ritmi, boyutu ve süresi ile şekli belirlenir. Normalde kalp atışının ritmi doğrudur, kalp atış hızı 120 ile 160 dakika arasında değişir, diş R işaret etti, ventriküler kompleksin süresi 0,03-0,07 s, voltaj 9-65 μV'dir. Gebelik yaşı arttıkça voltaj giderek artar.

Fonokardiyogram Steteskopla kalp seslerinin en iyi dinlenebileceği noktaya mikrofon uygulandığında fetüsün (FCG) görüntüsü kaydedilir. Genellikle I ve II kalp seslerini yansıtan iki grup salınımla temsil edilir. Bazen III ve IV tonları kaydedilir. Hamileliğin üçüncü trimesterinde kalp seslerinin süresi ve genliği belirgin şekilde dalgalanır, ortalama olarak ilk tonun süresi 0,09 sn (0,06-0,13 sn), ikinci tonun süresi 0,07 sn'dir (0,05-0,09 sn).

Fetüsün EKG ve FCG'sinin eşzamanlı kaydıyla, kalp döngüsünün aşamalarının süresini hesaplamak mümkündür: asenkron kasılma aşamaları (AC), mekanik sistol (Si), toplam sistol (So), diyastol (D) . Dişin başlangıcı arasındaki asenkron kasılma evresi tespit edilir Q ve ben tonluyum, süresi 0,02-0,05 saniyedir. Mekanik sistol, I ve II tonunun başlangıcı arasındaki mesafedir ve 0,15 ila 0,22 saniye sürer.

Genel sistol, mekanik bir sistol ve asenkron bir kasılma aşaması içerir. Süresi 0,17-0,26 saniyedir. Diyastol, II ve I tonunun başlangıcı arasındaki mesafe olarak hesaplanır, süresi 0,15-0,25 sn'dir. Komplike olmayan bir gebelik sonunda toplam sistol süresinin diyastol süresine oranı ortalama 1,23'tür.

Yüksek bilgi içeriğine rağmen, fetal elektrokardiyografi ve fonokardiyografi yöntemleri zahmetlidir ve elde edilen verilerin analizi uzun zaman alır, bu da fetal durumun hızlı bir şekilde değerlendirilmesi için bunların kullanımını sınırlar. Bu bağlamda, günümüzde doğum pratiğinde kardiyotokografi yaygın olarak kullanılmaktadır (gebeliğin 28-30. haftasından itibaren).

Kardiyotokografi. Dolaylı (dış) ve doğrudan (iç) kardiyotokografi vardır. Hamilelik sırasında yalnızca dolaylı kardiyotokografi kullanılır; Şu anda, harici sensörlerin kullanımının pratikte hiçbir kontrendikasyonu olmadığından ve herhangi bir komplikasyona neden olmadığından doğumda da kullanılmaktadır (Şekil 6.17).

Pirinç. 6.17. Fetal kalp monitörü

Annenin karın ön duvarına fetal kalp seslerinin en iyi duyulabileceği yere harici bir ultrasonik sensör yerleştirilir, uterus fundus bölgesine harici bir gerinim ölçer uygulanır. Doğum sırasında iç kayıt yöntemini kullanırken, fetal başın derisine özel bir spiral elektrot sabitlenir.

Kardiyotokogramın (CTG) çalışması bazal ritmin belirlenmesi ile başlar (Şekil 6.18). Bazal ritim, 10 dakika veya daha uzun süre değişmeden kalan fetal kalp atışının anlık değerleri arasındaki ortalama değer olarak anlaşılmaktadır; aynı zamanda hızlanma ve yavaşlama dikkate alınmaz.

Pirinç. 6.18. Kardiyotokogram

Bazal ritmi karakterize ederken değişkenliğini hesaba katmak gerekir; fetal kalp atış hızındaki anlık değişikliklerin sıklığı ve genliği (anlık salınımlar). Anlık salınımların frekansı ve genliği, takip eden her 10 dakika için belirlenir. Salınımların genliği, bazal ritimden sapmanın büyüklüğüne göre belirlenir, frekans ise 1 dakikadaki salınım sayısına göre belirlenir.

Klinik uygulamada, bazal oran değişkenliği türlerinin aşağıdaki sınıflandırması en yaygın şekilde kullanılır:

Düşük amplitüdlü sessiz (monoton) ritim (dakikada 0,5);

Hafif dalgalı (dakikada 5-10);

Dalgalı (dakikada 10-15);

Tuzlu (dakikada 25-30).

Anlık salınımların genliğindeki değişkenlik, frekanslarındaki bir değişiklikle birleştirilebilir.

Kayıt 40-60 dakika boyunca sol taraftaki kadın pozisyonunda gerçekleştirilir.

Doğum öncesi CTG verilerinin yorumlanmasını birleştirmek ve basitleştirmek için bir puanlama sistemi önerilmiştir (Tablo 6.1).

Tablo 6.1. Doğum Öncesi Fetal Kardiyak Değerlendirme Ölçeği

8-10 puanlık bir puan fetüsün normal durumunu gösterir, 5-7 puan - hayatının ihlalinin ilk belirtilerini, 4 puan veya daha az - fetüsün durumundaki ciddi değişiklikleri gösterir.

İstirahat halindeki fetal kalp aktivitesinin analizine ek olarak, kardiyotokografi kullanılarak, spontan hareketlere yanıt olarak kalp aktivitesini değiştirerek hamilelik sırasında fetüsün reaktivitesini değerlendirmek mümkündür. Bu, anneye oksitosin verilmesi, nefes alma veya verme sırasında kısa bir nefes tutma, karın derisinin termal uyarılması, egzersiz, meme ucu uyarımı veya akustik uyarım için bir non-stres testi (NST) veya stres testidir.

Fetal kardiyak aktivite çalışmasına NBT kullanımıyla başlanması tavsiye edilir.

NestreccoÖlçek. Testin özü, fetal kardiyovasküler sistemin hareketlerine verdiği tepkiyi incelemektir. NST, 20 dakika içinde fetal kalp hızında, fetal hareketlerle ilişkili olarak dakikada en az 15 ve en az 15 saniye süren iki veya daha fazla artış gözlenirse reaktif olarak adlandırılır (Şekil 6.19). NBT, 40 dakika boyunca 15 saniyeden daha kısa bir süre boyunca dakikada 15 atımdan daha az fetal kalp atış hızı artışının ikiden az olması durumunda yanıtsız olarak kabul edilir.

Pirinç. 6.19. Reaktif stressiz test

Oksitosin testi(kasılma stres testi). Test, fetal kardiyovasküler sistemin indüklenen uterus kasılmalarına verdiği tepkiye dayanmaktadır. Bir kadına, 1 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi veya% 5 glikoz çözeltisi içinde 0.01 IU içeren bir oksitosin çözeltisi intravenöz olarak enjekte edilir. 1 ml/dakika infüzyon hızında, 10 dakika içinde en az üç rahim kasılması gözlenirse test değerlendirilebilir. Fetoplasental sistemin yeterli telafi edici yetenekleri ile uterus kasılmasına yanıt olarak hafif belirgin kısa süreli hızlanma veya erken kısa süreli yavaşlama gözlenir.

Oksitosin testine kontrendikasyonlar: plasenta yapışmasının patolojisi ve kısmi erken ayrılması, düşük yapma tehdidi, rahim yara izi.

Doğum sırasında fetüsün durumunu belirlerken CTG, kalp atış hızının bazal ritmini, eğrinin değişkenliğini ve ayrıca kalp atış hızının yavaş hızlanmalarının (hızlanmaları) ve yavaşlamalarını (yavaşlamalarını) doğasını değerlendirir ve bunları aşağıdakilerle karşılaştırır: uterusun kasılma aktivitesini yansıtan veriler.

Uterus kasılmalarına göre ortaya çıkma zamanına bağlı olarak dört tür yavaşlama ayırt edilir: dip 0, dip I, dip II, dip III. Yavaşlamaların en önemli parametreleri kasılmanın başlangıcından yavaşlamanın başlangıcına kadar geçen sürenin süresi ve genliğidir. CTG ve histogramların zaman ilişkilerinin incelenmesinde, erken (kalp atış hızındaki azalmanın başlangıcı kasılmanın başlangıcına denk gelir), geç (uterus kasılmasının başlangıcından 30-60 saniye sonra) ve kasılmanın dışında azalır. (60 saniye veya daha uzun süre sonra) ayırt edilir.

Dip 0 genellikle uterus kasılmalarına tepki olarak ortaya çıkar, daha az sıklıkla ara sıra meydana gelir, 20-30 saniye sürer ve dakikada 30 veya daha fazla genliğe sahiptir. Doğumun ikinci aşamasında tanı değeri yoktur.

Dip 1 (erken yavaşlama), kasılma sırasında başın veya göbek kordonunun sıkışmasına karşı fetal kardiyovasküler sistemin refleks reaksiyonudur. Erken yavaşlama, bir kasılma ile eş zamanlı olarak veya 30 saniyeye kadar bir gecikmeyle başlar ve kademeli bir başlangıç ​​ve bitişe sahiptir (Şekil 6.20). Yavaşlamaların süresi ve genliği kasılmanın süresine ve yoğunluğuna karşılık gelir. Dip 1, fizyolojik ve komplike doğumlarda eşit derecede yaygındır.

Pirinç. 6.20. Erken yavaşlamalar

Dip II (geç yavaşlama), bozulmuş uteroplasental dolaşımın ve ilerleyici fetal hipoksi belirtisidir. Kasılma ile bağlantılı olarak geç yavaşlama meydana gelir, ancak başlangıcından itibaren 30-60 saniyeye kadar önemli ölçüde gecikir. Yavaşlamaların toplam süresi genellikle 1 dakikadan fazladır. Yavaşlamaların ciddiyeti üç derecelidir: hafif (dakikada 15'e kadar azalan genlik), orta (dakikada 16-45) ve şiddetli (dakikada 45'ten fazla). Geç yavaşlamanın amplitüdü ve toplam süresine ek olarak patolojik sürecin ciddiyeti, bazal ritmin iyileşme süresini yansıtır. V, U ve W şeklindeki yavaşlamalar şekil açısından farklılık gösterir.

Dip III'e değişken yavaşlama denir. Görünümü genellikle göbek kordonunun patolojisi ile ilişkilidir ve vagus sinirinin uyarılması ve ikincil hipoksi ile açıklanır. Değişken yavaşlamaların genliği dakikada 30 ila 90 arasında değişir ve toplam süre 30-80 saniye veya daha fazladır. Yavaşlamaların şekli çok çeşitlidir ve bu da sınıflandırılmalarını büyük ölçüde karmaşıklaştırır. Değişken yavaşlamaların şiddeti genliğe bağlıdır: hafif - dakikada 60'a kadar, orta - dakikada 61 ila 80 ve şiddetli - dakikada 80'den fazla.

Uygulamada, fetüsün durumunun en uygun değerlendirmesi, G.M. tarafından önerilen ölçeğe göre doğum zamanıdır. Savelieva (1981) (Tablo 6.2).

Tablo 6.2. Doğum sırasında fetüsün kalp aktivitesini değerlendirme ölçeği (Saveleva G.M., 1981)

Dönem doğum	Seçenekler kalp faaliyetler	Norm	İlk işaretler hipoksi	İfade edildi işaretler hipoksi
	Bazal kalp atış hızı		Bradikardi (100'e kadar) Taşikardi (en fazla 180)	Bradikardi (100'den az)
	Kalp atış hızında anlık dalgalanmalar (ICHR)		Periyodik monotonluk (0-2)	Kalıcı monotonluk (0-2)
	Kavgaya tepki	Mevcut olmayan; MCHR'nin genliğinde artış; erken yavaşlamalar	Kısa vadeli geç yavaşlamalar	Çok geç yavaşlamalar
			Bradikardi	Bradikardi (100'den az frekansta kademeli bir düşüşle birlikte); taşikardi (180'den fazla)
			Periyodik monotonluk	monoton; belirgin aritmi
	İtmeye tepki	Erken yavaşlamalar (dakikada 80'e kadar); W şeklinde değişken yavaşlamalar (dakikada 75-85'e kadar); kısa vadeli artışlar (dakikada 180'e kadar)	Geç yavaşlamalar (dakikada 60'a kadar); W şeklinde değişken yavaşlamalar (dakikada 60'a kadar)	Uzun geç indirimler (50'ye kadar) Bir dakika içinde); uzun vadeli W şeklinde değişken yavaşlamalar (dakikada 40'a kadar)

Doğum sırasında kardiyotokografi kullanıldığında, fetal kalp aktivitesinin tüm uzunluğu boyunca sürekli olarak değerlendirilmesi gerekir.

Ultrason taraması (sonografi). Ultrason muayenesi (ultrason) şu anda embriyonun gelişimini en erken aşamalardan objektif olarak izlemenize ve fetüsün dinamik izlemesini gerçekleştirmenize olanak tanıyan son derece bilgilendirici, zararsız ve invazif olmayan tek yöntemdir. Yöntem hamile kadının özel hazırlığını gerektirmez. Obstetrik uygulamada transabdominal ve transvajinal tarama kullanılır.

Hamileliğin belirlenmesi ve gelişiminin erken evrelerde değerlendirilmesi, obstetride ultrason teşhisinin en önemli görevleridir (Şekil 6.21).

Pirinç. 6.21. Ekogram. kısa süreli hamilelik

Uterus gebeliğinin ultrasonla tanısı mümkün olan en erken tarihten itibaren mümkündür. 3. haftadan itibaren rahim boşluğunda 5-6 mm çapında yuvarlak veya oval şekilli eko-negatif oluşum şeklinde bir fetal yumurta görülmeye başlar. 4-5 haftada, 6-7 mm boyutunda ekopozitif bir şerit olan bir embriyoyu tanımlamak mümkündür. Embriyonun başı, ortalama 10-11 mm çapında yuvarlak şekilli ayrı bir anatomik oluşum şeklinde 8-9 haftadan itibaren tanımlanır.

İlk trimesterde gebelik yaşının en doğru göstergesi kuyruk sokumu-paryetal boyutudur (KTR) (Şekil 6.22). Embriyo henüz görünür olmadığında veya tespit edilmesi zor olduğunda, gebelik yaşını belirlemek için fetal yumurtanın ortalama iç çapının kullanılması tavsiye edilir.

Pirinç. 6.22. Embriyo / fetüsün kuyruk sokumu-parietal boyutunun belirlenmesi

Embriyonun hayati aktivitesinin gebeliğin erken evrelerinde değerlendirilmesi, kalp aktivitesinin ve motor aktivitesinin kaydedilmesine dayanmaktadır. Ultrason ile embriyonun 4-5. haftadan itibaren kalp aktivitesini kaydetmek mümkündür. Kalp atış hızı 5-6 haftada kademeli olarak dakikada 150-160'a yükselir. 7-8 haftada dakikada 175-185'e, ardından 12 haftada dakikada 150-160'a düşüş olur. Motor aktivite 7-8 haftadan itibaren tespit edilir.

Hamileliğin II ve III trimesterlerinde fetüsün gelişimini incelerken, biparietal boyut ve baş çevresi, göğsün ortalama çapı, karın çapı veya çevresi ve femurun uzunluğu ölçülür. fetüsün tahmini ağırlığı (Şekil 6.23).

Pirinç. 6.23. Fetometri (A - fetal başın biparietal büyüklüğünün ve çevresinin belirlenmesi, B - fetüsün karın çevresinin belirlenmesi, C - femur uzunluğunun belirlenmesi)

Modern ultrason ekipmanlarının kullanılmasıyla fetüsün çeşitli organ ve sistemlerinin aktivitesini değerlendirmek mümkün hale geldi. Konjenital malformasyonların çoğu doğum öncesi teşhis edilebilir. Detaylı değerlendirmeleri için üç boyutlu görüntü veren üç boyutlu ekografi kullanılır.

Ultrason, plasentanın yerini, kalınlığını ve yapısını doğru bir şekilde belirlemeyi mümkün kılar. Gerçek zamanlı tarama ile özellikle transvajinal muayene ile gebeliğin 5-6. haftalarından itibaren koryonun net görüntüsü elde edilebilmektedir.

Plasentanın durumunun önemli bir göstergesi, hamilelik ilerledikçe tipik büyüme ile kalınlığıdır. 36-37. haftalarda plasentanın büyümesi durur. İleride hamileliğin fizyolojik seyri sırasında plasentanın kalınlığı azalır veya aynı seviyede kalır, yani 3,3-3,6 cm olur.

Hamilelik ilerledikçe plasentadaki değişikliklerin ultrason belirtileri, olgunluk derecesine göre belirlenir. P. Büyükanne (Tablo 6.3, Şekil 6.24).

Pirinç. 6.24. Plasentanın olgunluk derecesinin ultrason resmi (A - "0" derece, B - 1 derece, C - 2 derece, D - 3 derece)

Tablo 6.3. Plasentanın olgunluk derecesinin ultrason belirtileri

Derece plasental olgunluk	Koryonik zar	Parankim	Baz alınan katman
	düz, pürüzsüz	homojen	Tanımlanamadı
	hafif dalgalı	Birkaç yankı bölgesi	Tanımlanamadı
	oluklu	Doğrusal ekojenik contalar	Küçük ekojenik alanların doğrusal düzeni (bazal noktalı çizgi)
	Bazal katmana ulaşan çöküntülerle	Ortasında girintili yuvarlak contalar	Akustik bir gölge veren geniş ve kısmen birleşmiş ekojenik alanlar

Anne-plasenta-fetus sistemindeki kan akışının Doppler çalışması.İncelenen damardaki kan akışının dopplerogramlarını değerlendirmek için niceliksel ve niteliksel yöntemler vardır. Kalitatif analiz obstetrik uygulamalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu durumda ana değer, kan hareketinin hızının mutlak değeri değil, sistol (C) ve diyastoldeki (D) kan akış hızlarının oranıdır. En sık kullanılanlar sistolik-diyastolik oran (SDO), nabız indeksidir (PI), hesaplanmasında ortalama kan akış hızının (CBR) ve direnç indeksinin (IR) ek olarak dikkate alındığı (Şekil 6.25) ).

Pirinç. 6.25. Anne-plasenta-fetus sisteminde kan akışının dopplerometrisi

Hamilelik sırasında en büyük pratik değer, uteroplasental kan akışının incelenmesidir: uterus arterlerinde, bunların dallarında (spiral, kavisli, radyal) ve göbek arterinde ve ayrıca fetal hemodinamiklerde: fetüsün aortunda ve serebral damarlarında. Şu anda fetüste venöz kan akışının incelenmesi kanal venöz.

Komplike olmayan gebelik sırasında periferik vasküler direnç yavaş yavaş azalır ve bu, kan akış indekslerindeki azalmayla ifade edilir (Tablo 6.4).

Tablo 6.4. Komplike olmayan gebeliğin üçüncü trimesterinde fetal aort, göbek kordonu arteri ve uterin arterdeki Doppler parametreleri, M±m

Öncelikle kan akışının diyastolik bileşeninde bir azalma ile kendini gösteren vasküler dirençteki bir artış, bu endekslerde bir artışa yol açar.

Fetüsün Doppler ekokardiyografisi de obstetrik uygulamada kullanılmaktadır. Konjenital kalp defektlerinin tanısında en büyük pratik değere sahiptir.

Renkli Doppler haritalaması (CDM), iki boyutlu eko-impuls bilgisi ile incelenen organlardaki kan akış hızı hakkındaki renk bilgisinin birleşimidir. Cihazların yüksek çözünürlüğü, mikro damar sisteminin en küçük damarlarının görselleştirilmesini ve tanımlanmasını mümkün kılar. Bu, özellikle retroplasental kanamanın tespiti için vasküler patolojinin tanısında yöntemi vazgeçilmez kılar; plasentadaki damar değişiklikleri (anjiyom), bunların anastomozları, ikizlerde ters arteriyel perfüzyona yol açan, göbek kordonunun dolaşması. Ek olarak, yöntem, kalpteki malformasyonların ve intrakardiyak şantların (sağ ventrikülden sola ventriküler septal defekt veya kapaktan yetersizlik yoluyla) değerlendirilmesine, fetal damarların, özellikle küçük kalibreli (renal arterler, renal arterler) anatomik özelliklerinin tanımlanmasına olanak tanır. Fetal beyindeki Willis çemberi). CDI, uterus arterinin dallarındaki (spiral arterlere kadar), göbek arterinin terminal dallarındaki ve villöz boşluktaki kan akışının incelenmesine olanak sağlar.

Fetüsün biyofiziksel profilinin belirlenmesi. Gerçek zamanlı ultrason cihazları yalnızca fetüsün anatomik özelliklerini değerlendirmekle kalmaz, aynı zamanda fonksiyonel durumu hakkında oldukça eksiksiz bilgi elde edilmesini de sağlar. Şu anda, fetüsün intrauterin durumunu değerlendirmek için fetal biyofiziksel profil (BFPP) adı verilen yöntem kullanılmaktadır. Yazarların çoğu bu kavrama, gerçek zamanlı ultrason taramasıyla belirlenen stres dışı test verilerini ve göstergelerini dahil etmektedir: solunum hareketleri, motor aktivite, fetal ton, amniyotik sıvı hacmi, plasental olgunluk derecesi (Tablo 6.5).

Seçenekler	2 puan	1 puan	0 puan
Stressiz test	20 dakikalık fetal hareketlerle ilişkili, dakikada en az 15 amplitüdlü ve en az 15 saniye süren 5 veya daha fazla ivmelenme	20 dakika içindeki fetal hareketlerle ilişkili, dakikada en az 15 amplitüdlü ve en az 15 saniye süreli 2 ila 4 ivmelenme	20 dakikada 1 veya daha az hızlanma
Fetal aktivite	30 dakika içinde en az 3 genelleştirilmiş hareket	30 dakika içinde 1 veya 2 genelleştirilmiş fetal hareket	30 dakika içinde genelleştirilmiş fetal hareketlerin olmaması
Fetal solunum hareketleri	30 dakika içinde en az 60 saniye süren en az 1 solunum hareketi epizodu	30 dakika içinde 30 ila 60 saniye süren en az 1 solunum hareketi bölümü	Nefes almamak veya 30 dakika içinde 30 saniyeden az nefes almak
Kas tonusu	Fetal uzuvların ekstansiyondan fleksiyona veya daha fazla pozisyona dönmesinin 1 epizodu	Fetal uzuvların ekstansiyondan fleksiyona dönüşünün en az 1 bölümü konum	Uzuvlar uzatılmış pozisyonda
Amniyotik sıvı miktarı	Serbest su alanının dikey cebi 2-8 cm	1-2 cm boyutunda 2 cep veya daha fazla amniyotik sıvı	Amniyotik sıvı cebi 1 cm'den az
olgunluk plasenta	Gebelik yaşına karşılık gelir		37 haftaya kadar III olgunluk derecesi

BFPP'nin yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü, akut (stressiz test, solunum hareketleri, motor aktivite ve fetal ton) ve kronik (amniyotik sıvı hacmi, plasental olgunluk derecesi) fetal bozuklukların belirteçlerinin bir kombinasyonu ile açıklanmaktadır. Reaktif NST, ek veri olmasa bile fetüsün tatmin edici bir durumunu gösterir; reaktif olmayan NST ile fetüsün diğer biyofiziksel parametrelerinin ultrasonu gösterilir.

BFPP'nin belirlenmesi hamileliğin III. trimesterinin başlangıcından itibaren mümkündür.

Yenidoğanın beyninin ultrason muayenesi (nöronografi). Erken yenidoğan döneminde nörosonografi endikasyonları, doğum öncesi gelişim döneminde kronik oksijen eksikliği, makat prezentasyonda doğum, operatif doğum, hızlı ve hızlı doğum, asfiksinin yanı sıra yüksek veya düşük doğum ağırlığı, nörolojik semptomlardır.

Çalışma sektörel sensörler (3,5-7,5 MHz) kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Özel tıbbi hazırlık gerekli değildir. Çalışmanın süresi ortalama 10 dakikadır.

Beynin ekografik muayenesinde, büyük fontanel boyunca koronal ve sagital düzlemlerde sırayla standart bölümler elde edilir (Şekil 6.26). Çocuğun kafasının temporal kemiğinin taranması, ekstraserebral boşlukların durumunun daha iyi değerlendirilmesine olanak tanır. Çocuklarda serebral kan akışı esas olarak ön ve orta serebral arterlerde belirlenir. Arterler ekranda titreşen yapılar olarak görünür. Renkli Doppler kullanımıyla görselleştirme büyük ölçüde kolaylaştırılmıştır. Serebral damarlardaki kan akış hızlarının eğrileri analiz edilirken sistolik-diyastolik oran ve direnç indeksi belirlenir.

Pirinç. 6.26. Yeni doğmuş bir bebeğin nörosonogramı

Nörosonografi ile serebral iskemi ve ödemi, beynin ventriküler sistemindeki değişiklikleri, çeşitli lokalizasyon ve şiddette intrakraniyal kanamaları, merkezi sinir sistemindeki malformasyonları teşhis etmek mümkündür.

Amniyotik sıvının incelenmesi miktar, renk, şeffaflık, biyokimyasal, sitolojik ve hormonal kompozisyonun belirlenmesini içerir.

Amniyotik sıvı miktarının belirlenmesi. Amniyotik sıvının hacminin ultrasonla belirlenmesi subjektif veya objektif olabilir. Deneyimli bir uzman, dikkatli bir uzunlamasına tarama ile amniyotik sıvı miktarını değerlendirebilir (fetus ile polihidramnioslu hamile bir kadının karın ön duvarı arasında büyük miktarda sıvı, oligohidramnioslu ekoyapılardan arındırılmış boşluk sayısında keskin bir azalma).

Amniyotik sıvı miktarının invaziv olmayan değerlendirmesi için objektif yarı kantitatif ekografik kriterler vardır. Bunu yapmak için, değeri normalde 2 ila 8 cm uterus olan amniyotik sıvının (dikey cep) serbest alanının derinliğini ölçün. Normal bir gebelikte IAI 8,1-18 cm'dir.

Amniyoskopi- fetal mesanenin alt kutbunun transservikal muayenesi. Amniyoskopi sırasında amniyotik sıvının rengine ve kıvamına, mekonyum veya kan karışımına, kaslı kayganlaştırıcı pulların varlığına ve hareketliliğine dikkat edilir. Amniyoskopi endikasyonları, kronik fetal hipoksi şüphesi, gebelik sonrası, anne ve fetal kanın izoserolojik uyumsuzluğudur. Amniyoskopi için hamile kadın jinekolojik sandalyeye oturtulur ve rahim ağzı kanalının açıklığının tespiti için vajinal muayene yapılır. Aseptik koşullar altında, mandrelli bir tüp, parmak yoluyla veya boyun aynalarla açığa çıkarıldıktan sonra servikal kanala yerleştirilir. Borunun çapı boyun açıklığına (12-20 mm) bağlı olarak seçilir. Mandrini çıkardıktan ve aydınlatıcıyı açtıktan sonra tüp, ışık ışınının yansıtıldığı fetüsün görünen kısmı görülebilecek şekilde konumlandırılır. Mukus tıkacı muayeneyi engelliyorsa tupfer ile dikkatlice çıkarılır. Plasentanın fetal membranlar üzerindeki düşük konumu ile vasküler desen açıkça görülebilir. Amniyoskopiye kontrendikasyonlar: vajina ve rahim ağzındaki inflamatuar süreçler, plasenta previa.

Amniyosentez- amacı biyokimyasal, hormonal, immünolojik, sitolojik ve genetik çalışmalar için amniyotik sıvı elde etmek olan bir operasyon. Sonuçlar fetüsün durumunu değerlendirmemizi sağlar.

Amniyosentez endikasyonları, anne ve fetal kanın izoserolojik uyumsuzluğu, kronik fetal hipoksi (aşırı gebelik, preeklampsi, annenin ekstragenital hastalıkları vb.), Fetal olgunluk derecesinin belirlenmesi, cinsiyetinin antenatal tanısı, vakalarda karyotipleme ihtiyacıdır. Fetusun şüpheli konjenital veya kalıtsal patolojisi, mikrobiyolojik araştırma.

Giriş yerine bağlı olarak transvajinal ve transabdominal amniyosentez vardır. Operasyon, plasentanın konumuna ve fetüsün küçük parçalarına bağlı olarak en uygun delme yeri seçilerek ultrason rehberliğinde gerçekleştirilir (Şekil 6.27).

Pirinç. 6.27. Amniyosentez (şema)

Transabdominal amniyosentez sırasında karın ön duvarının antiseptik ile tedavisinden sonra cilt, deri altı doku ve subaponeurotik alanın anestezisi% 0,5 novokain solüsyonu ile gerçekleştirilir. Araştırma için 10-15 ml amniyotik sıvı alın. Rh duyarlılığına sahip hamile kadınlarda, bilirubin optik yoğunluk (OPD) çalışması gerektiğinde, ışığın etkisi altında bilirubinin özelliklerinin değişmesini önlemek için amniyotik sıvı örneği hızlı bir şekilde karanlık bir kaba aktarılmalıdır. Kan veya mekonyumla kontamine olmuş numuneler araştırma için uygun değildir.

Transvajinal amniyosentez ön vajinal forniks, servikal kanal veya arka vajinal forniks yoluyla gerçekleştirilir. Delme iğnesi için yerleştirme yerinin seçimi plasentanın konumuna bağlıdır. Vajinanın sanitasyonundan sonra rahim ağzı kurşun forsepsi ile sabitlenir, seçilen yönteme göre yukarı veya aşağı kaydırılır ve vajina duvarı rahim duvarına açılı olarak delinir. Delme iğnesi rahim boşluğuna girdiğinde amniyotik sıvı lümeninden dışarı çıkmaya başlar.

Amniyosentez ile olası komplikasyonlar: amniyotik sıvının erken yırtılması (daha sıklıkla transservikal erişimle), fetal damarlarda yaralanma, annenin mesane ve bağırsaklarında yaralanma, koryoamniyonit. Amniyosentez komplikasyonları ayrıca erken membran rüptürü, erken doğum, plasentanın ayrılması, fetal yaralanma ve göbek kordonu yaralanmasını da içerebilir. Bununla birlikte, bu operasyon sırasında ultrason rehberliğinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması nedeniyle komplikasyonlar son derece nadirdir. Bu bağlamda amniyosentezin kontrendikasyonları da değişti: kürtaj tehdidi pratikte tek kontrendikasyon olarak kaldı. Amniyosentez de tüm invaziv girişimler gibi ancak hamile kadının onayı ile yapılır.

Fetüsün olgunluk derecesinin belirlenmesi. Bu amaçla amniyotik sıvının sitolojik incelemesi yapılır. Tortu elde etmek ve incelemek için amniyotik sıvı 5 dakika boyunca 3000 rpm'de santrifüjlenir, lekeler eter ve alkol karışımı ile sabitlenir, ardından Garras-Shor yöntemine, Papanicolaou'ya veya daha sıklıkla% 0,1 Nil'e göre boyanır. mavi sülfat çözeltisi. Nükleer olmayan lipit içeren hücreler (fetal cildin yağ bezlerinin bir ürünü) turuncu renkte boyanır (turuncu hücreler olarak adlandırılır). Smeardaki içerikleri fetüsün olgunluğuna karşılık gelir: 38. gebelik haftasına kadar bu hücrelerin sayısı% 10'u geçmez ve sonrasında

38 haftada %50'ye ulaşır.

Fetüsün akciğerlerinin olgunluğunu değerlendirmek için, amniyotik sıvıdaki fosfolipit konsantrasyonu, öncelikle lesitin / sfingomiyelin (L / C) oranı da belirlenir. Fosfatidilkolin ile doyurulmuş lesitin, yüzey aktif maddenin ana aktif prensibidir. L/S oranının değerinin yorumlanması:

L / S \u003d 2: 1 veya daha fazla - hafif olgun. Yeni doğanların yalnızca %1'i solunum sıkıntısı sendromu geliştirme riski altındadır;

L/S = 1,5-1,9:1 - vakaların %50'sinde solunum sıkıntısı sendromunun gelişmesi mümkündür;

L / S = 1,5: 1'den az - vakaların %73'ünde solunum sıkıntısı sendromunun gelişmesi mümkündür.

Lesitin ve sfingomiyelin oranının (köpük testi) niteliksel olarak değerlendirilmesi yöntemi de pratik uygulama bulmuştur. Bu amaçla, içinde 1 ml amniyotik sıvı bulunan bir test tüpüne 3 ml etil alkol ilave edilir.

Tüpü 3 dakika boyunca çalkalayın. Ortaya çıkan köpük halkası fetüsün olgunluğunu (pozitif test), köpüğün yokluğunu (negatif test) akciğer dokusunun olgunlaşmamışlığını gösterir.

Amniyotik sıvı çıkışının teşhisi. Hamilelik sırasında amniyotik sıvının çıkışını teşhis etmeye yönelik yöntemlerden biri, taze boyalı preparatların sitolojik incelemesidir. Bir cam slayta bir damla vajinal içerik uygulanır, bir damla %1 eozin çözeltisi eklenir ve bir lamel ile kapatılır. Pembe bir arka plan üzerinde mikroskop altında, vajinanın çekirdekleri, eritrositler ve lökositleri içeren parlak renkli epitel hücreleri görülebilir. Sular kırıldığında, fetüsün cildinde büyük renksiz "pullar" birikimleri görülür.

Son yıllarda, amniyotik sıvının doğum öncesi rüptürünü teşhis etmek için amniyo testi yaygın olarak kullanılmaktadır - amniyotik sıvıyla temas ettiğinde renk değiştiren bir reaktife batırılmış özel çubuklar.

Röntgen muayenesi.İyonlaştırıcı radyasyonun embriyo ve fetüs üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle röntgen muayenesi nadiren kullanılır. Hamileliğin sonunda fetüsün radyosensitivitesi azalır, bu dönemde röntgen çalışmaları daha az tehlikelidir. Obstetrik uygulamada, kemik pelvisindeki değişiklikleri açıklığa kavuşturmak için bazen küçük pelvisin şeklini ve gerçek boyutlarını belirlemenizi sağlayan X-ışını pelvimetrisi kullanılır.

X-ışını pelviometrisi için endikasyonlar: Annenin pelvisinin büyüklüğü ile fetüsün başı arasındaki uyumsuzluk şüphesi, pelvisin gelişimindeki anormallikler, omurilik yaralanmaları.

Pelvisin doğrudan ve yan resimlerini üretin. Doğrudan projeksiyonla çekilen bir radyografide pelvisin enine boyutu ve başın fronto-oksipital boyutu ölçülür. Yan radyografide gerçek konjugat ve başın büyük enine boyutu belirlenir. Radyografideki sakrumun şekli ve boyutları, akorunun uzunluğu, sakral eğriliğin açısı ve yarıçapının büyüklüğü ile karakterize edilir. Sakrumu değerlendirmek için, sakrum akorunun uzunluğunun sakral eğrilik yarıçapına oranı olarak hesaplanan sakral indeks kullanılır. Sakral indeks sakrumun uzunluğunu ve eğriliğinin şiddetini yansıtır. Sakrumun düzleşmesinin tanımı, doğum eyleminin doğasını tahmin etmek için önemli bir özelliktir.

X-ışını pelviometri verileri, dar pelvisin şeklini netleştirmenize ve daralma derecesini doğru bir şekilde belirlemenize olanak tanır.

Doku pO2'sinin belirlenmesi 2fetüste. Fetusun dokularındaki oksijen gerilimi (pO2), fetal mesane yokluğunda doğum sırasında polarografik yöntemle belirlenebilir. Bu intrauterin fetal hipoksinin erken teşhisini sağlar. İntra ve transdermal polarografik yöntemi uygulayabilirsiniz. PO2'nin intradermal tespiti için, dokulara kolayca ve komplikasyonsuz olarak yerleştirilen açık mikroelektrotlar kullanılır. İnterstisyel polarografik belirlemenin belirli bir avantajı vardır, çünkü elektrotlar pO2'deki değişikliklere daha hızlı yanıt verir ve transkütanöz ölçüm elektrotlarına göre daha az atalete sahiptir.

Çalışma iğnesi elektrodu, amniyotik sıvının çıkışından ve rahim ağzının açılmasından sonra fetal başın derisinin altına 0,5-0,6 mm derinliğe kadar yerleştirilir.

4 cm veya daha fazla ise referans elektrot vajinanın arka forniksine yerleştirilir.

Fetusun ve yenidoğanın kanının incelenmesi. Fetüsün durumu hakkında en önemli bilgi, göbek kordonundan veya başından alınan kanın doğrudan incelenmesinin sonuçlarıyla verilebilir.

Kordosentez. Kan, göbek kordonunun damarından ultrason kontrolü altında intrauterin delinme ile elde edilir (Şekil 6.28).

Pirinç. 6.28. Kordosentez (şema)

Yöntem, konjenital ve kalıtsal patolojinin (fetal karyotipleme), intrauterin enfeksiyonun, fetal hipoksinin, immün çatışmalı gebelik sırasında anemisinin teşhisi için endikedir. Kordosentez, çok çeşitli teşhis görevlerinin yanı sıra, fetal hemolitik hastalıkta intrauterin tedavinin bazı önemli sorunlarının çözülmesine de olanak tanır.

Kordosentez gebeliğin 18. haftasından sonra yapılır. Fetüsün kanını almadan önce plasentanın lokalizasyonu ve göbek kordonunun çıkış yeri belirlenir. Plasenta uterusun ön duvarına yerleştirildiğinde, kan aspirasyonu için iğne transplasental olarak gerçekleştirilir, plasentanın arka duvarda lokalizasyonu durumunda iğne transamniyonel olarak yerleştirilir. Göbek kordonu plasentadan boşaldığı yere yakın bir yerde delinir. Fetusun delinmeye müdahale eden yüksek motor aktivitesi ile, kısa süreli tam hareketsiz kalmasını sağlamak için fetüse intramüsküler veya intravenöz ilaç verilmesi önerilir. Bunu yapmak için kas nöroblokörü pipekuronyumu (arduan) 0,025-0,25 mg/kg dozunda kullanın. Kan örneğinin hacmi kordosentez endikasyonuna bağlıdır; genellikle 2 ml'den fazla gerekmez.

Hamile bir kadın için kordosentez sırasında komplikasyon riski düşüktür. Fetüs için komplikasyonlar arasında erken su çıkışı (%0,5), delinmiş bir damardan kanama (%5-10) yer alır, kural olarak uzun süreli değildir ve fetus için yaşamı tehdit etmez. Perinatal kayıplar %1-3'ü geçmez. Kordosentez kontrendikasyonları amniyosentez ile aynıdır.

Kanın asit-baz durumunun (CBS) belirlenmesi. Doğum sırasında, fetusun gelen kısmından Zaling yöntemine göre kılcal kan alınır. Bu amaçla amniyotik sıvının çıkışının ardından doğum kanalına fiber optikli metal amniyoskop tüpü yerleştirilir. Aynı zamanda, hiperemi oluşturmak için derisi bir gazlı bezle silinen başın veya kalçanın sunum kısmının alanı açıkça görülmektedir. Cildi 2 mm derinliğe kadar delmek için özel bir kazıyıcı kullanılır, ardından hava katmanları ve amniyotik sıvı safsızlıkları olmayan steril bir heparinize polietilen kılcal damar içinde kan (ilk damla hariç) toplanır. Kanın mikro dozlarının incelenmesi, fetüsün durumu hakkında hızlı bir şekilde bilgi edinmenizi sağlar, ancak yöntem çok zahmetlidir ve her zaman mümkün değildir.

Yeni doğmuş bir bebekte kanın CBS'sini belirlemek için doğumdan hemen sonra göbek kordonunun damarlarından kan alınır veya çocuğun topuğundan kılcal kan kullanılır.

Kanın CBS'sinin incelenmesinde pH değeri, BE (baz eksikliği veya asit fazlalığı), pCO2 (kısmi karbondioksit gerilimi), pO2 (kısmi oksijen gerilimi) dikkate alınır.

Koryon villusunun biyopsisi (aspirasyonu) - amacı, fetal karyotipleme ve kromozomal ve gen anomalilerinin (kalıtsal metabolik bozuklukların belirlenmesi dahil) belirlenmesi ve ayrıca fetüsün cinsiyetinin belirlenmesi için koryonik villöz hücrelerin elde edilmesi olan bir operasyon. Örnekler ultrason kontrolü altında 8-12. gebelik haftalarında transservikal veya transabdominal olarak alınır. 26 cm uzunluğunda ve 1,5 mm dış çapında steril bir polietilen esnek kateter uterus boşluğuna yerleştirilir ve görsel kontrol altında plasenta lokalizasyon bölgesine ve ayrıca uterus duvarı ile plasental doku arasına dikkatlice ilerletilir. Daha sonra 3-4 ml besin ortamı ve heparin içeren, 20 ml'ye kadar kapasiteli bir şırınga ile koryonik doku aspire edilir ve daha sonra incelenir (Şekil 6.29). Çoğul gebeliklerde koryon dokusu örnekleri alabilirsiniz.

Pirinç. 6.29. Koryonik biyopsi (şema)

Koryon villus biyopsisinin komplikasyonları intrauterin enfeksiyon, kanama, spontan düşük ve hematom oluşumudur. Geç komplikasyonlar arasında erken doğum, yenidoğanların düşük doğum ağırlığı (2500 g'dan az), fetal malformasyonlar yer alır. Perinatal mortalite %0,2-0,9'a ulaşır. Koryon biyopsisi için kontrendikasyonlar arasında genital sistem enfeksiyonu ve düşük tehdidi belirtileri sayılabilir. Plasentosentez hamileliğin ilerleyen dönemlerinde yapılabilir.

Fetoskopi(fetüsün doğrudan muayenesi) konjenital ve kalıtsal patolojileri tespit etmek için kullanılır. Yöntem, fetüsün bazı kısımlarını amniyotik boşluğa yerleştirilen ince bir endoskop aracılığıyla ve inceleme için kan ve epidermis örnekleri almak üzere özel bir kanal aracılığıyla incelemenize olanak tanır. Fetoskopi, fetüsün konjenital anomalilerinden şüphelenildiği durumlarda muayenenin son aşamalarından biri olarak gerçekleştirilir.

Fetoskop yerleştirme tekniği: Steril koşullar altında lokal anestezi altında derinin uygun şekilde tedavi edilmesinden sonra küçük bir cilt kesisi yapılır ve kanül içinde bulunan trokar rahim boşluğuna yerleştirilir. Daha sonra çıkarılır, muayene için amniyotik sıvıdan bir örnek alınır, kanüle bir endoskop yerleştirilir ve fetüsün hedefe yönelik muayenesi yapılır. Gerekirse fetüsün derisinden kan örneği veya biyopsi alın. Operasyonun sonunda fetal durumun kardiyomonitizasyonu yapılır; Hamile kadın 24 saat gözlem altında tutuluyor.

Fetoskopi komplikasyonları arasında amniyotik sıvının yırtılması, hamileliğin sonlandırılması yer alır. Kanama ve enfeksiyon gelişimi, fetüsün uzuvlarında küçük yüzeysel hematomların oluşması gibi komplikasyonlar oldukça nadirdir. Gebeliğin sonlandırılması ihtimali nedeniyle fetoskopi nadiren kullanılır.

Hormonal profilin incelenmesi. XE içeren veya içermeyen hastanın idrarının uygulanmasına hayvanların verdiği tepkiye dayanan hamileliği teşhis etmeye yönelik biyolojik yöntemler artık öncü rollerini kaybetmiştir. İmmünolojik yöntemler tercih edilir.

Hamileliğin teşhisi için immünolojik yöntemler. İmmünolojik yöntemler, kan serumu ve idrarda koryonik gonadotropini (CG) veya onun b-alt birimini (b-CG) belirlemek için çeşitli yöntemleri içerir. Kan serumunda b-CG'nin kantitatif tespiti için radyoimmünolojik yöntem, yüksek özgüllüğe ve duyarlılığa sahip olduğundan tercih edilir. İdrarda hCG'yi tespit etmek için enzim immünolojik test yöntemleri ve diğer immünolojik test çeşitleri (kılcal, plaka) olumlu bir değerlendirmeyi hak etti. Eritrositlerin aglütinasyonunun inhibisyonunun reaksiyonu veya lateks parçacıklarının birikmesi gibi idrarda hCG'yi belirlemek için iyi bilinen serolojik yöntemler var olma hakkına sahiptir.

Aglütinasyon veya lateks partikül fiksasyon testi, döllenmeden 8 gün sonra idrarla atılan idrardaki hCG düzeyinin belirlenmesine yönelik bir yöntemdir. Hastanın idrarından birkaç damla CG antikorları ile karıştırıldıktan sonra CG kaplı lateks partikülleri eklenir. İdrarda hCG mevcutsa antikorlara bağlanır; hCG yoksa antikorlar lateks parçacıklarına bağlanır. Bu hızlı test, döllenmeden sonraki 28. günden itibaren vakaların %95'inde pozitif çıkar.

radyoimmünoassay testi. Kan plazmasındaki hCG'nin b-alt biriminin içeriği belirlenir.

Özel bir obstetrik muayene üç ana bölümden oluşur:
dış obstetrik muayene;
dahili obstetrik muayene;
ek araştırma yöntemleri.

Dış obstetrik muayene şunları içerir: muayene, pelvimetri ve 20 haftalık bir sürenin ardından ve en büyük karın çevresinin ölçümü, karın palpasyonu ve kasık eklemlenmesi, fetal kalp seslerinin oskültasyonu.

Dahili obstetrik muayene şunları içerir: dış cinsel organın muayenesi, rahim ağzının ayna kullanılarak muayenesi, vajinal muayene.

Dış obstetrik muayene

OB ölçümleri

Küçük pelvisin iç boyutlarının dolaylı bir değerlendirmesi için pelvimetri yapılır.

Pelvisin dış boyutlarının değerleri normaldir:
distanceia spinarum 25–26 cm;
uzaklık cristarum 28–29 cm;
distanceia trochanterica 31–32 cm;
konjugata eksterna 20–21 cm;
conjugata diagonalis 12,5–13 cm.

İlk muayenede konjugata veranın (gerçek konjugat) yani küçük pelvis girişinin doğrudan boyutunun (normalde 11-12 cm) belirlenmesi çok önemlidir. Ultrasonik ölçümle güvenilir veriler elde edilebilir, ancak bu yöntemin yaygınlığı yetersiz olduğundan, gerçek konjugatın belirlenmesine yönelik dolaylı yöntemler günümüzde hala kullanılmaktadır:

Konjugat eksterna değerinden 9 cm çıkarılır ve gerçek konjugatın yaklaşık boyutu elde edilir;
Michaelis eşkenar dörtgeninin dikey boyutuna göre (gerçek eşlenik değerine karşılık gelir);
Frank boyutu (VII servikal vertebranın spinöz sürecinden juguler çentiğin ortasına kadar olan mesafe), bu gerçek konjugata eşdeğerdir;
Çapraz eşlenik değerine göre - kasık simfizinin alt kenarından sakral burnun en belirgin noktasına kadar olan mesafe (12,5-13 cm). Vajinal muayene ile belirlenir. Normal boyutlarda tazamiler ulaşılamaz. Pelerin ulaşıldığında, Solovyov indeksi diyagonal eşlenik değerinden çıkarılarak gerçek eşlenik boyutu elde edilir.

Solovyov indeksinin (bilek eklemi bölgesindeki el çevresinin 1/10'u) ve gerçek eşlenik ölçüm verilerinin karşılaştırılmasına dayanan bir dizi yazar, çevresinin 1/10'unun çıkarılmasını önermektedir. çapraz eşlenik değerinden elde edilen el. Örneğin, 11 cm'lik çapraz bir konjugat ve 16 cm'lik bir bilek eklemi çevresi ile, 1,6 çıkarın - gerçek konjugatın boyutu, 21 cm'lik bir bilek çevresi ile 9,4 cm (pelvisin birinci daralma derecesi) olacaktır. , 2,1 çıkarın, bu durumda gerçek eşlenik boyutu 8,9 cm'ye eşittir (pelvisin ikinci derece daralması).

Bir veya daha fazla boyut belirtilen değerlerden sapıyorsa, pelvisin ek ölçümlerinin yapılması gerekir:
lateral konjugat - aynı tarafın ön ve arka iliak dikenleri arasındaki mesafe (14–
15 cm veya daha fazla); lateral konjugat 12,5 cm veya daha az ise doğum mümkün değildir;
küçük pelvisin eğik boyutları:
kasık simfizinin üst kenarının ortasından her iki tarafın arka üst omurgasına kadar (17,5 cm);
bir tarafın ön üst omurgasından diğer tarafın arka üst omurgasına kadar (21 cm);
V lomber vertebranın spinöz sürecinden her iliumun anterior superior omurgasına kadar (18 cm); ölçülen mesafeler çiftler halinde karşılaştırılır.

Her bir çiftin boyutları arasındaki 1,5 cm'den büyük fark, doğumun seyrini etkileyebilecek olan pelvisin eğik daralmasını gösterir.

Ayrıca pelvisin eğim açısını da belirlemek gerekir - pelvise giriş düzlemi ile ufuk düzlemi arasındaki açı (ayakta duran bir kadın pozisyonunda bir pelvis ile ölçülür); genellikle 45–55°'dir; değerinin bir yönde sapması doğumun gidişatını olumsuz yönde etkileyebilir.

Kasık açısı ölçülür - kasık kemiğinin inen dalları arasındaki açı. Kasık açısı, hamile kadının jinekolojik sandalyedeki pozisyonunda ölçülürken, her iki elin başparmakları kasık kemiğinin inen dalları boyunca yerleştirilir. Normal kasık açısı 90-100°'dir.

Pelvis çıkışının boyutunun bilgilendirici ölçümü:
düz boyut (9 cm) - kuyruk sokumunun üst kısmı ile kasık simfizinin alt kenarı arasında. Ortaya çıkan rakamdan 2 cm (kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı) çıkarın;
Enine boyut (11 cm), iskiyal tüberküllerin iç yüzeyleri arasında çapraz dalları olan bir pelvis veya sert bir cetvel ile ölçülür. Ortaya çıkan rakama 2 cm eklenir (yumuşak doku kalınlığı).

Bir santimetre bant, karın çevresini göbek seviyesinde ölçer (normal bir hamileliğin sonunda 90-100 cm'dir) ve uterusun fundus yüksekliğini (VDM) - üst kenarı arasındaki mesafeyi ölçer. kasık eklemi ve uterusun fundusu.

Hamileliğin sonunda VDM ortalama 36 cm'dir.Karnın ölçülmesi, doğum uzmanının gebelik yaşını, fetüsün yaklaşık tahmini ağırlığını belirlemesine olanak tanır (belirtilen iki boyutun değerlerini çarparak), Yağ metabolizmasının ihlal edildiğini tespit edin, polihidramnios, oligohidramnios şüphesi.

Palpasyon

Karnın palpasyonu, karın ön duvarının durumunu ve kas elastikiyetini belirlemenizi sağlar. Uterusun boyutunun artmasından sonra, dış palpasyonu mümkün olduğunda (13-15 hafta), uterusun tonunu, fetüsün büyüklüğünü, OB miktarını, gelen kısmı belirlemek mümkündür. daha sonra hamilelik ilerledikçe fetüsün eklemlenmesi, konumu, konumu ve görünümü.

Karnın palpasyonu sırasında, sözde dış obstetrik muayene teknikleri (Leopold'un teknikleri) kullanılır:
· Dış obstetrik muayenenin 1. alımı - VDM'nin ve altta bulunan fetüsün kısmının belirlenmesi.
2. dış obstetrik muayene alımı - fetüsün sırtının ve küçük kısımlarının (kollar ve bacaklar) konumuna göre değerlendirilen fetüsün pozisyonunun belirlenmesi.
3. dış obstetrik muayene alımı - mevcut kısmın doğasının ve bunun küçük pelvis ile ilişkisinin belirlenmesi.
4. dış obstetrik muayene alımı - sunum kısmının küçük pelvis girişi ile oranının belirlenmesi.

Fetüsün eklemlenmesi - fetüsün uzuvlarının başa ve gövdeye oranı. Fetüsün konumunu belirlerken (fetüsün uzunlamasına ekseninin uterusun uzunlamasına eksenine oranı), aşağıdaki konumlar ayırt edilir:
· boyuna;
· enine;
eğik.

Fetüsün konumu - fetüsün arkasının uterusun sağ veya sol tarafına oranı. Fetüsün I (sırt rahmin sol tarafına dönük) ve II (fetüsün sırtı sağ tarafa dönük) pozisyonları vardır. Pozisyon türü - fetüsün sırtının uterusun ön veya arka duvarına oranı. Sırt öne doğru döndürülürse, önden, arkadan - arkadan görünümden söz edilir.

Fetal sunum - fetüsün büyük bir kısmının (baş ve kalça) küçük pelvis girişine oranı.

Simfiz pubis palpasyonu, hamilelik sırasında simfiz pubis ve simfizit arasındaki farklılığı tespit etmek için yapılır. Çalışma sırasında kasık ekleminin genişliğine, ağrısına dikkat edin.

Oskültasyon

Fetal kalp atışını dinlemek, hamileliğin ikinci yarısından başlayarak (daha az sıklıkla 18-20 haftadan itibaren) obstetrik stetoskopla gerçekleştirilir. Obstetrik bir stetoskop, olağan geniş huniden farklıdır. Fetal kalp sesleri karnın sırta bakan kısmından, başa daha yakın yerden duyulur. Enine pozisyonlarda kalp atışı göbek seviyesinde, fetüsün başına daha yakın olarak belirlenir. Çoğul gebeliklerde fetal kalp atışları genellikle rahmin farklı yerlerinde belirgin bir şekilde duyulur. Fetal kalbin üç ana oskültasyon özelliği vardır: frekans, ritim ve netlik. Vuruş sıklığı normalde dakikada 120-160'tır.

Kalp atışı ritmik ve net olmalıdır. Obstetrik steteskopun yanı sıra, fetal kalp seslerini dinlemek için Doppler etkisine dayanan fetal monitörler de kullanılabilir.

Dahili obstetrik araştırma

Dahili obstetrik muayene aşağıdaki koşullar altında gerçekleştirilir: Hamile kadın sırt üstü yatmalı, bacaklarını diz ve kalça eklemlerinden bükmeli ve birbirinden ayırmalıdır; kadının leğen kemiği kaldırılmalıdır; mesane ve bağırsaklar boşaltılır; Çalışma tüm asepsi kurallarına uygun olarak yürütülmektedir.

Dış genital organların muayenesi

Dış cinsel organları incelerken, saç büyümesinin doğası (dişi veya erkek tipi), küçük ve büyük dudakların gelişimi, perine durumu (yüksek ve oluk şeklinde, düşük) not edilir; patolojik süreçlerin varlığı: iltihaplanma, tümörler, siğiller, fistüller, yırtılmalardan sonra perinedeki yara izleri. Anüs bölgesini incelerken hemoroid varlığına dikkat edin.

Labia minörleri parmaklarınızla açarak vulvayı ve vajina girişini, üretranın dış açıklığının durumunu, paraüretral pasajları ve vajina girişindeki büyük bezlerin çıkış kanallarını inceleyin.

Rahim ağzının aynalarla incelenmesi

Çalışmada kaşık şeklinde veya katlanır aynalar kullanılmıştır. Belirleyin: rahim ağzı ve vajinanın mukoza zarının rengi, sırrın doğası, rahim ağzının ve dış rahim ağzının boyutu ve şekli, rahim ağzında patolojik süreçlerin varlığı (skatrisyel deformite, ektropiyon, ektopi, lökoplaki, servikal kanal polipi, siğiller) ve vajinanın duvarları.

Gebeliğin ilk üç ayında obstetrik vajinal muayene iki elle (vajinal-karın) (bkz. "Gebeliğin teşhisi ve süresinin belirlenmesi") ve II ve III trimesterlerde - tek elle (palpasyona gerek yoktur) yapılır. karın ön duvarı).

Çalışmanın başlangıcında perine durumu (sertliği, yara izlerinin varlığı) ve vajina (genişlik ve uzunluk, duvarlarının durumu, katlanma) belirlenir. Daha sonra rahim ağzını incelerler: uzunluğunu, şeklini belirlerler (kapalı, aralıklı, parmağın ucunu atlar, tek parmakla geçeriz vb.).

Doğumun arifesinde, vücudun doğuma hazır olduğunun ayrılmaz bir göstergesi olan rahim ağzının olgunluk derecesi belirlenir.

Rahim ağzının olgunluğunu değerlendirmek için birçok farklı yöntem vardır. Tüm yöntemler aşağıdaki parametreleri dikkate alır:
rahim ağzının tutarlılığı;
Vajinal kısmın uzunluğu ve uterusun servikal kanalı;
servikal kanalın açıklık derecesi;
Rahim ağzının ekseninin pelvik boşluktaki yeri ve yönü;
Rahim alt bölümünün durumu ve rahim ağzının vajinal kısmının duvarının kalınlığı.

Bu işaretler dikkate alınarak rahim ağzının olgunluk derecesine ilişkin sınıflandırmalar geliştirilmiştir (Tablo 9-1) (Piskopos E.H., G.G. Khechinashvili).

Tablo 9-1. Rahim ağzının olgunluğunu değerlendirme şeması (Bishop E.H., 1964)

0-5 puan alındığında rahim ağzı olgunlaşmamış olarak kabul edilir, toplam puan 10'un üzerindeyse rahim ağzı olgunlaşmıştır (doğuma hazırdır) ve doğum indüksiyonu kullanılabilir.

G.G.'ye göre rahim ağzının olgunluğunun sınıflandırılması. Khechinashvili:

Olgunlaşmamış serviks - yumuşama yalnızca çevrede fark edilir. Serviks, servikal kanal boyunca ve bazı durumlarda tüm bölümlerde yoğundur. Sakralde yer alan vajinal kısım korunur veya biraz kısaltılır. Dış farenks kapalıdır veya parmağın ucunu geçer, kasık ekleminin üst ve alt kenarları arasındaki ortasına karşılık gelen bir seviyede belirlenir.

· Olgunlaşan serviks tamamen yumuşamamıştır, servikal kanal boyunca, özellikle iç farenks bölgesinde, hala gözle görülür yoğun doku alanı vardır. Rahim ağzının vajinal kısmı biraz kısalır; primiparlarda dış os parmağın ucunu geçer. Daha az yaygın olarak, servikal kanal parmak için iç farenkse veya zorlukla iç farenksin ötesine geçilir. Rahim ağzının vajinal kısmının uzunluğu ile rahim ağzı kanalının uzunluğu arasında 1 cm'den fazla fark vardır.İnternal os bölgesinde servikal kanalın alt segmente keskin bir geçişi dikkat çekicidir.

Sunulan kısım forniks yoluyla açıkça hissedilmiyor. Rahim ağzının vajinal kısmının duvarı hala oldukça geniştir (1,5 cm'ye kadar), rahim ağzının vajinal kısmı pelvisin tel ekseninden uzağa yerleştirilmiştir. Dış os simfizin alt kenarı seviyesinde veya biraz daha yüksekte tanımlanır.

Tam olarak olgunlaşmamış serviks neredeyse tamamen yumuşamıştır, yalnızca iç farenks bölgesinde hala yoğun bir doku alanı belirlenmektedir. Her durumda, primiparlarda iç farenks için bir parmak için kanalı zorlukla geçiyoruz. Servikal kanalın alt segmente düzgün bir geçişi yoktur. Sunulan kısım tonozlar arasında oldukça belirgin bir şekilde hissedilmektedir. Rahim ağzının vajinal kısmının duvarı gözle görülür şekilde inceltilir (1 cm'ye kadar) ve vajinal kısmın kendisi pelvisin tel eksenine daha yakın yerleştirilmiştir. Dış os simfizin alt kenarı seviyesinde tanımlanır, bazen daha düşüktür, ancak iskiyal dikenlerin seviyesine ulaşmaz.

Olgun rahim ağzı tamamen yumuşamış, kısalmış veya keskin bir şekilde kısalmış, servikal kanal bir veya daha fazla parmağı serbestçe geçiyor, kavisli değil, iç os bölgesinde uterusun alt segmentine düzgün bir şekilde geçiyor. Tonozlar sayesinde fetüsün ortaya çıkan kısmı oldukça net bir şekilde hissediliyor. Serviksin vajinal kısmının duvarı önemli ölçüde inceltilmiştir (4-5 mm'ye kadar), vajinal kısım kesinlikle pelvisin tel ekseni boyunca yerleştirilmiştir, dış os iskial dikenler seviyesinde belirlenir.

Erken gebelik teşhisi için araçsal yöntemler

Gebelik tanısında göreceli değer, kolpositolojik bir çalışmadır, çünkü bu yöntemin kullanılma olasılığı, I ve II saflık derecesine sahip temiz bir vajinaya sahip kadınlarda kullanılabilmesi nedeniyle sınırlıdır. Bu araştırma yöntemiyle vajinanın lateral forniksinden alınan smearlarda epitel yüzey tabakasının orta ve derin sıralarındaki hücreler tespit edilir. Kıvrılmış kenarları ve kabarcık benzeri, eksantrik olarak yerleştirilmiş çekirdeklerin varlığıyla ayırt edilirler. Böyle bir kolpositolojik tablo, hamileliğin 8-9. Haftasında progesteronun etkisi altında oluşur. Ancak bu yöntemin tanısal değeri %65’i geçmemektedir.

Ve son olarak, hamileliği teşhis etmenin şu anda en yaygın yöntemi (hem erken hem de sonraki aşamalarda) pelvik organların ultrason muayenesidir. Ultrason araştırma yöntemini kullanarak, yalnızca fetal yumurtanın (embriyo) varlığını belirlemek değil, aynı zamanda bağlanma yerini de belirtmek mümkündür.Gelecekte ultrason, fetüsün ve durumunun izlenmesine yardımcı olur. Modern ultrason ekipmanları, hamileliği 2-3 haftadan itibaren teşhis etmeyi, 4-5 haftadan itibaren fetal kalp atışını kaydetmeyi ve 7-8. gebelik haftalarından itibaren motor aktiviteyi kaydetmeyi mümkün kılar.

Gebeliğin ilerleyen aşamalarında gebelik tanısı koyma yeteneği her geçen ay artmaktadır. Şu anda, aşağıdaki güvenilir hamilelik belirtileri ortaya çıkıyor.

1. Hamileliğin ikinci yarısında, palpasyonla fetüsün tek tek kısımlarını - fetüsün başı, sırtı ve küçük parçaları (uzuvları) - hissetmek mümkündür.

2. Kadın fetüsün hareketlerini zaten hissediyor, ayrıca çıplak gözle görülebiliyor ve palpasyon sırasında kadını muayene eden doktor tarafından hissedilebiliyor. İlk hamilelik sırasında kadınlar hamileliğin 20. haftasından itibaren, yeniden hamile kalan kadınlar ise 16. haftadan itibaren fetal hareketleri hissetmeye başlarlar. Bununla birlikte, bir kadın fetal hareketler için bağırsak hareketliliğini alabildiğinden, bu tür duyumlar güvenilir işaretler olarak görülmemektedir.

3. Uzun bir gebelik döneminde (gebeliğin ikinci yarısı) fetal kalp sesleri de ritmik atım şeklinde, dakikada 120-140 kez tekrarlanarak duyulur. Fetal kalp atışı bazen hamileliğin 18.-19. haftaları kadar erken bir zamanda (fonendoskop veya özel bir kalp monitörü kullanılarak) yakalanabilir.

Kesin “gebelik” tanısı konulduktan sonra fetüsün rahim boşluğundaki yeri ile ilgili aşağıdaki açıklamalar ve çalışmalar yapılır.

Fetüsün rahim boşluğundaki konumunu bulmak çok önemlidir. Fetüsün rahimdeki eklemlenmesini, pozisyonunu, pozisyonunu ve sunum tipini obstetrik tekniklerle belirlemek gelenekseldir.

Fetüsün eklemlenmesi, fetüsün uzuvlarının başa ve gövdeye oranı olarak anlaşılmaktadır. Normal fizyolojik gebelikte fetüsün gövdesi bükülmüş, baş göğse doğru eğilmiş, bacaklar kalça ve diz eklemlerinden bükülüp mideye doğru bastırılmış, kollar göğüs üzerinde çaprazlanmıştır. Normal fleksiyon tipi eklemlenme ile fetus, tam süreli hamilelik sırasında uzunluğu ortalama 25-26 cm olan oval bir şekle sahiptir.Ovalin geniş kısmı (fetüsün pelvik ucu) Rahmin alt kısmında yer alan dar kısım (ense) küçük pelvisin girişine bakar. Fetüs hareket ettiğinde eklemlenme ihlali olmaz, pozisyon değişiklikleri kısa ömürlüdür. Artikülasyon bozuklukları (başın uzaması vb.) oldukça nadirdir (doğumların %1-2'sinde).

Bir sonraki önemli nokta fetüsün pozisyonudur. Bu kavram, fetüsün uzunlamasına ekseninin uterusun uzunlamasına eksenine (uzun) oranı olarak anlaşılmaktadır.

Fetüsün uzunlamasına, enine ve eğik bir konumu olabilir. Uzunlamasına konum, fetüsün uzunlamasına ekseni ile uterusun uzunlamasına ekseninin çakıştığı anlamına gelir. Doğrudan fetüsün ekseni gibi bir kavram, başın arkasından kalçalara kadar uzanan bir çizgi olarak tanımlanabilir. Transvers pozisyon, fetüsün uzunlamasına ekseninin uterusun uzunlamasına eksenini dik açıyla kestiği konumdur. Bir sonraki eğik pozisyon, fetüsün uzunlamasına ekseninin uterusun uzunlamasına ekseni ile uzunlamasına bir açı oluşturmasıyla karakterize edilir.

Boyuna pozisyon normaldir ve vakaların %99,5'inde görülür. Enine ve eğik pozisyonlar patolojiktir, vakaların% 0,5'inde görülür ve bu nedenle fetüsün doğal doğum kanalından doğmasının önünde aşılmaz engeller vardır, bu da cerrahi doğumun yapılmasını gerekli kılar.

Fetüsün pozisyonu, fetüsün sırtının uterusun sağ veya sol tarafına olan ilişkisini ifade eder. İki konum vardır: birinci ve ikinci. Birinci pozisyonda fetüsün sırtı rahmin sol tarafına bakar, ikinci pozisyonda ise sağa doğrudur. Fetüsün ilk pozisyonu daha yaygındır ve bu, uterusun sol taraf öne doğru dönmesiyle açıklanır.

Fetüsün arkası her zaman sağa veya sola dönmez, genellikle hafifçe öne veya arkaya doğru döndürülür, bu nedenle pozisyonun türü ayırt edilir.

Pozisyon tipi, fetüsün sırtının uterusun ön veya arka duvarına oranı olarak tanımlanabilir. Sırt öne doğru döndürülürse, pozisyonun ön görünümünden, geriye doğru ise arkadan bahsederler.

Önemli bir nokta aynı zamanda fetal sunumun tanımıdır - fetüsün büyük bir kısmının (baş veya kalça) pelvis girişine oranı. Sonuç olarak, fetal baş pelvis girişinin üzerinde yer aldığında baş sunumundan, pelvik uç mevcutsa makat sunumundan bahsederler. Vakaların %96'sında baş sunumu, %3,5'inde ise makat gelişi görülür.

Fetüsün enine veya eğik bir konumu varsa, o zaman konumu sırt tarafından değil baş tarafından belirlenir: soldaki baş birinci konum, sağdaki ikinci konumdur.

Sunum kısmı, fetüsün küçük pelvisin girişinde yer alan ve doğum kanalından ilk geçen kısmı olarak adlandırılır.

Baş sunumu ile başın arkası (oksipital sunum), taç (ön), alın (ön), fetal yüz (yüz sunumu) küçük pelvisin girişine döndürülebilir. Oksipital sunum (fleksiyon tipi) tipik olarak adlandırılabilir. Ön, ön ve yüz sunumunda baş değişen derecelerde ekstansiyondadır, böyle bir sunumun ortaya çıkışı tüm uzunlamasına pozisyonların% 1'idir.

Pelvik uç pelvisin girişindeyse, kalçalar (saf makat sunumu), bacaklar (ayak sunumu) ve bacaklarla birlikte kalçalar (karma makat sunumu) sunulabilir.

Fetüsün pozisyonu incelenirken belirlenen bir diğer önemli nokta da başın yerleştirilmesidir. Bu, sagittal sütür ile simfiz ve sakral burun (promontorium) arasındaki ilişkiyi ima eder. Başın eksenel veya senklitik ve eksen dışı veya asenklitik yerleştirilmesi arasında ayrım yapın.

Senklitik yerleştirme, başın dikey ekseninin küçük pelvise giriş düzlemine dik olması ve sagittal sütürün simfiz ve promontoryumdan aynı mesafede olması ile karakterize edilir. Buna karşılık, asenklik yerleştirme, başın dikey ekseninin pelvise giriş düzlemine tam olarak dik olmaması ve sagittal sütürün promontoryuma daha yakın yerleştirilmesiyle karakterize edilir. Bu durumda anterior asenklitizmden söz ederler (ön parietal kemik yerleştirilir). Sagital sütür simfize daha yakınsa - posterior asenklitizm (arka parietal kemiğin yerleştirilmesi) hakkında. Başın senklitik insersiyonu normaldir. Ve normal şekilde ilerleyen doğumda, bazen geçici, hafif bir ön asenklitizm not edilir ve bunun yerini kendiliğinden senlik bir yerleştirme alır. Belirgin anterior asenklitizmin ortaya çıkışı, dar (düz) bir pelvisin en karakteristik özelliğidir. Belirgin anterior ve posterior asenklitizmin patolojik bir durum olduğu unutulmamalıdır.

Fetüsün rahim boşluğundaki sabit ve stabil konumu hamileliğin son aylarında kurulur. Hamileliğin ilk haftalarında ve ikinci yarısının başlangıcında, uterus boşluğunun göreceli büyüklüğü ve belirtilen zamanda amniyotik sıvı miktarının sonundan daha fazla olması nedeniyle fetüsün konumu değişir. gebelik. Hamileliğin ilk yarısında sıklıkla fetüsün makat prezentasyonu gözlenir ve bu daha sonra kafaya geçer. Yüz sunumunun doğumdaki kuruluşun karakteristik olduğu unutulmamalıdır. Konum ve görünüm de hamileliğin ikinci yarısında belirlenir. Fetüsün eklemlenmesi nispeten sabit kalır.

Fetüsün uterus boşluğundaki tipik konumunu değiştirmedeki ana rolün motor aktivitesi olduğu unutulmamalıdır. Buna karşılık, fetüsün motor aktivitesi ve uterusun uyarılabilirliği hamilelik süresiyle birlikte artar. Fetüsün hareketi sırasında uterusun reseptörlerinin tahrişi ve kasılması meydana gelir ve fetüsün konumu düzeltilir. Uterusun kasılmasıyla birlikte enine boyutu azalır ve bu da uzunlamasına bir pozisyonun oluşmasına katkıda bulunur. Pelvik uca göre daha küçük bir hacme sahip olan baş, aşağı doğru iner ve burada boşluk, rahim tabanına göre daha küçüktür.

Gebeliğin ikinci yarısında kullanılan obstetrik araştırma yöntemleri.

Hamileliğin ikinci yarısında obstetrik araştırmanın ana yöntemleri aynı zamanda hamile bir kadının karnının muayenesi, muayenesi, palpasyonu ve oskültasyonu, kadının ölçümleri ve vajinal muayenedir.

Dış obstetrik araştırmanın klasik yöntemleri, Leopold'un teknikleri kullanılarak gerçekleştirilen karın palpasyonunu içerir. Palpasyon, fetüsün kısımlarını, büyüklüğünü, pozisyonunu, pozisyonunu, sunumunu, fetüsün gelen kısmının annenin pelvisine oranını (küçük pelvis girişinin üstünde, girişe doğru bastırılmış, girişte küçük bir segment) belirler. giriş vb.), fetüsün hareketlerini hissedin ve ayrıca amniyotik sıvı miktarı ve rahmin duruşu hakkında fikir edinin. Karın duvarının durumunu (aşırı yağ birikmesi, kasların aşırı gerilmesi, rektus kaslarının sapması vb.) belirlemek için bu araştırma yöntemini kullanmak da önemlidir.

Dış obstetrik muayene yapılırken, hamile bir kadın (doğum yapan kadın), karın kaslarının en iyi şekilde gevşemesi için bacakları kalça ve diz eklemlerinden bükülmüş halde sırt üstü yatmalıdır. Doktor yüz yüze hamile kadının sağında olur.

İlk obstetrik muayene (Leopold'un ilk randevusu), fetüsün uterusun dibinde bulunan kısmını belirlemenizi sağlar - çoğu zaman bu pelvik uçtur. Bunu gerçekleştirmek için, her iki elin avuçlarını rahmin tabanına yerleştirmeniz, parmakları bir araya getirmeniz ve rahim tabanının durma seviyesini belirlemek için hafifçe aşağı doğru bastırmanız gerekir. gebelik yaşı ve fetüsün altta bulunan kısmı. Pelvik uç, fetüsün başından daha büyük, ancak daha az yoğun ve daha az yuvarlak bir kısmı gibi görünmektedir.

İkinci obstetrik muayene yöntemi (ikinci Leopold yöntemi), fetüsün sırtını ve küçük kısımlarını belirlemeye yardımcı olur ve fetüsün konumu ve türü zaten sırtın konumuna göre değerlendirilir. Her iki el rahmin alt kısmından göbek hizasına kadar indirilir ve rahmin yan yüzeylerine yerleştirilir. Fetüsün bazı kısımlarının palpasyonu dönüşümlü olarak sağ ve sol el ile yapılır. Bu durumda sol el tek bir yerde bulunur ve sağ elin parmakları rahmin sol yan duvarı boyunca kayan fetüsün oraya bakan kısmını hisseder. Daha sonra sağ el rahim duvarının üzerinde durur ve sol el fetüsün bazı kısımlarını hisseder. Fetüsün pozisyonu uzunlamasına ise, bir tarafta fetüsün arkası açıkça hissedilirken, diğer tarafta fetüsün uzuvları ve küçük parçaları açıkça hissedilir. Sırt kısmı tekdüze bir platform gibi hissedilirken, küçük parçalar bir miktar çıkıntı yapar ve sıklıkla konum değiştirir. Ayrıca, ikinci harici obstetrik randevu, uterus tonusunun varlığını ve uyarılabilirliğini (palpasyonun neden olduğu tahrişe yanıt olarak kasılmalar), uterusun yuvarlak bağlarını, kalınlıklarını ve konumlarını hissetmeye yardımcı olur. Uterusun yuvarlak bağlarının konumunun belirlenmesi, bunun plasentanın bağlanma yerini yargılamak için kullanılması nedeniyle çok önemlidir. Yuvarlak bağlar aşağıya doğru ayrışırsa plasenta ön duvarda, birleşirse sırtta yer alır.

Dış obstetrik muayenenin üçüncü alımı (üçüncü Leopold muayenesi) fetüsün ortaya çıkan kısmının belirlenmesine hizmet eder. Muayene eden kişi hamile kadına dönük olarak sağda duruyor. Bir el (genellikle sağ el) kasık bileşkesinin biraz yukarısında, ilk parmak bir tarafta ve diğer dördü alt uterus segmentinin diğer tarafında olacak şekilde yerleştirilir. Hissetme, doğanın derinlere inen yavaş hareketleriyle gerçekleştirilir ve mümkünse ellerini fetüsün gelen kısmına dolanır. Çoğu durumda, kafa, belirgin konturlara sahip, yoğun, yuvarlak bir kısım şeklinde hissedilir. Buna karşılık, makat sunumuyla, yuvarlak bir şekle sahip olmayan, daha hacimli, yumuşak bir kısım palpe edilir. Fetüsün enine ve eğik pozisyonunda sunum kısmını belirlemek imkansızdır. Aynı teknik, sunum yapan kısmın (kafa) hareketliliğinin belirlenmesine yardımcı olur. Bunun için kısa, hafif itmelerle bir darbe gerçekleştirip önce sağa, sonra sola hareket ettirmeye çalışıyorlar. Ayrıca, muayene eden parmaklar başın oymasını hissederse, başın küçük pelvis girişinin üzerinde olduğu sonucuna varılır. Başın küçük pelvis girişinin üzerindeki konumu ne kadar yüksek olursa, oylama da o kadar belirgin olur. Araştırma yaparken ani hareketler ağrıya ve refleks kas gerginliğine neden olduğundan tüm teknikleri çok dikkatli ve dikkatli bir şekilde uygulamak gerekir.

Obstetrik araştırmanın dördüncü resepsiyonu (Leopold'un dördüncü resepsiyonu). Yalnızca sunum bölümünün doğasını değil aynı zamanda ayakta kalma düzeyini de belirlemenize olanak tanıdığı için ek olarak adlandırılabilir. Bunu gerçekleştirmek için doktor, hamile kadının bacaklarına dönük olarak sağda durur. Her iki elin avuçları sağda ve solda uterusun alt segmentine yerleştirilmeli, parmak uçları simfizise ulaşmalıdır. Uzanmış parmaklarla dikkatlice pelvik boşluğun derinliklerine nüfuz ederler ve parmak uçlarıyla sunum kısmını (baş veya pelvik uç) ve duruş yüksekliğini belirlerler. Bu teknik, başın küçük pelvis girişinin üzerinde mi yoksa küçük veya büyük bir segmentle pelvis giriş düzleminden mi geçtiğini daha doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar. Başın pelvik boşluğa önemli bir şekilde inmesiyle sadece tabanının hissedilebildiğine dikkat edilmelidir.

Yukarıdakilerin hepsine ek olarak hamileliğin ikinci yarısında ve doğum sırasında mevcut kısmın pelvis düzlemlerine oranı belirlenir. Doğum sırasında, başın en büyük çevresi veya büyük bölümü ile pelvisin hangi düzleminde bulunduğunu bulmak önemlidir. Oksipital sunumdaki karakteristik büyük bir bölüm, küçük eğik boyutlu bir düzlem boyunca geçen, ön kafa sunumuyla - düz bir düzlem boyunca, yüz sunumuyla - dikey olarak geçen bir dairedir. Daha küçük hacimli başın pelvisin boşluğuna ve çıkışına bakan herhangi bir bölümü küçüktür.

Buna karşılık, büyük veya küçük bir segmentin yerleştirme derecesi, palpasyon verileriyle değerlendirilir. Bu, obstetrik çalışmanın dördüncü alımında, eğer parmaklar pelvik boşluğa doğru içe doğru hareket ederse ve baş boyunca yukarı kayarsa gerçekleştirilir. Aynı zamanda eller birleşiyorsa, baş girişte büyük bir bölüm halinde duruyor veya daha derine batıyor, parmaklar ayrılıyorsa baş girişte küçük bir bölüm olarak yer alıyor. Başın pelvik boşluğa yerleştirilmesi dış yöntemlerle belirlenmez.

Hamileliğin ikinci yarısında veya doğum sırasında hamile bir kadını muayene ederken mutlaka mevcut olan bir sonraki an, fetüsün kalp aktivitesini (tonlarını) dinlemektir (oskültasyon). Bu, kulakla stetoskop kullanılarak veya teknik cihazlar kullanılarak yapılabilir. Obstetrik stetoskop, bir kadının çıplak midesine uygulanan geniş bir huni ile normalden farklıdır.

Fetal kalp seslerinin oskültasyonu sırasında annenin vücudundan çıkan diğer seslerin de yakalanabileceğine dikkat edilmelidir: kadının nabzıyla çakışan abdominal aortun atışı; Rahim yan duvarlarından geçen büyük kan damarlarında oluşan rahim üfleme sesleri (kadının nabzıyla örtüşür; ritmik olmayan bağırsak sesleri. Fetüsten gelen sesler: fetal kalp sesleri, göbek kordonu gürültüsü, sağır olmayan) - Doğrudan yakalanan fetüsün ritmik sarsıntılı hareketleri.

Hamileliğin ikinci yarısından itibaren (18-20. haftalardan itibaren) fetal kalp seslerini dinlemek mümkündür. Karnın fetüsün sırtının dönük olduğu, başa daha yakın olduğu kısmında kalp sesleri duyulur. Sadece yüz sunumlarında fetal kalp atışı göğsün yan tarafından daha belirgindir. Bunun nedeni, bu durumda başın maksimum derecede bükülmemiş olması ve memenin rahim duvarına arkadan daha yakın olmasıdır. Buna karşılık, sunum oksipital ise, fetal kalp atışı göbeğin altında, solda - birinci pozisyonda, sağda - ikincide iyi duyulur. Enine pozisyonlarda fetal kalp atışı, başa yakın göbek seviyesinde duyulur. Başın ve pelvik sunumların ön görünümünde, kalp atışı karın orta hattına daha yakın, arka görünümde - orta hattan daha uzakta, karın tarafında daha iyi duyulur. Çoğul gebeliklerde rahmin farklı yerlerinde fetal kalp atışı duyulur.

Doğum sırasında, kafa zaten pelvik boşluğa indiğinden, fetal kalp atışı simfize daha yakın, neredeyse karnın orta çizgisi boyunca duyulur. Fetal kalp sesleri dakikada ortalama 120-140 kez tekrarlanan ritmik çift atım şeklinde duyulurken, kasılmalar ve girişimler arasındaki aralıklarla fetal kalp atışı tekrar normale döner. Doğum sancıları ve girişimleri sırasında, kasılan kasın rahim damarlarına geçici olarak baskı yapmasına bağlı olarak fetal kalp seslerinde fizyolojik bir yavaşlama meydana gelir. Bu sürecin başın sıkışması ve vagus sinirinin tahrişi ile bağlantısını varsayalım.

Kasılmalar arasındaki duraklamalar ve 110-100'e kadar olan girişimler sırasında fetal kalp atış hızının yavaşlaması ve ayrıca dakikada 150 veya daha fazla bir artış, fetal asfiksi tehdidini gösterir.

Modern koşullarda, yalnızca fetal kalp tonlarının ses üretimini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kalp tonlarını özel bir kağıda grafik şeklinde kaydetmek de mümkündür. Bu fonokardiyografi ve ultrason cihazları kullanılarak yapılır.

Gebeliğin sonlarında vajinal muayene yapılması.

Vajinal muayenenin tehlikesi, kadının genital sistemine enfeksiyon girme olasılığını arttırmasıdır, bu da doğumun gidişatını ve doğum sonrası dönemi olumsuz yönde etkileyecektir. Bu nedenle bu çalışmanın yürütülmesinde önemli bir nokta, tüm asepsi ve antisepsi kurallarına uyulmasıdır.

Doğum öncesi kliniğine ilk kez hamileliğin sonlarında başvuran kadınlar, doğum kanalının (vajina, rahim ağzı, pelvik kemiklerin iç yüzeyi) ve büyüklüğünün açıklığa kavuşturulması gereken durumlarda olduğu gibi vajinal muayeneye tabi tutulur. diyagonal eşleniğin. Ayrıca hamileliğin sonunda vajinal kubbeler ve kısmen açık olan iç farenks aracılığıyla fetüsün gelen kısmı belirlenir, dolayısıyla vajinal muayene sırasında bu veriler net değilse fetüsün pozisyonu ve sunumu netleştirilebilir. harici bir muayene sırasında tespit edilen (örneğin şüpheler: makat veya kafa sunumu).

Doğumda, kadının doğum odasına girmesinden hemen sonra vajinal muayene yapılır ve daha sonra endikasyonlara göre kullanılır (en fazla üç saatte bir).

Vajina muayenesi kadının sırt üstü yatarak bacakları diz ve kalça eklemlerinden bükülü olarak gerçekleştirilir. Kısa gebelikte olduğu gibi sol elin birinci ve ikinci parmakları büyük ve küçük dudaklara yayılarak genital boşluk, vajina girişi, klitoris, üretranın dış açıklığı, perine incelenir ve Varsa deşarjın niteliği de değerlendirilir. Daha sonra sağ elin ikinci ve üçüncü parmakları dikkatlice vajinaya sokulur, birinci parmak yukarı kaldırılır ve dördüncü ve beşinci parmaklar avuç içine bastırılır.

Bu çalışmanın belli bir sıra içerisinde yapılması gerekmektedir.

1. Lümen genişliğinin ve vajina duvarlarının uzayabilirliğinin belirlenmesi, yara izlerini, tümörleri, bölmeleri ve diğer patolojik değişiklikleri tespit etmek için muayene.

2. Rahim ağzının bulunması ve şeklinin, boyutunun, kıvamının, olgunluk derecesinin belirlenmesi (kısalma, yumuşama, pelvisin tel ekseni boyunca konumu, pelvisin parmak için açıklığı). Doğum yapan kadınların incelenmesi, rahim ağzının pürüzsüzlük derecesinin (korunmuş, kısaltılmış ve ne kadar düzleştirilmiş) belirlenmesi ihtiyacını da beraberinde getirmektedir.

3. Önemli bir nokta rahim ağzının dış açıklığının incelenmesidir (hangi şekil yuvarlak veya yarıktır, bu açıklık kapalı mı yoksa açık mı). Doğum yapan kadınlarda farenks kenarlarının durumu (yumuşak veya sert, kalın veya ince) ve iç farenksin açılma derecesi de belirlenir. Bunu yapmak için bir veya daha fazla parmak (iki, üç) farenkse sokulur ve kaç santimetre açık olduğu bulunur. Bu durumda rahim ağzının (10-12 cm) tam açıklığı da belirlenebilir, bu da doğumun ikinci aşamasının başlangıcını gösterecektir. Santimetre cinsinden açıklama derecesi, takılan bir parmağın 1,5-2 cm boyutunda olduğu dikkate alınarak hesaplanır.

4. Çalışma doğum yapan bir kadın tarafından gerçekleştiriliyorsa, fetal mesanenin durumunu da (bütünlüğü, gerginlik derecesi) belirlemek gerekir. Ayrıca sunum yapan kısım (kalça, baş, bacaklar), konumu (küçük pelvis girişinin üstünde, küçük veya büyük segmentli girişte, boşlukta, pelvis çıkışında), tanımlama noktaları o (kafanın üzerinde dikişler ve fontaneller vardır, pelvik uçta - sakrum vb.) ve pelvisin kapasitesini yargılar.

5. Vajina, serviks, fetal mesane, prezente olan kısmın durumu hakkında tam bilgi aldıktan sonra, sakrumun iç yüzeyini, simfizi ve pelvisin yan duvarlarını hissetmeye başlarlar. Bunun amacı pelvik kemiklerdeki deformasyonların (kemik çıkıntıları - ekzostozlar, sakrumun düzleşmesi, sakrokoksigeal bileşkenin hareketsizliği vb.) varlığını belirlemek ve pelvisin kapasitesini değerlendirmektir.

6. Çalışmanın son noktası diyagonal eşlenik ölçümüdür.

Ayrıca kadın doğum uzmanlarının ihtiyaç duydukları bilgileri daha doğru bir şekilde belirlemek için kullandıkları çeşitli özel araştırma yöntemleri de vardır.

Doğu Şifacılarının Sırları kitabından yazar Viktor Fedoroviç Vostokov

Teşhis yöntemleri Geleneksel tıbbın yüzyıllar süren gelişimi sırasında Doğulu şifacılar, hastaları muayene etmek ve hastalıkları teşhis etmek için benzersiz yöntemler geliştirdiler. Bu yöntemlerin birçoğu modern tıpta da kullanılıyor.Başlangıçta bunlardan dört tane vardı:

Çocuk istiyoruz kitabından. %100 hamilelik! yazar Elena Mihaylovna Malysheva

MODERN TANI YÖNTEMLERİ Her hastalıkta olduğu gibi kısırlığın tedavisi de büyük ölçüde zamanında ve doğru tanıya bağlıdır. Neyse ki, bugün ailede kısırlık tanısı dikkatle araştırılmış ve geliştirilmiş bir yöntemdir.

Mide ve bağırsak hastalıkları kitabından yazar Julia Popova

Teşhis yöntemleri Entegre bir yaklaşım, doğru teşhis için etkilidir. Hastalığın ciddiyetini, bağırsak hasarının lokalizasyonunu, değişikliklerin derecesini ve doğasını belirlemenizi sağlar. Bunu yapmak için sigmoidoskopi, kolonoskopi, sigmoid biyopsi kullanın.

Kadın Hastalıkları ve Doğum kitabından: Ders Notları yazar A. A. Ilyin

Hamileliği teşhis etmek için biyolojik ve immünolojik yöntemler Ashheim-Zondeka reaksiyonu Hamileliğin başlangıcında, bir kadının idrarında büyük miktarda koryonik gonadotropin görülür ve atılımı hamileliğin 8-11. haftasında maksimuma ulaşır. Bu

İç Hastalıkların Propaedötiği kitabından yazar A.Yu.Yakovlev

52. Karaciğer ve safra yollarının röntgen muayenesinde enstrümantal muayene yöntemleri. Teşhis için kontrast madde kullanılarak bir çalışma yapılır, çalışmanın amacına bağlı olarak birkaç farklı yöntem vardır. kontrast

İç Hastalıkların Propaedötiği kitabından: Ders Notları yazar A.Yu.Yakovlev

DERS No. 8. Kardiyovasküler sistemi incelemek için enstrümantal yöntemler 1. Flebografi. Araştırma metodolojisi. Tanısal değer Flebografi, venöz nabzı incelemek için kullanılan yöntemlerden biridir. Sfigograma benzer şekilde damar duvarlarında dalgalanmalar görülür.

Genel Cerrahi kitabından: Ders Notları yazar Pavel Nikolayeviç Mishinkin

2. Karaciğer ve safra yollarının incelenmesi için enstrümantal yöntemler. Teşhis değeri X-ışını muayenesi. Belirli bir patolojiye ilişkin verilerin düz röntgen muayenesi pratikte vermez. Teşhis için bir çalışma yapılır.

Omurganın Fıtığı kitabından. Cerrahi olmayan tedavi ve korunma yazar Aleksey Viktoroviç Sadov

2. Kırıklar. Hastalığın tanısında kullanılan genel klinik, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri

Sağlıklı Omurganız kitabından yazar Valentin İvanoviç Dikul

Teşhis yöntemleri Büyük olasılıkla ağrı sizi doktora yönlendirecektir. Sizi yoran ve ne yapacağınızın belli olmadığı bir acı. Gerisine alışkanlıkla katlanacağız ve doktor ziyaretini sonuna kadar erteleyeceğiz ki bu elbette onaya neden olamaz ve layıktır.

İskemik Kalp Hastalığı kitabından. Hayat Devam Ediyor yazar Elena Sergeyevna Kiladze

Enstrümantal muayene yöntemleri Muayeneden sonra, doktor şüphelerinizi doğrularsa, büyük olasılıkla bir dizi enstrümantal çalışma yapmanız gerekecektir. Aşağıda listelenen yöntemlerin tümü belirli bir hedefe ulaşmaktadır: doğru bir klinik oluşturmak.

Mide ve bağırsak kanseri kitabından: umut var yazar Lev Kruglyak

Enstrümantal teşhis yöntemleri Teşhis yöntemlerinin seçimi ve prosedürlerin sırası yalnızca ilgili doktor tarafından belirlenir. Size koroner kalp hastalığını teşhis etmek için en yaygın yöntemleri tanıtacağım, bunların nasıl yapıldığını ve nasıl yapılacağını anlatacağım.

Klinik Obstetrik Ansiklopedisi kitabından yazar Marina Gennadievna Drangoy

Laboratuvar teşhis yöntemleri İnsan vücudu, normal işleyişi iç ortamının oldukça katı bir sabitliğini gerektiren, canlı doğanın en karmaşık ve mükemmel sistemlerinden biridir. Vücudun hücrelerinde ve dokularında meydana gelen işlemler

Omurga Senfonisi kitabından. Omurga ve eklem hastalıklarının önlenmesi ve tedavisi yazar Irina Anatolyevna Koteşeva

SON TANI YÖNTEMLERİ Radyonüklid yöntemleri oldukça umut vericidir (tümöre özgü etiketli antikorların oluşturulması anlamına gelir). Şu anda, metastazları teşhis etmek, karakterize etmek için iskelet, beyin, akciğer kemiklerinin sintigrafisi kullanılmaktadır.

Yazarın kitabından

Hamilelik süresini teşhis etme ve belirleme yöntemleri

Yazarın kitabından

Hamileliğin erken ve geç tanısı Hamileliğin erken teşhisi, kural olarak, varsayımsal ve olası belirtilere dayanarak gerçekleştirilir. Hamileliğin olası belirtileri şunlardır: 1) iştahta değişiklik (et, balık ve etten hoşlanmama)

Yazarın kitabından

Laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri Kan analiziSonuçlarına göre vücuttaki inflamatuar süreçler veya iskeletin kemiklerindeki patoloji belirlenir. Bu analiz aynı zamanda bu olayın ortaya çıkmasına katkıda bulunan olası kalıtsal faktörlerin belirlenmesine de yardımcı olur.

Hamile bir kadının veya doğum yapan bir kadının klinik muayenesi sırasında genel ve özel anamnezden elde edilen veriler kullanılır, genel somatik ve özel obstetrik muayene yapılır.

Anket
Araştırmanın temel amacı hamilelik ve doğumun prognozunu kötüleştiren olumsuz faktörleri, anne hastalıklarını ve koşulları belirlemektir. Anket sırasında aşağıdaki bilgiler elde edilir.
Pasaportun soyadı, adı, soyadı, serisi ve numarası.
Adres (kayıt kaydına ve kadının fiilen yaşadığı adrese göre).
Yaş. Primiparlar için yaş grubu belirlenir: genç ilkel - 18 yaşına kadar, ilkel - 30 yaş üstü.
Bir kadın doğum uzmanı-jinekoloğa gitme nedeni.
Çalışma ve yaşam koşulları. Meslek. Mesleki tehlikenin varlığında, üretim faktörlerinin hamile bir kadının vücudu ve fetüsü üzerindeki olumsuz etkisini dışlamak için, bir kadının rasyonel istihdamı sorunu derhal çözülmelidir.
Yaşam koşulları: Hamile bir kadınla birlikte yaşayan kişi sayısı, maddi güvenlik, barınma koşulları, dairede hayvanların varlığı.
Aktarılan somatik ve bulaşıcı hastalıklar: çocukluk çağı enfeksiyonları - su çiçeği, kızamıkçık, kızamık, boğmaca, kabakulak, kızıl; kardiyovasküler sistem, endokrin sistem, gastrointestinal sistem, ürogenital, solunum sistemi hastalıkları; raşitizm, romatizma, difteri, dizanteri, viral hepatit, tifüs, tüberküloz, toksoplazmoz, genital herpes, sitomegalovirüs enfeksiyonu, onkolojik hastalıklar.
Kan ürünlerinin transfüzyonu, alerjik reaksiyonlar, ameliyatlar, yaralanmalar (beyin sarsıntısı, kırıklar).
epidemiyolojik geçmişi.
Kötü alışkanlıklar: tütün içmek, alkol içmek, uyuşturucu içmek.
Adet ve cinsel fonksiyon.
Üreme fonksiyonu: önceki gebeliklerin sayısı, süresi, seyri, çoğul gebelikler, sonuçlar (doğum ve kürtaj), gebelikler arasındaki aralıklar, doğumdaki komplikasyonlar, doğum ve kürtaj sonrası komplikasyonlar, yenidoğanın ağırlığı (yenidoğan), çocukların gelişimi ve sağlığı aile.

Önceki gebeliklerin ve doğumun komplikasyonları. Ameliyat edilen uterus durumunda (uterus boşluğunun açılmasıyla veya açılmadan miyomatöz düğümün enükleasyonu, cerrahi erişim, perforasyonun dikilmesi), operasyonun tarihini, tipini (korporeal veya alt uterus segmentinde) netleştirmek gerekir. ), ameliyat sonrası dönemin seyrinin doğası.
Genital organların geçmiş hastalıkları: inflamatuar süreçler, kısırlık, adet bozuklukları, rahim ağzı operasyonları, fallop tüpleri, yumurtalıklar; cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar.
Aile öyküsü: Hamile kadınla birlikte yaşayan aile üyelerinin sağlık durumu (tüberküloz, alkolizm, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, sigara kullanımı vb.); kalıtım (çoğul gebelikler, diyabet, onkolojik ve zihinsel hastalıklar, hipertansiyon, ailede doğuştan ve kalıtsal hastalıkları olan çocukların varlığı vb.); kötü alışkanlıklar.

Objektif inceleme
Hamile bir kadının muayenesi bir kadın doğum uzmanı-jinekolog, terapist, diş hekimi, kulak burun boğaz uzmanı, göz doktoru, gerekirse endokrinolog, ürolog, cerrah, kardiyolog tarafından gerçekleştirilir.

Belirtilirse tıbbi genetik danışmanlık yapılır.

Hamile bir kadının bir terapist ve diğer uzmanlar tarafından ayakta tedavi kartının özeti okunmadan ilk muayenesi kabul edilemez. Sadece kadının ikamet yerinde ayakta tedavi kartının bulunmaması durumunda mümkündür Hamile bir kadının objektif muayenesi şunları içerir:
- termometre;
- antropometri (boy ölçümü, vücut ağırlığının belirlenmesi);
- kan basıncının ölçümü;
- fizik ve pelvimetrinin belirlenmesi;
- cildin muayenesi;
- meme bezlerinin muayenesi ve palpasyonu;
- karın muayenesi ve palpasyonu;
- kasık ekleminin palpasyonu;
- kan dolaşımı, solunum, sindirim, boşaltım, sinir ve endokrin sistem organlarının incelenmesi;
- diğer uzmanlık alanlarındaki doktorlar tarafından yapılan rutin muayeneler.

Boy ve kilo göstergelerinin belirlenmesi obezite tanısı ve gizli ödemin tespiti için gerekli bir durumdur.

Antropometri ve kan basıncı ölçümü ne kadar erken yapılırsa, hamilelik ilerledikçe karşılaştırma için veriler o kadar güvenilir olacaktır.

Obstetrik muayene
Özel bir obstetrik muayene üç ana bölümden oluşur:
- harici obstetrik muayene;
- dahili obstetrik muayene;
- ek araştırma yöntemleri.

Dış obstetrik muayene: muayene, pelvimetri, en büyük karın çevresinin ölçümü, karın palpasyonu ve pubik simfiz, 20 hafta sonra fetal kalp seslerinin oskültasyonu. Dahili obstetrik muayene: Dış genital organların muayenesi, rahim ağzının ayna kullanılarak muayenesi, vajinal muayene. Küçük pelvisin iç boyutlarının dolaylı bir değerlendirmesi için pelvimetri yapılır.

Dış obstetrik muayene
Küçük pelvisin iç boyutlarının dolaylı bir değerlendirmesi için obstetrik ölçümler pelvimetri ile gerçekleştirilir. Pelvisin dış boyutlarının değerleri normaldir:
- mesafe spinarum 25-26 cm;
- mesafe cristarum 28-29 cm;
- distance trochanterica 31-32 cm;
- konjugat eksterna 20-21 cm;
- konjugata diyagonalis 12,5-13 cm.

İlk muayenede konjugata veranın (gerçek konjugat) yani küçük pelvis girişinin doğrudan boyutunun (normalde 11-12 cm) belirlenmesi çok önemlidir. Ultrasonik ölçümle güvenilir veriler elde edilebilir, ancak bu yöntemin yaygınlığı yetersiz olduğundan, gerçek konjugatın belirlenmesine yönelik dolaylı yöntemler günümüzde hala kullanılmaktadır:
- konjugat eksterna değerinden 9 cm çıkarın ve gerçek konjugatın yaklaşık boyutunu elde edin;
- Michaelis elmasının dikey boyutuna göre (gerçek eşlenik değerine karşılık gelir);
- Frank'in boyutuna göre (VII servikal vertebranın spinöz sürecinden şah çentiğinin ortasına kadar olan mesafe), bu gerçek konjugata eşdeğerdir;
- diyagonal konjugat değerine göre - vajinal muayene sırasında kasık simfizinin alt kenarından sakral burnun en belirgin noktasına (12,5-13 cm) kadar olan mesafe belirlenir. Pelvisin normal boyutunda pelerin elde edilemez. Pelerin ulaşıldığında, Solovyov indeksi diyagonal eşlenik değerinden çıkarılarak gerçek eşlenik boyutu elde edilir.

Solovyov indeksinin (bilek eklemi bölgesinde el çevresinin 1/3'ü) ve gerçek eşlenik ölçüm verilerinin karşılaştırılmasına dayanan bir dizi yazar, çevrenin 1/10'unun çıkarılmasını önermektedir. elin diyagonal eşlenik değerinden. Örneğin, 11 cm çapraz eşlenik ve 16 cm bilek çevresi ile 1,6 çıkarın - gerçek eşlenik boyutu 9,4 cm (pelvisin birinci daralma derecesi), bilek çevresi 21 cm çıkarılarak 9,4 cm olacaktır. 2.1, bu durumda gerçek konjugenin boyutu 8,9 cm'dir (pelvisin ikinci derece daralması).

Bir veya daha fazla boyut belirtilen değerlerden sapıyorsa, pelvisin ek ölçümlerinin yapılması gerekir:
- lateral konjugat - aynı tarafın ön ve arka iliak dikenleri arasındaki mesafe (14-15 cm veya daha fazla); lateral konjugat 12,5 cm veya daha az ise doğum mümkün değildir;
- küçük pelvisin eğik boyutları:
- kasık simfizinin üst kenarının ortasından her iki tarafın arka üst omurgasına kadar (17,5 cm);
- bir tarafın ön üst sırtından diğer tarafın arka üst sırtına kadar (21 cm);
- V lomber vertebranın spinöz sürecinden her iliumun anterior superior omurgasına kadar (18 cm); ölçülen mesafeler çiftler halinde karşılaştırılır.

Her bir çiftin boyutları arasındaki 1,5 cm'den büyük fark, pelvisin eğik daralmasını gösterir.

Pelvisin eğim açısı - pelvise giriş düzlemi ile ufuk düzlemi arasındaki açı (ayakta duran bir kadın pozisyonunda pelvis ile ölçülür); genellikle 45-55 °'dir; değerinin bir yönde sapması doğumun gidişatını olumsuz yönde etkileyebilir.

Kasık açısı ölçülür - kasık kemiğinin inen dalları arasındaki açı. Kasık açısı, hamile kadının jinekolojik sandalyedeki pozisyonunda ölçülürken, her iki elin başparmakları kasık kemiğinin inen dalları boyunca yerleştirilir. Normal kasık açısı 90-100°'dir.

Pelvis çıkışının boyutunun bilgilendirici ölçümü:
- doğrudan boyut (9 cm) - kuyruk sokumunun üst kısmı ile kasık simfizinin alt kenarı arasında. Ortaya çıkan rakamdan 2 cm (kemiklerin ve yumuşak dokuların kalınlığı) çıkarın;
- enine boyut (11 cm), kesişen dallara sahip bir pelvis veya iskiyal tüberküllerin iç yüzeyleri arasında sert bir cetvel ile ölçülür. Ortaya çıkan rakama 2 cm eklenir (yumuşak doku kalınlığı).

Bir santimetre bant, göbek seviyesinde karın çevresini (normal bir hamileliğin sonunda 90-100 cm'dir) ve uterusun fundus yüksekliğini - kasık ekleminin üst kenarı arasındaki mesafeyi ölçer. ve uterusun fundusu. Hamileliğin sonunda rahim uzunluğunun ayakta yüksekliği ortalama 36 cm'dir.Karın ölçümü, kadın doğum uzmanının gebelik yaşını, fetüsün yaklaşık tahmini ağırlığını (değerleri çarparak) belirlemesine olanak tanır. belirtilen iki boyut), yağ metabolizmasının ihlal edildiğini tespit edin, polihidramnios, oligohidramniostan şüphelenin.

Karnın palpasyonu, karın ön duvarının durumunu ve kas elastikiyetini belirlemenizi sağlar. Rahim boyutunun artmasından sonra, dıştan palpasyonu mümkün olduğunda (13-15 hafta), rahmin tonunu, OB miktarını, gelen kısmı belirlemek ve ardından hamilelik ilerledikçe belirlemek mümkündür. , fetüsün eklemlenmesi, konumu, konumu ve görünümü Karnı palpe ederken, sözde dış obstetrik araştırma yöntemlerini kullanın (Leopold'un yöntemleri):
- Dış obstetrik muayenenin 1. alımı - rahim ağzının yüksekliğinin ve fetüsün altta bulunan kısmının belirlenmesi;
- 2. dış obstetrik muayene alımı - fetüsün sırtının ve küçük kısımlarının (kollar ve bacaklar) konumuna göre değerlendirilen fetüsün pozisyonunun belirlenmesi;
- 3. dış obstetrik muayenenin kabulü - mevcut kısmın doğasının ve bunun küçük pelvisle ilişkisinin belirlenmesi;
- 4. dış obstetrik muayene alımı - sunum kısmının küçük pelvis girişi ile oranının belirlenmesi.

Fetüsün eklemlenmesi - fetüsün uzuvlarının başa ve gövdeye oranı. Fetüsün konumunu belirlerken (fetüsün uzunlamasına ekseninin uterusun uzunlamasına eksenine oranı), aşağıdaki konumlar ayırt edilir:
- boyuna;
- enine;
- eğik.

Fetüsün konumu - fetüsün arkasının uterusun sağ veya sol tarafına oranı. Fetüsün I (sırt rahmin sol tarafına dönük) ve II (fetüsün sırtı sağ tarafa dönük) pozisyonları vardır. Pozisyon türü - fetüsün sırtının uterusun ön veya arka duvarına oranı. Sırt öne doğru döndürülürse, önden, arkadan - arkadan görünümden söz edilir.

Fetal sunum - fetüsün büyük bir kısmının (baş ve kalça) sırasıyla küçük pelvis - baş veya pelvik girişine oranı. Simfiz pubis palpasyonu, hamilelik sırasında simfiz pubis ve simfizit arasındaki farklılığı tespit etmek için yapılır. Çalışma sırasında kasık ekleminin genişliğine, ağrısına dikkat edin.

Fetal kalp atışını dinlemek, hamileliğin ikinci yarısından itibaren (daha az sıklıkla 18-20 haftadan itibaren) obstetrik stetoskopla yapılır. Obstetrik bir stetoskop, olağan geniş huniden farklıdır. Fetal kalp sesleri karnın sırta bakan kısmından, başa daha yakın yerden duyulur. Enine pozisyonlarda kalp atışı göbek seviyesinde, fetüsün başına daha yakın olarak belirlenir. Çoğul gebeliklerde fetal kalp atışları genellikle rahmin farklı yerlerinde belirgin bir şekilde duyulur. Fetal kalbin üç ana oskültasyon özelliği vardır: frekans, ritim ve netlik. Vuruş sıklığı normalde dakikada 120-160'tır. Kalp atışı ritmik ve net olmalıdır. Obstetrik steteskopun yanı sıra, fetal kalp tonlarını dinlemek için Doppler etkisine dayalı fetal monitörler de kullanılabilir. kadının leğen kemiği kaldırılmalıdır; mesane ve bağırsaklar boşaltılır; Çalışma tüm asepsi kurallarına uygun olarak yürütülmektedir.

Dış genital organları incelerken, saç büyümesinin doğası (dişi, erkek veya karışık tip), küçük ve büyük dudakların gelişimi, perine durumu (yüksek ve oluk şeklinde, düşük) not edilir; patolojik süreçlerin varlığı: iltihaplanma, tümörler, siğiller, fistüller, yırtılmalardan sonra perinedeki yara izleri. Anüs bölgesini incelerken hemoroid varlığına dikkat edin.

Labia minörleri parmaklarınızla açarak vulvayı ve vajina girişini, üretranın dış açıklığının durumunu, paraüretral pasajları ve vajina girişindeki büyük bezlerin çıkış kanallarını inceleyin. Çalışmada kaşık şeklinde veya katlanır aynalar kullanılmıştır. Belirleyin: rahim ağzı ve vajinanın mukoza zarının rengi, sırrın doğası, rahim ağzının ve dış rahim ağzının boyutu ve şekli, rahim ağzında patolojik süreçlerin varlığı (skatrisyel deformite, ektropiyon, ektopi, lökoplaki, servikal kanal polipi, siğiller) ve vajinanın duvarları.

Gebeliğin ilk üç ayında obstetrik vajinal muayene iki elle (vajinal-karın) (bkz. "Gebeliğin teşhisi ve süresinin belirlenmesi") ve II ve III trimesterlerde - tek elle yapılır. Çalışmanın başlangıcında perine durumu (sertliği, yara izlerinin varlığı) ve vajina (genişlik ve uzunluk, duvarlarının durumu, katlanma) belirlenir. Daha sonra rahim ağzı incelenir: uzunluğu, şekli, kıvamı, üzerinde yara ve yırtık varlığı, dış os'un durumu (kapalı, aralık, parmağın ucunu geçer, tek parmakla geçeriz vb.) ) belirlenir.Doğumun arifesinde, vücudun doğuma hazır olduğunun ayrılmaz bir göstergesi olan rahim ağzının olgunluk derecesi belirlenir. 5 puan alırken, serviks olgunlaşmamış olarak kabul edilir, eğer toplam puan 10'dan fazlaysa - serviks olgunlaşmıştır (doğuma hazırdır) ve doğum indüksiyonu kullanılabilir.

Hamileliğin teşhisi. gebelik yaşının ve doğum tarihinin belirlenmesi
Üreme çağındaki kadınlarda menstruasyonun gecikmesi ve mutlak kısırlığın olmaması durumunda, doktor hamilelik olasılığını dikkate almalıdır. Hamileliği teşhis etme becerisi herhangi bir uzmanlık doktoruna ait olmalıdır. Obstetrik açıdan bakıldığında, optimal hasta yönetimini geliştirmek için gebeliğin erken tanısı önemlidir. Gebeliğin erken tespiti doktora birçok fayda sağlar. Hamilelik kurulurken, doktor hastaya karmaşık bir hamileliği karakterize eden belirtileri anlatmalıdır: alt karın bölgesinde ağrı, vajinadan kanlı akıntı.

Endokrin hastalıkları, stres ve farmakolojik ilaç kullanımının hamilelik durumunu taklit edebilmesi nedeniyle, klinik verilere göre hamileliğin erken evrelerde belirlenmesi bazı zorluklar doğurmaktadır. Stres, kaşeksi, endokrin bozuklukları (prolaktinoma, adrenal hiperandrojenizm, şiddetli hipotiroidizm), seks hormonlarının kullanımı, psikotrop ilaçlar adetin gecikmesine neden olabilir.

Şu anda, herhangi bir lokalizasyonun hamileliğini teşhis etmek için iki yöntemin bir kombinasyonu "altın standart" olarak kabul edilmektedir:
- β-alt biriminin tanımları;
- Transvajinal bir prob kullanarak ultrason.

Normal ilerleyen bir uterus gebeliğinin erken teşhisine ek olarak, β-hCG'nin kantitatif tespiti, kantitatif dinamik bir belirleme ile normal bir hamileliği patolojik bir hamilelikten (ektopik, kesintili) ayırmayı mümkün kılar. ekografi, hamileliğin varlığı 4-5 obstetrik haftadan itibaren güvenilir bir şekilde belirlenebilir (yani, düzenli bir döngüde menstruasyondaki gecikme bir günden bir haftaya veya daha fazla değiştiğinde). Bu doğrultuda gebelik tanısı rahim boşluğunda fetal yumurtanın tespit edilmesiyle konur. Endometriyumun glandüler bir polipi, küçük bir submüköz fibroid nodülü, isthmus'ta bir Naboth kisti veya endometriyumda sıvı birikmesi ("yalancı fetal yumurta" sendromu sendromu) fetal yumurta ile karıştırılır. Hatalardan kaçınmak için aşağıdaki işaretlerin mevcut olduğundan emin olmanız gerekir:
- endometriyumda yaprak döken değişiklik belirtileri (M-echo'nun (endometriyum) tipik üç katmanlı yapısı, kalınlık 12-15 mm);
- tespit edilebilir bir sıvı yapısının oluşumu (ultrason sırasında sıvı yankısızdır (siyahtır), sırt geliştirme etkisi verir - sıvı oluşumunun hemen arkasında bir koni olarak tanımlanan daha hafif bir bölge). Bu işaret, fetal yumurtayı sıvı oluşumlar olmayan bir polip ve submukozal miyomatöz düğümden ayırır;
- hiperekoik (hafif) bir kontur ("corolla") ile çevrelenmiş bir sıvı oluşumu. Onun imajı koryonu veriyor. Net bir hiperekoik konturun tanımlanması, fetal yumurtanın ve uterustaki sıvı oluşumlarının ayırıcı tanısında kullanılır.

6-7 obstetrik haftadan itibaren amniyotik boşlukta embriyo ve yumurta sarısı kesesi tespit edilir, embriyonun kalp atışı görselleştirilir ve bu da tanıyı kolaylaştırır. Bu nedenle tanının zor olduğu durumlarda, 4-5 obstetrik haftada ultrason ile uterus gebeliğinin varlığının doğrulanması veya reddedilmesi mümkün olmadığında veya kaçırılmış bir gebelikten şüpheleniliyorsa, 7-10 gün arayla ikinci bir muayene yapılması gerekir. Daha sonraki bir tarihte hamilelik tanısı, fetal görüntüleme / meyveler ve motor aktivitesine dayanarak yapılır. Tarama ultrasonu üç kez yapılır: 1114. haftada, 18-21. haftalarda ve 30-34. gebelik haftalarında.

İkinci tarama ultrasonunda, düşük yapma riski yüksek olan (erken doğum öyküsü) hamile kadınlar grubunda rahim ağzının transvajinal ekografisi önerilir. Aynı zamanda iç os'un durumu değerlendirilir, servikal kanalın korunan kısmının uzunluğu ölçülür (kritik değer 25 mm'dir).

Ektopik gebelik şüphesi varsa laparoskopi yapılır. Modern koşullarda, hamileliğin karakteristik klinik belirtilerinin belirlenmesi yardımcı niteliktedir, ancak mevcutsa hamilelikten şüphelenmek gerekir:
- şüpheli (varsayılan) - hamile kadının öznel duyguları ve vücudundaki somatik değişikliklerle ilişkili;
- olası - üreme sistemi organlarının objektif muayenesi ve hamilelik için pozitif immünolojik testlerle belirlenen belirtiler;
- güvenilir (şüphesiz) - fetüsün varlığıyla ilişkili objektif işaretler (hamileliğin ikinci yarısında belirlenir).

Şüpheli işaretler:
- iştah değişiklikleri (et, balık vb.'ye karşı isteksizlik), kaprisler (baharatlı yemeklere eğilim, olağandışı maddelere - tebeşir, kil vb.), bulantı, sabah kusma;
- koku duyusunda değişiklik (parfümlerden, tütün dumanından vb. hoşlanmama);
- sinir sistemindeki değişiklikler: sinirlilik, uyuşukluk, ruh hali dengesizliği vb.;
- karın, meme uçları ve areolanın beyaz çizgisi boyunca yüzdeki cildin pigmentasyonu;
- meme bezlerinin tıkanması hissi;
- artan idrara çıkma;
- karın hacminde artış.

Olası işaretler:
- adetin kesilmesi;
- Meme bezlerine basıldığında meme ucunda açılan süt kanallarından kolostrumun ortaya çıkması;
- vajina ve rahim ağzının mukoza zarının siyanozu (siyanoz);
- Rahim boyutunda, şeklinde ve kıvamında değişiklik;
- laboratuvar testleri (idrar ve kanda koryonik hormonun belirlenmesi).

Güvenilir işaretler:
- embriyonun/fetüsün ultrasonla görüntülenmesi;
- Fetüsün bazı kısımlarının belirlenmesi (palpasyon). Hamileliğin ikinci yarısında, karnın palpasyonu fetüsün başını, sırtını ve küçük kısımlarını (uzuvlarını) ortaya çıkarır;
- açıkça duyulabilen fetal kalp sesleri. Basit oskültasyonla (obstetrik stetoskopla) fetal kalp 18-20 hafta sonra duyulabilir;
- Hamile kadının muayenesi sırasında doktor tarafından hissedilen fetüsün hareketleri.

Gebelik yaşının belirlenmesi, objektif bir incelemenin sonuçlarına göre anamnestik verilere dayanarak gerçekleştirilir.
Son adet dönemi tarihine göre. Gebelik yaşı, son adet görmenin ilk gününden, terimin belirlendiği ana kadar (düzenli bir adet döngüsünün olduğu varsayılarak) geçen süre dikkate alınarak değerlendirilebilir. Doğum tarihini hesaplamak için son adet tarihinden 3 ay çıkarıp 7 gün eklemeniz gerekir (Negele kuralı).
Yumurtlama yoluyla. Bilinen bir gebe kalma tarihi ile doğum süresini hesaplamak için 3 ay çıkarmanız ve 7 gün çıkarmanız (Negele kuralının değiştirilmesi) veya 266 gün (38 hafta) eklemeniz gerekir. Ek olarak, şartlı olarak, yumurtlamanın ultrasonik izlenmesine göre, gebe kalma tarihi bazal sıcaklıktaki artışa, in vitro fertilizasyon veya suni tohumlama tarihine göre belirlenebilir.
Doğum öncesi kliniğinde ilk görünümde. Hamile kadının ilk muayenesinde anamnez ve muayene verilerini dikkate alın. İlk hareketin tarihine göre. Hamilelik ve doğum süresini belirlerken, hamileliğin 20. haftasından itibaren primipar, multipar - yaklaşık 2 hafta önce hissedilen ilk fetal hareketin zamanı dikkate alınır. Ancak bu duygu subjektiftir ve değeri sınırlıdır. Primiparlarda doğum süresini belirlemek için ilk fetal hareket tarihine (20 hafta) 20 hafta, multiparlarda ise ilk hareket tarihine (18 hafta) 22 hafta eklenir. Hamilelik ve doğum süresini son adet tarihine ve fetüsün ilk hareketine göre hızlı bir şekilde hesaplamak için özel obstetrik takvimler üretilir - gravidometreler.
Hamileliğin farklı aşamalarında yapılan ultrasona göre. Embriyonun görselleştirilmesinden önce, gebelik yaşı, fetal yumurtanın ortalama iç çapına göre belirlenir ve boylamasına, ön-arka ve enine boyutlarından ortalama değer hesaplanır (ultrason sensörü, embriyonun boyutunu belirlerken olduğu gibi konumlandırılır). rahim). Embriyonun ortaya çıkışı ve fetal kalp atışı ile birlikte kuyruk sokumu-paryetal boyutu belirleyici kriter haline gelir; dönüştürücü, ultrasonik dalganın embriyonun vertebral kolonundan sagittal olarak geçeceği şekilde konumlandırılır. Ölçümler yapıldıktan sonra veriler, özel obstetrik tablolardan alınan ortalama değerlerle karşılaştırılır ve fetal yumurta ve embriyonun büyüklüğüne hangi gebelik yaşının karşılık geldiği belirlenir. İlk üç aylık dönemin sonunda fetüsün baş ve karın çevresinin belirlenmesi, parietal kemikler arasındaki mesafenin (bipariyetal çap) ölçülmesi tanısal değer kazanır. Hamileliğin ikinci trimesterinde ayrıntılı bir fetometri yapılır - fetüsün belirtilen parametrelerinin yanı sıra tübüler kemiklerin (femur, alt bacak kemikleri, omuz, önkol kemikleri), ayakların uzunluğu ölçülür. beyincik büyüklüğü. Elde edilen değerleri fetometrik tablolarla karşılaştırarak fetüsün büyüklüğünün hamileliğin hangi dönemine karşılık geldiği konusunda bir sonuca varırlar. Koksigeal-parietal boyutun varlığında ilk trimesterde gerçekleştirilen ultrason taramasının gebelik yaşını en doğru şekilde yansıtır. Gebelik yaşının artmasıyla birlikte fetüsün büyüklüğü, fetüsün durumunu ve kalıtsal özelliklerini giderek daha fazla yansıtır (özellikle 27 haftayı aşan bir süre için).15-16 haftalık dönemden başlayarak yaklaşık bir gebelik yaşı belirlenebilir. uterus fundusunun palpasyonu ve uterusun uzunluğunun yapısının yüksekliğini ölçerek. Rahim yapısının yüksekliğinin, fetüsün büyüklüğünden, fazla sayıdan, çoğul gebelikten, fetüsün anormal pozisyonundan ve hamilelik seyrinin diğer özelliklerinden etkilenebileceğini unutmamak önemlidir. Bu nedenle gebelik yaşı belirlenirken rahim uzunluğunun yapısının yüksekliği diğer belirtilerle (son adet kanaması, ilk kıpırdama vb.) Birlikte dikkate alınır. Rahim uzunluğunun yapısının rahim üzerindeki yüksekliği bir santimetre bantla ölçülür.